При лечении гнойных очагов инфекционного воспаления решаются две взаимосвязанные задачи - подавление микробного возбудителя инфекции и создание благоприятных условий для заживления раневого дефекта. Решение обеих задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных приемов лечения. Па стадии очищения раны основным лечебным приемом следует считать операцию хирургической обработки очага гнойной инфекции. Главная цель оперативного вмешательства состоит в радикальной санации раны, т.е. в наиболее полном очищении ее от некротического субстрата и гнойного экссудата, уменьшении микробной обсемсненности тканей и диссе- минации инфекционного агента.
Операцию в большинстве случаев проводят под общим обезболиванием, начинают с рассечения тканей, вскрытия гнойных полостей, раневых карманов и создания свободного доступа ко всем отделам раны - необходимого элемента для проведения полноценных ревизии и хирургической обработки. По ходу операции тщательно эвакуируют гнойный экссудат, иссекают нежизнеспособные ткани и обеспечивают на будущее беспрепятственный отток накапливающегося экссудата (дренирование раны). Хирургическая обработка раны по своей эффективности и возможности быстро получить благоприятный результат не имеет альтернативы среди других приемов оперативного, консервативного лечения, и в показанных случаях вопрос о се необходимости должен решаться положительно в неотложном порядке.
В принципе идеальным вариантом следует считать иссечение гнойной раны или очага в пределах здоровых тканей. Однако такой подход чаще невозможен из-за риска получить чрезмерное увеличение раневого дефекта и повреждения важнейших анатомических образований (магистральные сосуды и нервы и др.). Только с помощью хирургического вмешательства микробная обссмененность тканей раны заметно снижается и часто становится ниже критической (ЮМ0й КОЕ/г); большей степени уменьшения обсеменен пости достигают за счет применения дополнительных способов интраоперационной санации раны.
Промывание раны пульсирующей струей жидкости - осуществляется с помощью специального аппарата, который создаст давление до 3 атм и частоту пульсаций 100-1500/мин. При этом удается механически удалить остающийся в ране детрит, а также микробы, вымывая их и ослабляя фиксацию к тканям (результат многократных колебаний струи высокого давления). Использование антисептических растворов в ходе простого промывания уменьшает обсемененность тканей в 10-20 раз; пульсирующая струя сокращает этот показатель во много раз, и часто поверхность раны при бактериологическом исследовании оказывается стерильной. Одновременно в тканях раны создается депо антибактериального средства (антисептика, антибиотика) за счет импрегнации его на глубину 4-14 мм. Метод не имеет противопоказаний и может беспрепятственно сочетаться с иными - механическими, физическими воздействиями на рану.
Вакуумное промывание - по ходу вмешательства проводят с помощью обычного операционного отсасывателя, создающего отрицательное давление в пределах 0,8-0,9 атм; предварительно рану орошают раствором антисептика.
Интраоперационное применение ультразвука - дает возможность эмульгировать раневое отделяемое, ослабить фиксацию детрита и м ик- робов к тканям, что способствует высокой степени очищения раны и ее заживлению. Кроме того, ультразвук помогает проникновению в ткани антибактериальных препаратов, содержащихся в промывной жидкости. Воздействие ультразвука осуществляют через жидкость, поэтому его применение при вмешательствах на плоских, неглубоких ранах затруднено. Следует подчеркнуть, что приведенные способы физической санации, одинаково воздействуя на различную микрофлору, проявляют свой эффект только после радикальной хирургической обработки раны. Иначе говоря, их следует рассматривать в качестве дополнительных приемов санации, применимых на заключительном этапе вмешательства, и не переоценивать их возможности.
Возникающие по ходу операции сложности с определением границ жизнеспособных тканей, распространения гнойного воспаления довольно часто обусловливают необходимость повторных вмешательств. Такие операции не следует считать ошибкой, поскольку при лечении гнойных ран они скорее являются правилом, чем исключением.
Выбор варианта завершения операции и способа дренирования раны зависит от радикальности, особенностей анатомии области и многого другого. В большинстве случаев рану оставляют открыток и ведут под повязкой, а в последующем закрывают с помощью отсроченных швов, либо прибегая к пластическим приемам. В отдельных случаях при условии достаточного опыта челюстно-лицевого хирурга, радикально проведенной обработки, подвижности раневых краев, отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации тканей допустимо ушить рану; при этом строго обязательно налаживание проточно-промывочного дренирования. В большинстве случаев оправданы попытки поэтапного закрытия раны, начиная с частичного ушивания сразу же после ее обработки с последующим применением вторичных швов по мере полного очищения раны. Следует категорически предостеречь от расширения показаний к ушиванию ран наглухо сразу же после завершения хирургической обработки.
