Эта возрастная группа характеризуется значительной завершенностью формирования оптимальных анатомо-физиологических отношений элементов ВНЧС.
Суставная ямка. Для того чтобы представить себе основную тенденцию возрас тной динамики суставной ямки височной кости, нужно прежде всего иметь в виду, что именно к 12-14 годам происходит окончательное формирование переднего суставного бугорка и редукция заднего. Эти процессы определяют конфигурацию и, в частности, кривизну суставной поверхности височной кости. Резко увеличиваются вогнутость суставной ямки и ее глубина. Массивный передний суставной бугорок резко ограничивает либо полностью исключает значительное смещение мыщелка вперед. Вариабельность кривизны суставной поверхности приводит к колебаниям глубины суставной ямки. Глубокая суставная ямка с нешироким входом подчас не может вмес тить в себя мыщелок с мениском, эти элементы при крупном мыщелке при движении в суставе находятся практически пос тоянно вне суставной ямки (рис. 46). Фиксация положений и ограничение движений элементов сустава происходит лишь за счет и в результате перегрузки связочного аппарата. Оптимальным является случай, когда мыщелок вместе с диском входят в суставную ямку и его движения в какой-то мере ограничиваются и гасятся костными элементами сочленовной поверхности височной кости (рис. 44).
Другой крайний вариант конфигурации суставной ямки характеризуется плоской формой ее свода, имеющего более выраженные, чем при предыдущем типе, размеры в сагиттальной плоскости. Кпереди свод ямки продолжается пологим скатом суставного бугра, который при этом может не образовывать значительного костного выступа, чем. естественно, снижается его ограничительная по отношению к смещениям мыщелка функция (рис. 47, 48).
Сочленовная поверхность височной кости покрыта плотной фиброзной пластинкой, далее следуют слой надкостницы и наружная компактная пластина, спонгиозпое костное вещество и, наконец, внутренняя кортикальная пластина. Четыре последних слоя относятся собственно к кости и характеризуют ее структуру при отсутствии патологии как высокоорганизованную и зрелую. В частности, костное вещество построено по пластинчатому типу, остеонные системы регулярно ориентированы, определяются повсеместно как в компактном, так и в губчатом веществе. Суставной бугорок построен преимущественно из спонгиозы, однако имеет также и хорошо развитые наружный и внутренний слои компактного вещества. Задний суставной бугорок либо редуцирован, либо отсутствует вовсе.
Следует отметить, что в отдельных наблюдениях обнаруживались признаки неадекватной нагрузки на суставную поверхность височной кости, что выражалось в появлении умеренной и неравномерной изъеденное™ наружного края кортикальной пластинки. Описанные изменения отмечены были в одном наблюдении при облитерации верхнего отдела суставной полости, сопровождающейся частичным сращением мениска с поверхностью суставной ямки (рис. 43). В том же наблюдении с противоположной стороны в костном крае суставной ямки отмечалась интенсивная перестройка костного вещества, о чем свидетельствовали множественные линии склеивания.
Мыщелок. На сагиттальных срезах определяется в виде значительно варьирующего по форме костного образования, имеющего закругленную сочленовную поверхность и довольно плотное грубоволокнистое соединение с краями располагающегося над ним суставного диска.
Варианты конфигурации мыщелка связаны, главным образом, с колебаниями его поперечных размеров, а также высоты. Чаще всего мыщелок на сагиттальных срезах имеет неправильную овоидную форму, наибольший его размер совпадает с продольной осью ветви нижней челюсти. В других случаях на сагиттальных срезах создается впечатление, что суставная поверхность образована правильным закруглением ветви нижней челюсти, и. таким образом, мыщелок как анатомическое образование не имеет формы суставной головки, не определяется при этом и шейка мыщелка. Третий вариант конфигурации мыщелка часто наблюдается при глубокой суставной ямке с крутыми передним и задним скатами. Мыщелок имеет отчетливо головчатую форму, шейка выражена, максимальный поперечный размер сдвинут к шейке, дистальный отдел мыщелка имеет вид усеченного конуса, обращенного в суставную ямку. Иногда медиальный конец мыщелка может иметь даже клювовидную форму, соответствующую конфигурации сочленовной поверхности височной кости (см. рис. 2,А).
