Ортопедическое лечение фиброзных анкилозов ВНЧС


Ортопедическое лечение фиброзных анкилозов ВНЧС в раннем детском возрасте следует проводить по специально разработанной методике. В комплекс лечебных мероприятий должны входить: редрессация фиброзных спаек, активная механотерапия вне- и внутриротовыми аппаратами собственной конструкции, ортодонтическое исправление деформации прикуса, физиотерапевтические процедуры. Больным снимают оттиски с верхней и нижней челюсти специально уплощенными ложками с низкими бортами с помощью альгенантных масс. По оттискам изготавливаются пластмассовые зубонаддесневые шины на обе челюсти со втулками в области жевательных зубов.
Для редрессации фиброзных спаек нами совместно с В.Ф. Журавской сконструирован аппарат для механо терапии у детей1. Аппарат (рис. 142) сост оит и г жест кой пластмассовой головной шапочки, которая наготавливается по оттиску, снятому с i оловы ребенка. Для снятия оттиска в качестве оттиекной ложки предлагаем применять термопластическую массу «Поливик», которая широко применяется в травматологии и ортопедии при переломах трубчатых костей конечностей вместо гипса. Термопластическая масса разрезается ножницами необходимой длины и ширины по размеру головы ребенка, размягчается в горячей воде и обжимается ею голова ребенка. Излишки срезаются ножницами так, чтобы дистальные края термомассы доходили друг к другу. Внут ренняя поверхность сформированной оттиск- ной ложки головы оклеивается полосками липкого пластыря для связи с оттиекной массой. Далее снимается оттиск альгелатной массой с головы ребека и изготавливается пластмассовая головная шапочка, которая должна охватывать впереди лобные бугры, сзади затылочный бугор, включая сосцевидные отростки. Пластмассовая шапочка состоит из двух половин, которые с одной стороны в заушной области соединены шарнирной ист лай. а с другой — двумя рядами крючков, на которые надеваются резиновые кольца на уровне суставов. К пластмассовой шапочке с помощью фиксаторов прикреплена металлическая опорная скоба, на середине поперечины которой закреплена серьга с неподвижным стержнем. Па серьге шарнирно закреплен двуплечий рычаг, одно плечо которого резиновой тягой соединено с неподвижным стержнем. Другое плечо рычага представляет собой внутриротовую часть, состоящую из металлической дуги, на ней на уровне моляров левой и правой сторон имеются три вертикальных металлических стержня, которые вставляются во втулки, вваренные в зубонад- десневуто шину, изготовленную на нижнюю челюсть по оттиску.
Особенностью конструкции предложенного аппарата является ю. что точкой опоры служит не верхняя челюсть, а жесткая пластмассовая шапочка. Это предупреждает перегрузку пародонта и не вызывает вторичной деформации челюстей. Развиваемое усилие при механотерапии равномерно распределяется па пластмассовую шапочку, зубонаддеспевую шину нижней челюсти, зубы и альвеолярный отросток.
Активная механотерапия проводит ся в течение 2-3 месяцев ежедневно. Каждый сеанс про- должаегся 3-5 минут до появления усталост и в суст аве. В день проводится 3-4 сеанса. Перед каждым сеансом механотерапии назначается парафинотерапия или озокеритотерапия.
После сеансов механотерапии степень открывания рта увеличивается. За ночь открывание рта заметно уменьшается, доходя почти до первоначального состояния.
С целью сохранения достигнутой после механотерапии величины открывания рта больным на ночь следует накладывать внутриротовой пружинящий аппарат пашей конструкции (рис. 143, А, Б). Он состоит из тех же зубопаддесневых шин на верхнюю п нижнюю челюсти, соединенных на уровне моляров съемными пружинами в виде английской булавки, концы которых входят в т рубки, вваренные в пластмассу с вестибулярной стороны шин. Пружины изготавливаются из пружинящей стальной проволоки диаметром 0.8-1. 0-1.2 мм. Пружины можно активировать в вертикальном и горизонтальном направлениях, что обеспечивает не только открывание рта, но и выдвижение нижней челюсти.
В первые две недели лечения открывание рга увеличивается приблизительно па 1,5 см, нижняя челюсть производит лишь вертикальные движения. I [осле сеанса механотерапии или снятия аппарата нижняя челюсть не сразу приходит в исходное положение. Закрывание рта происходит медленно, с гуиенчатообразными движениями. Со временем, через месяц-пол гора, смыкание челюстей осуществляется свободно, плавно. При достижении раскрывания рга до 2 см и более появляются трансвсрзальпые движения. С данного момента, кроме аппаратного лечения. ребенку необходимо назначать комплекс миогимнастических упражнений. В число упражнений должен входить сдвиг нижней челюст и в здоровую сторону при открывании рга путем надавливания ладонью руки на тело челюет и и подбородок. При достаточной степени открывания рта деформация прикуса устраняется расширяющей пластинкой с па-
Лтитарам для механотерапии (аиюрское сви/lltельет во .V" 501 756Г


