Проведенные нами динамические исследования височно-нижнечелюстных суставов показали постепенное становление форм основных структурных элементов сустава. При этом можно с уверенностью утверждать, что ребенок рождается с уже готовыми к нормальному функционированию височно-нижнечелюстными суставами. Поскольку этот процесс формирования протекает вне функции сустава, по всей вероятности, он обусловлен генетическими механизмами контроля.
С момента рождения ребенка, несмотря на готовность элементов сустава к функции, геометрия сочленовных поверхностей cine недостаточно сформирована. Суставная ямка у новорожденных плоская, бугорок отсутствует. лишь мыщелок имеет округлую форму с толстым слоем хряща, разделенный еоединительно-тканными тяжами па отдельные дольки. Вероятно, это обусловлено тем. что сочленовные поверхности височно-нижнечелюстных суставов не испытывают вертикальную нагрузку, так как ребенок производит при акте сосания преимущественно сагиттальные движения. Начиная с 6 месяцев жизни и далее, генетически обусловленный контроль за формообразованием сустава постепенно сменяется функциональным.
К 2-3 годам жизни височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) испытывает усиливающуюся функциональную нагрузку на сочленовные поверхности. Эта нагрузка связана с актом жевания и полным формированием молочного прикуса у ребенка. К этому возрасту (2-3 тола) сустав приобретает присущие ему как органу анатомически сформированные черты. Суставная ямка принимает куполообразную форму с хорошо выраженными передними и задними суставными бугорками, мениск четко дифференцирован на передний и задний валики. Хрящевой покров заметно редуцируется, по с сохранением достаточно толстого слоя, покрытого тонкой замыкающей фиброзной пластинкой. Говоря о формообразовательных процессах в суставе, следует учесть, что приобретенные в эмбриональном и раннем постнатальном периодах типологические особенности суставов накладывают свой отпечаток на структурные характеристики ВНЧС на протяжении всего периода его активного функционирования.
С началом функционирования к структуре сустава начинают предъявляться новые требования, причем структурная эволюция этим не завершается. Напротив, в суставе начинаются топкие процессы перестройки, ориентированной на функцию. Происходит своеобразная «притирка» структуры сустава к функции. В результате этого своеобразная эволюция сустава сводится к повышению конгруэнтности сочленовных noBcpxnocieii. оптимизации степеней свободы, повышению биомеханической адекватности геометрии суставных поверхностей и их прочностных свойств. Именно на этой фазе развития мшут возникнуть, как показывают данные наших морфологических исследований, признаки несоот ветствия между возможностями структуры с требованиями функции. Иногда в этом возрасте отмечаются и изменения в суставном мениске. Так. мы наблюдали неравномерную плотность ею вещества с образованием участков разрыхления, образование множественных изъянов сочленовной поверхности мыщелка, разводнение фиброзной пластинки в суставной ямке, разрыхление участков мениска. Все это расценивается нами как проявление конституционально обусловленного несоответствия сустава к требованиям функции.
Исследования наиболее характерных и часто встречающихся сочетаний структурных характеристик элементов суставов и варианты их пространст венного соотношения положены в основу наших представлений о пяти основных типах ВНЧС. Критерием в оценке типа сустава явились:

1. характер строения суставной ямки (глубокая, узкая, высокая, широкая);
2. размеры мыщелков (малый, умеренный, чрезмерный);
3. развитие мениска (умеренно развитой, мощный, атрофичный);
4. отношение размеров и формы суставной ямки к размерам и форме мыщелка и внутрисуставного мениска.

По соотношению этих параметров первый тип может рассматриваться как эталон нормы. Для пего характерна высокая широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок, умеренно развитый мениск. Мыщелок располагается в центре суставной ямки.
Для второго типа характ ерна глубокая узкая суставная ямка, небольшой по размеру мыщелок и мощный мениск; для третьего глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и несколько уплощенный мениск, занимающий суставную ямку; для четвертого — широкая уплощенная суставная ямка при небольшом по размеру мыщелке и хорошо развитом мениске; пятому типу соответствует мелкая широкая суставная ямка при хорошо
развитом мыщелке и умеренно развитом мениске. Четыре последних типа но своему конституциональному строению и соотношению всех описанных параметров предрасположены к дисфункции сустава. Эти пипы нормального соотношения элементов ВНЧС не исчерпывают всего многообразия комбинации элементов сустава.
