Невправимый (застарелый) вывих мениска, когда вывихнутый мениск больному нс удавалось вправить и он в таком состоянии находится продолжительное время в течение недели, месяца, 6 месяцев, года и более. Согласно данным анамнеза большинство больных е не- вправимым вывихом мениска ВНЧС длительное время лечились у стоматологов с другими диагнозами (артрито-артроз, анкилоз, артопатия и т. д.). Им проводилось симптоматиче- скос лечение, что приводило к стойкой контрактуре челюстей, образованию фиброзных спаек между мениском и другими элементами сустава в положении вывиха.
При невправимых (застарелых) вывихах мениска ВНЧС больные жалуются на резкое, стойкое ограничение открывания рта. Щелканье у всех отсутствовало. При пальпации в области суставов при односторонних невправимых вывихах мениска движение в пораженном суставе отсутствовало, а в здоровом было незначительным. Открывание рта в пределах

7. 10 мм. Нижняя челюсть незначительно сметалась в пораженную сторону. Боль локальная, возникала лишь при насильственном открывании рта. Некоторые больные предъявляли жалобы на сильные боли в области ВНЧС, в заушной области, всей половины головы на стороне вывиха мениска.

При клиническом обследовании больных очень важно собрать анамнез. При ограничении открывания рта необходимо выяснить, как возникало ограничение. Если у больной длительное время было щелканье, затем периодически возникало внезапное блокирование в суставе, а затем стойкое блокирование в течение длительного времени, значит, можно предполагать, что вывихнутый мениск невправим. Нередко поверхностное обследование больного приводит к ошибкам в диагностике даже у видных специалистов по стоматологии.
Для наглядности приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная Б., 28 лет, в декабре 1999 года обратилась на кафедру ортопедической стоматологии КГМА с жалобами на резкое ограничение открывания рта. Считает себя больной с ноября 1996 г., когда после сложного удаления верхнего второго моляра слева появилось щелканье в левом ВНЧС. За медицинской помощью не обращалась. С декабря 1998 года периодически отмечалось блокирование в левом ВНЧС. Больная выработанным приемом самостоятельно вправляла вывихнутый мениск на свое место. В июне 1999 года произошел вывих мениска ВНЧС, который больная Б. самостоятельно не смогла вправить в нормальное положение. В июне того же года обратилась в стоматологическую поликлинику г. Сочи (по месту жительства). После клинического и рентгенологического исследования врач-стоматолог выявил, что восьмые зубы нижней челюсти справа и слева ретинированы и упираются в седьмые, находясь почти в горизонтальном положении. Пациентке было предложено удалить Г8. После удаления нижнего восьмого зуба слева, проводилось лечение антибиотиками по поводу альвеолита. Однако улучшений не наступило. В сентябре 1999 года больная поехала в г. Москву и обратилась на кафедру хирургической стоматологии Московского стоматологического института им. Семашко по поводу резкого ограничения и наличия боли при открывании рта. После обследования пациентке было предложено удалить нижний восьмой зуб справа, с последующей антибиотикотерапией. После удаления 81 зуба и лечения антибиотиками улучшений так и не наступило. В декабре 1999 года, по рекомендации врача-стоматолога, больная приехала в г. Краснодар и обратилась на кафедру ортопедической стоматологии КГМА к профессору Ю.А. Петросову. После тщательного клинического обследования ВНЧС, магнитно-резонансной томографии ВНЧС в г. Ставрополе в левом ВНЧС был выявлен передний вывих мениска (рис. 112), в правом ВНЧС мениск находился над суставной головкой.
Под общим обезболиванием в хирургическом стационаре Краевой клинической стоматологической поликлиники 15.01.2000 г. произведены редрессация и разрыв фиброзных спаек при помощи бокового роторасширителя. Степень раскрывания рта достигла 40 мм.
