Как уже указывалось, артроз сам по себе протекает бессимптомно. 11ри сочетании деформирующего артроза с дисфункциональными синдромами лечение следует начинать с норма-



Рис. 135. А - фото больной Б-ой, 52 года. Диагноз: обменный деформирующий артроз левого височно- нижнечелюстного сустава, латеропозиция нижней челюсти.
Б — томограмма левого височно-нижнечелюстного сустава с рентгенонепроницаемой тканью в верхнепереднем отделе мыщелка, которая распространяется на переднюю поверхность суставного бугорка.
В - томограмма больной К-ж, 72 года, с обменным артрозом ВНЧС — в передневерхнем отделе мыщелка имеется мощная рентгенонепроницаемая ткань в виде завитков.
лизании движении нижнеи челюсти при помощи специальных миогимнаетических упражнений и физиотерапевтических процедур. После этого лечебные мероприятия направляются на нормализацию положения суставных головок в суставных ямках, нормализацию соотношения в зубных рядах.
В тех случаях, когда больные жалуются па боль, хруст, щелканье в суставе и деформация сочетается с чрезмерной экскурсией суставных головок (односторонний, двухсторонний вывих, подвывих нижней челюсти) либо с асинхронным сокращением парных жевательных мышц необходимо пользоваться несъемным ограничивающим аппаратом. В результате ограничения вертикальных, трансвертикальиых и сагиттальных движений и нормализации соотношения зубных рядов создается функциональный покой в суставе, устраняются травмирующие факторы, восстанавливается функциональная деятельность жевательной мускулатуры и сустава в целом, приостанавливается дальнейший рост остеофита или деформированной части мыщелка.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная Г-ва, 21 год. поступила 10 февраля 1976 г. с жалобами на боль и щелканье в правом ВНЧС. Заболевание началось с августа 1972 г. в результате ушиба челюсти. Через несколько дней после травмы появилось громкое щелканье в правом ВНЧС. За медицинской помощью не обращалась. В январе 1975 г. появилась боль в правом ВНЧС. Боль была локальной, постоянной, тупой, усиливающейся во время приема пищи. Периодически беспокоили головные боли. Больная с 1966 г. по 1970 г. страдала ревмакордитом и ревматическим полиартритом, находилась на лечении у ревматолог. С 1970 г. снята с диспансерного наблюдения. Иногда после переохлаждения возникают поющие боли в коленных суставах.
При внешнем осмотре асимметрия лица не отмечается. Пальпаторно мыщелки пальпируются в суставных ямках. Отмечаются хруст и громкое щелканье в правом ВНЧС. Боль при пальпации пе проявляется. Мыщелки движутся несинхронно, экскурсия левого мыщелка больше, чем правого. При открывании рта нижняя челюсть незначительно смещается вправо. Открывание рта свободнее. Расстояние между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте равно 40 мм.
Прикус ортогнатическин. Зубная формула - lt;37054321112345670
07654321112345008
Пародонт не изменен. Пальпация мест прикрепления мышц безболезненна.
На томограммах в положении центральной окклюзии правый мыщелок деформирован, увеличен в размере, занимает среднее положение в суставной ямке. Сверху мыщелок уплощен, имеет разрастание и деформацию в переднезаднем направлении. Суставная ямка уплощена, суставной бугорок скошен, со слабо выраженной заостренной верхушкой. Суставная щель сверху сужена (рис. 136, Л). Левый мыщелок имеет округлую форму и занимает центральное положение в суставной ямке. Суставная щель равномерная на всем протяжении. Свод суставной ямки куполообразный, высокий, суставной бугорок хорошо выражен, овальной формы (рис. 136, Б). Па томограммах при максимально открытом pie правый мыщелок располагается на уровне середины заднего ската суставного бугорка. Четко видна скошенность суставного бугорка соответственно уплощенной части мыщелка (рис. 136. В. Г). Левый мыщелок располагается на вершине суставного бугорка.
Элсктромиографическая запись височных и собственно жевательных мышц показывает наличие в правой височной мышце спонтанной активности в фазе биоэлектрического покоя во время акта жевания, низкий вольтаж осцилляции всех мышц при акте жевания и правой группы мышц при максимальном сжатии челюстей.
Рентгенокинематографические исследования показали разницу в поступательных движениях. Экскурсия .icboi о мыщелка плавная до самой вершины суставного бугорка, а правый мыщелок производит незначительное поступательное движение до середины заднего ската суставного бугорка, которое вскоре переходит в шарнирное. Несмотря на значительную деформацию правого мыщелка, асимметрия лица не проиюшла. Эго объясняется тем. что, наряду с реактивным увеличением мыщелка, происходили функциональное прошлифовыва- ние его верхнего отдела, уплощение суставной ямки и скос заднего ската суставного бугорка.

Рис. 136. Томограммы правого (А) и левого (Б) височно-нижнечелюстных суставов до лечения в положении центральной окклюзии больной Г-вой. Диагноз: правосторонний посттравматический деформирующий остеоартроз на фоне нейромускулярного синдрома. Отмечается значительная деформация правого мыщелка. Томограммы правого (В) и левого (Г) височно-нижнечелюстных суставов этой же больной при максимально открытом рте. Объяснение в тексте.
