Лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи комплексное, включающее в себя одновременное воздействие на гнойный очаг, возбудителей инфекции и организм больного.
Ниже будут изложены все современные методы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи, кроме описания топографо-анатомических особенностей и оперативных доступов применительно к локализации гнойных процессов. Они были изложены в 4.2.
Операцию по поводу сформировавшегося абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов, а также всех видов флегмон необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения.
Удаление зуба, ставшего причиной развития флегмоны, иногда сопряжено с трудностями. Его можно выполнить достаточно легко через несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойника.
Выбор метода обезболивания осуществляют индивидуально - от местной инфильтрационной и проводниковой анестезии до различ- пых вариантов общего обезболивания. Общее обезболивание является компетенцией анестезиолога (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В.,
  1. . Выбор оперативного доступа проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных образований (сосуды, нервы, слюнные железы и др.), функциональных и косметических (эстетических) последствий операции.

Основными этапами операции являются достаточно широкое рассечение тканей, ревизия пальцем или инструментом гнойного очага с выявлением затеков, карманов и распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства и области; максимальное иссечение некротических тканей, санация гнойной раны антисептиками, ее дренирование. Для дренирования рапы применяют полоски из перчаточной резины и полиэтиленовые или полихлорвнниловые дренажные трубки разных диаметров. Рабочая часть должна быть перфорирована, а конец закруглен. Используя эти трубки по показаниям, накладывают систему для проточного или фракционного диализа. На рану накладывают марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия.
Перевязку раны выполняют на следующий день после операции. Для быстрого се очищения перевязку производят 2-3 раза в день. При этом используют этапные некрэктомии. Первые 3-4 дня на рану накладывают повязки с антисептическими растворами, обладающими широким спектром антибактериального действия; диоксидин, бетадип, йодопирон и другие. При анаэробном неклострндиальном гнилостно- некротическом процессе целесообразно промывать рану 1-3% раствором марганцево-кислого калия, а затем 1% раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажно-высыхающую повязку с грамицидином С или хлоргексидином. Для ускорения некротического действия эти растворы сочетают с местным применением протеолитических ферментов (химопсин, трипсин и другие). Достаточно эффективным для ускорения очищения раны является применение в конце перевязки ультразвуковой кавитации, лазерного скальпеля или плазменного потока аргона от установки СУПР-2М (Шарогородский А.Г.,
  1. .

Во второй фазе раневого процесса - дегидратации, репарации и регенерации (5-6 день после операции) целесообразно накладывать на рану повязки с мазями на водоростворимой основе (левомеколь, лево- син, диоксиколь и другие).
Для ускорения заживления раны и более быстрого восстановления трудоспособности у некоторых пациентов в условиях специализированного стоматологического стационара в разные сроки их лечения накладывают кожные швы.
При тяжелом течении абсцессов и флегмон шеи с глубокой их локализацией кожная рана, как правило, заживает вторичным натяжением - за счет концентрического рубцевания или под корочкой. Этим же пациентам противопоказано наложение первичного раннего шва сразу после вскрытия и дренирования гнойного очага.
Другие виды кожных швов могут быть наложены по строгим индивидуальным показаниям:
  • отсроченный первичный шов накладывают в течение первых 5-6 дней после операции в условиях уменьшения отека тканей, полного очищения раны от некротических тканей и купирования инфекционного процесса;
  • ранний вторичный шов - наиболее популярный, его накладывают на гранулирующую рану в течение второй недели после операции в условиях сохранения подвижности краев раны;
  • вторичный поздний шов накладывают в условиях появления в ране рубцовой ткани. Для наложения шва рубцовую ткань необходимо иссечь, мобилизовав края раны.

Некоторым больным для закрытия кожного дефекта выполняют аутодермопластику.
Лечебные мероприятия общего плана включают в себя четыре основных направления: антибактериальную терапию; дезинтоксикацию; коррекцию иммунологической и неспецифнчсской реактивности организма; нормализацию функций органов и систем. Составляя программу такого лечения в каждом конкретном случае необходимо учитывать характер воспалительной реакции (нормергическая, гиперергичес- кая, гипоергическая).
В.М. Безруков, Т.Г. Робустова (2000) рекомендуют пациентам с абсцессами в условиях нормергической воспалительной реакции назначить антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Терапию абсцессов с гипоергической воспалительной реакцией проводят с применением стимулирующих, общеукрепляющих средств и активной иммунотерапии.
При нормергическом течении околочелюстныхфлегмон (поражение
  1. 2 клетчаточных пространств) назначают антибиотики, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и симптоматическую терапию, а после этого применяют иммуностимуляторы для закрепления эффекта лечения.

