Больным с хроническими инфекционно-аллергическими артритами в стадии обострения при наличии ограничения движения в суставах (12 человек) проводилась разгрузочная (ортопедическая) терапия в комплексе с противовоспалительной. Изготавливались либо пластинка с окклюзионной накладкой, либо пластмассовые каппы на весь зубной ряд. Внутримышечно назначались инъекции антибиотиков, местно (в область суставов) - УВЧ, электрофорез с ли- дазой и т. д.
Как указывалось ранее, хронические инфекционно-аллергические артриты нередко приводят к резкой деформации суставных поверхностей как ВНЧС, так и других крупных и мелких суставов организма, это ведет к преждевременной инвалидности.
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больной И., 26 лет (история болезни № 6849), обратился на кафедру ортопедической стоматологии Кубанского медицинского института с жалобами на боль в обоих ВНЧС, резкое ограничение открывания рта. С 1972 г. страдает деформирующим артрозом коленных и тазобедренных суставов. Причину связывает с травмой (1968 г.) левого коленного сустава с внутрисуставным переломом, с последующим анкилозированием. В феврале 1974 г. терапевтом был направлен на кафедру ортопедической стоматологии с диагнозом “двусторонний артроз тазобедренных и коленных суставов, тризм челюстей”.
При внешнем осмотре лицо симметричное. Пальиаторпо мыщелки при широко открытом рте определяются в суставных ямках. Отмечаемся боль и щелканье в обоих ВНЧС. Ноль острая локальная. Щелканье глухое, возникает при максимальном открывании рта равном 27 мм. При открывании рта нижняя челюсть не смещается в стороны. Надавливание на подбородок в дистальном направлении вызывает боль в обоих ВНЧС. Места прикрепления мышц при пальпации безболезненны.
Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Зубная формула 87654321 12345678. Зубы все устойчивые, интактные, прикус ортогнатический.
87654321! 12345678
Па рентгенограммах в положении центральной окклюзии мыщелки отсутствуют, мыщелковые отростки имеют узурированные края полулунной формы. Суставная щель сужена (рис. 127. А, Б). При максимально открытом рте мыщелковые отростки располагаются у заднего ската суставного бугорка (рие. 127. В. Г). Общий анализ крови и мочи не дал особых отклонений от нормы. “С” - реактивный белок мочи - положительный.
На рентгенограммах тазобедренных суставов угол между шейкой и бедром увеличен с обеих сторон. Контуры головки бедра (больше справа) неровные. Суставная щель сужена, свод вертлужной впадины склсрозирован. На рентгенограммах коленных суставов отмечается резкая деформация суставных поверхностей (больше справа), анкилозирование (рис. 128). Рентгенограммы поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника деструктивных изменений нс показали.
На основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных установлен диагноз: двусторонний постинфекиионный деформирующий артроз (неоартроз) ВНЧС. хронический инфекционно-аллергический полиартрит, анкилоз обоих коленных и тазобедренных суставов.
Лечение проводилось комплексное. Основное лечение противовоспалительное, вспомогательное - ортопедическое. Последнее было направлено на оттягивание отростков от суставных впадин, создание диасзаза между сочленовными поверхностями и покоя в суставах.
Больному была изготовлена пластмассовая каппа на жевательные зубы с охватом клыков нижней челюсти. Прикус завышен на 2.5 мм в области первых моляров, и после коррекции шины 21 февраля 1974 г. больной был госпитализирован в городскую больницу с диагнозом: обострение хронического инфекционно-аллергического полиартрита, артроз ВНЧС. С 21 февраля по 20 марта 1974 г. он находился на стационарном лечении. Каппой больной пользовался 8 месяцев.
После комплексного лечения боль, щелканье в ВНЧС полностью устранились. Открывание рта увеличилось до 39 мм. На томограммах в положении центральной окклеоши суставная поверхность мыщелковых отростков приобрела овальную форму. Суставная щель равномерной шипы значительно шире, чем до лечения (рис. 129. А, Б). При максимально открытом рте мыщелки доходят ближе к вершине суставных бугорков (рис. 129 В. Г).
Отдаленные результаты прослежены через 1.5 года. Больной со стороны ВНЧС жалоб не предъявлял. Периодически возникают обострения в тазобедренном и коленном суставах справа. ВТЭК установила у больного П. инвалидность второй группы. Остальным больным с вышеуказанной патологией, у которых заболевание сопровождалось болью, хрустом, щелканьем в суставах, но без ограничения движений, а наоборот, с чрезмерной экскурсией мыщелков или пееонетанными их движениями, фиксировался несъемный ограничивающий аппарат, проводилось физиотерапевтическое лечение.
Лечение 5-ти больных проводилось несъемным ограничивающим аппаратом, для одного пациента была изготовлена несъемная шипа с металлической наклонной плоскостью. Из медикаментозных средств назначали внутрь: бутаднон. реопирин, митиндол. бруфеи. Место, на область суставов назначался электрофорез с 10% раствором салицилового натрия, с лида- зой, УВЧ, а в конце лечения - массаж. При наличии окклюзионных нарушений одновременно проводилось протетическое лечение.


