Среди флегмон этой локализации наиболее часто встречается флегмона подчелюстного треугольника. Она возникает в результате распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних больших коренных зубов.
Начальные ее клинические проявления характеризуются появлением отечности, а затем и инфильтрата под нижним краем тела нижней челюсти. Инфильтрат сравнительно быстро (в течение 2—3 сут от начала заболевания) распространяется на всю подчелюстную область. Отечность мягких тканей переходит на область щеки и верхнебоковой отдел шеи. Кожа в подчелюстной области натянута, блестяща гиперемиро- вана, в складку не берется. Открывание рта обычно не нарушено. В полости рта на стороне гнойно-воспалительного очага — умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки.
Флегмона подчелюстной области может довольно часто распространяться в подъязычную область, в крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство, а иногда в подподбородочную область.
Клинические проявления этой флегмоны довольно типичны и не вызывают трудностей при дифференциальной диагностике.
Флегмона крыловидно-челюстного пространства (см. рис. 6, в) сравнительно часто возникает вследствие распространения инфекции из воспалительных очагов в области нижних .больших коренных зубов, особенно при затрудненном прорезывании зуба мудрости и реже в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка, подъязычной и подчелюстной областей.
В начале заболевания клинические проявления флегмоны крыловидно-челюстного пространства выражаются в прогрессирующем ограничении открывания рта из-за развивающейся воспалительной контрактуры крыловидных мышц, в нарастающих болевых ощущениях при глотании, в увеличении у болезненности регионарных лимфатических узлов.
В последующие 2—3 дня от начала заболевания, наряду с этим, под углом нижней челюсти появляется нерезко выраженная отечность, а в глубине тканей — болезненный инфильтрат. При осмотре полости рта (после анестезии по Верше — Дубову) отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки в
области крыловидно-челюстной складки, а также в области передней нёбной дужки.
Флегмону крыловидно-челюстного пространства дифференцируют от флегмоны окологлоточного пространства, от абсцесса челюстно-язычного желобка, от перитонзиллярного абсцесса. Здесь целесообразно провести дифференциальную диагностику флегмоны крыловидно-челюстного пространства от перитонзиллярного абсцесса, а от других вышеперечисленных заболеваний — при изложении их клиники.
Необходимость дифференциальной диагностики флегмоны крыловцдно-челюстного пространства с перитонзиллярным абсцессом обусловливается наличием следующих общих симптомов, свойственных этим двум заболеваниям: резких болей при глотании, увеличенных и болезненных лимфатических узлов,— и отсутствием при этом выраженного коллатерального отека лица. Отличие перитонзиллярного абсцесса от флегмоны крыловидно- челюстного пространства в том, что перитонзиллярному абсцессу, как правило, предшествует ангина, а признак «причинного зуба» отсутствует. При флегмоне же крыловидно-челюстного пространства признак «причинного зуба» большей частью положителен. При перитонзиллярном абсцессе признак воспалительной контрактуры в большинстве случаев отсутствует, а при флегмоне крыловидно-челюстного пространства он положительный. При перитонзиллярном абсцессе миндалины и нёбные дужки гиперемированы, отечны и смещены к средней линии и даже за нее, а при флегмоне крыловидно-челюстного пространства имеются только гиперемия и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки и передней нёбной дужки, а смещения нёбных дужек и миндалины к средней линии не отмечается.
Флегмона окологлоточного пространства (см. рис. 6, д) чаще всего возникает в результате проникновения инфекции со стороны нёбных миндалин при их воспалении (чаще острых), а также в результате распространения гнойно-воспалительных процессов при флегмонах, локализующихся в подчелюстной, подъязычной и позадичелюстной областях и в крыловидно-челюстном пространстве. Редко причиной флегмоны окологлоточного пространства является распространение инфекции из воспалительных очагов в области коренных зубов нижней, а еще реже — верхней челюсти.
Клиническое проявление флегмоны окологлоточного пространства характеризуется самопроизвольными и резко выраженными болями при глотании, затрудненным дыханием и нарастающим сведением челюстей. При осмотре задних отделов полости рта (после анестезии по Берше —Дубову) удается установить гиперемию и выраженную отечность нёбных дужек, язычка и выбухание к средней линии боковой стенки глотки. При этом, как подчеркивает Г. А. Васильев (1972), появление при-
'f
пухлости в височной области, при наличии приведенных симптомов, позволяет почти с полной уверенностью ставить диагноз флегмоны окологлоточного пространства.
