Дисфункциональные состояния височно-нижнечелюстного сустава встречаются весьма час то. Они встречаются при интактных зубных рядах и частичной потере зубов и очень редко при полной потере зубов. Дисфункция с латеропозицией. со снижающимся прикусом, с деформацией прикуса, с феноменом Попова-Годона изучались рядом авт оров (А.II. Кибкало, 1971; Х.А. Каламкаров; Ю.А. Петросов. 1982; А.Н. Сидоренко. 2000 и др.).
Однако способ лечения дисфункции BI1ЧС е косой окклюзионной плоскостью отличается от способа лечения вертикальных и горизонтальных деформаций прикуса.

Р и с. 97 А - больная Т-ва через 8 лет после лечения. Получен стойкий терапевтический эффект.
А - соотношение зубных рядов в прямой проекции.
Б — соотношение зубных рядов в профиль.

Рис. 98. Фото больной О., 35 лет. Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС, трансверзальный сдвиг нижней челюсти вправо. А, Б - в положении центральной окклюзии до лечения. Отмечаются смещение подбородка вправо и перекрестный прикус. В, Г - в процессе лечения зубонаддесневой шиной с наклонной плоскостью слева. Челюсть в процессе лечения находится в срединно-сагиттальной плоскости. Объяснение в тексте.

в
Рис. 99. Фото больной Д., 18 лет. Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС, трансверзальный сдвиг нижней челюсти вправо, перекрестный прикус.
А - до лечения. Нижняя челюсть смещена вправо.
Б - в процессе лечения небной пластинкой с вертикальной наклонной плоскостью, с сегментарным распилом, с винтом Шварца.
В,              Г - после лечения.
Эта патология встречается крайне редко. Этиологическими факторами данной патологии являются нестершиеся молочные клыки, косая повышенная етираемоеть чубов, односторонний привычный вывих нижней челюсти, односторонний остеомиелит челюсти, конституционные особенности строения суставов, острые односторонние артриты ВНЧС и др.
Дисфукция ВНЧС с косой окклюзионной плоскостью чаше сопровождается латеропочи- цией нижней челюсти, при которой на балансирующей стороне часто происходи т зубоальве- олярное удлинение верхних жевательных чубов е наклоном жевательных чубов-антагонистов вместе е альвеолярным отростком в оральную сторону и одновременно чубоальвеолярпое внедрение верхних жевательных чубов и клыка на противоположной стороне, т. е. па рабочей стороне ветвь нижней челюст и удлиняется, на балансирующей стороне укорачивается. Подбородок смещается в сторону поражения. У некоторых больных образуется перекрестный прикус. У других больных наблюдали нестершиеся молочные клыки, и косая окклю- чионная плоскость возникала в результате смешения подбородка в сторону. Наклон верхних жевательных чубов с альвеолярным отростком в сторону полости рта, принимая почти гори- чонталыюе положение, и речкое зубоальвеолярное удлинение верхних чубов противоположной стороны с вертикальным чубоальвеолярным внедрением антагонистов. Подобную патологию мы наблюдали в возрасте 3. 5. 13. 17 и 20 лет.
Учитывая, что этиология и клиника у всех 4 больных была разная, мы сочли необходимым изложить краткую выписку из истории болезни каждого.
Для иллюстрации приведем краткую выписку и з истории болезни больной С-вой. 3.5 года. Больная в октябре 2001 года обратилась с жалобами на щелканье в правом ВНЧС. на прогрессирующую асимметрию лица. При объективном обследовании лицо асимметричное. Экскурсия правой суставной головки больше чем левой. При открывании рта нижняя челюсть смешается влево. От крывание рта свободное. При пальпации области суставов определяется щелканье в правом ВНЧС. При обследовании полости рта слизистая оболочка в пределах нормы. При обследовании верхних и нижних зубных рядов выявлено: средняя линия нижней челюсти смешается влево, молочные клыки высокие, острые, нестершиеся, жевательные зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком слева наклонены в оральную сторону. Справа нижние жевательные зубы слегка смещены орально и имеется зубоальвеолярное удлинение верхних жевательных чубов справа.
Диагноз: окклюзионно-артикуляционный синдром ВНЧС, латсропозиция нижней челюсти справа.
Лечение начали с устранения этиологического фактора, т. е. все молочные клыки были со- шлифованы и выведены из окклюзии. Больной изготовлена пластинка на верхнюю челюсть с оральной наклонной плоскостью и с сегментарным распилом в области верхних жевательных зубов справа. Дейст вие пластинки было направлено на выпрямление жевательных чубов нижней челюсти за счет сдавления оральной наклонной плоскости из орального в вестибулярное направление. За счет дсчокключии происходило чубоальвеолярпое удлинение, и одновременно расширяющим винтом Шварпа с сегментарным распилом перемещали и выравнивали жевательные зубы верхней челюсти справа (рис. 100).
Лечение проводилось в течение года. После лечения все патологические симптомы исчезли, выровнялась окклюзия, средняя линия верхней и нижней челюстей стала совпадать со средней линией лица. Через 2 года и 8 лет после лечения получен стойкий терапевтический эффект (рис. 100 А, Б).
Больная М.. 13 лет, обратилась в 2001 году па кафедру ортопедической стоматологии с жалобами па боль и щелканье в левом ВНЧС. Этиологический фактор — острый артрит левого ВНЧС. Больная в течение месяца лечилась в краевой стоматологической поликлинике в г. Краснодаре. Проводилось противовоспалительное лечение. Через 5 месяцев больная кроме боли и щелканья стала замечать асеиметрию лица за счет смещения подбородка влево (рис. 101,А). Ассиметрия постепенно увеличивалась, и она обратилась за лечением.
При внешнем осмот ре отмечалась ассиметрия лица. Ветвь нижней челюсти слева несколь-