Вначале что носило компенсированный характер, а татем при присоединении нейромуску- лярного синдрома и ра зницы экскурсий мыщелков правый деформированный мыщелок стал производить движение во впадину по другой плоскости, что явилось причиной возникновения локальной боли в суставе. Данные лабораторных исследований па ревматизм, общий анализ крови и мочи нс дали отклонений от нормы.
Диагноз: правосторонний посттравматический деформирующий остеоартроз ВНЧС на фоне нейромуекулярпого синдрома.
Производилось комплексное лечение. Дефекты зубных рядов были восполнены мосто- видными протезами, была выровнена окклюзия. 9 марта 1976 г. был наложен несъемный ограничивающий аппарат. Лечение аппаратом проводилось 4 месяца. Внутрь назначали бру- фен, метиндол. местно на область ВНЧС - электрофорез с медицинской желчыо, е лидазой и массаж.
После снятия ортопедического аппарата все неприятные ощущения в области ВНЧС устранились. Пальпаторно в области ВНЧС мыщелки прощупывались в суставных ямках. Движения их были синхронными, плавными. Боль и щелканье пе выявлялись. При открывании рта нижняя челюсть не смешалась в сторону. Расстояние между режущими краями центральных резцов составляло 34 мм. Пальпация мест прикрепления мышц безболезненна. На томограммах после лечения в положении центральной окклюзии мыщелки занимали центральное положение в суставных ямках.
Верхняя суставная щель увеличилась на 1 мм по сравнению с рентгенограммой до лечения и имела равномерную ширину на всем протяжении. Деформация правого мыщелка осталась прежних размеров. При максимально открытом рте левый мыщелок находится у вершины суставного бугорка, а правый - в суставной ямке. На всем протяжении поверхности деформированной головки четко видна замыкающая кортикальная пластинка.
Электромиограммы височных и собственно жевательных мыши показали нормализацию функции мышц в процессе лечения. Отмечается ритмичность фаз активности и покоя, отсутствие спонтанной активности в фазе биоэлектрического покоя во время акта жевания. Увеличение амплитуды биопотенциалов в начале, середине, конце акта жевания и при максимальном сжатии челюстей указывает на восстановление синхронности сокращения их и восстановление функции пейромышечного комплекса.
При рентгенокинематографии движения обоих мыщелков происходят плавно, без толчков, левый мыщелок производит вращательные и пос тупательные движения до вершины суставного бугорка, а правый, деформированный мыщелок совершает больше шарнирные движения.
Несмотря на значительную деформацию правого мыщелка и разный характер движений в обоих суставах, смещения челюсти не отмечается (рис. 137). При сочетании артроза с односторонним дисфункциональным синдромом, когда открывание рта сопровождается смещением нижней челюсти в сторону, т. е. при односторонних спазмах мышц, применяется миогимнастика с последующим лечением несъемной коронковой шиной с металлической наклонной плоскостью или модифицированной шиной Вебера.
11ри наличии дефектов в зубных рядах и деформации окклюзионной поверхности, а также снижении высоты прикуса лечение следует проводить в два этапа. Вначале выравниваются окклюзионные взаимоотношения зубных рядов и челюстей ортодонтическими аппаратами либо проводится выработка митотических рефлексов, по Рубинову, с помощью накусочной пластинки (у взрослых пациентов) с последующим протезированием и одновременным применением ортопедических аппаратов.
При лечении больных с деформирующими артрозами, кроме ортопедических вмешательств, назначается соответствующее лечение. При постинфекционных артрозах больным можно назначить внутрь бруфеп, метиндол, бутадион, реопирин, салицилово-кислый натрий, а при наличии субфебрилыюй температуры - антибиотики, местно электрофорез с медицинской желчью, с К) % салициловым натрием, лидазой; грязелечение. При носттравматических артрозах проводится физиотерапев тическое лечение (электрофорез с 5 % раствором йодисто-

Рис. 137. Томограммы правого (А) и левого (Б) височно-нижнечелюстных суставов больной после лечения в положении центральной окклюзии. Томограммы правого (В) и левого (Г) височно-нижнечелюстных суставов этой же больной при максимально открытом рте. Несмотря на резкое изменение конфигурации мыщелка, асимметрии лица не отмечается. Объяснения в тексте.
го калия, с 2% раствором новокаина), назначается втирание аналге'зирующей смеси, винро- токса. апизатрона и т. л. При мнотенных оетсоартротах е пеболыпими остеофитами, кроме ортопсдичсското лечения на значается электрофоре з с 5% йодистым калием и массаж, а при ра зросшихся остеофитах с невралгическими болями - новокаиновая блокада е витаминами В, В„ УВЧ. втирание обезболивающих мазей и массаж.
После ортопедического и фи зиотерапевтического лечения боль, хруст, щелканье в суставах и смещение нижней челюсти исчезает даже при наличии деформированного мыщелка. Это еще раз указывает па важность ортопедического лечения, направленного на нормализацию функции жевательной мускулатуры и положения мыщелков в суставных ямках.