Рис. 144. Зубонаддесневые шины с наклонной плоскостью.

Рис. 145. Аппарат для ортопедического лечения двусторонней микрогении.
к.тонной плоскостью (рис. 144) или активатором Андрезена-Хойп.тя. В зависимости от вида деформации прикуса применяют необходимые для исправления ортопедические аппараты.
Для иллюстрации приводим выписки из иеюрпи болезней детей с односторонним и двусторонним поражением ВНЧС.
Больная Б-ва. 4-х лет. поступила в клинику 25 октября 1971 тола с жадобами на деформацию липа, резкое ограничение открывания р та и затруднение приема пиши. Сразу после рождения заболела абсцессом околоушной слюнной железы и острым артритом левого ВПЧС, в течение 3-х месяцев находилась на стационарном лечении в г. Волгограде. После выписки и з больницы мать заметила ограничение открывания рта.
Асимметрия лица появилась через год и постепенно прогрессировала. Обратилась в Волгоградскую областную стоматологическую поликлинику, была предложена операция, от которой родители отказались. В 1971 году обратилась в Краснодарскую краевую стоматологическую поликлинику, откуда была направлена на кафедру ортопедической стоматологии Кубанского мединститута.
При внешнем осмотре отмечается выраженная асимметрия лица за счет смещения подбородка влево. Открывание рта в пределах 7 мм. при открывании рта нижняя челюсть резко смещается влево (рис. 146, А. Б). При пальпации области суставов определяется -экскурсия правого мыщелка, а левый производит лишь шарнирные движения. Боль и щелканье при движениях челюстью отсутствуют. Слизистая оболочка полости рта и задней стенки глотки без видимых изменений. Зубная формула V
Зубные дуги деформированы.
Альвеолярный отросток нижней челюс ти слева вместе с жевательными зубами наклонен в оральную сторону. Прикус перекрестный (рис. 146. А). Средняя линия верхней и нижней челюсти не совпадает на ширину 2 фропчальных зубов нижней челюсти вследствие смешения нижней челюсти влево. Контакт осуществляется лишь на III III IV зубах.
Окклюзионная плоскость косая. Левая половина окклюзионной плоскости выше правой.
На томограммах в положении центральной окклюзии (рис. 147. А) правый мыщелок имеет округлую форму и располагается в центре суставной ямки. Суставная щель равномерной ширины. Суставная впадина глубокая, суставной бугорок хорошо выражен. Контуры костной структуры суставных поверхностей ровные, гладкие. В левом ВНЧС мыщелок и суставная ямка уплощены, шейка резко утолщена.
Суставная щель едва прослеживается в виде узкой полоски волнообразной формы. У основания суставного отростка от полулунной вырезки отходит толстый тяж в сторону скуловой дуги (рис. 147, Б). При максимально открытом рте правый мыщелок располагается на вершине суставного бугорка, а деформированный левый не изменил своего положения в суставной ямке. Смешение нижней челюсти четко видно и на кинематограммах. Лабораторные исследования крови и мочи не дали отклонений от нормы.
Диагноз: фиброзный анкилоз и деформирующий артроз левого ВНЧС, левосторонняя микрогения. В план лечебных мероприятий входило устранение ограничения открывания рга, увеличение объема движения нижней челюсти, создание условий для нормализации роста нижней челюсти и устранения деформации лица, предотвращение дальнейшего развития вторичной деформации верхней челюст и, нормализация функции жевания, глотания, дыхания.
С помощью специально уплощенных оттискных ложек альгенат пой массой сняты оттиски е верхней и нижней челюстей, по которым изготовлены зубонаддееневые пластмассовые шипы. 2 ноября 1971 года больная госпитализирована в хирургическое отделение краевой стоматологической клиники. Насильственное раскрывание рта с редрессацией рубцовых спаек проводили с помощью бокового роторасширителя при наличии в полости рта зубонадлесие- вых шин. Последние были нужны для предотвращения деформации челюстей и вывихивания молочных зубов. Механотерапию проводили ежедневно по 2-3 минуты (до появления


