ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАЕНОС ТИКА


Туберкулезные поражения слизистой оболочки органов полости рта являются предметом изучения терапевтической стоматологии. Изложение их клинических проявлений в этом разделе обусловлено тем обстоятельством, что с ними приходится дифференцировать раковые язвы полости рта.
Их дифференциальная диагностика с раковыми язвами будет изложена в разделе дифференциальной диагностики раковых опухолей. Здесь же приведем дифференциальную диагностику туберкулезных поражений челюстных костей и около- челюстных мягких тканей с пародонтозом, хроническим остеомиелитом и первичной костной формой актиномикоза. Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений с сифилитическими излагается в следующем разделе.
Дифференциальная диагностика туберкулезного верхушечного или маргинального периодонтита с пародонтозом обусловливается схожестью их начального клинического проявления.
Как при верхушечном или маргинальном туберкулезном периодонтите, являющемся одной из начальных форм поражения челюстей туберкулезом, так и при пародонтозе заболевание начинается с расшатывания одного зуба, а затем постепенно расшатываются и соседние. В течение того и другого заболевания на деснах появляются абсцессы, отмечается выпадение зубов. При том и другом заболевании наблюдается разрушение костной ткани лунки. В. И. Лукьяненко (1968), ссылаясь на указания Г. А Васильева о прогрессирующем расшатывании зубов и разрушении костной ткани при туберкулезном периодонтите (верхушечном или маргинальном), совершенно справедливо подчеркивает, что в большинстве случаев, к сожалению, начальные явления этого процесса просматриваются, ибо они укладываются в картину пародонтоза, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо учитывать даже мельчайшие отличительные симптомы, которые дают возможность
Ў
отдифференцировать туберкулезные поражения от нетуберкулезных.
Этими отличительными симптомами являются следующие. При пародонтозе в начальных стадиях заболевания отмечаются усиление отложения зубного камня и повышение кровоточивости десен.
Начальная же стадия туберкулезного поражения альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти не характеризуется этими симптомами.
Пародонтоз обычно сопровождается явлениями гингивита и гнойным отделяемым из десневого кармана. При начальных стадиях туберкулезного поражения альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти воспалительные явления длительное время не проявляются. Удаление расшатанного зуба при пародонтозе приводит к ликвидации процесса в этой области.
При туберкулезном поражении удаление расшатанных зубов не приводит к выздоровлению, процесс продолжает нарастать и прогрессировать.
Рентгенологическое исследование при пародонтозе (на панорамных рентгенограммах) позволяет отметить, что для пародонтоза характерна неравномерная резорбция межальвеолярных перегородок в области всех зубов. При маргинальном туберкулезном периодонтите, как уже указывалось, резорбция межальвеолярных перегородок и стенок лунок выявляется в области нескольких зубов.
Кроме этого, следует учитывать, что рассматриваемая форма костных туберкулезных поражений альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти обычно развивается у лиц, имеющих открытую форму туберкулеза легких.
Необходимость дифференциальной диагностики туберкулеза челюстей, имеющих центральное расположение очага, с хроническим одонтогенным остеомиелитом обусловлена тем, что при далеко зашедших стадиях туберкулезного процесса, когда после размягчения и вскрытия инфильтрата образуются свищи, этот процесс имеет значительное сходство с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей.
Это сходство заключается в том, что при обоих заболева- нйях имеются асимметрия лица за счет утолщения мягких тканей и деформации челюсти, свищи с гнойным отделяемым, при зондировании которых обнаруживается костная полость, выполненная грануляционной тканью, или шероховатая кость. Увеличение лимфатических узлов, которьгм сопровождается туберку- лезньгй процесс в кости челюсти, может бьгть и при хроническом одонтогенном остеомиелите челюсти.
Отличием туберкулезного процесса челюстей от хронического одонтогенного остеомиелита служат данньге анамнеза, на основании которьгх можно установить характер развития процесса.
При туберкулезном процессе с центральным расположением очага, как уже указывалось, заболевание начинается и протекает в большинстве случаев без значительных болевых ощущений и характеризуется постепенным утолщением кости на месте поражения, и только затем происходит постепенная инфильтрация мягких тканей с последующим размягчением и образованием «холодного» абсцесса. Хроническому одонтогенному остеомиелиту предшествует острый процесс, начинающийся с резких болей в области зуба с гангренозной пульпой, с быстрым появлением отечности и инфильтрации мягких тканей и быстрым образованием флегмонозного процесса. Процесс сопровождается выраженной общей реакцией организма.
Вторым отличительным признаком является различный характер гнойного отделяемого из свища.