Выявление и выделение этих типов на материале секции и клиники позволило выразить мнение о роли конституционального фактора в возникновении заболеваний в ВНЧС. Подтверждением возможного перехода названных типов ВНЧС в состояние дисфункции являются обнаруженные нами у больных с нсйро.мускулярпыми и окклюзионно-артикуляционными синдромами височно-нижнечелюстного сустава.
Таким образом, в основе механизмов развития в ВНЧС без отчетливой инфекционно-аллергической либо травматической этиологии лежит несоо1ветствие структуры с функцией.
Следует указать, чго результаты наших исследовании нс согласуются с данными Б.Н. Ьынина (1938), В.Н. Гипали (1965. 1966) и других авторов, по мнению которых отсутствие даже одного из премоляров либо моляров приводят к деструкции суставных элементов. Указанные авторы явно не учитывали компенсаторные свойства жевательных мышц и резервные силы пародонта оставшихся зубов. Кроме того, отсутст вие одного или двух зубов при наличии дистальной опоры и сохранности нормальной высоты прикуса не приводит к перегрузке сустава, что подтверждено нашими клинико-рентгенологическими исследованиями. Материал секции, наоборот, показал, что ограниченные (локальные) и комплексные изменения структуры элементов сустава в основном наблюдались у лиц с интактными зубными рядами, ортогнатическим соотношением челюстей без изменений межальвеолярной высоты.
Па материале секций мы также наблюдали в ряде случаев комплексные патологические изменения в структурных элементах суставов, которые трактовались нами как связанные этиологически е воспалительными процессами инфекционной и аллергической природы. При этом наблюдались склероз, резкое у плотен ие покровных фиброзных пластинок сочленовных поверхностей, появление синехий. множественных перемычек, вплоть до частичной и полной атрезий верхнего и нижнего отделов суставной полости. Как правило, мы не отмечали выраженных воспалительных явлений, а лишь их последствие (рис. 33, 43). Перестройка костных структур, деформация мыщелков, резорптивиые изменения в костных краях сочленовных поверхностей, в том числе и в суставной ямке. все это было типично для известной по литературе картины артрито-артрозов (Л.С. Измайлова, 1964; Т. Oberg, 1964; В.М. Стояновекий. 1971; .1. М. Chalmers, Blair. 1974; R. Hecker и co- авг., 1975; H.H. Каспарова. 1978 и др.).
Однако, наряду с таким находками, на нашем секционном материале были обнаружены и структурные проявления тяжелой патологии, которая, по всей вероятности, не может быть связана с факторами инфекционно-аллергической природы. Так, в целом ряде случаев имело место анатомическое несоответствие элементов сустава, недоразвитие или полное отсутствие суставного бугорка, недоразвитие мениска, чрезмерная редукция в хрящевой пластинке мыщелка, атрофия мениска, патологическое изменение конфигурации мыщелка или его атрофия (иногда, напротив, гипертрофия с преобладанием патологической формы — вид клюва) представлены были в «чистом виде» без предшествующего воспалительного процесса. Все это сочеталось с образованием изъянов, дефектов, складчатости поверхностей, нередко повторяющих соответствующие изменения надлежащей костной основы сочленения (ем. рис. 36. 54. 56. 58 64).
Наши исследования показали, что в возрасте 12-14 лет происходит окончательное моделирование структурных элементов сочленения под воздействием функции. В этом возрасте происходит заметная редукция хрящевого слоя, утолщение покровной фиброзной пластинки и стабилизация в формообразовательных процессах. Наряду с функциональным становлением сустава, с увеличением возраста мы наблюдали ряд морфологических изменений в характере строения его тканевых элементов.