Рис. 100. Больная С., 3,5 года. Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС, латеральный сдвиг нижней челюсти, косая окклюзионная плоскость.
А - больная до лечения с сомкнутыми зубными рядами.
Б — больная демонстрирует небную пластинку с оральной наклонной плоскостью, с сегментарным распилом.
В, Г - пластинка в действии в положении центральной окклюзии и при широко открытом рте.
ко короче правой ветви. Угол нижней челюсти справа ниже, чем слева. При пальпации в области ВНЧС отмечались боль и щелканье в левом ВНЧС. При осмотре полости рта слизистая оболочка без видимых изменений. Зубы все интактные. Справа зубоальвеолярное удлинение верхних жевательных зубов, а нижние жевательные зубы с альвеолярным отростком наклонены орально. Слева отмечалось вертикальное зубоальвеолярное внедрение верхних жевательных зубов без их наклона и незначительное зубоальвеолярное удлинение зубов-антаго- нистов.
После лечения пластмассовой каппой с наклонной плоскостью с повышением высоты прикуса произошло выравнивание окклюзионной плоскости верхней челюсти. Справа — зубоальвеолярное внедрение, а слева — зубоальвеолярное удлинение (рис. 101, Б).
На томограммах с открытым ртом мыщелки доходили до вершины суставных бугорков, а в положении центральной окклюзии находились в центре суставных ямок. Справа костная структура суставных поверхностей не изменена, а слева отмечался остеопороз в центральной части мыщелка.
При прямой проекции в положении центральной окклюзии ветвь нижней челюсти справа длиннее, чем слева.
Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС. латеро- позиция нижней челюсти влево, косая окклюзионная плоскость.
Лечение. Больной была вначале изготовлена пластмассовая каппа на нижнюю челюсть справа до ГЗ зуба с завышением прикуса справа на 3,00 мм, справа образовалась дезокклюзия. Больная пользовалась каппой с периодическим наслоением пластмассы на каппу справа. Пользовалась каппой год и 7 месяцев. Заметно произошло зубоальвеолярное внедрение справа и зубоальвеолярпое удлинение слева на верхней челюсти. Каппа была снята. В области жевательных зубов справа образовалась дезокклюзионная щель в 3 мм (рис. 101, Б).
Окклюзионная плоскость на верхней челюсти выровнена. Она приняла горизонтальное положение. С целью сохранения результатов лечения на верхней челюсти во избежание повторения зубоальвеолярного удлинения при наличии дезокклюзионной щели нами изготовлена каппа на верхнюю челюсть с истончением пластмассы на жевательной поверхности всех зубов.
Далее мы перешли ко второму этапу лечения. Цель заключалась в придании нижних жевательных зубов с альвеолярным отростком из полугоризонтального положения в вертикальное, т. е. в физиологическое. Для лечения мы изготовили экспансивную дугу Энгля. Пользовалась дугой 3 месяца. У больной после лечения устранены боль, щелканье, выровнена окклюзионная плоскость, однако незначительная разница ветви нижней челюсти справа и слева сохранилась.
Больная Х-па, 17 лет. Обратилась на кафедру ортопедической стоматологии КГМА в ноябре 1999 г с жалобами па щелканье в обоих ВНЧС и асимметрию липа. Этиологическим фактором явилась травма мячом во время спортивных соревнований но волейболу. После травмы возникла боль, которая через 2 недели исчезла. Вскоре появилось щелканье в левом ВНЧС. Больная привыкла к шелканыо и за медицинской помощью не обращалась. Через 2 года больная стала замечать асимметрию лица за счет смещения подбородка влево. Асимметрия усиливалась, и больная обратилась на кафедру ортопедической стоматологии КГМА.
При внешнем осмотре отмечалась асиметрия лица за счет смешения подбородка влево (рис. 102,А).
При пальпации в области суставов суставные головки при открытом и закрытом рте находились в суставных ямках. Отмечалось щелканье в левом ВНЧС при широком открывании рта.
Слизистая оболочка без видимых патологических изменений. Зубы все ин тактные. Имеет место косая окклюзионная плоскость (рис. 102, Б). Средняя линия нижней челюсти смещена влево. На томограммах с открытым ртом мыщелки находятся на вершинах суставных бугорков.
В прямой проекции правый мыщелок незначительно смещен медиально вверх, а левый латерально — вниз. Костная структура суставных поверхностей не изменена.