У больного Л-ды. 2! год. с посттравматическим деформирующим артрозом вмес то периферического разрастания мыщелка отмечалась убыль ткани: был асептический некро з и рассасывание половины мыщелка. В отличие от постинфекционного деформирующего артроза края дефекта имели гладкую поверхность без у зур и изъянов. Возникновение патологии связано с травмой нижней челюсти и области сустава во время тренировки по боксу. На томограммах в положении центральной окклюзии справа суставная впадина плоская, широкая, в виде плато. Мыщелок имеет коническую форму и располагается ближе предполагаемого места суставного бугорка (последний отсутствует). Мыщелок левого сустава имеет нормальное строение, он округлой формы, располагается в центре суставной впадины. Суставная ямка плоская, суставной бугорок слабо выражен. При максимально открытом рте правый мыщелок расположен вне суставной ямки, а левый - па вершине суставного бугорка. На телерентгеног- рамме анфас отсутствует половина правого мыщелка, края дефекта ровные, гладкие. Правый мыщелок увеличен в трапсвсрзалыюм направлении, левый имеет округлую форму. Средняя линия нижней челюсти смешена вправо. В положении центральной окклюзии смещение челюсти не отмечается, а при максимально открытом рте нижняя челюсть смещается вправо, т. с. в пораженную сторону.
Диагноз: правосторонний посттравматический деформирующий артроз на фоне нейро- мускулярного синдрома ВНЧС.
Проведено лечение миогимпастикой в течение месяца, затем был изготовлен несъемный ограничивающий аппарат на 4 месяца. Место проводились втирание випротокса. массаж. После лечения боль н щелканье полностью устранились.
Движения мыщелков стали синхронными, плавными. Смещения челюсти нс отмечалось. Результат лечения проверен через год. получен стойкий терапевтический эффект.
Лечение больных с обменными артрозами следует начинать с механотерапии, миогим- настики, а при резком смещении нижней челюсти в пораженную сторону - применять шину с наклонной плоскостью. Кроме этого необходимо проводить солевыводящую терапию. Назначается делогил или пастой комплекса солевыводяших трав (мя та - 100 г, плоды можжевельника - 100 г. бессмертник - 100 г, чистоэел - 100 г. крушина - 100 г. трава цикория - 100 г, одуванчик - 100 г. тысячелистник - 100 г, репяшок - 100 г и листья шалфея - 100 г). Все травы пропускают через мясорубку и по 1,5 столовой ложки смеси травы заваривают в полутора с таканах кипятка, настаивают. Полученный настой больные принимают по 0.5 стакана 3 раза в день до еды. Местно, па область ВНЧС назначаются фонофорез с пиланом (состав: пилои- дип - 40 г. ланолин - 40 г, анальгин - 10 г. ва зелин - 10 г), грязелечение, массаж.
Для больных с односторонним деформирующим артрозом с наличием смещения нижней челюсти в сторону при открывании рта и при боковых сдвигах нижней челюсти без вывиха мыщелков после курса мпогимнасэики (1-2 месяца) изготавливается несъемная коронковая шина с пружинящей наклонной плоскостью или модифицированная шина Вебера с наклонной плоское Iью.
Ортопедическое лечение больных с миогенным ос теоартрозом особо нс отличается от лечения постинфекинонного. посттравматического артрозов. Целью лечения также является нормализация положения мыщелков в суставных ямках, снятие спазма мышц, восстановление синхронности сокращения мышц и нормализация плавности и еочетанности движения
мыщелков, восстановление функции нейромышечного комплекса. В тех случаях, когда мишенные остеоартрозы протекают на фоне нейромускулярного синдрома либо в сочетании с вывихами и подвывихами нижней челюсти, лечение проводится несъемным ограничивающим аппаратом. В этих случаях показано ограничение движений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Ортопедические аппараты следует применять в комплексе е физиотерапией.
При чрезмерном увеличении и деформации мыщелка, когда ограничивается движение в суставе, необходимо проводить комплексное лечение - хирургическое и ортопедическое. Хирургическое лечение заключается в резекции деформированной суставной головки (кон- дилзктомия), а ортопедическое направлено на смещение нижней челюсти и удержание ее по средней линии лица ортопедическими аппаратами в течение длительного времени (5-6 месяцев), сохранив при этом движения в суставе. Лечение завершае тся протезированием зубов. При резкой деформации прикуса больным изготоваливаются съемные протезы на нижнюю челюсть с дублирующим рядом, а при незначительном нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов ортопедическое лечение завершается функциональным пришли- фовыванием зубных рядов или протезированием.
Наши наблюдения показали, что даже при значительных деформациях мыщелка можно обойтись без оперативных вмешательств, особенно в том случае, если костное разрастание находится на передней поверхности мыщелка. Лечение проводится путем нормализации положения суставных головок в суставных ямках, нормализации деятельности жевательных мышц и соотношения зубных рядов и челюстей. Лишь при чрезмерном разрастании головки при экспансивном роете мыщелка или локализации остеофита на верхнем боковом отделе сустава, когда консервативное лечение заведомо не может дать положительного результата, следует проводить хирургическое лечение в комплексе е ортопедическим.