Микроскопическое строение мыщелка в данной возрастной группе свидетельствует о завершенности основного процесса организации всех его компонентов, в связи с чем следует предположить, что все дальнейшие проявления процессов перестройки в его структурах должны иметь в своей основе адаптационные и компенсаторные механизмы, т.е. должны быть связаны с геми или иными функциональными (в том числе афизиологическими) ситуациями, возникающими в условиях деятельности зубочелюстной системы.
Суставная поверхность мыщелка представлена тонкой фиброзной пластинкой. Пучки коллагеновых волокон в ней ориентированы параллельно поверхности сочленения. 11оверхность сочленения обычно абсолютно ровная.
Под поверхностной фиброзной пластиной расположена надхрящница. Она состоит из нескольких слоев вытянутых фибробластоподобных клеток, переходящих постепенно в зону хондробластических клеток и далее книзу в узкую полоску хряща. Отметим, что в норме края всех этих образований ровные, с тенденцией к постепенному нерезкому переходу от одного слоя к другому.

За хрящевой пластинкой располагаются ориентированные по продольной оси ветви нижней челюсти балки костного губчатого вещества. Ширина их колеблется в значительных пределах. Ближе к хрящу вещество балок еще выглядит незрелым, однако апроксимальнее оно быстро перестраивается, остеоидная субстанция замещается пластинчатым костным веществом. Балки становятся шире, появляются поперечные аркады. Межбалочные пространства заполнены умеренно активным костным мозгом, местами с вкраплениями жировой ткани.
По краям сочленовной поверхности мыщелка хрящевой слой переходит в компактную костную пластинку, которая заметно утолщается в области шейки, где локализуются крепления сухожильных внутрисуставных образований, а также элементов самой суставной сумки.
Суставной мениск. Представляет собой хорошо дифференцированное в анатомическом отношении фиброзное образование. На сагиттальных срезах четко определяются передняя и задняя зоны, имеющие вид двух утолщений (заднее более мощное), а также промежуточная зона — узкий перешеек между передней и задней зонами. Эти три зоны состоят из переплетающихся толстых тяжей коллагена. Сосуды очень редкие, мелкие, с тонкими стенками.
Задняя часть диска, его биламинарная зона, имеет более рыхлое строение, пучки коллагеновых волокон расходятся кзади в виде веера вверх, к височной кости, и вниз, к мыщелку и его шейке. Между грубоволокнистыми элементами имеются прослойки более рыхлой соединительной ткани, часто несущей в себе кровеносные сосуды, в том числе толстостенные артерии среднего и мелкого калибра. Под большим увеличением можно видеть извилистые эластичные волокна. Иногда к задним отделам диска примыкают гнездные скопления жировых клеток, их вкрапления встречаются и в самой биламинар- ной зоне. Помимо того, с биламинарной зоной диска соседствуют обширные поля рыхлой соединительнотканной ткани, в которой можно видеть скопления эластики. Такая анатомическая особенность способствует большой мобильности элементов сустава и, в частности, суставного диска.
Верхний и нижний отделы суставной полости имеют описанную выше щелевидную форму и ориентацию относительно верхней и нижней поверхностей суставного диска. Синовиальная оболочка развита хорошо. Ее завороты по краям щелевидных верхнего и нижнего отделов суставной полости в некоторых случаях образуют довольно сложные складчатые фигуры. Выше уже отмечались резорбтивные изменения в наружной кортикальной пластине сочленовной поверхности височной кости. Кроме того, обнаружено местами крайне неравномерное утолщение фиброзной пластины на сочленовной поверхности мыщелка. Края его хрящевого слоя, дистальный и проксимальный, неровные. Вещество хряща неравномерно базофильное.
В целом можно говорить и об утолщении хряща мыщелка. Костные балки широкие, с множественными поперечными аркадными перебросами.
