Общие вопросы 

 
В настоящее время принципиально новой проблемой гнойной инфекции стали нагноения, вызываемые неспорообразующнми анаэробами.
В 1861-1863 годах Пастер впервые описал возможность развития бактерий без доступа воздуха. Открытие анаэробиоза и изучение ряда анаэробных бактерий - возбудителен хирургических заболеваний и гнойных осложнений уже в начале XX века позволило выделить три группы анаэробных инфекций. Первая - ботулизм и столбняк, вторая - клостридиальные гангрены мягких тканей. Они в силу характерной клиники и особенностей возбудителей считались специфическими инфекциями, которые составляют незначительную долю в общем перечне анаэробных инфекций человека. Третья группа - "банальные" гнойно-гнилостные процессы, протекающие, как правило, с участием бесспоровых анаэробов, она составляет самую значительную категорию гной но-воспалительных заболеваний.
В 1898 году Veilon и Luber при исследовании гноя из брюшной полости у больного с деструктивным аппендицитом впервые обнаружили анаэробные бактерии, отличающиеся от возбудителей газовой гангрены. В этот период исследователям удалось доказать присутствие асиорогенных облигатных анаэробов при хирургической инфекции различной локализации, а также уточнить их основное место обитания в организме человека.
Однако техника работы с анаэробами была очень тяжела, а анаэробам в гнойниках нередко сопутствовали аэробы. В результате этого изучение инlt;)gt;екции стало нс таким глубоким, как хотелось бы, хотя клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени.
Значительное внимание к неспорообразующим анаэробам клиницисты проявили в конце 60-х годов XX века, когда в Вирджинском политехническом институте были усовершенствованы методы культивирования, выделения и идентификации неспорообразуютих анаэробов. Успехи лабораторной техники позволили Мооге уже в 1969 году установить, что неспорообразующие анаэробы обнаружены при бактериологическом исследовании материала в 85% случаев. Таким образом, было впервые доказано преобладание аспорогенных анаэробов при гнойной инфекции над всеми другими потенциальными возбудителями.
В нашей стране приоритет в изучении анаэробных инфекций у человека принадлежит Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии (Колесов А.П., Столбовой А.В., Борисов И.В., Кочеровец В.И.) и Институту хирургии им. А.В. Вишневского (Кузин М.И., Костюче- нок Б.М., Колкер И..И., Вишневский А.А., Шимкевич Л.Л., Кулешов
С.Е. и др ).
Современный этап в изучении инфекции справедливо считают эпохой возрождения учения об анаэробах, которых называют "забытой” микрофлорой.
Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что неспорообразующие анаэробы являются возбудителями гнойной инфекции от 40 до 95% наблюдений (Колесов А.П. исоавт., 1989; Кузин М.И. и соавт., 1990; Кочеровец В.И., 1991; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Лещенко И Г, 2001; Шарогородский А.Г., 2001; Finegold S.M., 1980; Bachelal М., 1988; Maddaus М. et al., 1988).
Большинство анаэробных неспорообразуютих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0,1-5%. Они обитают в ротовой полости, пищеварительном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах человека. В настоящее время известны представители неспорообразующих анаэробных микроорганизмов следующих родов (Finegold S.M., 1977):
  • грамположнтельные анаэробные кокки: Ruminieoccus, Pcptococcus, Peptostreptococcus;
  • грамотрицательные анаэробные кокки: Veilonella, Arachnia;
  • грамположнтельные анаэробные бактерии: Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium, Eubacterium;
  • грамотрицательные анаэробные бактерии: Bacteroides, Fusohacterium, Butyrivibrio, Campilobacter.

