Дифференциалвную диагностику раковых новообразований нижней челюсти необходимо проводитв со следующими добро- качественнвши опухолями и опухолевиднвши образованиями- амелобластомой (адамантиномой), остеобластокластомой, внутрикостной гемангиомой, одонтомой, одонтогеннвши кистами, эозинофилвной гранулемой, эпулисом, неспецифическим и специфическим воспалением (хроническим одонтогеннвш остеомиелитом и туберкулезнвш поражением челюсти). При этом следует учшыватв, что указаннвю поражения нижней челюсти протекают несколвко отлично от аналогичных поражений верхней челюсти, поэтому дифференциалвную диагностику для нижней и верхней челюстей целесообразно описатв разделвно.
Необходимость дифференциальной диагностики первичного центрального рака нижней челюсти с амелобластомой (адамантиномой) обусловливается одинаковой локализацией обоих процессов (внутрикостно в области угла), в результате чего как при первичном центральном раке, так и при амелобласто- ме, отмечается утолщение этих участков нижней челюсти.
Отличие первичного центрального рака нижней челюсти от амелобластомы в том, что при амелобластоме веретенообразное вздутие пораженного участка нижней челюсти происходит весьма медленно, гиперестезии нижней губы не отмечается, боли отсутствуют, слизистая оболочка "полости рта,
покрывающая нижнюю челюсть, имеет нормальное строение и не изъязвляется.
На рентгенограмме амелобластома проявляется в виде однокамерной или многокамерной кисты, разделенной костными перегородками.
При нагноении ее могут наблюдаться расшатанность зубов и умеренное увеличение регионарных лимфатических узлов, которые оказываются болезненными при пальпации.
Необходимость дифференциальной диагностики первичного центрального рака нижней челюсти в развитой его стадии с остеобластокластомой определяется теми же общими признаками, что и при дифференциальной диагностике с амелобласто- мой, т. е. утолщением тела челюсти при обоих заболеваниях, расшатанностью зубов.
Отличие первичного центрального рака нижней челюсти в развитой стадии от остеобластокластомы заключается в следующем. При ячеистой форме остеобластокластома развивается чрезвычайно медленно, вздутие тела челюсти выявляется постепенно. Зубы, располагающиеся в области вздутия, как правило, не смещены и не расшатаны. На рентгенограмме отмечается картина множественных ячеистых полостей. При кистозной форме остеобластокластомы хотя иногда и отмечаются боли в зубах, но зубы обычно неподвижны. Компактный слой нижней челюсти по мере развития остеобластокластомы может сильно истончаться. В этих случаях во время обследования больного давление пальцем вызывает прогибание истонченной кости, сопровождающееся характерным «пергаментным хрустом». Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю челюсть, не изъязвляется и сохраняет нормальную окраску. На рентгенограмме кистозная форма остеобластокластомы имеет вид кисты.
Литическая форма остеобластокластомы, хотя и развивается весьма быстро, сопровождаясь самопроизвольными болями в пораженной части челюсти, а затем и появлением подвижности зубов, но в отличие от центрального рака, возникающего обычно у лиц пожилого возраста (40—60 лег), она проявляется главным образом в детском и юношеском возрасте. На рентгенограмме она дает бесструктурный очаг просветления.
При остеобластокластоме, несмотря на длительный процесс и величину опухоли, не отмечается метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Дифференциальная диагностика первичного центрального рака нижней челюсти с внутрикостной гемангиомой иногда необходима из-за одинаковой локализации этих новообразований (тело челюсти) и некоторых сходных клинических проявлений (деформация челюсти, иногда расшатанность зубов).
Отличие центрального рака нижней челюсти от внутрикостной гемангиомы в том, что при внутрикостной гемангиоме не наблюдается таких симптомов, как нарушение чувствительно-
сти нижней губы, появление болей по ходу нижнеальвеолярного нерва, увеличение регионарных лимфатических узлов, которые бывают при раке нижней челюсти. Отмечается чувство прилива к голове и тяжести в ней при наклоне или физической нагрузке. Десна при внутрикостной гемангиоме часто имеет синюшно-багровый цвет, гипертрофирована, кровоточит. Увеличенный участок челюсти за счет вздутия кости обычно бывает гладким (при раке — бугристым). При значительном разрушении кортикального слоя вздутый участок имеет зыблюгце-эла- стическую поверхность, иногда отмечается «симптом провала». При пункции внутрикостной гемангиомы получают значительное количество свежей крови.
Дифференциальная диагностика первичного центрального рака нижней челюсти с одонтомой необходима из-за общего их расположения на нижней челюсти (в области угла и больших коренных зубов), а также из-за некоторого сходства их проявлений (деформация пораженных участков, разрушение кости и прорастание новообразования в мягкие ткани или в полость рта — при раке и мягкой одонтоме, иррадиация болей по ходу нижнеальвеолярного нерва — при раковой опухоли и твердой одонтоме).
Отличие первичного центрального рака от мягкой одонтомы в том, что раковые новообразования встречаются главным образом у лиц пожилого возраста. Раковая опухоль при дальнейшем своем развитии прорастает в окружающие ткани и не имеет четких границ.
Мягкая одонтома при проникновении в окружающие мягкие ткани или в полость рта представляет собой отграниченную от них опухоль упругоэластичной консистенции.
Твердая одонтома развивается у лиц молодого возраста в период прорезывания зубов. В отличие от центрального рака она развивается чрезвычайно медленно и может сопровождаться невралгическими болями в результате давления на ниж- неальвеолярный нерв, однако расшатывания зубов не вызывает. При одонтоме регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются.