В большинстве случаев реактивные изменения проявлялись в виде патологической перестройки костной структуры в области заднего ската и вершины суставного бугра, а также вершины и переднего отдела мыщелка с одновременной гипертрофией фиброзной пластинки на местах наибольшего трения сочленовных поверхностей, узурирование костного края у мест прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Все это можно трактовать как результат повышенной функциональной нагрузки, падающей на отдельные участки сочленовных поверхностей, связанной с нарушением функции. Подобные поражения элементов сустава связаны с адаптацией сочленовных поверхностей применительно функции и могут компенсироваться, а в далеко зашедших случаях носят декомпенсирующий характер. Резорптивные изменения у мест прикрепления латеральной крыловидной мышцы мы связываем с неоднократно повторяющимся неадекватным сокращением указанной мышцы. Последнее с закономерной частотой, по нашим данным клиники, встречается у больных с дисфункциональными расстройствами ВНЧС и проявляется резкой болезненностью при пальпации вышеуказанной мышцы через полость рта. Болезненность латеральной крыловидной мышцы, возникающая в результате спастических сокращений, является ранним клиническим признаком дисфункции в суставе. Вышеописанные тканевые структурные изменения мы называем компенсаторно-приспособительными. В далеко зашедших случаях эти изменения могут перейти в стадию декомпенсации.
По мере увеличения возраста тяжесть описанных изменений нарастает, и помимо компенсаторно-приспособительных изменений тканевых структур мы наблюдали дегенеративные изменения всех элементов сустава: сочленовных поверхностей мыщелка и суставной ямки с повреждением целостной покровной фиброзной пластины, кости, деформации мениска, образование еинехий, частичной либо полной облитерации суставной полости. Подробные комплексные тотальные поражения отражают фазу декомпенсации, возникшую в результате воспалительного процесса в суставе инфекционной либо травматической этиологии (см. рие. 33. 36. 43).
Начиная с возраста 9-10 лет и старше во всех возрастных группах мы столкнулись с весьма интересным и важным морфологическим критерием оценки состояния функции в ВНЧС. Имеются в виду структурные и пространственные характеристики покровных фиброзных пластинок сочленовных поверхностей. Оказалось, что их толщина и протяженность в сагиттальной плоскости в значительной мере отражают объем и интенсивность поступательных движений мыщелка относительно анатомических структур суставной ямки.
У большинства людей мыщелок в процессе максимального открывания рта противопоставлен вершине суставного бугра. Э го имеет место при хорошем развитии указанного образования. Найденные в клинике (с помощью рентгенологических методов исследования) закономерности убедительно подтверждаются нашими данными посмертного изучения гистотопографии суставов. [3 большинстве случаев при хорошо развитом суставном бугре у взрослых людей покровная фиброзная пластинка располагается, главным образом, в пространстве от основания заднего ската суставного бугорка, постепенно истончаясь, доходит до вершины суставного бугра, нередко переходя за его пределы. Однако при небольшом мыщелке, мощном мениске, узкой и глубокой или, напротив, очень мелкой суставной ямке зачастую с недоразвитым или отсутствующим суставным бугорком покровная фиброзная пластинка выходит далеко за пределы переднего ската суставного бугорка. Хорошо известно, что у многих больных мыщелки выходят далеко за пределы суставного бугорка.
Можно утверждать, что в тех наблюдениях секционного материала, где мы отметили хорошо развитой суставной бугор и значительную протяженность покровной фиброзной пластины по его переднему скату, имела место дисфункциональная патология ВНЧС, сопровождающаяся привычными вывихами мыщелков (рис. 51, 52, 53). Тем бо-
лес что в таких случаях мы наблюдали структурные изменения: очаговую гипертрофию покровной фиброзной пластинки, изъяны, деформацию за счет скошенности задней поверхности мыщелка. При непрерывном вывихе в суставе фиброзная пластинка передислоцируется с первоначального места локализации (из суставной ямки) далеко вперед за вершину суставного бугорка. Кроме того, вследствие постоянного привычного вывиха нижней челюсти на местах усиленного трения (вершина, передний скат суставного бугра и вершина мыщелка) сочленовных поверхностей, фиброзная пластинка резко гипертрофирована с одновременным изменением рисунка костного края вершины суставного бугра (рис. 49, 51, 52, 53).