Диагноз: окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром ВНЧС, латеро- позиция нижней челюсти влево, косая окклюзионная плоскость.
Лечение проводилось пластмассовой каппой с наклонной плоскостью (рис. 102.Б) справа. Нижняя челюсть установлена в срединно-сагиттальной плоскости. Каппа повышала прикус в области жевательных зубов верхней челюсти справа, а слева создана дезокклюзия для зубо-альвеолярного удлинения верхних жевательных зубов слева. Больная лечилась каппой с наклонной плоскостью 1 год 2 месяца. Патологический симптом (щелканье) устранен, окклюзионная плоскость приняла горизонтальное положение (рис. 102.Г). После обследования через 2 года получен стойкий терапевтический эффект.
Дисфункция с косой окклюзионной плоскостью может возникнуть при воспалительных процессах ветви нижней челюсти, мыщелка. При этом может частично поражаться ростковый слой ветви нижней челюсти.
Для наглядности приводим краткую выписку из истории болезни № 224.
Больная О-ва, 20 лет, приехала к нам в г. Краснодар на лечение из Дагестана. Из анамнеза
выяснено, что в возрасте 8 лег ей удалили '6 зуб. После удаления развивался гнойный процесс в области угла нижней челюсти слева. Она лечилась в клинике хирургической стоматологии в г.Махачкале в 1990 году. Ей была проведена операция но поводу остеомиелита нижней челюсти слева. Через месяц после лечения у нее возникли припухлость под и над скуловой дугой в височной области. Она повторно перенесла операцию по поводу остеомиелита ветви нижней челюсти и суставного отростка. 3 месяца находилась на стационарном лечении.
После выписки из больницы заметила развивающуюся асимметрию лица.
В 1992 году больная обратилась в Волгодонскую стоматологическую поликлинику по поводу деформации лица. Ей предложили устранить деформацию лица в г. Краснодаре, либо в г. Москве. При внешнем осмотре отмечалась асимметрия лица за счет смещения подбородка влево (рис. 103, А). Ветвь нижней челюсти справа значительно больше ветви нижней челюсти слева. При пальпации в области ВНЧС экскурсия правого мыщелка больше, чем левого. Отмечается щелканье в левом ВНЧС.
При открывании рта подбородок смешается влево (рис. 103, Е). Имеется послеоперационная деформация мягких тканей в области угла и ветви нижней челюсти слева. Слизистая оболочка полости рта без изменений. При сомкнутых зубных рядах отмечается косая окклюзионная плоскость (рис. 103, В).
Зубная формула 87654321              12345670
80054321              12345078
Зубы все интактные. Соотношение зубных рядов по типу ортогнатического прикуса, но в косом направлении, на томограммах мыщелок слева небольшого размера, округлой формы, а справа без патологии, обычного размера.
Диагноз: левосторонняя дисфункция ВНЧС, латеропозиция нижней челюсти, левосторонняя микрогепия, косая окклюзионная плоскость.
Лечение проводилось пластмассовой каппой с наклонной плоскостью справа.
Больная находилась на лечении 1.5 года.
Косая окклюзионная плоскость выровнена, нижняя челюсть установлена по средней линии лица, однако некоторая асимметрия липа за счет недоразвития ветви нижнего челюсти и послеоперационных рубцов сохраняется, по значительно в меньшей мере, чем до лечения (рис. 103).
Больная направлена на косметическую операцию в области мягких тканей щеки и угла нижней челюсти слева.