Эти роды аспорогенных анаэробов включают в себя до нескольких десятков видов возбудителей, которые могут отличаться но морфологическим признакам, патогенным свойствам и степени чувствительности к средствам химиотерапии.
По результатам отечественных и зарубежных исследований установлено, что микрофлора гнойных очагов носит полимикробный характер и представлена в виде ассоциаций. При этом неклостридиаль- ные анаэробы превалируют в этиологии стоматологической инфекции (Кочеровец В.И., 1990; Вгоок I., 1988).
Нередко ассоциация аэроб-анаэроб проявляет синергизм. Это подтверждается клиническими наблюдениями. Так, ассоциация видов микробов, которые мало патогенны в отдельности, часто вызывает тяжелые инфекционные поражения, протекающие с выраженным деструктивно-некротическим процессом и сепсисом (Столбовой А.В., 1981; Колесов А.П. и соавт., 1989).
Доказано повышение патогенности аэробов в присутствии факультативно-анаэробных микроорганизмов. При этом наиболее типичным является сочетание различных видов бактероидов и фузобактерий с кишечной палочкой, протеем, аэробной кокковой микрофлорой (Борисов В.А., 1986; Кочеровец В.И., 1990; Лещенко И.Г., 2001). Это положение подтверждает и наше исследование (Лещенко И.Г., 11овокше- нов В.С., 1993), в котором без специального отбора были обследованы 180 больных с гнойной инфекцией различной локализации с применением аэробно-анаэробной микробиологической методики. Полученные данные показали, что чисто аэробная микрофлора выделена в 33,9% клинических наблюдениях, смешанная аэробно-анаэробная - в 37,2%, пеклостридиальная анаэробная - в 20%. В 8,9% наблюдений высевались анаэробные клостридии в сочетании с другими микробами. Однако во всех случаях обнаружения анаэробных клостридий клинически это не проявлялось. Было установлено, что основными возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции (АПИ) являются бактероиды (38,3%), нентострептококки (27,3%) и неитококки (17,8%). Прочие роды аспорогенных анаэробов выделяются значительно реже - от 0,8 до 2,3%. Частота проявления АНИ зависит от характера и локализации воспалительного процесса и колеблется в пределах от 33,3% при посттравматическнх воспалениях мягких тканей до 77,8% при гнойной инфекции мягких тканей лица и шеи.
Патогенез анаэробной неклостридиальнвй и смешанной инфекции определяется тремя взаимообусловленными факторами;
  • локализацией внедрения инфекции;
  • видом возбудителя, его патогенностью и вирулентностью;
  • иммунологической и неспецифической реактивностью организма.

