Обследование больных с заболеваниями ВНЧС следует проводить по определенной схеме, включающей сбор и изучение жалоб, сбор и анализ анамнеза, осмотр лица, пальпацию и аускультацию сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движении нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, пальпация лимфоузлов и слюнных желез, применение функционально-диагностических проб, рентгенологические и лабораторные исследования. При необходимости больных следует направлять к терапевту, невропатологу, психиатру, ревматолоту, оториноларинголоту, специалисту по инфекционным болезням.
Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя первые симптомы заболевания ВНЧС. с какими причинами больной связывает их появление. Для выявления этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие вопросы, упоминая основные и часто встречающиеся причины, способствующие возникновению различных видов патологий в ВНЧС: чрезмерно широкое раскрывание рта, травма челюстно-лицевой области, протезирование зубов, прием твердой пищи, трудное удаление жевательных зубов, перенесенные инфекционные заболевания (эпидемический паротит, гнойный отит, коклюш, скарлатина, грипп, ангина, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т. д.).
Далее необходимо приступать к детализации симптомов. Прежде всего следует выяснить, что впервые возникло: боль или щелканье (Щ) в суставе. Последовательность появления симптомов должна учитываться при установлении диагноза. Например, при привычных вывихах (ПВ) и подвывихах нижней челюсти (ПВНЧ) чаще всего вначале появляется Щ, а затем присоединяется боль, а при артритах и артрозах вначале, как правило, появляется боль, а затем присоединяется Щ в суставе.
Если есть боль, то уточняется ее локализация (точечная, разлитая, иррадиирующая). Точечная, или строго локальная, боль типична для ПВ. ПВНЧ. дисфункциональных синдромов (ДС) и остеоартрозов. Разлитая боль чаще бывает при острых и подострых артритах, специфических и неспецифических инфекционных артритах, миозитах в области сустава и других воспалительных процессах вокруг сустава. Иррадиирующая боль наблюдается при сдавливании слухового нерва, веточки ушно-височного нерва, нервных веточек собственно жевательной мышцы, при невралгии тройничного нерва, пульпитах, сдавлении мышечно- фасцильных курковых зон.
Следует выяснить характер боли (острая, тупая, режущая, ноющая, колющая). Тупая, ноющая боль чаще всего отмечается при дисфункциональных синдромах, а острая, режущая, колющая - при острых, подострых, хронических артритах и артрозах, а периодическая - при дисфункциональных синдромах. Уточняется характер возникновения болей - внезапная, возникающая постепенно с чувства неловкости в суставе, разлитая, е последующей локализацией в определенной точке и наоборот.
При обследовании следует учесть и возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон. По данным Freese (1959), курковая зона собственно жевательной мышцы дает отраженную боль в ВНЧС, двубрюшной - в языке, латеральной крыловидной мышцы - в горле. В дальнейшем при обследовании необходимо исключить невралгию тройничного нерва, пульпит, периодонтит, миозит, отит.
Подробно следует изучить симптомы Щ. Выясняется характер 1_Ц (хруст, хлопающий звук). Хруст характерен для хронических артритов и артрозов, а хлопающий звук. т.е. щелканье, - для дисфункциональных синдромов, привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти. Выявляются интенсивность и тональность звука щелканья: глухое, громкое, ощущаемое лишь при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход и при выслушивании стетоскопом. Уточняется начало возникновения Щ. При незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти Щ. как правило, наблюдается при пейромускулярном сид- роме (НМС) и окклюзионно-артикуляционном синдроме (ОАС), вывихе мениска, артритах и артрозах; при широком открывании рта и в момент начала закрывания рта - при ПВ и ПВНЧ. При сжатии челюстей хруст, Щ отмечаются у пациентов со снижающимся прикусом.
Важно выяснить, бывает ли у больного блокировка (БЛ) или. как говорят больные, “заклинивание’' в суставе. Последняя бывает частичной (кратковременной) или полной. Частичная БЛ возникает при чрезмерной подвижности внутрисуставного мениска, когда он смещается с поверхности мыщелка, создает инконгруэнтность, заклиниваясь между суставной головкой и передней, внутренней стенкой суставной ямки. Полная БЛ возникает при ПВ в результате резкого рефлекторного сокращения жевательных мышц-поднимателей. БЛ в суставе возникает и при полном отрыве мениска.