Рис. 103. Больная О-ва, 20 лет. Диагноз: дисфункция ВНЧС, латеропозиция нижней челюсти, косая окклюзионная плоскость.
А - в положении центральной окклюзии подбородок резко смешен влево.
Б-применение двух линеек, установленных по зрачковой линии и окклюзионной плоскости, наглядно демонстрирует косую окклюзионную плоскость.
В, Г - четко отмечается косая окклюзионная плоскость при ортогнатическом соотношении зубных рядов в положении центральной окклюзии и при незначительно открытом рте.

Рис. 103, А. Больная О-ва через 1,5 гола после ортопедического и ортодонтического лечения. Косая окклюзионная плоскость устранена. Имеется незначительная асимметрия лица, в результате двух оперативных вмешательств по поводу остеомиелита ветви нижней челюсти слева. Данную асимметрию можно устранить путем косметической операции в мягких тканях в области подбородка слева у врача хирgt; рга-косметолога.
Привычные вывихи могут возникнуть у певцов, учащихся вокального отделения музучи- лищ, у скрипачей и т. д. Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастя- жепис мышечно-связочного аппарата сустава и расслабление их.
Ряд авторов (A. Cooper, 1842; G. Perthes. 1907; Ritter. 1910; Н. Weiden. 1923; М.С. Шварцман. 1967 и др.) считали главной причиной возникновения привычного вывиха нижней челюсти растяжение капсулы сустава. Это привело к созданию различных хирургических и терапевтических методов лечения, общим принципом которых было уменьшение растянутой капсулы сустава.
Другая группа авторов считала причиной возникновения привычных вывихов нижней челюсти недоразвитие суставного бугорка или его уменьшение после сошлифовывания вследствие предшествующего патологического процесса (А.Э. Рауэр. 1934; М. Brechant, 1939; Н.М. Михельсон, 1940; В.А. Ильин. 1955 и др.). Эти взгляды также привели к созданию хирургических операций, направленных на увеличение высоты суставного бугорка путем подсадки реберного хряща, трупного хряща, трансплантата из большеберцовой кости и т. д.
По данным ряда авторов (L. Hupfauf. 1963; A. Hunter, 1965; Е.И. Гаврилов, 1966; И.И. Ужумецкене, 1966; Ю.А. Петросов, 1982, 1996). патогенетическим звеном в развитии привычных вывихов и подвывихов являются три фактора: нарушение функции нейромышечпо- го комплекса (основной фактор), нарушение окклюзии и изменение в височно-нижнечелюстном суставе.
Клиника. Клиническая картина многообразных по своей этиологии привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти имеет как общие, так и отличительные черты. Ведущим симптомом привычных вывихов является щелканье в суставах различной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающими; б) больной ощущает щелканье, не слышимое окружающими и в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход обнаруживает его при движении (И.Б. Фриндлер, 1946).
Щелканье в ВНЧС может быть в начале раскрывания рта (так называемое межуточное щелканье), при широком открывании рта. в момент начала закрывания рта и при смыкании зубных рядов.
В первом случае щелканье есть проявление артритического состояния сустава и зависит от патологических изменений в мениске: частичного разрыхления волокон диска с дефективными образованиями, его истончения или валикообразного опухолевидного утолщения, частичного сращения мениска с суставной головкой. Чаще всего щелканье возникает при чрезмерной подвижности мениска, его изгибании и выпрямлении, а также при широком открывании рта. Щелканье при широком открывании рта объясняется тем, что при переднем привычном вывихе теряется прочная связь межсуставного мениска с суставной головкой. Мениск становится подвижным и движется по отношению к головке с некоторым опозданием. В момент выхождения суставной головки из суставной ямки мениск сгибается в складку и при выходе выпрямляется, издавая щелкающий звук (G.E. Konjetzny, 1929: ЕЕ Bailey. 1960 и др.).
Щелканье в момент закрывания рта возникает чаще у больных со снижающимся прикусом. При смыкании зубных рядов мениск смешается кпереди, а суставная головка при этом перескакивает по заднему утолщенному краю мениска с явлением глухого щелканья. При двусторонних концевых дефектах щелканье в середине открывания рта Steinhardt объясняет тем, что суставные головки, расположенные дистально в суставных ямках, движутся из глубины ямки вперед по диску, собранному в складки, с трудом. Благодаря усилиям латеральных крыловидных мышц это препятствие преодолевается, причем головка скользит вперед по складкам диска, издавая множественное глухое щелканье. Щелканье в момент начала закрывания рта G.E. Konjetzny объясняет следующим образом. При разволокнении и расслаблении заднего отдела мениска последний при обратном движении сгибается в складку, а выпрямляясь, издает громкое щелканье.