Сустав с противоположной стороны в основном имеет нормальное строение. Заслуживают внимания обнаруженные нами четко выраженные резорбтивные явления по типу лакунарного рассасывания в кортикальной пластине переднего края шейки мыщелка, мыщелкового отростка соответственно прикреплению сухожилия пучков наружной крыловидной мышцы. На наш взгляд, эти изменения косвенно говорят о наличии в данном случае дискооор- динации нервно-мышечного механизма, работающего в процессе артикуляции и жевания. Следует отметить, что узурирование кортикальной пластины мыщелка отмечалось не только в описанном случае, но и в ряде других наблюдений, как по переднему, так и по заднему краям шейки (рис. 36, 39). В единичных случаях отмечались патологические изменения в мениске. В одном из наблюдений в веществе диска имелись обширные участки разрежения с лизисом коллагена, изредка отмечалась деформация поверхности диска (рис. 42, 43, 61). Атрофия диска компенсировалась резким утолщением покровных фиброзных пластинок поверхностей суставной ямки и мыщелка.
Весь комплекс наблюдений по материалам детских возрастных групп говорит о том, что возрастной отрезок 3 года - 14 лет является критическим в плане "закладки" патологических изменений в ВНЧС.
Наши исследования показали, что в возрасте 14 лет происходит завершение формирования оптимальных анатомических отношений 'элементов ВНЧС.
Суставная ямка. Для того чтобы представить себе основную тенденцию возрастной динамики суставной ямки височной кости, нужно прежде всег о иметь в виду, что именно к 12- 14 годам происходи! окончательное формирование переднего суставного буг орка и редукция заднего. Эти процессы определяют конфигурацию и. в частности, кривизну суставной поверхности височной кости. Резко увеличиваются вогнутость суставной ямки и ее глубина. Массивный передний бугорок резко ограничивае т либо полностью исключае т значительное смешение мыщелка вперед.
Другой крайний вариант конфигурации суставной ямки характеризуется плоской формой ее свода, имеющего более выраженные, чем при предыдущем типе, размеры в сагиттальной плоскости. Кпереди свод ямки продолжается пологим скатом суставного бугорка. который при этом может не образовывать значительного костного выступа, чем, естественно, снижается его ограничительная способность по отношению к костным образованиям суставной ямки (рис. 47).
На основе анатомического строения элемен тов сустава остановимся на факторах риска, ко торые приводят к функционально обусловленным заболеваниям ВНЧС. и другие, представляющие большой интерес, указывающие диапазон экскурсии суставных головок.
В данной монографии мы считаем нецелесообразным подробно описывать строение суставных элементов по возрастным группам свыше 15 лет. т. к. оно подробно итожено вплоть до 87 лет в предыдущей моей монографии «Заболевания височно-нижнечелюстных суставов». Краснодар. 1996 г., объемом 352 страницы. В этих возрастных группах мы опишем реактивные изменения функционального генеза в тканевых элементах ВНЧС. изменения инфекционно-аллергической природы, комплексные поражения элемен тов сустава воспалительной природы и весьма любопытные и в то же время пенные находки в виде факторов риска возникновения заболеваний ВНЧС. которые мы будем трактоват ь как конституциональные особенности в строении и соотношении элементов сустава.
Мы считаем необходимым специально остановиться на гех особенностях строения сустава. которые могут рассматриваться как повышающие слепень риска к возникновению функциональных и структурных нарушений в нем.
Наши гистоморфологические исследования 240 суставов, изъятых у 120 трупов, в возрастном аспекте позволили выявить пять типов нормально функционирующих суставов, четыре из которых представляются нам наиболее предрасполагающимися к развитию гех или иных форм патологии.
Критерием в оценке типа сустава явились:

1. характер строения суставной ямки (глубокая, узкая, высокая, широкая, мелкая, плоская);
2. размеры мыщелка (малый, умеренный, чрезмерный);
3. разви тие мениска (умеренно развит ый, мощный, атрофичный);
4. отношение размеров и формы суставной ямки к размерам и форме мыщелка и внутрисуставного мениска.

По соотношению этих параметров первый тип может рассматриваться как эталон нормы. Для нею характерна высокая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок, умеренно развитый мениск, мыщелок располагается в центре суставной ямки (рис. 44).
Для второг о типа характерна глубокая узкая суставная ямка, небольшой по размеру мыщелок и мощный мениск (рис. 45).
Для третьего --- глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и уплощенный мениск (рис. 46).
Для четвертог о типа характерна широкая уплощенная суставная ямка при небольшом по размеру мыщелке и хороню развитом мениске, (рис. 47),
Для пятого мелкая, широкая суставная ямка, хорошая развитый мышелок и умеренно выраженный мениск (рис. 48).



