Основным методом в комплексном лечении подобных больных была противовоспалительная терапия, которая дополнялась ортопедическим лечением. Одной противовоспалительной терапии при острых и подострых артритах любой этиологии недостаточно. При дефектах зубных рядов, особенно концевых, нарушении высоты прикуса развивается повышенная нагрузка на сустав. В таких случаях при отсутствии воспалительного процесса дистрофические изменения в суставе развиваются постепенно, в течение многих лег, в ряде случаев эти изменения ие проявляются остро в результате больших компенсаторных возможностей деятельности жевательных мышц и постепенной перестройки в суставе. При остром воспалительном процессе происходит разволокнение, разрушение и рассасывание тканей элементов сустава, даже физиологическая нагрузка становится патологической, а повышенная нагрузка в результате дефектов зубных рядов и нарушений высоты прикуса приводит к быстрым деструктивным изменениям в суставе. Поэтому терапия должна проводится в комплексе с ортопедическими мероприятиями. Ортопедическое лечение имеет цель создания диастаза между суставными поверхностями путем оттягивания сус тавных головок вниз с помощью пластмассовых капп, изготовленных на жевательные зубы с обеих сторон, либо пластмассовой или цельнолитой каппы на весь зубной ряд. или с помощью съемных пластин с окклюзионными накладками в области жевательных зубов при интактных зубных рядах. Достигается разобщение прикуса в области первых моляров на 2.5 мм. При дефектах зубных рядов после разгрузочной терапии лечение необходимо завершить полным восстановлением зубных рядов и высоты прикуса.
Аппараты, ограничивающие движения челюсти, при остром воспалении ВНЧС противопоказаны вследствие опасности возникновения апкилозирования в суставе. Ортопедическими аппаратами больные пользовались 2-3 месяца. Несмотря на то что у большинства пациентов воспалительные явления ликвидировались в течение месяца, ортопедические аппараты удерживались в течение 2-3 месяцев с целью восстановления функции жевательной мускулатуры.
Для борьбы с воспалением применялись кортикостероиды (гидрокортизон), антибиотики, сульфаниламиды, физиопроцедуры (УВЧ. электрофорез с лидазоп, медицинской желчью и др.). Гидрокортизон с 1960 по 1975 гг. широко применялся в ар трологии в связи с кратковременным противовоспалительным эффективным действием.
Однако 15-летние клинические и экспериментальные исследования Posvillo (1970) ярко продемонстрировали отрицательное действие гидрокортизона на ткани элементов сустава. Автор, исследуя отдаленные результаты лечения больных путем инъекций гидрокортизона в еуетав, на рентгенограммах отметил у большинства деформацию сочленовных поверхностей. Свои многолетние клинические исследования он подтвердил экспериментально путем неоднократного введения гидрокортизона в полость ВНЧС здоровых обезьян “macaca irus”. Морфологические исследования показали участки деструкции в виде изъянов, трещин, а у некоторых полную гибель хрящевых тканей и изъяны в кости сочленовных поверхностей, г. с. артрозы. Fro публикации насторожили клиницистов.
Исследования других авторов (Л.С. Измайловой, 1964; Т.Н. Владыченковой, 1974 и др.) показали, что гидрокортизон не оказывает положительного эффекта при хронических заболеваниях ВНЧС.
Исходя из вышеизложенного, кортикостероиды следует применять с осторожностью, лишь при острых гнойных артри тах в начальной стадии заболевания, а при хронических артритах, артрозах, дисфункциональных состояниях они противопоказаны.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная Г..12 лез (история болезни № 13368) заболела 20 июня 1967 г. остеомиелитом большеберцовой кости левой голени.
