Лечение больных с дисфункциями ВНЧС и с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти


Лечение всех больных с дисфункциями ВНЧС и патологическими сдвигами нижней челюсти проводилось по определенной схеме, включающей в себя устранение этиологического фактора, продолжающего воздействовать и поддерживать патогенетическое звено. Вольному прежде всего разъясняли суть намеченного плана лечения, стремились убедить его в необходимости проведения лечебных мероприятий с целью устранения всех неприятных ощущений в ВНЧС и полного восстановления их функции, вселяли уверенность в выздоровлении. В беседе с больными обращали внимание на психоэмоциональный статус, при выявлении психических расстройств и признаков нарушения ЦНС лечение проводилось совместно с психиатром и невропатологом.
Лечение начинали с оздоровительных терапевтических и хирургических мероприятий. После санации полости рта обращали внимание на одновременный контакт всех зубов.
При наличии неравномерной повышенной стираемости зубов снимались оттиски с обеих челюстей альгинатными массами и отливались диагностические модели. Далее, применяя прикус - ной восковой валик, просили больного слабо сомкнуть зубные ряды до первоначального слабого контакта зубов во избежание смешения челюсти. При накусывании стремились, чтобы больной из положения относительного физиологического покоя произвел слабое смыкание. Диагностические модели, составленные с помощью прикуспого валика, загипсовывалн в артикулятор. Убрав при- куспой валик, изучали блокирующий участок, преждевременные контакты на отдельных буграх и после изучения моделей при сагиттальных и трансверзальных движениях в артикуляторе производили функциональное пришлифовывание зубов. При наличии съемных или несъемных зубных протезов давали качественную их характеристику. Неправильно изготовленные зубные протезы заменялись новыми. При наличии психического статуса больные направлялись на дополнительное обследование к психиатру. При выявлении парафункции жевательных мышц, сжатия челюстей, ночного и дневного скрежетания зубами назначались миорелаксанты (мидокалм, санапакс). слабые транквилизаторы (седуксен, элениум). Больным предлагали избегать чрезмерного широкого о ткрывания рта. приема твердой пиши.
С целью снятия мышечного напряжения, мышечной тяги и устранения патологических симптомов в ВНЧС и болей в мышцах всем больным до ортопедического и ортодонтического лечения назначали миогнмнастические упражнения. При дистальных сдвигах нижней челюсти вначале применяли функционально-диагностическую пробу № 3. т. е. больного просили выдвинуть нижнюю челюсть вперед до ортогнатического прикуса и в подобном соотношении челюстей производить вертикальные движения. Устранение патологических симптомов (боль, щелканье и г. д.) указывало на оптимально удобное положение мыщелков в суставных ямках во время функции. Эти упражнения больной производил в течение 10-15 мин до легкой степени утомляемости мышц 3—4 раза в день в течение месяца.
При медиальных сдвигах нижней челюсти применялись функциональные пробы № 2 и № 5, г. е. больной ладонью руки должен смещать нижнюю челюсть в противоположную сторону смещения до установления ее по средней линии .типа и в таком положении производить вертикальные движения. Упражнения при боковой мышечной тяге желательно проводить пс менее 1,5 месяца по 3              4 раза в день.
Длительные применения миогнмнас i ических упражнений при латеропозмции нижней челюсти объясняются гем, что подобные упражнения тренируют в основном латеральные крыловидные мышцы. У мышцы на балансирующей стороне происходит расслабление сокращений мышечных волокон, снятие мышечного напряжения, а на рабочей стороне происходит усиленное сокращение и укрепление мышцы. Кроме миогимнастических упражнений назначают физиотерапевтическое и медикаментозное лечение: электрофорез с 5% раствором йодистого калия, 10% раствором салицилового натрия, 2% раствором новокаина, медицинской желчью, фопофорез с пилапом, индометациповой мазью. При артрогенных невралгических