Отличается также и рентгенологическая картина центрального рака нижней челюсти от рентгенологической картины как мягкой, так и твердой одонтомы, описание которых приведено при изложении клиники этих опухолей.
Дифференциальная диагностика первичного центрального рака нижней челюсти с одонтогенными кистами необходима в тех случаях, когда, как отмечают Н. М. Михельсон и Л. О. Варшавский (1955), клиническая картина кисты может быть настолько не ясна и иметь такие не характерные признаки, что ошибка в диагнозе становится возможной, особенно если одонтогенная киста была инфицирована и развился остеомиелит челюсти. При таких условиях, подчеркивают они, зубы будут
расшатаны, регионарные лимфатические узлы увеличены, безбо» лезненны, процесс в кости будет протекать медленно.
В подобных случаях для отличия первичного центрального рака от одонтогенных кист рекомендуется сделать рентгеновские снимки в двух проекциях. На них можно выявить четкие границы кисты и реактивные изменения костной ткани в виде склероза. Решающее значение имеет пункция. При кисте пунк- тат представляет из себя янтарную, а при ее нагноении мутную жидкость.
Необходимость дифференциальной диагностики рака нижней челюсти с диффузной формой эозинофильной гранулемы обусловливается тем обстоятельством, что рак нижней челюсти в развитой стадии сопровождается расшатанностью зубов, гнилостным запахом изо рта. Подобными же симптомами характеризуется и диффузная форма эозинофильной гранулемы.
Отличие рака нижней челюсти в развитой стадии от диффузной формы эозинофильной гранулемы в том, что при раке зубы расшатываются без обнажения корней, а при диффузной форме эозинофильной гранулемы расшатывание зубов происходит одновременно с обнажением их корней. При этом отмечаются обильные поддесневые и наддесневые зубные отложения, раз- рыхленность и кровоточивость десен. На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения межзубных перегородок с выраженной их горизонтальной резорбцией. В периферической крови может наблюдаться эозинофилия до 10—15%.
Необходимость дифференциальной диагностики вторичного экзофитного рака нижней челюсти с эпулисом вызывается в ряде случаев тем, что при локализации эпулиса на широком основании он, подвергаясь травме зубами, изъязвляется, а вследствие присоединения инфекции увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Все это дает повод к смешиванию эпулиса с вторичным экзофитным раком нижней челюсти.
Отличие вторичного экзофитного рака нижней челюсти от эпулиса состоит в том, что рак чаще возникает у мужчин в возрасте 40—50 лет. Развивается довольно быстро, локализация его очень вариабельна. Эпулис чаще появляется у женщин в возрасте 20—30 лет. Растет медленно. Во время менструации у женщин он увеличивается в размерах и уменьшается после ее прекращения. Локализуется в области передних и переднебоковых зубов, не вызывает глубокого поражения альвеолярного края челюсти. Окончательно вопрос решается после патогистологического исследования удаленного новообразования.
Дифференциальная диагностика рака нижней челюсти с хроническим одонтогенным остеомиелитом проводится в связи с наличием при этих двух заболеваниях следующих общих симптомов: деформации челюсти в виде утолщения пораженных участков, расшатанности зубов, онемения нижней губы, увеличения регионарных лимфатических узлов.
Рассматривая эти симптомы, следует отметить, что в отличие от рака нижней челюсти хроническому одонтогенному остеомиелиту предшествует острый воспалительный процесс в челюсти и в околочелюстных тканях. На фоне этого воспалительного процесса появляется расшатанность зубов. Утолщение пораженного участка челюсти, которое наблюдается при хроническом одонтогенном остеомиелите, выявляется после стихания острых воспалительных явлений. Отсутствие чувствительности половины нижней губы, если это наблюдается при хроническом одонтогенном остеомиелите, проходит, чувствительность восстанавливается после ликвидации процесса (при раке чувствительность не восстанавливается). Увеличенные регионарные лимфатические узлы (если они отмечаются) при хроническом одонтогенном остеомиелите подвижны, эластической консистенции и умеренно болезненны. Для дифференциальной диагностики важное значение имеют и данные рентгенологического обследования.
Дифференциальная диагностика рака нижней челюсти с туберкулезным ее поражением проводится крайне редко из-за редкого поражения туберкулезом кости нижней челюсти, но знание дифференциальной диагностики необходимо, так как именно при редких заболеваниях более часты диагностические ошибки, а раковые и туберкулезные поражения челюсти имеют значительное сходство. Оба процесса возникают либо внутри кости, либо на слизистой оболочке полости рта, с последующим распространением на кость, при этом оба процесса сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов.
Отличие ракового процесса от туберкулезного в том, что при развитии рака внутри челюсти первичная опухоль, разрушая компактный слой челюсти, прорастает в окружающие мягкие ткани с образованием характерной раковой язвы. При первичном туберкулезном внутрикостном очаге грануляции прорастают кортикальный слой кости, переходят на периост, а затем на окружающие мягкие ткани с образованием натечного абсцесса.
При развитии раковой язвы на слизистой оболочке и ее дальнейшем распространении на челюсть вначале она безболезненна, имеет твердые кратерообразные края и плотное дно, легко кровоточит. Туберкулезная же язва имеет неправильную форму, как бы изъеденные, подрытые края. Дно покрыто мелкими грануляциями желтого цвета. При прикосновении язва крайне болезненна. Инфильтрации тканей в ее окружности не имеется.