Другие авторы объясняли причину щелканья ущемлением разрыхленною и подвижного мениска.
Щелканье в височно-нижнечелюстных суставах может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти и со смещением нижней челюсти в сторону. Смещение нижней челюсти в сторону может быть мышечного (миогенного) и артроген- ного происхождения. Мышечного - связана с резким односторонним спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы. Артрогенпого - при односторонних привычных вывихах, подвывихах, артрозах, переломах суставного отростка, анкилозах. При односторонних привычных вывихах нижняя челюсть смешается в здоровую сторону, при односторонних артрозах - в пораженную сторону, при односторонних переломах - в больную сторону, при анкилозах - в сторону поражения.
Зигзагообразные движения нижней челюсти возникают при несогласованном сокращении парных жевательных мышц. Эти движения ярко выражены при асинхронных привычных вывихах суставных головок. При вывихивании одной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, затем при вывихе другой головки челюсть смещается в противоположную сторону и вперед. При обратном несогласованном поочередном вправлении одной и следом другой головки нижняя челюсть также производит зигзагообразные движения.
Другим важным симптомом при привычном вывихе и подвывихе нижней челюсти является боль различного характера и интенсивности. Чаще бывают тупые постоянные боли, которые усиливаются во время акта жевания или при широком раскрывании рта. Нередко бывают острые боли, иррадиируюшие в висок, ухо. затылочную область, по ходу нижнеальвеолярного нерва.
Боль при привычном вывихе чаше бывает локальная. В момент вывиха внутрисуставной мениск может сдавливаться между суставной головкой и передней поверхностью суставного бугорка.
При привычном вывихе и в результате атипичных движений боль может возникнуть в результате сдавления и ущемления суставной сумки, богатой нервными рецепторами, а также при сдавлении веточек уховисочного и слухового нервов (W.H. Becker. 1954). При этом боль будет неврологическая с иррадиацией в ухо. висок, затылочную область, область шеи. От невралгии тройничного нерва отличается тем. что она артрогенпого происхождения и возникает, как правило, при движении нижней челюсти. Боль в суставе может возникнуть и при резком спастическом сокращении латеральной крыловидной мышцы, которая своими верхними пучками внедряется в передний отдел мениска. При резком сокращении мениск смещается по поверхности головки вперед с симптомами боли.
Причиной возникновения болей в ВНЧС Freese (1959) считает сдавление мышечно-фасциальных курковых зон, под которыми понимаются небольшие, ограниченные участки скелетных мышц или фасций, отличающихся повышенной чувствительностью. Раздражение этих участков рефлекторно вызывает появление отраженных зон, характеризующихся болями, мышечными спазмами, а в ряде случаев — вегетативными нарушениями в виде потоотделения, образования гусиной кожи. Например, курковые зоны в латеральных крыловидных мышцах при раздражении вызывают появление отраженных болей в горле, курковые зоны в двубрюшной мышце - в языке, а курковые зоны собственно жевательной мышцы - боль в ВНЧС. Боли в мышцах и в ВНЧС возникают при спастическом сокращении жевательных мышц, при брукеизме. при сильном сжатии челюстей во время выполнения тяжелых работ, при ошибках протезирования (завышении высоты прикуса). Нередко боль в суставах возникает при функциональной перегрузке сустава, особенно при нефиксированном прикусе, при одностороннем типе жевания. Боль в ВНЧС возникает и при артритах, артрозах, гиперосто- зах. Кроме вышеизложенного, боли в ВНЧС могут быть иррадиируюшими при заболевании ЛОР-органов, при пульпитах, невралгии тройничного нерва, миозитах.
На томограммах с открытым ртом при привычном вывихе нижней челюсти суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом (рис. 104, А - А, В), а при привычном подвывихе головка выходит за пределы суставного бугорка, но сохраняя контакт с его передним скатом (рис. 104. А Б. Г)- При закрытом рте су-

104. 
     А.

А - компьютерная томограмма привычного вывиха нижней челюсти.
Б - компьютерная томограмма привычного подвывиха нижней челюсти. В - томограмма привычного вывиха нижней челюсти.
Г - томограмма привычного подвывиха нижней челюсти.
ставная головка находится в центре суставных ямок. Суставная шель равномерной ширины. Контуры костной структуры сочленовных поверхностей ровные, гладкие.