При максимально открытом рте была изготовлена пластмассовая распорка слева (рис. 112, Б). Больной было рекомендовано пользоваться распоркой первые трое суток для полного разрыва фиброзных спаек с окружающими элементами сустава. Ночью обязательно спать с пластмассовой распоркой, а днем применять се 5-6 раз с часовым перерывом. Во время перерыва проводить миогимнастичсские упражнения в течение 15 минут. Для расслабления жевательной мускулатуры пациентке был назначен мидокалм по 0.05 мл 3 раза в день и в качестве седативного препарата новопассит по 5 мл 3 раза в день. В течение месяца больная находилась под амбулаторным наблюдением, выполняла миогимнастичсские упражнения, принимала миорелаксанты.
После достижения свободы движения в ВНЧС 26.02.2000 г. пациентке была изготовле
на модифицированная съемная зубонаддесневая шина Вебера с наклонной поверхностью (рис. 112, В), т. к. при открывании рта нижняя челюсть смешалась вправо.
Кроме аппаратного лечения больная принимала электрофорез с 5%-ным раствором йодистого калия и с лидазой по 5 сеансов в область ВПЧС. Пользовалась модифицированной шиной в течение 6 месяцев. Во время контрольного осмотра в августе 2000 года самочувствие больной было хорошее. Вес симптомы исчезли, открывание рта свободное, без смещения челюсти в сторону.
Во время контрольного осмотра в сентябре 2006 года. г. с. через 6 лет после снятия ортопедического аппарата больная жалоб не предъявляла. Щелканье, боль и блокирование в рапсе пораженном левом ВНЧС не наблюдались (рис. 112. Г). От контрольных снимков МРТ пациентка отказалась, т.к. исследование дорогостоящее.
В большинстве случаев диагноз «вывих мениска» удается установить по данным клинического обследования. Однако для уверенной и четкой диагностики следует провести магнитно-резонансную томографию ВПЧС.
Дифференциальная диагностика
Вывихи мениска BI1ЧС следует дифференцировать от двустороннего привычного вывиха нижней челюсти с резким спазмом жевательных мышц, от контрактуры челюстей, заднего вывиха и подвывиха нижней челюсти, анкилоза ВНЧС. хондромы и остеохондромы элементов сустава. При всех э тих патологиях бывает резкое ограничение открывания рта.
При двусторонних привычных вывихах нижней челюсти блокировка в суставе возникает при выходе суставных головок из суставных ямок и внезапном резком спазме жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Нередко это наблюдается при широком открывании рта при остром вывихе нижней челюсти.
На томограммах при привычном вывихе нижней челюсти .мыщелки находятся впереди суставных бугорков, а при вывихе мениска — в суставной ямке.
При заднем вывихе нижней челюсти блокирование происходит в результате смешения суставных головок кзади, перескакивания их через crista infrotemporalis в подвисочную ямку, а при подвывихах головки плотно прижимаются к этому гребню.
Клинически это проявляется следующими симптомами: при полном здравии пациента внезапно закрывается рот и больной не может его раскрыть. Жевательные мышцы резко напряжены, нижняя челюсть смещается дистально, возникают тяга у корпя языка и его уздечки дистально, резкое натяжение и уплощение слизистой оболочки дистального отдела неба, затруднение дыхания, глотания, а при нефиксированном прикусе и полном отсутствии зубов развивается резкое укорочение нижней трети липа, верхняя губа при этом может закрыть носовые отверстия и на глазах тут же возникает резкая отдышка, цианоз.
На томограммах мыщелки находятся у сосцевидных отростков, задняя сус тавная щель нс прослеживается, а передняя шель увеличена.
Блокирование в суставе при контрактуре челюстей может возникну ть при торусальной анестезии, когда рефлекторная контрактура переходит в стойкую. Контрактура челюстей может возникнуть при удалении жевательных зубов.

Рис. 112. Больная Б., 29 лет. Диагноз: правосторонний невправимый передний вывих мениска ВНЧС. А - магнитно-резонансная томограмма правого ВНЧС. На томограмме отмечается передний вывих мениска. Б, В - больная в процессе лечения распоркой и модифицированной зубонаддесневой шиной с наклонной плоскостью. Г - больная Б., через 6 лет после лечения. Открывание рта свободное, без смешения подбородка в сторону. Патологические симптомы (боль, щелканье, ограничение открывания рта) в течение 6 лет не наблюдались. Получен стойкий положительный результат в лечении.