Рис. 49. Юноша К., 17 лет, акт вскрытия № 137/1977 г. Резкая гипертрофия покровной фиброзной пластины в области вершины и переднего ската суставного бугорка, а также вершины мыщелка. Суставная ямка лишена фиброзного покрытия. Мыщелок находится впереди суставного бугорка, т.е. в положении вывиха. Увеличение в 4 раза.

Выявление и выделение этих типов на материале секции и клиники позволило выразить мнение о роли конституционального фактора в возникновении заболеваний в височно- нижнечелюстных суставах.
Подтверждением возможного перехода названных типов ВНЧС в состоянии дисфункции являются обнаруженные и описанные нами в клинике однотипные сочленения у больных с нейромускулярным и окклюзионно-артикуляционным синдромами ВНЧС. Следует отметить, что вышеуказанные типы нормального соотношения элементов ВНЧС, естественно, не исчерпывают многообразия комбинаций элементов сустава. Однако выделение этих анатомо-топографических вариантов позволило нам убедиться, что те или иные формы хронических заболеваний сустава можно встретить практически при любом из типов строения сустава.
Известно, что в нормально функционирующем суставе осуществляется сложный комплекс взаимных перемещений сочленяющихся костных элементов, а также располагающегося между ними дополнительного элемента, построенного из фиброзной ткани, каковым является мениск. Геометрия суставных поверхностей и форма мениска наилучшим образом соответствуют требованиям функции сустава. Однако функция жевания самым тесным образом связана е состоянием прикуса, с одной стороны, и с деятельностью нейромышечного комплекса — с другой. Последний сам по себе имеет достаточно сложное строение и включает в себя несколько групп мышц, что повышает степень риска в возникновении дискоординации, а значит, и дисфункции сустава.
Несомненно, что нарушение прикуса, с одной стороны, может влиять на биомеханику акта жевания, а с другой - вызывать нарушение динамического стереотипа, на базе которого осуществляется функционирование жевательных мышц. Не только изменения анатомии ВНЧС должны вызывать изменения функции, но и изменение самой его функции, первичные или обусловленные теми или иными структурными сдвигами в зубочелюстном аппарате (при нарушении прикуса, в результате протетических ошибок) в свою очередь вызывают определенные реакции в тканевом комплексе сустава, которые поначалу носят компенсированный характер, а затем приобретают черты патологического процесса.
На основе наших наблюдений мы пришли к заключению, что важной морфологической характеристикой, отражающей состояние функции и связанной с ней биомеханики сустава, являются строение, расположение и протяженность покровной фиброзной пластинки, покрывающей сочленовные поверхности суставной ямки и мыщелка. Покровная фиброзная пластинка выполняет важную амортизирующую и защитную функции. На протяжении жизни это образование подвергается значительным превращениям, которые отражают как эволюцию взаимоотношений компонентов сочленения, так и изменения самой функции сустава (рис. 51, 52, 53).
Наши наблюдения показали, что с изменением функции происходит перемещение покровной фиброзной пластинки. Ярким примером является случай (рис. 49) гистопрепарата умершего, полученного нами в положении вывиха нижней челюсти. Вывих произошел в результате неправильно сросшегося перелома ветви нижней челюсти при жизни. На данном препарате ярко демонстрируется перемещение фиброзной пластинки из суставной ямки на вершину и передний скат суставного бугорка. Ввиду изменения функции, непрерывного вывиха в суставе, фиброзная пластинка передислоцировалась с первоначального места локализации (из суставной ямки) далеко вперед за вершину суставного бугорка. Кроме того, вследствие постоянного привычного вывиха нижней челюсти на местах усиленного трения (вершина, передний скат суставного бугра и вершина мыщелка) сочленовных поверхностей фиброзная пластинка резко гипертрофирована с одновременным изменением рисунка костного края вершины суставного бугра. Этот факт убедительно подтверждает приспособительную, защитную и амортизирующую роль покровной фиброзной пластины в сочленении, а величина и протяженность указывают на