На выбор способа дренирования влияют характер, объем операции, вариант ее завершения. Наиболее распространены пассивные методы дренирования, но их эффективность, рассчитанная на действие силы тяжести, капиллярные свойства перевязочного материала, часто недостаточна. Пассивные методы в основном применимы для дренирования небольших и поверхностных ран, оставляемых открытыми после операции. Дренирующие свойства резиновых "полудренажей" и полос-выпускников (из тонкой перчаточной резины) также в целом не удовлетворительны. Марлевые тампоны, турунды вообще следует исключить из лечебной практики, так как они, пропитываясь гнойным экссудатом, быстро высыхают (за 4-6 часов), утрачивают дренирующие свойства и превращаются в препятствие для оттока раневого содержимого. Эффективность пассивного дренирования можно повысить за счет применения осмотически активных средств, таких как мази на водорастворимой основе.
К современным активным методам дренирования относят постоянное удаление раневого экссудата через одну - несколько полимерных перфорированных трубок, подключаемых к источнику вакуума в сочетании с промыванием раневой полости или без него. В вакуумной системе создают умеренную степень разрежения (до 60 мм рт. ст.). Применение одного аспирационного дренирования часто приводит к образованию пробок из густого гноя, фибрина. Поэтому аспирацию целесообразно сочетать с периодически либо постоянным промыванием раневой полости растворами антисептиков, антибиотиков. Не существует больших различий в эффективности двух методик - фракционного струйного промывания ран (100-200 мл до 3-4 раз в сутки) и постоянного капельного введения через трубки 1-2 л растворов (за сутки). Имеет значение расположение дренажей в самой ране. Необходимо помнить, что отток перфузата происходит под действием силы тяжести, но не давления нагнетания (100 мм рт. ст.). Применение для промывания гипоосмолярных растворов может приводить к отеку тканей в зоне повреждения. Поэтому перфузаты целесообразно приготавливать на основе умеренно гипертонического раствора хлорида натрия (1-2% раствор). Для выполнения послеоперационной санации гнойных ран наиболее эффективно сочетать промывной и аспирационный способы дренирования. В таком варианте наряду с полным удалением гной но-некротического субстрата происходят быстрое сближение краев раны и полная ликвидация раневой полости.
При лечении обширных глубоких ран со сложной конфигурацией хорошие результаты дает метод программированного дренирования и орошения на основе заданных режимов, т е. кратности, продолжительности промывания, экспозиции раствора в ране, сроков удаления его. При использовании режимов, предусматривающих продолжительную экспозицию раствора в ране, оправдано добавление в перфузат антибактериальных средств, протеолитических ферментов.
Сроки дренирования раны определяет длительность ее очищения. К моменту прекращения дренирования должны купироваться признаки гнойного воспаления, а в оттекающей жидкости отсутствовать включения: гноя, фибрина, тканевого детрита; при бактериологическом исследовании отделяемого из раны констатируют его стерильность либо невысокую степень бактериальной обсемененности (до 10 КОЕ/мл). В большинстве клинических наблюдений необходимость в дренировании обычно ограничена сроком до 7 дней. Увеличение бактериальной обсемененности оттекающего из ран перфузата либо смену возбудителя следует рассматривать в качестве предвестников развивающихся раневых осложнений, обычно требующих хирургических приемов лечения.
Число и расположение дренажных трубок в ране должно обеспечивать полное удаление раневого отделяемого, промывание всех полостей и слоев (при послойном ушивании). Устанавливаемые дренажи целесообразно выводить через отдельные разрезы, создающие наиболее короткий путь для эвакуации отделяемого. Для применения методов активного дренирования противопоказаний по существу нет. Однако конфигурация самой раны, например, ее поверхностный характер, может стать непосредственным противопоказанием для их использования. В целом эффективность проточно-аснирационногодрениро- вания гнойных ран настолько велика, что при ушивании обработанных ран в большинстве случаев получают полное заживление (80-100%).
Местное лечение нагноившихся ран в первой фазе инфекционно- воспалительного процесса проводится с применением средств, обладающих гидрофильными, некрологическими, а также антибактериальными свойствами. Практически всеми этими качествами обладают мази нового поколения, изготовленные на водорастворимой основе - левосин, левомеколь, 5% диоксндиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, йодметриксилен и др. 11олиэтиленгликолевая основа перечисленных мазей (фракция с молекулярной массой 1400) обеспечивает выраженный гидрофильный эффект продолжительностью до 20 часов. При этом объем впитываемой жидкости превышает аналогичный эффект широко распространенного 10% раствора хлорида натрия в 10-20 раз. Благодаря такому уникальному свойству перевязку больного достаточно производить 1 раз в сутки. Действие антибактериальных компонентов, входящих в состав мазей на водорастворимой основе, значительно повышается из-за увеличения активного транспорта их в ткани, присущего франкции полиэтиленгликоля с молекулярной массой 400. Сравнительная оценка антибактериальной активности водорастворимых мазей представлена в табл. 3.
