Клинические проявления ракового процесса губы и органов полости рта во многом обусловливаются характером его развития, и ряд исследователей при описании клиники рака или дифференциальной его диагностике выделяют два периода (начальный и поздний) [Вернадский Ю. И., 1970] или три (начальный, развитой и период запущенности) [Пачес А. И.,

1971. . Нам представляется это правильным. Так, в начальной стадии при экзофитном проявлении рак губы и органов полости рта имеет следующие анатомические формы: папиллярную или бородавчатую (фунгозную, веррукозную), а при эндофитном — инфильтративно-язвенную (узловатую). В поздней стадии при дальнейшем распространении раковой опухоли, как по поверхности, так и в глубину тканей, указанные признаки той или иной формы утрачиваются, превалируют процессы разрушения тканей, т. е. все формы рака переходят в язвенно-инфильтративную.

Исходя из изложенного, следует проводить дифференциальную диагностику, придерживаясь деления рака губы и органов полости рта на стадии его развития. При этом целесообразно учитывать анатомические формы проявления рака, так как эти его проявления при различных локализациях имеют много общих черт, но в ряде случаев и некоторые отличия, которые, естественно, необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. После этих предварительных замечаний перейдем к описанию дифференциальной диагностики рака губы и органов полости рта.
Рак губы в начальной стадии необходимо дифференцировать от первичного сифилитического склероза (твердого шанкра), герпетического хейлита, в более поздней стадии — от туберкулезной язвы и распавшейся гуммы.
Дифференциальная диагностика рака 1убы с первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) необходима
ввиду наличия следующих общих клинических проявлений: оба заболевания проявляются в виде безболезненных язв с плот- нвш основанием и краями, без воспалительных явлений в окружности, сопровождаются увеличением лимфатических узлов в подподбородочной области, которые также оказываются безболезненными.
Отличие рака губы от первичного сифилитического ее склероза в том, что раковая язва на губе развивается весьма медленно под корочкой, при снятии которой возникает кровотечение. Увеличение лимфатических узлов в подподбородочной области наступает через сравнительно длительный срок после появления на губе раковой язвы. При этом узлы имеют плотную консистенцию, вначале бывают подвижными и лишь позднее спаиваются с окружающими тканями.
При первичном сифилитическом склерозе губы язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, по снятии которой кровотечения, как правило, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск. Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). В других случаях в центре наблюдаются мелкие геморрагии. Увеличение подподбородочных лимфатических узлов до размеров вишни и даже голубиного яйца обычно возникает на 5—7-й день после появления на губе первичного сифилитического склероза. При этом не все узлы, имеют одинаковые размеры. Нередко один из них бывает больше, чем другие. В отделяемом с поверхности первичного сифилитического склероза обнаруживаются бледные трепонемы.
Необходимость дифференциальной диагностики рака губы с герпетическим хейлитом определяется наличием сходства в их внешних проявлениях: при обоих поражениях изъязвленные поверхности покрыты коричневой или темной коркой, при удалении которых наблюдается кровотечение. Язва при герпетическом поражении губы, так же как при раковом, может сопровождаться увеличением подподбородочных лимфатических узлов.
Отличие ракового поражения губы от герпетического хей- лита выражается в том, что рак губы обычно развивается на фоне дискератоза, папиллом, хронических трещин губы и других изменений слизистой оболочки. При этом раковое поражение начинается с возникновения на измененной красной кайме бляшки, похожей на струп при кожных ссадинах, которая постепенно увеличивается, уплотняется и по периферии имеет валикообразные твердые края.
При герпетическом хейлите наблюдается следующая динамика высыпных элементов: на фоне розового пятна появляется группа пузьгрьков, которьге, вскрьгваясь, образуют эрозию с
неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии. Возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда.
Палвпируемвге иногда увеличеннвге подподбородочнвге лимфатические узлв1 имеют мягкую консистенцию и болезненнвг
Необходимость дифференциальной диагностики раковой язвы 1убы с туберкулезной язвой обусловливается тем обстоятельством, что у них имеются похожие признаки, характеризующиеся изъязвлением губы, которое распространяется по поверхности и в глубь тканей, увеличением подподбородочных лимфатических узлов.
Отличие раковой язвы губы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, располагается на красной кайме и захватывает кожу губы, имеет неровное плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края. Основание ее инфильтрировано.
Туберкулезная язва локализуется на границе красной каймы и слизистой оболочки преддверья рта, характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации.