болях следует назначать флюктуирующие токи в область ВНЧС. токи Бернара, токи надто- нальной частоты с применением аппарата «Ультратон», втирание апизатрона, аналгезирую- щей смеси, виропииа в область проекции сустава. Массаж по 12 сеансов в область суставов. Больным с расстройством психики назначались психотропные препараты, гипноз по 15 сеансов — 2 курса с перерывом в 1 месяц.
Следует отметить, что не всегда терапевтические мероприятия давали положительный эффект в лечении. Это можно объяснить тем, что дисфункциональные изменения в ВНЧС невоспалительной природы. Они возникают в результате нарушения функции нейромышеч- ного комплекса и нарушения окклюзии, поэтому основное патогенетическое лечение - аппаратурное, с применением ортопедических, ортодонтических аппаратов и рационального протезирования зубов. Миогимпастика и физиотерапевтическое лечение входят в комплекс лечебных мероприятий по показаниям.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больной К-ов. 65 лет, приехал к нам на лечение из Петропавловска-Камчатского. Предъявлял жалобы на резкое выдвижение нижней челюсти при смыкании челюстей. В 2002 году ему провели протезирование зубов по месту жительства. После протезирования больной постоянно ощущал напряжение в мышцах. Он обратился к врачу за помощью. Нму ответили, что это все со временем совсем устранится. В 2003 году появилось щелканье в суставах. Щелканье сначала было редкое, постепенно учащалось и стало постоянным. В мае 2005 года больной приехал в г. Краснодар и обратился на кафедру хирургической стоматологии к ?ав. кафедрой профессору Неделько Н.А. Во время обращения я, профессор Ю.А. Петросов, находился по делам службы у профессора Неделько Н.А. При проведении совместной консультации было выявлено, что у больного вынужденная прогения (рис. 90). При смещении нижней челюсти дистально из выраженной прогении мы достигали соотношения зубных рядов по типу прямого прикуса. Было решено провести ортопедическое лечение с применением ортопедических аппаратов и завершить лечение рациональным протезированием зубов.
При внешнем осмотре отмечается выраженное прогеническое соотношение зубных рядов, высота нижней трети лица снижена, в состоянии относительного физиологического покоя нижняя челюсть смещается дистально, а при смыкании зубных рядов резко выдвигается вперед (рис. 90).
Пальпаторно в области ВНЧС справа и слева отмечаются громкое щелканье и боль.
При осмотре полости рта слизистая оболочка без патологических изменений.
Зубная формула 00004321 12345008 00004321 12340000'
Зубы все устойчивы. Прикус по типу прогенического соотношения челюстей. Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС, медиальный сдвиг нижней челюсти.
Лечение начали со снятия всех искусственных зубов, назначили миогимнастические упражнения. Больной, фиксируя рукой подбородок, смещал нижнюю челюсть предельно дистально и производил вертикальные движения. Миогимпастика проводилась ежедневно 3 раза в день до легкой утомляемости. На ночь фиксировал нижнюю челюсть дистально подбородочной пращой в течение 20 дней. Через месяц ему был изготовлен ортопедический аппарат для лечения сагиттальных сдвигов нижней челюсти (рис. 91, Б). Аппаратом пользовался 5 месяцев. Боль и щелканье устранились. Проведено рациональное протезирование зубов (рис. 92).
При дистальных сдвигах нижней челюсти в большинстве случаев мы применяли небную пластинку с наклонной плоскостью во фронтальном отделе. При перемещении нижней челюсти вперед мы прежде всего ориентировались па соотношение первых моляров верхней и нижней челюсти по первому классу классификации Энгля. Далее обязательно проводили томографическое исследование ВНЧС в конструктивном прикусе. Обращали внимание, чтобы при передней окклюзии суставные головки не упирались о край заднего ската суставного