Этот факт убедительно подтверждает приспособительную, защитную и амортизирующую роль покровной фиброзной пластины в сочленении, а величина и протяженность указывают на характер движения в суставе. В вышеописанных препаратах в области свода суставной ямки покровная пластинка отсутствует. Это еще раз подтверждает, что фиброзная пластинка может перемещаться и находится в участке экскурсии мыщелка. Ярким примером является случай (рис. 66) гистопрепарата умершего, полученного нами в положении вывиха нижней челюсти. Вывих произошел в результате неправильно сросшегося перелома ветви нижней челюсти при жизни. На данном препарате ярко демонстрируется перемещение фиброзной пластинки из суставной ямки на вершину и передний скат суставного бугорка.
Ярким подтверждением, что заднее брюшко является истинным мениском, а истмус и переднее брюшко - передним креплением истинного мениска имеет место внезапное блокирование в суставе при вывихе мениска (рис. 7). Именно заднее брюшко, весьма плотное по строению, перемещается вперед относительно мыщелка и препятствует перемещению мыщелка при открывании рта. Истмус и переднее брюшко в блокировании сустава нс участвуют, и переднее брюшко находится ближе к вершине суставного бугорка.
Исследования показали, что мениск имеет куполообразную форму, а не вид двояковогнутой линзы. В литературе описывают вид двояковогнутой линзы, и на всех гистоирепаратах так проецируется. Как указывалось ранее, после извлечения из сустава у 6 трупов, которым вскрывался сустав для изучения элементов сустава в движении, и исследования множества гистопрепаратов нами выявлено, что мениск имеет куполообразную форму, выпуклостью обращен в суставную ямку, а вогнутостью прилежит к верхней поверхности мыщелка, мениск имеет заднее крепление, состоящее из фиброзных пучков, которые прикрепляются к костным краям в области fissura pefrotympanica. к задней стенке суставной ямки височной кости, к задней стенке мыщелка (рис. 4, Б). Кроме того, мениск с помощью менискокон- дилярных связок крепится вместе с капсулой сустава к медиальной и латеральной стснкс мыщелка. Заднее крепление мениска весьма прочное. В средних и верхних фиброзных пучках имеются эластические волокна, которые способствуют перемещению мениска вперед при чрезмерной экскурсии, привычных вывихах нижней челюсти, спазмах латеральной крыловидной мышцы. Узкая часть, т.с. истмус. состоит из фиброзной ткани и эластических волокон, а переднее, так называемое брюшко, состоит из фиброзной ткани, куда внедрились мышечные волокна верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы без видимой границы. Мы считаем, что истмус и переднее брюшко выполняют переднюю фиксирующую функцию истинного мениска, который сидит на мыщелке и прикреплен к нему, кроме того, 2/3 средней части мениска состоят из весьма плотной фиброзной ткани, по твердости напоминающей хрящ белесоватого цвета, бедная кровеносными сосудами. При изгибании пальцами именно истинный мениск издает щелкающий звук (рис. 5, В).
В клинике у больных с чрезмерно подвижным мениском при изгибании заднего брюш-
ка, т.с. истинного мениска, возникает громкое щелканье в суставе. Симптом щелканья изучал немецкий ученый Konjetzny (1927, 1929) перед операцией по поводу менисконексии иди менискоэктомии на вскрытом суставе.
Заключая обсуждение морфологических характеристик ВНЧС в норме и при нарушениях их функции и структуры, мы считаем необходимым подчеркнуть чрезвычайную сложность интерпретации полученных нами данных. Из-за невозможности установления прямых корреляционных соотношений между структурой и функцией суставов на клиническом материале мы вынуждены были обратиться к умозрительным проекциям анатомо-топографических и гистоморфологических показателей, полученных при изучении секционного материала на привычно встречающиеся в жизни и. в частности, в клинике ситуации. Вполне обосновано использование ряда морфологических критериев, позволяющих осуществить хотя бы косвенную оценку прижизненного состояния функции суставов.