Многие авторы [Ленин Д. И., 1956; Балон Л. Р., 1958; Бердыган К. И., 1958; Васильев Г. Л, 1964; Робустова Т. Г., 1966, и др.] указывают на трудности диагностики актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи и отмечают значительное число диагностических ошибок, особенно в поликлинических условиях. Так, по данным Т. Г. Робустовой (1966), только 8% больным актиномикозом правильный диагноз устанавливается в поликлинике. Большое количество диагностических ошибок она объясняет двумя обстоятельствами: 1) многообразием клинических проявлений актиномикоза и сходством его с другими воспалительными процессами и 2) малым знакомством практических врачей с клиническими проявлениями этого заболевания.
Дифференциальная диагностика актиномикоза челюстнолицевой области и шеи имеет очень важное значение. Актиномикоз необходимо дифференцировать от ретромолярного периостита нижней челюсти, от острого и хронического остеомиелита челюстей, околочелюстных флегмон, туберкулеза, сифилитического поражения челюстей, доброкачественных и злокачественных новообразований, воспаления слюнных желез.
Дифференциальную диагностику с тремя последними из перечисленных заболеваний целесообразно провести после описания их клиники.
Необходимость дифференциальной диагностики подкожно- межмышечной (глубокой) формы актиномикоза с ретромоляр- ным периоститом обусловливается следующими схожими симптомами: при подкожно-межмышечной (глубокой) форме актиномикоза, вызванной внедрением актиномицетов под капюшон прорезывающегося нижнего зуба мудрости с последующим распространением процесса на жевательные мышцы, и при банальном ретромолярном периостите отмечается ограниченное открывание рта. При распространении актиномикозного процесса на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и дно полости рта к ограничению открывания полости рта присоединяется постепенно нарастающая болезненность при глотании, что также характерно и для банального ретромолярного периостита. При присоединении к актиномикотическому процессу гноеродной инфекции возникают боли в ретромолярной области и наблюдается повышение температуры тела до 38 —

5. °С, что имеет место и при банальном ретромолярном периостите.

Отличие межмышечной (глубокой) формы актиномикоза, локализующейся в ретромолярном пространстве и распространяющейся на жевательные мышцы, от ретромолярного периостита заключается в следующем: при актиномикозе указанной
локализации вначале отмечается ограничение открывания рта и лишв затем, при присоединении к актиномикозному процессу гноеродной инфекции, появляются боли в ретромолярной области и поввппается температура тела; при ретромолярном периостите ограничение открывания рта, боли в ретромолярной области, поввппение температурbi тела происходят одновременно. При актиномикозе хирургическое вмешателвство (разрез в области инфилвтрата и удаление третвего моляра) не приводит к ликвидации процесса, инфилвтрат лишв уменвшается, но не исчезает полноствю, а спустя некоторое время начинает вновв увеличиватвся; при ретромолярном периостите проведенное ра- дикалвное вмешателвство (разрез и удаление прорезывающе- гося зуба по показаниям) приводит в далвнейшем к полному излечению.
Необходимость дифференциальной диагностики подкожно- межмышечной формы актиномикоза, осложненной гнойной инфекцией, от околочелюстной остеофлегмоны, сопровождающей острый остеомиелит челюсти, определяется их сходными признаками. Так, при этой форме актиномикоза, осложненной гнойной инфекцией, в околочелюстных тканях возникают болезненный инфильтрат и припухлость окружающих тканей с повышением температуры тела до 38,5—39 °С, ухудшением общего состояния больного. Все эти явления наблюдаются и при остеофлегмоне, сопровождающей острый остеомиелит челюсти.
Отличие подкожно-межмышечной формы актиномикоза, осложненной гнойной инфекцией, от остеофлегмоны в том, что при этой форме актиномикоза заболевание начинается с возникновения инфильтрата в околочелюстных тканях, а при остеофлегмоне процесс начинается с болей в области зуба.