Отмеченные выше условия создают возможность для появления неклостридиальных анаэробов в несвойственных им местах обитания. Чаще ЛИИ развивается вблизи слизистых оболочек, при укусе человеком или животным.
Патогенетические механизмы эндогенных инфекций, вызываемых неснорообразующими анаэробами, пока недостаточно изучены. Их патогенность предположительно связывают с наличием у них токсических полисахаридов и протеинов. Образование капсул у некоторых видов бактероидов рассматривается как патогенетический признак (Еэепчук Ю.В., 1985; Tabachaji S. et al., 1982; Brook I. et a]., 1983).
Определенное значение в патогенезе заболеваний, вызываемых ас- порогенными анаэробами, могут иметь ферменты, обеспечивающие толерантность их к кислороду тканей и окружающей среде: супер- окисная дисмутаза и каталаза (Bergan Т, 1984; Bjornson А., 1984), а также ферменты, обеспечивающие устойчивость к антибиотикам (Tajama Т. et al., 1983).
У бактероидов обнаружена способность защищать от действия антибиотиков другие виды бактерий, находящихся с ними в ассоциациях (Brook I. et al., 1983). Это имеет важное значение для клиники, так как раскрывает причину безуспешной антибиотикотерапни при смешанных инфекциях с участием бактероидов.
АНИ протекает, как правило, на фоне вторичного иммунодефицита - угнетения клеточного и гуморального иммунитета (Васюков В.Я., 1974; Королюк А.М. и соавт., 1983; Glynn А., 1975). При этом регистрируется снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоци- тов, падение конценлрации иммуноглобулинов и комплемента. Отмечаются депрессия опсоно-фагоцитарной системы и деструкция лейкоцитов.
Клиника. В связи с трудностями в организации микробиологических исследований в широкой стоматологической практике основой в диагностике АНИ служит клиническая симптоматика.
Поскольку при АНИ инфицирование происходит аутофлорой, важной клинической особенностью является возникновение воспаления вблизи мест естественного обитания анаэробов. При инфекции мягких тканей лица и шеи такими местами могут быть слизистая оболочка рта.
Наиболее типичная клиническая картина АНИ развивается при поражении мягких тканей по типу разлитого, без границ воспаления - флегмоны. При этом кожа изменена в меньшей степени. Инфекционный процесс развивается, как правило, в подкожной жировой клетчатке (целлюлит), в фасции (фасциит), в мышцах (миозит). Воспалению могут подвергаться как все зги анатомические образования, так и преимущественно одно из них.
Гнойники, в образовании которых принимают участие анаэробы, характеризуются глубоким расположением. Местные классические признаки воспаления мягких тканей в связи с этим бывают слабо выражены, что, как правило, не соответствует проявлению общих симптомов инфекции. Этим же обусловлено несоответствие воспалительных изменений на коже и обширного поражения подлежащих тканей: подкожной жировой клетчатки, фасции, мышц. При этом на коже иногда могут быть неяркие, резко болезненные при пальпации пятна - "языки пламени" (СальскийЯ. ГГ, 1982),
Из гнойной раны выделяется интенсивный зловонный гнилостный запах, который большинство хирургов склонны относить к вегетации кишечной палочки. Однако еще в 1938 году W. Altemeier показал, что этот запах специфичен для анаэробов (цит.: по Колесову А.П. и соавт., 1989). В этой связи Tally и Gorbach (1977) отмечают, что хотя запах является патогомоничным признаком, но в 50% случаев анаэробных инфекций он может отсутствовать.