При обследовании необходимо установить, бывают ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания и перемалывания пиши. Эти признаки мотут возникнуть при парафу нкции, при снижающем прикусе, при резком спазме мышц, функциональной перегрузке сустава. Не исключена возможность воздействия психогенного фактора. Подобные больные должны дополнительно обследоваться у психиатра.
Уточняется, нс страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов, имеются ли заболевания ВНЧС у членов его семьи (наследственная отя- гощенность).
При внешнем осмотре обращается внимание на симметричность лица в положении центральной окклюзии, на состояние кожных покровов лица и особенно области ВНЧС, наличие гиперемии, припухлости.
Далее следует переходить к специальным методам исследования суставов. Для этого указательные пальцы устанавливаются впереди козелка уха е обеих сторон и врач просит больного широко открывать рог. При чрезмерной экскурсии мыщелков (вывихе, подвывихе) указательные пальцы при максимально открытом рте проваливаются в пустые суставные впадины. Пальпаторно можно определить хруст. Щ. а иногда удается прощупать деформированный мыщелок. При пальцевом исследовании через наружный слуховой проход выявляется глухое Щ. болезненность в области задней стенки суставной ямки, наличие и отсутствие подвижности суставных головок. Суставные головки неподвижны при фиброзных и костных анкилозах, задних вывихах и подвывихах нижней челюсти, при невправимых (застарелых) вывихах внутрисуставного мениска.
В последующем следует пальпировать места прикрепления собственно жевательных, височных мышц, а через полость рта за зубными рядами необходимо пальпировать латеральные крыловидные мышцы. Болезненность латеральных крыловидных мышц указывает на спастическое сокращение их и служит диагностическим симп томом выявления ранних признаков дисфункции. Боли в жевательных мышцах свидетельствуют о гипертонусе и частых их спазмах. Обращается внимание на характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. Движение может быть плавным, толчкообразным, зигзагообразным, круговым. Плавные отмечаются при хронических артритах и бессимптомных привычных вывихах нижней челюсти, толчкообразные - при двусторонних привычных вывихах, зигзагообразные - при вывихах мениска в результате сто чрезмерной подвижности и двусторонних асинхронных привычных вывихах нижней челюсти.
В момент открывания рта обращается внимание на наличие и степень смешения нижней челюсти, выясняется причина смещения (артрш синая. миогенная). Артрогенное смещение характерно для односторонних ПВ, подвывихов, деформирующих артрозов, однос тороннего заднего подвывиха и фиброзного анкилоза. Миогенное смещение развивается в результате резкого одностороннего гипертонуса жевазельных мышц (особенно латеральной крыловидной мышцы). Уточняется начало смешения нижней челюсти при незначительном или широком открывании рта. Смещение при незначительном открывании наблюдается при чрезмерной подвижности мениска и при артрозах, а при широком открывании рта характерно для больных с нейромускулярным и окклюзиопно-артикулярными дисфункциональными синдромами, осложненными привычными вывихами и подвывихами нижней челюсти. Затем следует провести пальпацию шейных и подчелюстных лимфоузлов, околоушных, подчелюстных. подъязычных слюнных желез.
При осмотре полости рта обращается внимание па состояние слизистой оболочки преддверья и собственно полости рта, языка, миндалин, задней стенки глотки. Штангенциркулем измеряется расстояние между режущими краями центральных резцов. Тщательно осматривается каждый зуб для выявления кариеса, пульпита, периодонтита, определяется степень подвижнос ти зубов, наличие дефектов в зубных рядах (особенно концевых), повышенной сгораемости зубов, деформации окклюзионной поверхности, аномалии прикуса, снижения высоты нижнего отдела липа, функциональной перегруз-
ки зубов, так как подобные артикуляционные взаимоотношения зубных рядов являются частыми причинами патологии ВНЧС.
При наличии искусственных протезов необходимо дать оценку правильности конструкции и технического изготовления их. Ошибки при конструировании зубных протезов снижение прикуса, преждевременный точечный контакт и постоянно скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону в момент смыкания челюстей в положении центральной окклюзии — приводят к парафункции и спазму мыши, травме суставных поверхностей и в итоге — к дисфункциональным синдромам. При неравномерном смыкании зубных рядов чрезмерная нагрузка падает на один сустав и может привести к деструктивным изменениям сусзавных поверхностей. Выясняется тип жевания. Односторонний тип жевания чаще приводит к перегрузке суставных элементов.
При обследовании больных с патологией ВНЧС большую помощь в уточнении характера и степени нарушения функции сустава оказывают функционально-диагностические пробы.