характер движения в еуставе. Подтверждением вышеизложенного еду чая могут служить и другие гистонрепараты трупов (рис. 51. 52. 53. 66). Конституциональные особенности строения и соотношения элементов ВНЧС. наличие дисфункциональных состояний при жизни в большинстве случаев приводили к реактивным изменениям, которые проявлялись на материалах секции в виде патологической перестройки костной структуры в области заднего ската и вершины суставного бугорка, а также вершины и переднего отдела мыщелка с одновременной гипертрофией фиброзной пластинки на местах наибольшего трения сочленовных поверхностей, узурирование костного края у мест прикрепления латеральной крыловидной мышцы (рис. 50. 52. 53). Все это можно трактовать как результат повышенной функциональной нагрузки, падающей на отдельные участки сочленовных поверхностей, связанной с нарушением функции. Подобные поражения элементов сустава связаны е адаптацией сочленовных поверхностей применительно к функции и могут компенсироваться, а в далеко зашедших случаях носят некомпенсированный характер. Резорптивные изменения у мест прикрепления латеральной крыловидной мышцы мы связываем с неоднократно повторяющимся неадекватным сокращением указанной мышцы. Последнее с закономерной частотой, по нашим данным клиники, встречается у больных с дисфункциональными расстройствами ВНЧС и проявляется резкой болезненностью при пальпации вышеуказанной мышцы через полость рта. Болезненность латеральной крыловидной мышцы, возникающая в результате спастических сокращений, является ранним клиническим признаком дисфункции в суставе. Вышеописанные тканевые структурные изменения мы называем компенсаторно-приспособительными. В далеко зашедших случаях эти изменения могут перейти в стадию декомпенсации.
У большинства людей мыщелок в процессе максимального открывания рта противопоставлен вершине суставного бугра. Это имеет место при хорошем развитии указанного образования. Найденные в клинике (с иомошыо рентгенологических методов исследования) закономерности убедительно подтверждаются нашими данными посмертного изучения гистотопографии суставов. В детском, юношеском возрасте п в большинстве случаев при хорошо развитом суставном бугре у взрослых людей покровная фиброзная пластинка располагается, главным образом, в пространстве от основания заднего ската суставного бугорка, постепенно истончаясь, доходит до вершины суставного бугра, нередко переходя за его пределы. Однако при небольшом мыщелке, мощном мениске, узкой и глубокой пли. напротив, очень мелкой суставной ямке зачастую с недоразвитым или отсутствующим суставным бу- I орком покровная фиброзная пластинка выхолит далеко за пределы переднего ската суставного бугорка (ем. рис. 45, 47, 48, 51). Хорошо известно, что у многих больных суставные головки выходят далеко за пределы суставного бугорка. Можно утверждать, что в тех наблюдениях секционного материала, где мы отметили хорошо развитой суставной бугор и значительную протяженность покровной фиброзной пластины по его переднему скату, имела место дисфункциональная патология ВНЧС, сопровождающаяся привычными вывихами мыщелков. Тем более что в таких случаях мы наблюдали структурные изменения: очаговую гипертрофию покровной фиброзной пластинки, изъяны, деформацию за счет скошенности задней поверхности мыщелка.
В клинику очень часто обращаются за ст оматологической помощью больные с двусторонними асинхронными привычными вывихами нижней челюсти, с жалобами на боль, щелканье, зигзагообразные движения нижней челюсти. Чрезмерная экскурсия мыщелков подтверждается томографическим исследованием сустава при максимально открытом рте. Применение соответствующих ортопедических аппаратов гут же уст раняет нагрузку на элемент ы сустава, устраняются все патологические симптомы в суставах.