Рис. 146. Фото больной Б-вой с сомкнутыми зубными рядами (А) и при максимально открытом рте (Б) до лечения. Степень открывания рта 7 мм. Фото с сомкнутыми зубными рядами (В) и при максимально открытом рте (Г) этой же больной через 2,5 месяца после лечения. Асимметрия лица не отмечается. Степень открывания рта 35 мм.

Рис. 147. Томограммы правого (А) и левого (Б) височно-нижнечелюстных суставов с открытым ртом больной Б-ой, 4 года, до лечения. Томограммы правого (В) и левого (Г) височно-нижнечелюстных суставов этой же больной через 2,5 месяца в процессе лечения. На томограммах правого сустава мыщелок находится на вершине суставного бугорка, а в левом суставе виден разрыв фиброзной спайки.

легкой усталости) после предварительной парафинотерапии. Через 3 дня срок сеанса механотерапии увеличивали до 5 минут. В день проводили 3-4 сеанса. Во время механотерапии болевых ощущений не было. С 21 ноября 1971 года лечение проводили специальным аппаратом для механотерапии (ем. рис. 142). При механотерапии происходило довольно быстрое увеличение степени раскрывания рта. Первые дни раскрывание увеличивалось по 2-3 мм ежедневно. С целью сохранения достигнутой величины от крывания рта в ночное время был изготовлен другой внутриротовый пружинящий аппарат (рис. 143).
28 ноября 1971 г., г. е. в т ечение 26 дней от начала лечения, больная могла свободно открывать рот на 23 мм (исходная величина 7 мм). С этого времени у ребенка появились трансверсальные движения челюстью. На томограммах больной ясно виден разрыв фиброзной спайки в стадии оссификации над полулунной вырезкой ветви (рис. 147. Г). В дальнейшем для лечения микрогении применяли зубонаддесневые шипы е пружинящей наклонной плоскостью (см. рис. 144). Наклонная плоскость при смыкании челюстей скользит по оральной поверхности нижней зубопаддесневой шины, этим исключается перегрузка опорных зубов нижней челюсти и удлиняется путь скольжения.
Через 2,5 месяца открывание рта увеличилось до 35 мм и стабилизировалось (рис. 146, Г).
Эффект в лечении виден при сравнении фотографий до и после лечения (рис. 146). Закрывание рта происходило плавно, без задержки. Нижняя челюсть установилась но средней линии лица. С помощью ортодонтических аппаратов выровнен и альвеолярный отросток в области жевательных зубов. Достигнуто плотное и правильное соотношение зубных рядов е незначительной шелыо во фронтальном отделе.
После выписки из стационара механотерапию и специальный комплекс многимнастичес- ких упражнений продолжали проводить родители, получившие соответствующие инструкции. Контрольные осмотры проводились через 2-4 года. СЧенень раскрывания рта сохранилась до 30 мм. На томограммах видно увеличение суставной щели, частичное рассасывание разорванного фиброзного тяжа. Суставная юловка. имевшая уплощенную форму, стала несколько округляться. При конт рольном осмотре через 9 лет от мечалось ограничение открывания рта, резцовое расстояние было равно 22 мм.
Ортопедическое лечение не давало эффекта, т. к. возник костный анкилоз сустава. В 1979 году больная оперирована: произведена левосторонняя кондилэктомия без артроплас- тики. При контрольном обследовании в 1981 году (через 2 года после операции) асимметрии лица не отмечается, открывание рта достигает 38 мм (рис. 148. А. Б). Никаких неприятных ощущений в области суставов нет. Средняя линия верхней и нижней челюсти совпадает со средней линией лица. Прикус ортогнатичеекий.
При двуст оронних анкилозах ВНЧС у дет ей нижняя челюсть заметно отстает в росте, т. е. возникает двусторонняя микрогепия. ограничение открывания рта (рис. 141).
Нередко в результате двуст оронней микрогении резцы верхней челюсти при закрытом рте располагаются на нижней губе. Ограничение открывания рта 7 мм (рис. 141. В).
После достижения стойкого самостоятельного открывания рта в пределах 30-35 мм по вышеописанной методике следует применять предложенный нами аппарат для механотерапии и вытяжения нижней челюсти в сагиттальном направлении (рис. 145). Аппарат состоит из пластмассовой шапочки, в лобной части которой с помощью вваренной в пластмассу металлической скобы с фиксатором укрепляется один конец плоской пружины. На обе челюсти изготавливаются зубонаддесневые шипы. К верхней шине во фронтальном отделе перпендикулярно щечной поверхности ввариваеэся металлический стержень, а к нижней шине с оральной стороны с помощью самотвсрдсющей пластмассы прикрепляется один конец прижимающего устройства аппарата. К другому концу этого устройства фиксируется подчелюстной фиксатор из пластмассы. Прижимающее устройство в центре имеет регулирующее колесо, а впереди заканчивается стержнем с резьбой и тайкой для фиксации дистального конца плоской пружины. Принцип действия аппарата заключается в следующем: плоская пружина, зафиксированная головкой к шапочке, в центре упирается в горизонтальный стержень верхней зубодееневой шины, изгибаясь, крепится гайкой к прижимающему устройству. Стремясь принять первоначальное положение, пружина, выпрямляясь, оказывает давление через горизонтальный стержень на верхнюю челюсть и одновременно вытягивает нижнюю челюсть в сагиттальном направлении.