В последующем, при остеофлегмоне, наряду с образованием гнойного очага в околочелюстных тканях, появляется расшатанность зубов с отслоением десны от альвеолярной части челюсти и выделение из-под нее гноя. При подкожно-межмышечной форме актиномикоза происходит гнойное расплавление инфильтрата в околочелюстных тканях, но расшатывания зубов не наблюдается.
Необходимость дифференциальной диагностики подкожно- межмышечной формы актиномикоза, сопровождающейся вторичным поражением кости, с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей обусловливается сходством их клинических проявлений.
Как подкожно-межмышечная форма актиномикоза, так и хронический одонтогенный остеомиелит характеризуются длительностью течения и наличием свищей с гнойным отделяемым из них. Распространение актиномикотического процесса на кость при подкожно-межмышечной форме приводит к ее поражению. Поражение костной ткани имеет место и при хрониче-
ском одонтогенном остеомиелите челюстей. Различие заключается в том, что для подкожно-межмышечной формы актиномикоза характерно наличие плотных, бугристых инфильтратов, спаянных с окружающими тканями, покрытых сине-багровой кожей, на которых располагается множество свищей с кровянисто-гнойным отделяемым. Зондирование свищей не дает возможности дойти зондом до кости и определить ее состояние, так как свищи исходят из инфильтратов и не сообщаются с костью. В полости рта при этом патологических изменений не определяется.
При хроническом остеомиелите отсутствуют плотные инфильтраты с бугристой поверхностью. Кожные покровы не имеют сине-багровой окраски. Свищи располагаются в области послеоперационных рубцов, через наружные отверстия которых выступают обильные грануляции и выделяется густой гной. Свищи доходят до кости челюсти. Зондирование свищей дает возможность определить шероховатость кости, подвижность секвестров.
В полости рта отмечаются следующие изменения. Слизистая оболочка альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти утолщена, местами отслоена от кости. В этом месте из- под десны выделяется гной, выступают грануляции. Имеется подвижность нескольких зубов.
Таким образом, дифференциальная диагностика подкожномежмышечной формы актиномикоза с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей не представляет больших трудностей. Однако, как отмечал В. И. Лукьяненко (1968), возникает необходимость решить два кардинальных вопроса: а) действительно ли при подкожно-межмышечной форме актиномикоза процесс перешел на кость и б) определение локализации и степени распространения деструктивных изменений в костной ткани.
В литературе описаны признаки перехода актиномикотического процесса на кость. Наиболее характерными из них являются: увеличение выраженности воспалительной контрактуры жевательных мышц, образование глубоких инфильтратов и наличие признаков периостита. При указанных признаках возникает необходимость в рентгенологическом исследовании, которое позволит установить локализацию и характер поражений костной ткани челюсти.
Затруднение в решении вопроса об актиномикотическом происхождении процесса возникает при присоединении к нему гнойной инфекции, когда актиномикотический процесс напоминает обострение хронического одонтогенного остеомиелита. В этих случаях следует учитывать то обстоятельство, что актиномикозный процесс распространяется по клетчатке кверху, а неспецифический нагноительный процесс, как правило, книзу. Кроме этого, в отличие от одонтогенных гнойных процессов,
при которых вскрытие и опорожение гнойных очагов ведут к ликвидации острого процесса, при актиномикозе вскрытие размягченных инфильтратов приводит лишь к временному улучшению. Спустя некоторое время инфильтрат вновь увеличивается, захватывает новые участки, на нем появляются новые очаги размягчения, требующие оперативного вмешательства, появляются новые свищи.
Заключая этот раздел, необходимо отметить, что окончательный диагноз актиномикоза должен быть поставлен только после положительных данных исследования отделяемого, положительных серологической и диагностической кожно-аллергической реакции с актинолизатом, патоморфологических исследований нативного препарата, окрашенных мазков, а иногда и после выделения путем посева патогенной культуры актино- мицетов.