Рис. 90. Больной К-ов, 65 лет. Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС, медиальный сдвиг нижней челюсти, вынужденная прогения.
А — фото в прямой проекции.
Б, В - фото в боковой проекции.
9 Заказ 13

А


бугорка. Исследования показали, что оптимальное положение мыщелков в суставной ямке срединное или несколько переднее. Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни. Больная Т-ва. 24 года, обратилась с жалобами на боль и щелканье в обоих височно-нижнечелюстных суставах. Заболела осенью 1997 i ода. Заболевание связывает с травмой челюсти. После травмы через 2 недели возникла боль в левом ВНЧС’ и вскоре в правом. Боль постоянная, ноющая. Через месяц после травмы появилось щелканье в обоих ВНЧС. Щелканье вначале было редкое, затем становилось чаще и через полтора месяца стало постоянным. Больная стала замечать, что фрон тальные зубы верхней челюсти стали выступать вперед относительно нижних фронтальных и появилась шель между верхними и нижними фронтальными зубами, что стало отрицательно отражаться на ее речи.
В январе 1998 года обратилась на кафедру хирургической стоматологии Ставропольской медицинской академии. Ей назначили физиопроцедуры, однако улучшения не отмечалось. В апреле 1998 года она была направлена в г. Краснодар на кафедру ортопедической стоматологии к профессору Ю.А. Петросову. Обьективно: лицо симметричное, при пальпации в области ВНЧС отмечаются боль и щелканье в обоих суставах. Болевые ощущения возникают как при широком открывании рта. так и во время смыкания зубных рядов. Боль локальная. Отмечается чрезмерная экскурсия мыщелков. При оемотре в профиль верхняя челюсть выступает вперед относительно нижней. Имеется сагиттальная щель (рис. 94). Нижняя треть липа не снижена.
Открывание рта свободное, без смешения челюсти, резцовое расстояние при максимально открытом рте в пределах 52 мм. Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Зубы вес интактные. Прикус прогнатический.
11ри применении функциональной пробы А1' 3 патологические симптомы исчезают. Па томограммах в положении цент ральной окклюзии отмечается сужение задней суставной щели и расширение передней в обоих суечавах. а при максимально открытом рте мыщелки выходят из суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена (рис. 93).
Согласно клинико-рентгенологическим данным установлен диагноз дистальный сдвиг нижней челюсти, отягощенный двухсторонним привычным вывихом.
Лечение проводилось в 2 этапа. В течение месяца больная проводила миотимпаст ические упражнения. Выдвигала нижнюю челюсть до прямого прикуса и производила вертикальные движения 3 раза в день до легкой утомляемости. Далее ей была изготовлена небная пластинка с наклонной плоскостью во фронтальном отделе(рис. 91. А).
Пользовалась пластинкой 5 месяцев, затем был изготовлен ограничивающий аппарат Ю.А.Петросова. Пользовалась аппаратом 4 месяца. Кроме аппаратного лечения применяла массаж в области суставов, электрофорез с 5% раствором йодистого калия 10 сеансов.
На томограммах в положении центральной окклюзии мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках, а при широко открытом рте доходят до вершины суставных бугорков (рис. 97). Соотношение зубных рядов по типу ортогнатического прикуса. При контрольном обследовании через 8 лет патологии в ВНЧС и в соотношении зубных рядов не выявлено. Получен стойкий терапевтический эффект (рис. 97. А).
При применении небной пластинки с наклонной плоскостью следили, чтобы разобщение боковых зубов было не более 1              1.5 мм.
При большой дезокклюзии может произойти смешение мыщелков вверх и дистально. У молодых пациентов следует выяснить, какие жевательные зубы нуждаются в зубоальвеолярном удлинении в'подобном конструктивном прикусе. Исли возникает необходимост ь зубо- альвеолярного выдвижения верхних боковых зубов более 1.5 мм (3              4 мм), то дезокклюзи-
онпая щель между антагонистами уменьшается за счет изговления пласт массовой лечебной канны, изготовленной на жевательные тубы нижней челюс ти. Далее в процессе лечения, когда верхние зубы, выдвигаясь, коснулись жевательной поверхност и каины, сошлифовыва- лась пластмасса на жевательной поверхности каппы для создания разобщения в пределах
  1. 1,5 мм. При необходимости зубоальвеолярпого удлинения нижних жевательных зубов небные пластинки изготавливаются с окклюзионными накладками в области премоляров и


Рис. 94. Больная Т., 24 года. Диагноз: нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС, дистальный сдвиг нижней челюсти.
А,              Б — отмечается дистальный сдвиг нижней челюсти до лечения.