Рис. 127. Томограммы правою (А) и левого (Б) височно-нижнечелюстных суставов в положении центральной окклюзии больной Б-ой, 4 года до лечения. Томограммы правого (В) и левого (Г) височно-нижнечелюстных суставов при максимально открытом рте. Объяснение в тексте.

Рис. 128. Рентгенограммы обоих коленных суставов больного И., 25 лет, в прямой и боковой проекциях. Отмечается костный анкилоз правого и левого коленных суставов.

Больным со специфическим (туберкулезным) поражением ВНЧС изготавливали несъемный ограничивающий аппарат (в виде вспомогательной терапии), основное лечение проводилось в туберкулезном диспансере. После курса специфической терапии в комплексе с ортопедическим лечением боли в ВНЧС устранились.
Лечение 5-ти больных проводилось несъемным ограничивающим аппаратом, для одного пациента был изготовлен комбинированный ограничивающий аппарат с металлической накладной плоскостью. Из медикаментозных средств назначили внутрь: бутадион, реопирин, митиндол, бруфен. Место, на область суставов назначался электрофорез с 10% раствором салицилового натрия, с лидазой. УВЧ. а в конце лечения — массаж. При наличии окклюзионных нарушений одновременно проводилось протетическое лечение.
Больным со специфическим (туберкулезным) поражением ВНЧС накладывался несъемный ограничивающий аппарат (в виде вспомогательной терапии), основное лечение проводилось в туберкулезном диспансере. После курса специфической терапии в комплексе с ортопедическим лечением боли в ВНЧС устранились.
В беседе с учеными (В.И. Бургонская, 1964; А.М. Соколов. 1964; Л.С. Измайлова, 1964; Т.М. Владычепкова, 1974 и др.). чьи научные труды посвящены диагностике и консервативному лечению артритов, высказано единогласное мнение, что данная патология, как правило, имеет затяжной характер с неоднократными рецидивами.
Это навело на мысль найти механизм возникновения рецидива при неспепифическом воспалительном заболевании височно-нижнечелюстного сустава.
Изысканием причины возникновения рецидивов болезни занялся кандидат медицинских паук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета Ермошенко Р.Б. Он занялся более глубоким изучением процессов, происходящих в организме у больных с артритами височно-нижнечелюстных суставов. Целью ei o исследования было изучение ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови у больных с острыми, подострыми и хроническими артритами височно-нижнечелюстного сустава до, в процессе и после лечения.
Автор проводил цитохимическое исследование ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови. Этот метод способен определить функциональное состояние популяции клеток. Лимфоциты, являясь мигрирующими клетками, способны отражать изменения, происходящие в организме в каждый конкретный момент, что позволяет рассматривать их как способное «энзиматическое зеркало» организма, а цитохимический анализ лимфоцитов периферической крови как «опосредованную биопсию» внутренних органов.
Для исследования активности сукципатдсгидрогиназы (СДГ) лимфоцитов периферической крови Р.Б. Ермошенко использовал метод Нахласа в модификации Р.П. Парциссова.
Метод основан на способности парапитротетразолия фиолетового в процессе ферментативной реакции субстратного окисления образовывать в воде нерастворимые круглые гранулы формазана.
Мазки фиксировались ацетоном-трилоном при комнатной температуре в течение 30 секунд. Ополаскивались 10 секунд дистиллированной водой, а затем инкубировались в инкубационной среде 1 час при температуре 37°С, промывались проточной водой 3-5 секунд. Докрашивались метиленовым зеленым 5-10 минут, промывались в проточной воде, дополнительно фиксировались в парах формалина 30 минут (для предотвращения растворения формазана нитротстразолия в иммерсионном масле).
Затем готовые мазки автор микроскопировал под масляной иммерсией (увеличение до 750 раз) на микроскопе Биолан Р-16.
Об активности СДЕ автор судил по количеству темно-фиолетовых гранул формазана. образовавшихся в лимфоците в процессе ферментативного восстановления паранитротетразо- лия фиолетового.
Исследования Р.Б. Ермошенко позволили предложить весьма новую методику комплексного лечения острых, подострых и хронических артритов ВНЧС. Автор считает целесообразным для эффективного лечения и предотвращения рецидивов болезни в комплекс лечебных мероприятий, кроме ортопедического лечения, включить два комплекса метаболитов.
В состав первого комплекса входили: линоевая кислота 0.5% 4.0 в м или 0,025 по 3 раза в день; лимонтар 0,25*3 раза в день; паптогенат калышя 20% - 2.0 в м или рибофлавин по 0,05 * 2 раза в день; кокарбоксилаза по 0.05 в м или фосфотиамнн по 0.01* 3 раза в день.
Во второй комплекс входили: рибоксин 0.2 *3 раза в лень; оротат калия 0.25* 3 раза в день; ппридоксальфосфат 0,02* 3 раза в день: фолиевая кислота 0.01* 3 раза в день; глицин

0. 1* 3 раза в день.