При дифференциальной диагностике флегмоны этой локализации с флегмоной крыловидно-челюстного пространства можно . отметить следующие их общие признаки: самопроизвольные боли, резко болезненное глотание, выраженное ограничение открывания рта, отсутствие выраженной асимметрии лица.
Отличие флегмоны окологлоточного пространства от флегмоны крыловидно-челюстного пространства: менее интенсивные самопроизвольные боли, отсутствие признака «причинного зуба», наличие выбухания боковой стенки глотки, смещения язычка в здоровую сторону, затрудненное дыхание. При флегмоне крыловидно-челюстного пространства признак «причинного зуба» большей частью положительный, выбухания боковой стенки глотки не наблюдается, затрудненного дыхания нет.
Флегмона поджевательного пространства чаще всего развивается вследствие распространения инфекции из области нижнего зуба мудрости при его затрудненном прорезывании (перикоронарите), а также при воспалительном процессе в его периапикальных тканях (периодонтите). Источником инфекции может служить и второй нижний большой коренной зуб.
Процесс начинается с болей, небольшой припухлости в нижнем отделе жевательной мышцы и ограничения открывания рта. Отмечаются подъем температуры тела и ухудшение общего состояния больного.
Припухлость иногда распространяется до уровня скуловой дуги, но, как правило, она бывает выражена нерезко. Контрактура нижней челюсти нарастает (открывание рта бывает ограничено до 3—5 мм между резцами). Глотание безболезненно. Кожные покровы над припухлостью в цвете не изменены, отечны, в складку собираются с трудом.
При пальпации определяется инфильтрат, ограниченный пределами жевательной мышцы. При осмотре полости рта (после анестезии по Берше — Дубову) отмечается отечность слизистой оболочки заднего отдела- щеки, на ней различаются отпечатки коронок зубов. При ощупывании со стороны преддверья полости рта иногда определяются болезненность и инфильтрат в области переднего края жевательной мышцы.
Флегмонозный процесс может распространиться на щечную (по жировому комку Биша), височную область и позадичелюст- ную ямку, так как поджевательное пространство имеет сообщение с этими областями.
Таким образом, из местных симптомов, характеризующих эту флегмону, можно отметить: положительные признаки «причинного зуба», воспалительную контрактуру, умеренно выраженный признак воспалительного инфильтрата и отрицательный признак затрудненного глотания. Эти признаки достаточно четко
определяют диагноз флегмоны поджевательного пространства, в связи с чем проведение дифференциальной диагностики не требуется.
Флегмона позадичелюстной ямки возникает вследствие распространения в клетчаточное пространство этой области гнойно-воспалительного процесса из нижней челюсти при ее поражении остеомиелитом и из соседних пространств: крыловидночелюстного или окологлоточного.
Распространение гнойно-воспалительных процессов в поза- дичелюстную ямку характеризуется появлением здесь самопроизвольной боли, возникновением припухлости и инфильтрата, выполняющих эту ямку. Припухлость охватывает и прилежащие области. При этом отмечается сглаженность контуров заднего края и угла нижней челюсти.
По мере нарастания процесса боли усиливаются, особенно при движении головы. Имевшееся до этого у больного ограничение открывания рта (в связи с первоначальным гнойным процессом) становится более выраженным. При осмотре полости рта (после анестезии по Берше — Дубову) могут определяться (но не всегда) умеренная отечность и гиперемия соответствующей половины тканей мягкого нёба и слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки.
При диагностике следует помнить, что флегмона позадичелюстной ямки развивается на фоне уже имеющегося гнойновоспалительного процесса и, как правило, является вторичной. Основным диагностическим признаком, позволяющим судить о распространении гнойно-воспалительного процесса из очага острого остеомиелита нижней челюсти или крыловидно-челюстного, окологлоточного пространства в позадичелюстную ямку, служит (в дополнение к существующим симптомам, характеризующим указанные гнойно-воспалительные процессы) возникновение воспалительного инфильтрата в позадичелюстной ямке.