Лечение больных с распространенными флегмонами в условиях гиперершиеской реакции должно учитывать длительность заболевания и стадию гнойно-деструктивного процесса (реактивная, токсическая, терминальная).
В реактивной стадии уже в ходе предоперационной подготовки купируют гиноволемню и проводят коррекцию избыточных защитных реакций. Для борьбы с гиповолемией используют внутривенные введения плазмозамещающих солевых и глюкозированных растворов из расчета 15-25 мл/кг в сутки. Повышенные защитные реакции нормализуют внутримышечным введением ненаркотических (1-3 мл 25-50% раствора анальгина, баралгина) или наркотических (1-2 мл
  1. 2% раствора омнопона, промедола) анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов (1-2 мл 1% раствора димедрола; 1-2 мл 0,25% дроие- ридола), гормональных препаратов (25-75 мг гидрокортизона).

Предоперационная подготовка в токсической стадии заболевания направлена на снижение интоксикации и восстановления объема циркулирующей крови до нормы. Для этого используют 500-1000 мл 10% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина, 500- 1000 мл электролитов, 400-500 мл одного из плазмозаменителей (ге- модез, полиглюкин, реополиглюкин), а также до 100-200 мл протеина или альбумина. С этими препаратами вводят 1-2 мл АТФ, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1 мл 0,06% раствора коргликопа. Одновременно внутримышечно вводят анальгетики, нейролептики и гипосенсибилизи- рующне средства. Л в состав инфузионной среды включают 5-10 мл панангина, 5-10 мл раствора витамина С, 25-75 мг гидрокортизона. Вводят 10-15 тыс. ЕД гепарина.
Комплексную терапию как в предоперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах при тяжелом течении заболевания необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Важным направлением комплексного лечения тяжелых форм заболевания является антнбиотикотерапня. До выявления возбудителей инфекции ее проводят эмпирически с использованием современных препаратов с широким спектром действия в отношении большинства вероятных патогенных микробов. Второй и последующие курсы лечения назначают в соответствии с результатами специальных бактериологических исследований и динамикой клинической картины заболевания.
В настоящее время приоритетным антибиотиком, соответствующим все.м требованиям эмпирической (стартовой) антибиотикотерапин, при лечении тяжелых форм абсцессов и флегмон лица и шеи признан тиенам. Его вводят внутривенно капельно в среднесуточной дозе 2 г за 3-4 приема с учетом тяжести состояния больного и массы тела. Длительность каждой инфузии при введении до 0,5 г препарата - 20-30 мин, а более 0,5 г - 40-60 мин. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг или 4 г.
Альтернативными препаратами для эмпирического применения являются fi-лактачные антибиотики - природные пснициллины: амок- сициллина/клавуанат, ампициллина/сулъбактим: цефаюспорины Iпоколения (цефазолии) и II поколения (цефуроксам) (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001). При клинических признаках анаэробной нсклостриди- альной инфекции эффективно сочетание левомицетина, гентамицина н метронидазола (Лещенко И.Г., Навокшенов В.С., 1993).
Последующие курсы направленной антибиотикотерапин проводите учетом систематического получения антибиотикограммы, чувствительности или резистентности возбудителей инфекции к антибиотикам. Как показали последние сообщения, при этом наиболее часто, кроме перечисленных выше антибиотиков, применяют оксациллич с метронида- золом, линкосамиды с аминогликозидани, нитазол, тинидазол (Шаро- городский А. Г., 2001; Зузова А.П., Забелин Л.С., 2002).
При идентификации стафилококковой, еннегнойнон или колиба- циллярной микрофлоры хороший эффект дает специфическая иммунотерапия - проведение курса пассивной иммунизации гинериммун- ной плазмой или гамма-глобулином, а затем активной - специфическим анатоксином по ранее приведенным схемам.
При подозрении на анаэробную клостридиальную инфекцию применяют противогангренозную сыворотку в дозе 150 тыс. ЕД на курс (по 50 тыс. ЕД каждый из трех типов сыворотки). Ее разводят в 1-2 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в первые часы лечения однократно (Цыбуляк Г.Н., 1995).
Для борьбы с эндогенной интоксикацией больным назначают дез- интоксикационную терапию. Для этого используют плазмозамсните- ли направленного действия: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином. При тяжелых формах гнойного поражения общее количество этих растворов должно составлять не менее 30-40 мл/кг в сутки. Для инактивации биологически активных ферментов (трипсина, калликрепна) и продуктов распада микробных клеток прн интенсивной антибиотикотерапии пациентам с гангренозными и гнилостно-некротическими флегмонами назначают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол). Дезинтосикацнонным мероприятием является усиление диуреза за счет введения средних дозировок лазикса из расчета 0,9 мг/кг в сутки. Этим же пациентам показано применение эфферентных методов лечения: внутривенное лазерное облучение крови; внутривенное введение озонированных растворов, ги- пероксибаротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами.
Особое место в комплексной терапии абсцессов и флегмон лица и шеи занимает использование препаратов, нормализующих иммунологическую и неспецифнческую реактивность организма. Их применение целесообразно в условиях специализированного лечебного учреждения, когда имеется возможность осуществлять мониторинг за клеточным и гуморальным иммунитетом больных.
Приводим клинический пример лечения флегмоны шеи, осложнен- н ой остеом и ел итом кл юч и цы.
Больной Д., 29 лет, поступил с диагнозом "воспалительный инфильтрат левой половины шеи". В течение 6 дней лечился амбулаторно по поводу острого респираторного заболевания, где накануне отмечено появление припухлости и отечности левой половины шеи, повышение температуры до 40°С. Прн поступлении общее состояние тяжелое: жалуется на головную боль, слабость, озноб, сухость во рту, температура тела 39,6'С. Местно выявляются асимметрия шеи за счет припухлости левой половины, пастозность, гиперемия, резкая болезненность походу грудннно-клгочично-сосковой мышцы. При пункции в зоне медиальной поверхности средней части киватсльнон мышцы получен желто-бурый гной. Диагностирована глубокая флегмона сосудистой щели слева. Было выполнено оперативное вмешательство под внутривенным кеталаровы.м наркозом. Рассечение тканей выполнено по передней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на протяжении 8 см. Выделилось до 30 мл гноя, из которого в последующем высеян гемолитический стафилококк. Одновременно наложена контрапертура по заднему краю кнва тельной мышцы, тампоны с мазью Вишневского. Наступило временное улучшение. Через 4 дня в надключичной области появились отечность, гиперемия, резкая болезненность. Ухудшилось общее состояние, резко возросли показатели воспалительно-деструктивного процесса (фибриноген 11,25г/л, С-реактивпый белок 4 мм, сналовые кислоты 0,95 г/л, альфа-1-глобулнны 9,7%, альфа-2-глобулины 18,7%) при одновременном угнетении реактивности организма (проба Кавецкого - 7,6 ед, проба Роттера 12 мин, гнппоимму- ноглобулннемия G и А). Под наркозом вскрыт "натечннк" поперечным разрезом длиной 7 см, несколько выше и параллельно ключице. Сразу пронзве-