Таблица 3
Сравнительная оценка антибактериальной активности водорастворимых мазей

Бактериальные культуры	Антибактериальная активность мазей
	лсвосин	йод метриксилен	5% диоксндиновая	10% мазь мафенида
Стафилококки	++++	++	-М-4-	4-4-
Стрептококки	-и-	4-4-4-	4-4-4-	++++
1 кевдомонады	+4-	-и-	-М-4-	4-4*44-
Протей вульгарный	-ни-	-и-	-М-4-	4-4-
Кишечные палочки	-ни-	4-4-4-	4-4-М-	4-4-

Применение водорастворимых мазей быстро купирует отечность поврежденных тканей, уменьшает раневую экссудацию, способствует отторжению омертвевших тканей, оказывает выраженный обезболивающий эффект (за счет включения местного анестетика). При этом сроки очищения раны сокращаются и обычно составляют 3-6 дней.
Устойчивости со стороны основных возбудителей гнойной инфекции к водорастворимым мазям не возникает, и это позволяет применять их с успехом до момента получения данных бактериологического исследования.
Ускоренному очищению гнойных ран способствует местное применение протеолитических ферментов в нативном виде (трипсин, химот- рипсин, папани, стрептокнназа, коллагсназа и др.) либо в иммобилизированной форме (профезим и др.). Несмотря на различия по своей природе и механизму действия эти препараты обладают общими для них протеолитическими, противовоспалительными, антнкоагуляцнон- ными, дегидратационными свойствами. Кроме того, под их влиянием повышается эффективность применяемых антибактериальных средств, повышается чувствительность микрофлоры к антибиотикам и. соответственно, понижается порог ее резистентности к препаратам. В результате ускоряется очищение раны, и грануляции появляются раньше, чем при традиционном использовании гипертонического солевого раствора, антисептиков. На выбор ферментативного препарата оказывают влияние особенности гнойного воспаления в ране или очаге. Так, например, при обширных некрозах, фибринозных наложениях показано применение протеаз животного происхождения (трипсин, хнмотриисин), а при наличии густого гноя - рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы.
Для достижения полного эффекта энзимотерапии необходимо соблюдать ряд условий. Прежде всего требуется своевременно вскрыть очаг гнойно-инфекционного воспаления, эвакуировать гнойно-некротический субстрат, промыть полость и тщательно осушить ее марлевыми тампонами. После этого в рану вносят порошкообразный препарат, который равномерно распределяют по ее поверхности, либо концентрируют в местах, наиболее подверженных последующему некрозу и нагноению. Возможно рыхлое тампонирование марлевыми салфетками, смоченными в 0,5-2% растворе ферментативного препарата (30-150 мг); в дальнейшем необходимы перевязки (2 раза в сутки). Иногда больные испытывают быстро проходящее чувство жжения в ране.
Благоприятное действие ферментов местно проявляется в ускорении некролиза, противовоспалительном и противоболевом эффекте; подавляется жизнедеятельность микробов, сокращаются число и токсические свойства патогенных штаммов, улучшаются условия для воздействия антибиотиков; оживляются механизм фагоцитоза и пролиферация тканей; в крови исчезает С-реактивный белок, нормализуется протеи нограмма.
Энзимотерапия может вызывать осложнения в виде аллергических реакций (2%), воспалительного уплотнения тканей в зоне применения, иногда отмечаются случаи интоксикации на почве всасывания продуктов усиленного нскролиза. Уменьшению частоты и выраженности таких осложнений помогают тщательное соблюдение дозировок используемых препаратов, применение иммобилизированных форм. Энзимотерапия противопоказана при сохранении на поверхности раны мазей, а также на фоне общей аллергизацни больного, при злокачественных опухолях и состояниях, угрожающих кровотечением (геморрагические диатезы, туберкулез легких, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и т.п.).