Наиболее эффективным является последовательное применение 2-х комплексов препаратов в течение 3-х месяцев и последовательные поддерживающие курсы с интервалом в 6 месяцев. Сезонная метаболическая профилактика проводилась весной и осенью. Действие препаратов направлено па оптимизацию энергетики клеток и тканей. Кофакторы и субстраты энергетическою обмена способны нормализовать биоэнергетические процессы в клетке путем утилизации кислорода тканями.
Основываясь па представлении о том. что под влиянием гипоксии, основного повреждающего механизма воспаления, происходит депрессия митрохондриальиых ферментов, большую ценность представляет фармакологическая регуляция нарушенного внутриклеточного метаболизма с помощью кофакторов и субстратов энергетического обмена. Наибольшим биологическим действием в этом отношении обладают линоевая кислота, лимонтар, панто- генат калышя, рибофлавинмопопуклеотид. кокарбоксилаза. рибоксин, оротат калия, пири- досальфосфат. глицин, фолиевая кислота. Действие препаратов направлено па оптимизацию энергетики клетки и тканей. Эти препараты регулируют два важных этапа никла Кребса: включение пировипоградпой кислоты — окисление ее до ацетнл-КоЛ: окислительное лскарбок- силирование альфакетоглутаровой кислот ы.
Изменения ферментативной активности лимфоцитов в процессе лечения воспалительных заболеваний ВПЧС свидетельст вует о напряжении в дыхательной цепи, компенсаторной активации гликолиза, ингснсификацнопнон реакции иереаминирования и бета-окисления жирных кислот. I !овышснные энергетические зат раты приводят к ослаблению компенсационных возможностей организма, что в результате проявляется как сокращение периода ремиссии и раннее наступление обострения хронического течения заболевания (рис. 130).
Кофакторы и субстраты шергетического обмена способны нормализовать биоэнергетические процессы в клетке путем повышения утилизации кислорода тканями.
Больным с острыми, подострыми и хроническими артритами височно-нижнечелюстного сустава кроме ортопедического и противовоспалительного лечения в комплексе лечебных мероприятий целесообразно включать два комплекса метаболитов. Однако в использовании этой коррекции нуждается некоторая часть нацистов с другими видами патологии при установленном срыве адаптации клеточного метаболизма. Для этою необходимо в алгоритм обследования пациентов с патологией ВНЧС включить цитохимическую экспертизу качества жизни.
На основании полученных данных автор сделал вывод о том. что назначение препаратов для метаболической коррекции имеет показания при комплексном лечении артритов.
Сопоставляя ответ па лечение на различных уровнях биологической организации, можно отметить, что клинические признаки под влиянием дополнительного применения кофакторов энергетическою обмена изменялись в большей степени, чем показатели более низкого (фундаментального) клеточного уровня. Из этого следует, что:

1. Изменения па более низких уровнях организации в определенных пределах могут не отражаться на более высоком уровне.
2. До конца не восстановленный ферментный статус требовал как продолжения метаболической коррекции, гак и расширения точек ее приложения.
3. Вероятно, что эффект корригирующей терапии будет более значительным, если ее начинать раньше.

При изучении исходных цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови при воспалительных заболеваниях ВНЧС автором установлено закономерное изменение энзиматических показателей структуры клеточной популяции соответственно тяжести клинического течения и исхода, заключающихся не только в изменении типичной активности СДГ, но и других параметров структуры популяции. В состав клеточной популяции уже встроены механизмы восстановления. Это выражается в гом, что при депрессии СДГ большинства клеток происходит активация отдельных пулов. Таким образом, среди массы недееспособных клеток имеются отдельные гиперактивные клетки. Это и определяет в конечном итоге благоприятный исход заболевания. И чем больше таких гиперактивных клеток, тем быстрее процесс выздоровления и больше длительность ремиссии.
При обострении хронического воспаления у больных в первую очередь становится менее устойчивым дыхательный аппарат клеток, в том числе лимфоцитов, клеток с аэробным типом обмена. Последнее отражается па изменении всех параметров структуры СДГ, степенью координированности между собой.
При анализе материала на различных иерархических уровнях организации автор выявил, что защита от обострений хронических воспалительных заболеваний ВНЧС формируется на всех уровнях — клеточном, органном, организменном.
Таким образом, исследования, проведенные Р.Б. Грмошенко, позволили выявить закономерности изменений качества жизни больных с патологией ВНЧС, обусловленные нарушениями энергообмена, являющиеся, па наш взгляд, основным механизмом развития неспецифических воспалительных процессов как конечной стадии развития патологии ВНЧС. Полученные данные явились основой для проведения дифференцированной метаболической коррекции адаптации на клеточном уровне.
В заключение хочу акцентировать внимание специалистов-стоматологов иа том. что клиническое благополучие и общее лабораторное исследование крови не являются гарантом полного выздоровления больного с артритом ВНЧС.
Во избежание рецидива в каждом случае излечения больного необходимо исследовать ферментативный с татус периферической крови пациента и лишь после этого дать оценку эффективности лечения.
15 Зака ч 13