была госпитализирована в детское хирургическое отделение Краснодарской городской больницы скорой помощи. Несмотря на xnpypi ическое лечение у девочки развилась ссптикопие- ния. инфекция гематогенным путем проникла в левый ВНЧС. Появилась боль, ограничение движений, припухлость и гиперемия в области пораженного сустава и угла нижней челюсти. Ошибочно, вместо острого артрита левого ВНЧС. был поставлен диагноз столбняк, и в течение полутора месяцев лечение острого артрита ВНЧС не проводилось. Больная выписалась из больницы с припухлостью в области левого ВНЧС и была направлена в хирургическое отделение краевой стоматологической поликлиники. Было высказано подозрение иа воспаление левой околоушной слюнной железы. После проведенного в январе 1968 г. рентгенологического исследования выявлена деформация суставной головки левого ВНЧС. С диагнозом деформирующий артроз левого ВНЧС больная была направлена к нам.
Имелась асимметрия лица за счет припухлости в области ВНЧС слева. Пальпаторно определялась резкая болезненность в этой облас ти, припухлость мягкой консистенции. Экскурсия правого мыщелка была больше, чем левого. 11ри открывании рта нижняя челюсть смещалась влево. Расстояние между режущими краями центральных резцов при открытом рте равно 28 мм. Слизистая оболочка полости рта без видимых изменений. Зубы интактные. Прикус ортогпастический. Со стороны слюнных желез и регионарных лимфоузлов патологии не определялось. Температура тела 37.2е. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ 30 мм в чае.
На рентгенограммах с закрытым ртом правый мыщелок имеет округлую форму, суставная щель умеренной ширины, контуры суставных поверхностей не изменены (рис. 125, А) Па рентгенограммах левого ВНЧС мыщелок и шейка отростка резко расширены, верхнепередний отдел головки отсутствует, оставшаяся поверхность скошена, суставная щель резко сужена (рис. 125. Б). При широко открытом рте оба мыщелка находятся на вершине суставного бугорка (рис. 125. В. Г). Диагноз: левосторонний подострый артрит, постинфекционный артроз ВНЧС.
Лечение комплексное. Вспомогательная ортопедическая терапия была направлена на создание диастаза между суставными поверхностями и предотвращение анкилозирования в суставе. 14 февраля 1968 г. изготовлены пластмассовые каппы на 76543 34567 зубы нижней челюсти, прикус разобщен на 2.5 мм в области первых моляров. Назначены внутримышечные инъекции бицилина. бутадиона, местно - УВЧ. электрофорез с лидазой. Через месяц припухлость полностью исчезла, открывание рта стало свободным, гематограмма нормализовалась. На рентгенограммах левого ВНЧС на передней и задне-верхней поверхности имеются уплотненные склерозированные участки. Головка и шейка несколько уменьшены в объеме, задне-верхний отдел несколько удлинен кверху.
В течение трех месяцах никаких неприятных ощущений в области сустава больная не отмечала. В конце июня 1968 г. перенесла грипп, и вновь возобновилась боль в левом ВНЧС. Появилась незначительная припухлост ь, болезненность при пальпации, но движения челюсти были свободными. Анализ крови показал лишь ускорение СОЭ. Вновь проведен курс противовоспалительной терапии с физиопроцедурами, через три недели процесс полностью купировался.
При контрольном исследовании больной в 1976 г. выявлена необычная картина. За восемь лет произошла полная регенерация левого суставного отростка. Шейка суставного отростка сузилась, головка приняла округлую форму (рис. 126. Б). По размерам суставной отросток и мыщелок левого ВНЧС меньше правого, однако никаких деформаций ВНЧС не произошло. Через каждые 2 года больная проходит контрольное обследование ВНЧС.
Несмотря па гибель верхне-переднего отдела мыщелка, в его задневерхнем отделе сохранилась ростковая зона. Повышение межальвеолярной высоты пласт массовыми каппами и создание диастаза между суставными поверхностями в течение длительного времени, по- видимому, и послужило толчком и условием для роста левого мышелка. а для формирования суставной головки сыграла взаимосвязь формы и функции. Произошло функциональное формирование сустава.


Рис. 125. Томограммы б-ой Г., 12 лет. Диагноз: левосторонний подострый артрит и деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава до лечения.
А, В - правый ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Патологии не отмечается. В левом ВНЧС (Б, Г) в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте проецируется экспансивное утолщение мыщелка и мыщелкого отроста, отмечается скошенность верхней поверхности мыщелка. Объяснение в тексте.