При туберкулезном поражении челюстных костей из свища выделяется водянистый гной с примесью творожистых комочков. При микроскопическом его исследовании можно обнаружить туберкулезные палочки. При хроническом одонтогенном остеомиелите из свищей выделяется густой гной желтого цвета.
И, наконец, третьим отличительным признаком являются данные рентгенологического обследования.
При туберкулезном поражении на рентгенограмме определяются мелкие «точечные» секвестры, в то время как при хроническом одонтогенном остеомиелите в большинстве случаев выявляются более крупные секвестры.
Дифференциальная диагностика туберкулеза челюстей при центральном расположении очага с первичным актиномикозом челюстей необходима потому, что между этими двумя заболеваниями имеется определенное сходство, выражающееся в том, что оба заболевания начинаются с безболезненного или малоболезненного утолщения пораженных участков челюстей. При локализации процессов в области угла нижней челюсти в обоих случаях наблюдается постепенно нарастающее ограничение открывания рта.
Различие их состоит в том, что для туберкулезного поражения челюсти характерно постоянное одновременное увеличение лимфатических узлов, в основном подбородочных, подчелюстных и поверхностных шейных, с последующим их нагноением. При первичном актиномикозном поражении челюстей лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко.
Туберкулезное поражение челюсти с центральным расположением очага обычно протекает без болевых ощущений. Первично-деструктивный актиномикоз челюсти, характеризующийся образованием внутрикзстного абсцесса или гуммы, протекает в начальном периоде с незначительными болевыми ощущениями. В дальнейшем боли усиливаются и могут принимать характер невралгических.
Туберкулезные поражения челюсти, как правило, не сопровождаются новообразованием костной ткани. При первичном продуктивно-деструктивном актиномикозе отмечается ввгражен- ное новообразование костной ткани, напоминающее опухолеввгй процесс.
Дифференциалвная диагностика поздней стадии туберкулеза челюстей при централвном расположении очага с подкожно- межмвппечной (глубокой) формой актиномикоза обусловливается тем, что в некоторых случаях, как отмечает Ю. И. Вернадский (1970), размягчение туберкулезного инфилвтрата можно принятв за актиномикотический очаг из-за внешнего сходства их клинических проявлений (сине-багровая окраска, формирование абсцессов, появление свищей).
Отличие размягчающего туберкулезного инфилвтрата от актиномикотического состоит в том, что края туберкулезного инфилвтрата мягче краев размягчающегося актиномикотического инфилвтрата, которвгй имеет деревянистую плотноств.
Как уже указвшалосв, гной, ввщеляющийся из свищей после вскрвгтия «холодного» туберкулезного абсцесса, имеет водянистый характер с примесвю творожистых комочков.
При его микроскопическом исследовании можно обнаружитв туберкулезнвге палочки. Гноевидная жидкоств, ввщеляющаяся после прорвгва истонченного участка кожи актиномикотического очага, имеет тягучую консистенцию с мелкими беловатвгми, а иногда и пигментированнвгми зернами. При микроскопическом исследовании отделяемого можно обнаружитв актиноми-
цетвг.
При необходимости для уточнения диагноза производят серологические и патогистологические исследования.
Для ввгявления туберкулезного процесса наиболее надеж- нвгми являются резулвтатвг патогистологического исследования. Обнаружение в препарате эпителиоиднвгх бугорков с гигантскими клетками типа Лангенганса и творожистым распадом в центре бугорка устанавливает туберкулезную природу процесса.
В сложнвгх случаях В. И. Луквяненко (1968) рекомендует применятв биологическую пробу — введение 0,1 мл гнойного отделяемого, полученного путем пункции абсцесса, под кожу паховой области морской свинки.
Через 20—25 дней после заражения ей внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл разведенного туберкулина. Спустя 48 ч при положи - телвной пробе у свинки отмечается ввграженная местная аллергическая реакция. Через 2—2,5 мес после заражения у свинки в месте введения пунктата образуются плотнвгй инфилвтрат с казеознвгм распадом в центре, а также некротические узелки в лимфатических узлах и внутренних органах (печени, селезенке).
Сифилитические поражения челюстей и глубокие изменения в органах полости рта обычно возникают в третичном периоде заболевания в виде сифилитической гуммы, диффузной сифилитической инфильтрации и бугоркового сифилиса.
Гуммозным процессом обычно поражаются надкостница челюсти, хрящевая и костная часть носовой перегородки, костная основа твердого нёба. На мягком нёбе могут наблюдаться как гуммозные поражения, так и поражения в виде бугоркового сифилиса.
Язык поражается характерным язвенным гуммозным процессом или в нем может возникать диффузная инфильтрация в виде склерозирующего глоссита. Губы обычно поражаются бугорковым сифилисом.
Клинические проявления сифилитических поражений челюстей и органов полости рта в основном зависят от локализации и вида поражения.

Источник: Муковозов И. Н., «Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области.» 1982

А так же в разделе «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАЕНОС ТИКА »