Все более широкое применение при лечении гнойных ран находят средства физической антисептики, и в первую очередь, разнообразные сорбенты (гранулированные углеродистые, волокнистые углеродистые, полимерные). Сорбенты принципиально применимы на этапе после завершения хирургической обработки гнойного очага; только тогда они проявляют свой эффект. Необходимы ежедневные перевязки до полного очищения раны. Под влиянием сорбентов ускоряется I фаза раневого процесса, снижается микробная обсемененность тканей, уменьшаются болевые ощущения в ране, нормализуется температура тела. Аппликация сорбентов непосредственно на раневую поверхность уменьшает экссудацию, способствует очищению ран и более быстрому появлению грануляций (к 4-8 дню). Лечебное действие сорбентов обусловлено впитыванием раневого отделяемого, отторгающегося детрита вместе с микробными телами, их токсинами. Эффективность сорбционных методов лечения гнойных ран повышается при одновременном использовании протеаз, антибиотиков, нескольких ферментативных препаратов либо при аппликации активированных сорбентов с иммобилизованными на них перечисленными препаратами. При использовании иммобилизованных форм наблюдается синергическое действие препаратов двух групп - сохранены все свойства сорбента и значительно удлиняется лечебная эффективность иммобилизованных лекарственных препаратов (ферментов, ингибиторов протеаз, антибиотиков). Такому потенцирующему эф({gt;екту иммобилизованных средств способствуют дегидратационное действие сорбента, повышение pH раневого экссудата. Противопоказаний к местной сорбционной терапии нет, но отмечается ее меньшая эффективность при
скудном раневом отделяемом. Непосредственная аппликация углеро дистых сорбентов на рану сокращает всасывающую поверхность гранул и затрудняет их последующее удаление. Чтобы избежать этих осложнений, изготавливают специальные повязки с марлевыми прокладками.
Широко распространенное местное применение антисептических растворов для лечения гнойных ран в 1 фазе инфекционно-воспалительного процесса отнюдь не утрачивает своего значения. Так как большинство антисептиков не обладает универсальным антимикробным действием, их выбор в идеальном варианте ориентирован на чувствительность микрофлоры. Однако низкая концентрация антибактериальных препаратов в растворе, как и отсутствие способности активно проникать в ткани, в значительной мере ограничивает их лечебный эффект. Дренажная и адсорбирующая функции влажной повязки с антисептиком ограничена свойствами перевязочного материала, которые у марли достаточно низкие. В связи с этим применение повязок с антисептическим раствором оправдано как первоначальный способ местного лечения на первой стадии инфекционно-воспалительного процесса, когда недоступны более эффективные средства и методы (проточно-аспирационное дренирование, энзимотерапия, сорбенты). Кроме того, применение антисептиков оправдано и тогда, когда еще нел ьзя использовать лекарственные средства, показанные во II фазе раневого процесса (сохранены признаки воспаления), но уже и нельзя применять активные водорастворимые мази, сорбенты (опасность повреждения грануляционной ткани). Местное применение антибиотиков в растворе необоснованно из-за легкой инактивации, невозможности создать достаточные концентрации в тканях раны, а также из-за учащения аллергических реакций и быстрой генерации резистентных штаммов.
На этапе полного очищения раны от гноя, некротизированных тканей, фибринозных наложений и при полном отсутствии общих проявлений инфекционного процесса для решения ставится вопрос о необходимости и способе закрытия раневой поверхности. При небольших размерах дефекта и ожидаемом быстром заживлении без косметических, функциональных нарушений не требуется никаких хирургических приемов; заживление протекает под струпом, по типу вторичного натяжения. Местное лечение в этот период заключается в наложении на рану повязок с предпочтительным использованием средств, стимулирующих репаративные процессы, в мазевой или аэрозольной форме (олазоль, левовинизоль, винилин, каротолин, масло облепихи, шиповника). Перевязки производят через 1-3 дня. Швы можно накладывать лишь после того, когда края очистившейся раны удается сопоставить не нарушая их кровоснабжения; при этом наличие и зрелость грануляционной ткани не имеют существенного значения. Для закрытия ран в ранние сроки обязательно применение проточно-аспирационного дренирования - самого эффективного приема предупреждения вторичной инфекции. Наложение вторичных швов будучи несложным по технике выполнения, требует тщательности, так как небрежное сопоставление тканевых слоев, оставление полостей и нарушение дренажной функции приведут к рецидиву инфекции. Рекомендуется по возможности избегать послойного ушивания тканей и накладывать швы на всю толщу раны (шов по Донати); для закрытия глубоких ран следуетприменять многостежковые швы; при неизбежности послойного закрытия раны дренируют раздельно каждый слой. Заживление ран под швами после стихания инфекционно-воспалительного процесса протекает медленнее, чем чистых ран, и поэтому снятие швов допускается не ранее 8-10 дня.