Динамические исследования секционного материала позволили выявить весьма интересные данные о внутрисуставном мениске, приближенные к открытию в стоматологии. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе описывают, что мениск имеет вил двояковогнутой линзы. Однако, согласно нашим исследованиям, мы не можем согласиться с подобной трактовкой. Мы считаем, что заднее брюшко является истинным мениском, а истмус и переднее брюшко передним креплением мениска. Ярким подтверждением тою. что заднее брюшко являетея истинным мениском, а истмус и переднее брюшко передним креплением истинного мениска является внезапное блокирование в суставе при вывихе мениска. Именно заднее брюшко, весьма плотное по строению, перемещается вперед относительно мыщелка и препятствует перемещению мыщелка при открывании рта (см. рис. 7). Истмус и переднее брюшко в блокировании сустава не принимают участия, и переднее брюшко находится ближе к вершине суставного бугорка в расслабленном состоянии. Наши исследования показали, что мениск имеет куполообразную форму, а не вид двояковогнутой линзы. В литературе описывают вид двояковогнутой линзы и на всех тистопрепаратах так проецируется. Однако после извлечения из сустава у 6 трупов, которым вскрывался сустав для изучения сто элементов в движении, и исследования множества тистопрепаратов нами выявлено, что мениск имеет куполообразную форму, выпуклостью обращен в суставную ямку, а вотнутостью прилежит к верхней поверхности мыщелка, мениск имеет заднее крепление, состоящее из фиброзных пучков, которые прикрепляются к костным краям в области fissura pefrotympanica, к задней стенке суставной ямки височной кости, к задней стенке мыщелка, кроме того, мениск с помощью менискокондилярных связок крепится вместе с капсулой сустава к медиальной и латеральной стенкам мыщелка (см. рис. 1, Б. 68). Заднее крепление мениска весьма прочное. В средних и верхних фиброзных пучках имеются эластические волокна. которые способствуют перемещению мениска вперед при чрезмерной экскурсии, привычных вывихах нижней челюсти, спазмах латеральной крыловидной мышцы. Узкая часть, т.е. истмус. состоит из фиброзной ткани и эластических волокон, а переднее, так называемое брюшко, состоит из фиброзной ткани, куда внедрились мышечные волокна верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы без видимой границы. Мы считаем, что истмус и переднее брюшко выполняют переднюю фиксирующую функцию истинного мениска, который сидит на мыщелке и прикреплен к нему мениско-кондилярными связками. На фронтальных срезах гистопрепаратов сустава видно, что истинный мениск вместе е капсулой сустава крепится к медиальной и латеральной стенкам мыщелка, образуя суставную полость в виде верхней и нижней щели (см. рис. 1, Б-9 и 10). В суставной полости синовиальная оболочка при жизни вырабатывает синовиальную жидкость для плавного скольжения элементов сустава. Истмус и переднее брюшко в создании полости сустава не принимают никакою участия. Кроме того. 2/3 средней части истинного мениска состоит из весьма плотной фиброзной ткани, по твердости напоминает хрящ белесоватого цвета, бедная кровеносными сосудами. При изгибании пальцами именно истинный мениск издает щелкающий звук (см. рис. 5).
Весьма наглядным примером того, что переднее брюшко не является мениском, а лишь передним креплением истинного мениска является гистопрепарат (рис. 45). На месте перехода истмуса у переднею брюшка (по литературе) имеется округлое с гладкими краями отверстие, и четко видно вхождение в фиброзную ткань латеральной крыловидной мышцы. В положении центральной окклюзии переднее брюшко находится у вершины суставного бугорка, в то время как заднее брюшко (истинный мениск) заполняет суставную ямку в виде мощного фиброзного образования. Образование отверстий и разрыв мениска обычно наблюдаются при повышенном износе мениска (рис. 64). В случае (рис. 45) в суставе патологии не выявлено, а отверстие врожденное. Оно имеется и в средних, и в нижних пучках латеральной крыловидной мышцы в данном препарате. Обращает на себя внимание тот факт, что на всех других препаратах истинный мениск находится на всей верхней поверхности мыщелка, а истмус и переднее брюшко находятся далеко у основания и вершины суставного бугорка (рис. 65).
Подтверждением нашего мнения является и тот факт, что только истинный мениск с помощью менискокондилярных связок прикрепляется к боковым поверхностям мыщелка вместе с капсулой сустава и образует верхнюю и нижнюю суставные щели суставной полости,






Рис. 64. Г истопрепарат с деформирующим артрозом ВНЧС. Имеется дефект костной ткани мыщелка, рост остеофита, деформация переднего ската суставного бугорка и износ мениска, вплоть до перфорации. Увеличение в 4 раза.

Рис. 65. На всех препаратах убедительно демонстрируется, что мениск находится на мыщелке, а истмус и переднее брюшко находятся у вершины суставных бугорков.