Отделяемый из раны скудный серозный экссудат чаще имеет серый или темно-серый цвет, содержит капельки жира и фрагменты некротически измененных тканей. Если экссудат содержит кровь, то его цвет может быть интенсивно черным.
Наличие газа в мягких тканях характерно для бактероидов, анаэробных стрептококков и коринебактерий. Как правило, оно не бывает так резко выражено, как при клостриднальной инфекции. До вскрытия гнойного очага газообразование можно подтвердить рентгенологически, поскольку крепитация, как признак газообразования, определяется нечасто. В первые дни после возникновения АНИ нередко можно выявить субиктеричность склер и кожи вследствие всасывания из раны микробов и их токсинов, гемолиза эритроцитов и токсического поражения печени (Smit et al., 1970).
При внимательном осмотре раны можно определить зону, пораженную инфекцией. Для пеклостриднального некротического целлюлита характерно расплавление жировой клетчатки без тенденции к абсцедированию. Однако при сопутствующей стафилококковой инфекции подкожная клетчатка на разрезе напоминает "гнойные соты". При ограниченном процессе кожа над очагом воспаления изменена незначительно. Если же происходит обширное поражение подлежащих тканей. то возникает некроз кожи вследствие нарушения ее питания. При переходе процесса на фасциальные влагалища фасция приобретает темный цвет, дырчатость структуры в связи с ее лизисом В экссудате появляются обрывки некротически измененной фасции.
При развитии инфекции в мышцах они становятся отечными, дряблыми, серо-красного цвета, тусклыми. На разрезе не кровоточат, при этом определяются обширные желтоватые участки легко рвущейся ткани, пропитанные серозно-геморрагическим отделяемым.
При поражении мышц необходимо провести дифференциальную диагностику между АНИ и клостридиальным миозитом. Следует помнить, что для него характерны острое начало заболевания, выраженные локальные боли, не проходящие даже после введения наркотических анальгетиков. Мышцы имеют цвет вареного мяса, быстро набухают и пролабируют из раны, легко разрушаются от прикосновения пинцетом, пропитаны скудным коричневым экссудатом. Внешний вид раны и окружающих тканей, в отличие от АНИ, позволяет, как правило. сделать заключение о глубине и распространенности патологического процесса.
Следующим характерным признаком АНИ является выраженное замедление фаз раневого процесса - нагноения и очищения. Так, фаза нагноения при спонтанном течении длится 2-3 недели. Слабовыражен- ная макрофагальная реакция приводит к неэффективному очищению раны. Репаративные процессы замедлены вследствие вторичного на- гноения грануляций и их гибели (Кулешов С.С., Каем Р.И., 1990).
Таким образом, местными клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции являются:
  • несоответствие между слабовыраженными классическими признаками воспаления на коже и обширным поражением подлежащих тканей: подкожной клетчатки, фасций, мышц; из гнойной раны выделяется зловонный гнилостный запах;
  • отделяемое из раны скудное, серого или темно-серого цвета, содержит капельки жира и фрагменты некротически измененных тканей;
  • иногда в тканях имеется газ;
  • Д1Я неклостридиального некротического целлюлита характерно расплавление жировой клетчатки;
  • при переходе процесса на фасциальные влагалища, фасция приобретает темный цвет, дырчатость структуры в связи с ее лизисом. В экссудате появляются обрывки некротически измененной фасции;