Рис. 95. Диагностические модели больной Т., 24 года, в положении центральной окклюзии. А - до лечения.
Б — после лечения.

Рис.93.Томограмма больной Т.,24 года. Диагноз: нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС, дистальный сдвиг нижней челюсти. Томограмма правого (А, Б) и левого ВНЧС до лечения в положении центральной окклюзии. Задняя суставная щель в обоих суставах сужена, а передняя — расширена. Томограмма правого (В) и левого (Г) суставов при максимально открытом рте. Мыщелки правого и левого ВНЧС находятся впереди суставных бугорков. Объяснение в тексте.



Рис. 97. Томограмма правого (А) и левого (Б) ВНЧС больной Т., 24 года, после лечения в положении центральной окклюзии. Мыщелки правого и левого ВНЧС находятся в центре суставных ямок. Томограмма правого (В) и левого (Г) ВНЧС после лечения при максимально открытом рте. Мыщелки находятся на вершине суставных бугорков.
моляров верхней челюсти гоже с дезокклюзионной шелью не более 1              1,5 мм. После лечения
у больной все патологические симптомы были устранены. На томограммах после лечения в положении центральной окклюзии мыщелки занимают срединное положение в суставных ямках, передние и задние суставные щели равномерной ширины. При максимально открытом рте мыщелки доходят до вершины суставных бугорков (рис. 97).
При осмотре анфас и в профиль соотношение зубных рядов по тину ортогнатического прикуса (рис. 96).
Больная обследовалась через 8 лет после лечения. Рецедива болезни не отмечалось (рис. 97, А).
У пациентов в возрасте свыше 25 лет мы не надеемся на морфологическую перестройку костной структуры, поэтому изготавливали небную пластинку с наклонной плоскостью и окклюзионными накладками без разобщения в области жевательных зубов. После завершения аппаратного лечения больным проводилось рациональное протезирование зубов в конструктивном прикусе.
При заболевании пародонта больным изготавливалась пластмассовая каппа на нижний зубной ряд в конструктивном прикусе, т. к. небная пластинка с наклонной плоскостью во фронтальном отделе может привести к перегрузке пародонта нижних фронтальных зубов, к дистрофическим процессам в кости, расшатыванию нижних зубов. Для лечения дисфункций ВНЧС е сагиттальными сдвигами применяли предложенный нами совместно с И.Н. Пономаренко аппарат для лечения сагиттальных сдвигов нижней челюсти (см. рис. 91, Б).
Многолетние наблюдения показали, что при резком выдвижении нижней челюсти вперед. несмотря на длительное аппаратное лечение, нижняя челюсть вновь смещается дистально. Поэтому рентгенологический контроль необходим.
Лечение больных с дисфункциями ВНЧС с трансверзальными сдвигами нижней челюсти
Лечение подобных больных проводилось по определенной схеме, включающей: устранение этиологическог о фактора, если огг продолжает действовать, миогимнастические упражнения, выравнивание окклюзионных взаимоотношений с применением ортопедических и ортодонтических аггпаратов в комплексе с физиотерапией. Лечение завершали рациональным протезированием зубов. Данный вид патологии наблюдается как у больных с нейромуску- лярным. так и с окклюзионным синдромом ВНЧС. Из числа наблюдаемых нами больных патология, в основном, была связана с окклюзией (рис. 98). 

Источник: Ю. А. Петросов, «Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава» 2007

А так же в разделе «Лечение больных с дисфункциями ВНЧС и с сагиттальными и трансверзальными сдвигами нижней челюсти »