Рис. 141. Фото больной Ю. Диагноз: правосторонний фиброзный и левосторонний неполный костный анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, двусторонняя микрогения.
А — до лечения.
Б - степень раскрывания рта до лечения 7 мм.
В - до лечения в профиль. Отмечается двусторонняя микрогения.
Г — степень раскрывания рта через 2,5 месяца после ортопедического лечения 35 мм.
11осле выписки из стационара родителям ребенка следует дать инструктаж о необходимости проведения механотерапии и специального комплекса миогимнастических упражнений.
Ранний детский возраст больных, хорошая податливость рубцовых тяжей к растяжению и разрыву, наличие узкой суставной щели на всем протяжении ВНЧС. важность сохранения основной ростковой зоны ветви нижней челюсти (субхондральной зоны головки), желание, стремление к лечению и вера родных в излечение ребенка бескровным путем способствовали разработке ортопедических методов восстановления функции ВНЧС и предотвращения стойких челюстно-лицевых деформаций.
Способ ортопедического лечения фиброзных анкилозов ВНЧС в раннем детском возрасте заключается в разрыве спаек и отведении суставных головок от суставных ямок с целью создания постоянного диастаза между сочленовными поверхностями; постепенном увеличении экскурсий суставных головок пружинящими аппаратами; функциональном формировании и пришлифовывании деформированной головки; образовании замыкающей пластинки по всему краю суставной головки и впадины. Несмотря на имеющиеся рецидивы в отдаленные сроки после лечения сохранившаяся ростковая зона в мыщелках сохраняет рост челюсти, микрогения при ортопедическом лечении бывает не столь резко выражена (рис. 149), как после хирургического лечения (рис. 150).
Лечение фиброзных анкилозов ВНЧС у детей раннего возраста следует начинать с применения ортопедических аппаратов в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями и лечебной физкультурой. При неуспешное™ в лечении прибегать к оперативным вмешательствам. Достигнутые результаты механотерапии необходимо поддерживать во время ночного сна с помощью пружинящих аппаратов, одновременно устраняющих деформацию прикуса и предотвращающих вторичную деформацию верхней челюсти. Дети с анкилозами ВНЧС во всех случаях, в том числе и при положительных результатах лечения, требуют длительного диспансерного наблюдения до окончания формирования лицевого скелета. 

Источник: Ю. А. Петросов, «Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава» 2007

А так же в разделе «Ортопедическое лечение фиброзных анкилозов ВНЧС »