- при развитии инфекции в мышцах они становятся отечными, дряблыми, серо-красного цвета, тусклыми; на разрезе не кровоточат, с обширными желтоватыми участками легко рвущейся ткани, пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым.
Хирурги, имеющие большой опыт лечения больных с АНИ, утверждают, что регистрация даже двух из вышеописанных клинических признаков дает основание поставить диагноз неклострндиальнот воспаления (Колесов А.П. и соавт., 1989; Кузин М.И. и соавт., 1990; Лещенко И.Г., Новокшенов В.С., 1993 ).
Общая реакция организма при АНИ проявляется токсико-резорб- тивнон лихорадкой вследствие всасывания из раны продуктов распада тканей и микробов, их токсинов. Ее признаки: недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры тела, в тяжелых случаях затемнение или полная утрата сознания, двигательное возбуждение, бред. Выраженность этих симптомов зависит от обширности повреждения тканей, особенностей гнойной раны и полноценности хирургической обработки.
Диагностика. Как видно, для клинического проявления АНИ характерны некоторые особенности. Однако специфичность симптомо- комплекса все же нивелируется тем, что анаэробная неклострндналь- ная моноинфекция встречается относительно редко (1,3-20%), обычно же наблюдается смешанная аэробно-анаэробная инфекция (до 60%). В этих случаях клиническая диагностика не может иметь самостоятельного, ведущего значения. Тем более, что она не предполагает постановки этнологического диагноза, необходимого для организации эффективной антибактериальной терапии.
Ведущая роль в распознавании АНИ, безусловно, принадлежит лабораторным микробиологическим методам исследования. Среди таких методов диагностики, как микроскопический, бактериологический, иммунологический, биологический, хроматографический, далеко не все нашли практическое применение в распознавании АНИ.
В повседневной клинической практике для экспресс-диагностики АНИ предпочтение отдают микроскопии мазка раневого отделяемого, окрашенного по Граму, и газожидкостной хроматографии. Использование бактериоскопии гнойного экссудата позволяет уже через 10-15 мин ориентировочно судить о микрофлоре, участвующей в нагноении. Однако у большинства возбудителей АНИ отсутствуют мор- фологическне особенности, позволяющие дифференцировать нх от аэробных и факультативно анаэробных бактерий, относящихся к одному роду. Информативность микроскопического метода значительно повышается при использовании модификации окраски мазка по Ко- пелову (Кочаровец В.И. и соавт., 1986). Совпадение результатов с бактериологическими посевами при диагностике фамотрнцательных анаэробов отмечено в 72,7% наблюдении (Колкер И.И. и соавт., 1990).
Ультрафиолетовое облучение нативного мазка позволяет выявить В. melaninogenicus но характерному свечению колоний. При выполнении газожидкостной хроматографии в исследуемом материале обнаруживаются специфические для анаэробных микробов летучие жирные кислоты. Практическое значение хроматографического анализа, занимающего около 60 мин, велико, несмотря на то, что не все аспоро- генные анаэробы в процессе метаболизма образуют летучие жирные кислоты. В настоящее время метод газожидкостной хроматографии обеспечивает подтверждение клинического диагноза при АНИ мягких тканей от 5 до 58% (Кузин М.И. и соавт., 1987; Шимксвич ДЛ. и соавт., 1986; Истратов В.Г. и соавт., 1989).
Достаточно высок процент совпадения диагноза АН И при одновременном использовании хроматографического и бактериологического методов - от 52 до 97% (Королев Б.А. и соавт., 1986; Кузин М.И. и соавт., 1987; Пономарева Т.Р., Малахова В.А., 1989).
Однако основным способом этиологической диагностики АНИ является бактериологический. Несмотря на то, что он остается технически сложным и длительным, лишь этот метод, основанный на совокупном учете различных свойств возбудителей, позволяет наиболее точно и полно определить этиологическую структуру воспаления.
Для специализированных лечебных учреждений, имеющих штатные анаэробные диагностические лаборатории, приемлема многоэтапная бактериологическая диагностика (Бочков И.А., Покровский В.И., 1983; Колкер И.И., Борисова О.И., 1990).
Первым этапом микробиологического исследования являются отбор, сбор и доставка исследуемого материала, которые проводятся с соблюдением определенных правил. Время, прошедшее между взятием материала и его культивированием, должно быть минимальным.
Второй этап - микроскопическое исследование нативного мазка, окрашенного по Граму, - позволяет сделать заключение о количестве мнк|кюрганнзмов и нх фам-принадлежностн, что служит контролем последующего выделения анаэробов.
Третий этап - посев исследуемого материала на питательные среды, общей особенностью которых является присутствие в них редуцирующих веществ, необходимых для снижения pH среды. Здесь используют ряд методов:
  1. Посев культуры уколом в высокий столбик сахарного агара.
  2. Удаление воздуха из сосуда выкачиванием (использование ана- эростатов различных типов).
  3. Замена воздуха индифферентным газом (состав и соотношения газовых смесей могут быть различными).
  4. Механическая защита от кислорода воздуха (способ Виньяля- Вейона).
  5. Химическое поглощение кислорода воздуха (например, щелочным раствором пирогаллола).