Необходимость дифференциальной диагностики раковой язвы 1убы с распавшейся сифилитической 1уммой возникает очень редко, так как сифилитическая гумма губы является уникальным заболеванием. Но именно из-за крайней редкости гуммы эти два заболевания легко смешать, ибо сифилитическая гумма и раковая язва имеют инфильтрированные края и плотное дно.
Отличие раковой язвы губы от сифилитической гуммы в том, что сифилитическая гумма при ее распаде представляется весьма глубокой с отвесными гладкими краями и как бы сальным дном, покрытым желтым налетом.
Переходя к изложению дифференциальной диагностики рака языка, следует отметить, что ее необходимо проводить с туберкулезным и сифилитическим поражением языка, с некоторыми предраковыми изменениями: папилломой и язвой, возникающей в результате травмы, с актиномикозом. При этом следует подчеркнуть, что все, о чем говорилось ранее в связи с дифференциальной диагностикой раковых язв губ с туберкулезными и сифилитическими их язвами, остается справедливым и здесь, так как клинические проявления указанных заболеваний имеют определенное сходство и при локализации их на других анатомических образованиях, что ранее нами уже отмечалось. Поэтому, чтобы избежать повторения изложенного, мы не будем приводить описание дифференциальной диагностики раковых язв языка с туберкулезными и сифилитическими, а начнем
с изложения дифференциальной диагностики папилломы с папиллярными формами рака языка.
Дифференциальная диагностика папилломы языка с папиллярной формой рака обусловливается тем обстоятельством, что рак языка в ряде случаев в начальной стадии развития проявляется в виде сосочковых выростов, выступающих над поверхностью эпителиальных покровов языка, напоминающих папилломы, которые довольно часто наблюдаются на языке. Так, Н. А Федосов (1968) из 34 случаев доброкачественных эпителиальных опухолей языка в 32 отметил папилломы.
Отличием папиллярных форм рака языка от папиллом является то, что эта форма рака характеризуется наличием на языке плотных выростов, инфильтрацией их основания, отсутствием четких границ между уплотненными и здоровыми тканями, появлением изъязвлений в области выростов и кровоточивостью.
Папилломы языка обычно имеют ножку. Консистенция их мягкая, мягкое и основание. Не подвергаясь механической травме, папилломы не изъязвляются и не кровоточат.
Необходимость в дифференциальной диагностике раковой язвы языка с травматической язвой определяется следующими общими симптомами: сходством внешнего вида, локализацией в области заднебоковых отделов языка и иногда наличием увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Отличие раковой язвы языка от травматической язвы в том, что раковая язва имеет плотные, бугристые края, покрытые крупнозернистой, легко кровоточащей тканью, напоминающей грануляционную ткань. В основании язвы пальпируется инфильтрат. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы на шее либо в подчелюстной области пальпируется плотный, безболезненный узел, вначале подвижный, а в более позднем периоде — спаянный с подлежащими тканями.
Травматическая язва возникает в результате хронической травмы языка острым краем зуба, зубного протеза, кламером. Обычно она поверхностная, имеет неправильную форму, четкие границы с окружащими тканями, окаймлена нерезко болезненным, умеренно выраженным инфильтратом с венцом гиперемии. Дно ее розовое, покрытое желтым налетом. При устранении травмирующей причины язва быстро рубцуется. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов они умеренно болезненны, имеют эластическую консистенцию, подвижны.
Дифференциальная диагностика узловатой (инфильтративной) формы рака языка с актиномикотическим его поражением
необходима из-за следующих их общих признаков: наличия з боковых отделах, спинке или корне языка ограниченных, безболезненных уплотнений, свойственных возникновению как ракового, так и актиномикотического процесса.
Отличие ракового процесса от актиномикотического выражается в том, что инфилвтрат при раковом процессе доволвно бвгстро переходит в раковую язву с характернвши для нее признаками.
При актиномикотическом процессе инфилвтрат обвшно медленно, постепенно размягчается, вскрвгвается наружу точечнвши свищеввши ходами, из которвгх ввщеляется неболвшое количество гнойного экссудата и ввгбухают грануляции. Рядом можно обнаружитв ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бвг- вает при раке [Вернадский Ю. И., 1970].
На основании изложеннвгх признаков проводится дифферен- циалвная диагностика раковвгх новообразований с туберкулез- нвгми, сифилитическими, неспецифическими язвами и актино- микотическими поражениями осталвнвгх анатомических отделов полости рта (дна рта, щеки, ротоглотки), изложение кото- рвгх во избежание повторения опускается.