Рис. 66. Все гистопрепараты наглядно демонстрируют передислокацию покровной фиброзной пластины с прежнего местонахождения к верхней части заднего ската, вершине суставного бугорка и далеко за его пределы в результате изменения функции в суставе. Повторение некоторых гистопрепаратов предусмотрено для наглядности и убеждения вышеизложенного нашего мнения согласно проведенному гистологическому исследованию о передислокации покр внои фиброзной пластины при изменении функции в суставах.
5 Заказ 13

Рис. 67. Мениск, извлеченный из полости другого сустава у трупа Н., 21 г., акт вскрытия № 843/1975 г. Мениск имеет куполообразную форму, а не вид двояковогнутой линзы. Б - сгибание и разгибание средней части мениска. Подобные движения издают щелкающий звук. То же самое происходит у больных с щелкающим суставом. Объяснение в тексте.

Рис. 68. На всех препаратах независимо от возраста трупа на фронтальных срезах ВНЧС четко видно, как заднее брюшко (истинный мениск) вместе с капсулой сустава прикрепляются к медиальной и латеральной стенке мыщелка, образуют верхнюю и нижнюю суставные полости в виде щелей. Истмус и переднее брюшко при этом не принимают никакого участия.
в то время как истмус и переднее брюшко не принимают участия в этих образованиях (см. рис. 1. Б-9 и 10. 68).
В клинике при двуконтрастной артрографии ВНЧС контрастное вещество с воздухом вводится в суставные щели для изучения патологии в суставе. В клинике при мануальном вправлении вывихнутого мениска происходит громкое щелканье за счет выпрямления свернутого в трубочку истинного мениска. Поэтому мы твердо убеждены, что мениск имеет куполообразную форму и в норме всегда находится на поверхности мыщелка (рис. 65) и все патологические симптомы в суставе (щелканье, хруст, боль и блокировка) возникают в результате потери прочной связи истинного мениска с мыщелком и суставной ямкой.
По мере увеличения возраста тяжесть описанных изменений нарастает и помимо компенсаторно-приспособительных изменений тканевых структур мы наблюдали дегенеративные изменения всех элементов сустава: сочленовных поверхностей мыщелка и суставной ямки с повреждением целостной покровной фиброзной пластины, кости, деформации мениска, образование синехий, частичной либо полной облитерации суставной полости. Подобные комплексные тотальные поражения отражают фазу декомпенсации, возникшую в результате воспалительного процесса в суставе инфекционной либо травматической этиологии (рис. 54. 56. 57, 58, 59, 60, 61. 62, 63 и др.).
Мы считаем, что критерием оценки прижизненного состояния функции сустава является характеристика покровной фиброзной пластинки, покрывающей сочленовные поверхности мыщелка и суставной ямки и суставного бугорка. Ее толщина и протяженность указывают на характер и протяженность экскурсии мыщелка относительно суставной ямки и бугорка. При плоской суставной ямке и слаборазвитом суставном бугорке мы закономерно наблюдали распространение хорошо развитой фиброзной соединительной пластинки за вершину суставного бугорка. Равномерная толщина фиброзной пластинки и распространение далеко за пределы суставной ямки с одновременным отсутствием резорбции костной ткани под фиброзной пластиной указывает на плавную чрезмерную экскурсию мыщелка с выходом за суставной бугорок.
В процессе анализа структурных изменений в суставах мы убедились в том. что они могут носить либо выраженный и строго локальный характер, либо характер комплексной патологической перестройки, захватывающий обычно вес элементы сустава, что и наблюдается при артрозах.
В ряде случаев на гистологических препаратах мы наблюдали резкие изменения в отдельных участках суставных элементов без нарушения целостности покровной фиброзной пластины. В области верхнепереднего отдела мыщелка, заднего ската и вершины суставного бугорка выявлены участки гипертрофии фиброзного покрытия сочленовных поверхностей элементов сустава и резорбции костной ткани под фиброзной пластинкой, что указывает на неадекватную нагрузку во время функции. Выявленные участки резорбции костной ткани у мест прикрепления латеральных крыловидных мышц указывают на то. что при жизни в жевательном мышечно-костном комплексе имели место дисфункция и спастические сокращения вышеуказанной мышцы. Реактивные изменения в тканях есть результат защитной и амортизирующей функции покровной фиброзной пластинки при певоспалительных, дисфункциональных процессах в суставе (см. рис. 50, 51, 52. 53).