Четвертый этап - выращивание анаэробных бактерий. При этом необходимо учитывать, что различные виды анаэробов растут с разной скоростью.
Пятый этап - выделение чистой культуры.
Шестой этап - идентификация анаэробных бактерий. Она основывается на изучении морlt;{хgt;логии клеток и культуральных ее особенностей, биохимических реакций (с использованием модификаций систем APL и Minitec), подвижности, способности к спорообразованию, чувствительности к антибиотикам, продукции пигмента и т. д. Идентификация анаэробов по определению их продуктов ферментации проводится с помощью газовых хроматографов, при этом срок постановки диагноза не превышает 1 часа. Перспективным методом является идентификация анаэробных бактерий с помощью компьютера. Kelley и Kellog6bi.ia разработана программа для компьютера, включающая в себя 28 родов и 238 видов анаэробов, в том числе биохимические и хроматографические тесты. Система предназначена для быстрого, точного и высокопроизводительного распознавания неизвестных культур. Время идентификации от нескольких секунд до 40 минут.
Перечисленные методы сложны и трудоемки, требуют специального оснащения и квалификации медицинского персонала. Поэтому остается актуальной проблема разработки отечественных экспресс- методов и систем, обеспечивающих своевременную диатостику и адекватное лечение заболеваний, вызываемых анаэробными бактериями.
В этом отношении наши совместные восьмилетние научно-практические изыскания (кафедра военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института и кафедра микробиологии Самарского государственного медицинского университета) завершились разработкой новой питательной среды для культивирования как аэробов, так и анаэробов (Бунин П.И. и соавт., 1989). В качестве основы этой среды был использован глюкозный индикаторный агар, выпускаемый Махачкалинским НИИ питательных сред. Нашими коллегами-мик- робиологами был разработан, апробирован и запатентован термостабильный, прозрачный стимулятор микробного роста аспорогенных анаэробов. Препарат готовится на основе микробного гидролизата кровяного молока и содержит ряд других ростовых веществ. Он является термостойким, подвергается стерилизации в автоклаве при 0,5 атм в течение 30 мин. Сохраняется в холодильнике. К глюкозному индикаторному агару он добавляется в качестве 10-15% среды, имеющей прозрачный фиолетовый цвет, в стерильных условиях ее заливают в трубки Виньяля.
Аэробные гноеродные бактерии, а также анаэробы-нептококки, пеп- тострсптококки развиваются на искусственных питательных средах. Для бактероидов (облнгатно анаэробных грамотрицательных палочковидных бактерий) характерен замедленный рост. В связи с этим визуальная оценка результатов посева исследуемого материала в трубке Виньяля осуществляется ежедневно в течение пяти дней (предельный срок наблюдения), а на скошенную среду - в течение трех дней (предельный срок наблюдения), до появления первых признаков развития микробной культуры. Об этом свидетельствует изменение цвета индикаторного питательного субстрата, а также образование микроскопических колоний в толще среды, легко различимых иод малым увеличением микроскопа (объектив 10х) при микроскопии трубок и пробирок со стороны дна скошенного субстратного пласта.
Для развития всех аспорогенных анаэробных патогенных бактерий, ферментирующих содержащиеся в используемой питательной среде углеводы до кислоты, характерно изменение цвета субстрата с первоначального фиолетового на желтый без появления пузырьков газа в толще среды. Выраженное газообразование на фоне пожелтения среды в трубке типично для анаэробных клостридий (потенциальных возбудителей газовой гангрены), а также некоторых факультативных анаэробных бактерий, если последние прорастают в строго анаэробных условиях.
Для роста на скошенной среде в пробирке стафилококков, стрептококков и протеев характерно изменение цвета субстрата с первоначального фиолетового на желтый, для синегнойных бактерий - с фиолетового на синий. Для эшерихий характерно либо отсутствие изменения фиолетового цвета среды при массивном росте, либо пожелтение субстрата - при разреженном росте.
При сопоставлении результатов посева исследуемого материала по методу Виньяля-Вейона и на скошенную среду необходимо руководствоваться данными, приведенными в табл. 11.
Таблица 11
Оценка результатов аэробно-анаэробного посева исследуемого материала

Ва
риант

Результат посева

Заключение

1

Отсутствие признаков микробного роста в трубке Пиньяля в течение пяти дней, а также на скошенной среде в пробирке в течение трех дней

Отрицательный результат анализа

2

Наличие роста только в трубке Виньяля на фоне отсутствия роста на скошенной среде в пробирке

Выделяемая культура - облигатный анаэроб

3

Наличие микробного роста в трубке Виньяля, а также на скошенной среде в пробирке при одинаковой морфологии микроба, по результатам последующего микроскопического исследования

Вылеляемая культура - факультативный анаэроб

4

Наличие роста в трубке Виньяля, а также на скошенном среде в пробирке при разной морфологии микробов, по результатам последующего микроскопического исследования

Выделяется смешанная культура анаэроба и аэроба

5

Отсутствие роста в трубке Виньяля на фоне наличия роста на скошенной среде в пробирке

Выделяемая культура - аэроб

Источник: Кравченко В.В., Лещенко И.Г., «Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции: Монография» 2003

А так же в разделе «Общие вопросы  »