дена рентгенография левой ключицы и диагностирован остеомиелит среднего отдела ее. В последующем пациент перенес еще две операции: секвестрэк- томню левой ключицы и наложение вторичных швов на рану левой надключичной области. С учетом неблагоприятного клинического прогноза и возможности развития сепсиса больному проведена интенсивная терапия: переливание свежецитратной крови - 2 л, 10% альбумина - 3.5 л; одновременно вводили ретаболил, гамма-глобулин, антистафилококковую плазму (трижды по 150 мл): адсорбированный стафилококковый анатоксин, антибиотики. Наступило выздоровление.
Г1о опыт)' Н.Н. Бажова и соавт. (1996) при иммунодефицитном состоянии хороший эффект достигнут от применения тимсиина (ежедневно в течение 5-12 суток по 10-20 мг 2 раза в день), тактивииа (в течение 5 суток по 1 мл 0,01% раствора ежедневно подкожно). А.Г Шарогородский (2001) рекомендует в качестве иммуномодулятора применять деларгин через 2-3 дня после вскрытия флегмоны 2 раза в день внутримышечно из расчета 10 мг/кг в течение 5 суток.
Особое внимание необходимо уделять энтеральному питанию. Оно должно включать в себя в основном жидкую, высококалорийную разнообразную пищу, богатую необходимыми витаминами, белками, жирами и углеводами.
Таким образом, все изложенные методы консервативного лечения абсцессов и флегмон лица и шеи дадут положительный эффект лишь при выполнении своевременной и полноценной операции - хирургической обработке гнойного очага.