Флегмона подглазнично-скуловой области возникает в результате распространения инфекции из периапикальных или маргинальных тканей клыка или верхнего первого малого коренного зуба, а также (что бывает реже) из тканей пародонта верхнего бокового резца или верхнего второго малого коренного зуба.
Флегмонозный процесс начинается с гнойного воспаления клетчатки, которая находится между мимическими мышцами. Затем в процесс вовлекается клетчатка подглазничной и скуловой области. Из-за поверхностной локализации гнойно-воспалительного процесса флегмона сопровождается резко выраженной отечностью и инфильтрацией тканей лица, поэтому границы распространения флегмоны определить затруднительно. Отек распространяется на верхнюю губу, приподнимает основание крыла носа, захватывает подглазничную область с переходом на нижнее, а иногда и на верхнее веко, скуловую область и частично на верхний отдел щечной области. Ткани в месте локализации гнойного очага инфильтрированы, болезненны. Кожа над инфильтратом гиперемирована, блестяща, в складку не берется.
Открывание рта нормальное. В полости рта отмечается болезненность при глубокой пальпации в области переходной складки, на уровне «причинного зуба».
Дифференциальную диагностику следует проводить с флегмоной глазницы, флегмоной щечной области и флегмоной подвисочной и крылонёбной ямок.
w
Флегмона глазницы развивается в результате распространения гнойного процесса на ретробульбарную клетчатку при: 1) прогрессирующей флегмоне подглазнично-скуловои об- 'ласти; 2) остром гнойном воспалении верхнечелюстной пазухи; 3) при распространении гнойного процесса из крыловидночелюстного или переднего отдела окологлоточного пространства в подвисочную и крылонёбную ямки, а оттуда в ретробульбарную клетчатку и 4) при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок.
Она характеризуется следующими симптомами:              выражен
ным отеком верхнего и нижнего века, причем настолько значительным, что глазная щель полностью закрывается; инфильтрацией век, выраженным хемозом и экзофтальмом; самопроизвольными болями в области глазницы; резким ограничением подвижности глазного яблока.
В дифференциальной диагностике флегмоны глазницы перечисленные симптомы и отсутствие признака «причинного зуба» отличают эту флегмону от флегмон подглазнично-скуловои и щечных областей, при которых эти симптомы не наблюдаются.
Флегмона щечной области возникает в результате распространения инфекции из пародонта верхних или нижних больших, а в ряде случаев и малых коренных зубов. Иногда же она развивается при распространении инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей (из подвисочной, крылонёбной и височной ямок).
Заболевание начинается пульсирующими болями в щечной области, усиливающимися при открывании рта. Появляется инфильтрация мягких тканей, распространяющаяся почти на всю эту область и сопровождающаяся резким коллатеральным отеком. Отмечается подушкообразная припухлость щечной области, нижнего и верхнего век, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Отек распространяется на губы, спускается в подчелюстную область. Кожные покровы щечной области гиперемированы, блестящи, в складку не берутся. Носогубная складка сглажена.
В преддверье полости рта определяются гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок. При локализации флегмонозного процесса в подслизистом слое слизистая оболочка щеки инфильтрирована и выбухает наподобие подушки [Васильев Г. А, 1972]. Вследствие близости жевательной мышцы в ней возникает реактивное воспаление и иногда наблюдается умеренно выраженное ограничение открывания рта.
Состояние больных при флегмоне щечной области обычно бывает средней тяжести, но иногда заболевание протекает тяжело, с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Возможно распространение флегмоны в клетчатку поджевательного пространства, подвисочную и височную ямки и в крыловидночелюстное пространство.
Флегмону щечной области следует дифференцировать от флегмоны подглазнично-скуловой области. Она имеет следу» ющие сходные с последней симптомы: отечность подглазнично- скуловои области, отек век, сужение глазной щели.
Отличия выражаются в том, что при флегмоне подглазнично-скуловой области инфильтрат локализуется только в этих областях, а при флегмоне щечной области ниже их — в толще тканей щеки.
«Причинными зубами» при флегмоне подглазнично-скуловой области чаще является верхний клык и несколько реже — верхний боковой резец, а при флегмоне щечной области—* верхние и нижние большие коренные зубы, реже — малые коренные зубы.
Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок (см. рис. 6, б) вызывается инфекционным очагом области верхних больших коренных зубов. При этом гнойно-воспалительный процесс вначале возникает в мягких тканях, окружающих бугор верхней челюсти, а уже оттуда он переходит в крылонёбную и подвисочную ямки — чаще происходит распространение гнойно-воспалительного процесса из крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.
Течение флегмоны этих локализаций тяжелое. При возникновении гнойно-воспалительного процесса в области бугра верхней челюсти он локализуется между задней стенкой верхнечелюстной кости и крыловидными мышцами. Вследствие этого возникают боли, иррадиирующие в височную область и глаз, усиливающиеся при глотании. Наблюдается выраженное ограничение открывания рта. Иногда можно определить незначительно выраженный отек щечной и скуловой областей кпереди от верхних отделов жевательной мышцы, который распространяется на нижний отдел височной области. Инфильтрации тканей не определяется.
При осмотре верхнезадних отделов преддверья рта отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки в области переходной складки, а при пальпации — инфильтрат.
При распространении гнойно-воспалительного процесса из области бугра верхней челюсти или из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства в крылонёбную и подвисочную ямки общее состояние больного ухудшается, припухлость в нижнем отделе височной области увеличивается, появляется припухлость в околоушно-жевательной, подглазнично-скуловои и верхнем отделе щечной области, а затем отек век. Иногда может наблюдаться экзофтальм.
Подвисочная и крылонёбная ямки имеют сообщения с височной ямкой, по жировому комку Биша — со щечной областью, через нижнеглазничную щель — с глазницей, внизу че-
рез клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами — с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространством.
Дифференцировать флегмону подвисочной и крылонёбной ямок следует от флегмон: подглазнично-скуловои области, области глазницы и нижнего отдела височной области. С последней дифференциальная диагностика будет проведена после изложения ее клинических проявлений.
Дифференциальная диагностика с флегмоной подглазнично- скуловои области. Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок с флегмоной подглазнично-скуловои области имеет следующие общие симптомы: отечность в подглазнично-скуловои области, отек век, сужение или закрытие глазной щели. Отличительные признаки: при флегмоне подглазнично-скуловои области «причинным зубом» является чаще всего верхний клык, иногда — верхний малый коренной зуб и реже — верхний боковой резец, а при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок — верхние большие коренные зубы или процесс распространяется из крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. При флегмоне подглазнично-скуловои области открывание рта свободное, а при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок — ограниченное. При флегмоне подглазнично-скуловои области эта область выполнена инфильтратом, а при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в указанной выше области отмечается только отечность мягких тканей, а инфильтрат может определяться в области переходной складки верхнезаднего отдела преддверья полости рта.
Дифференциальная диагностика с флегмоной глазницы.
Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок с флегмоной глазницы имеют следующие общие симптомы: отечность век, сужение или полное закрытие глазной щели, экзофтальм, отечность подглазнично-скуловои области.
Отличительные признаки: флегмона глазницы возникает в результате распространения флегмонозного процесса из соседних областей и не имеет «признака причинного зуба», а флегмона подвисочной и крылонёбной ямок во многих случаях имеет «причинные зубы» — верхние большие коренные. При флегмоне глазницы отмечаются не только отечность, но и инфильтрация век, выраженный хемоз, значительное ограничение или полная неподвижность глазного яблока, а при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок указанные симптомы не наблюдаются. При флегмоне глазницы нарушения подвижности нижней челюсти не имеется, если только она не развилась в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства, в то время как при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок имеет место признак нарушения двигательной функции нижней челюсти.
Флегмона височной области (см. рис. 6,а, з) возникает в результате распространения гнойно-воспалительных процессов из соседних областей: щечной и околоушно-жевательной, клет- чаточного пространства — крыловидно-челюстного и окологлоточного — и из подвисочной ямки.
В височной области имеются три клетчаточных пространства, где могут располагаться гнойно-воспалительные процессы. Первый слой клетчатки находится непосредственно под кожей и ограничен изнутри апоневрозом височной мышцы; второй — под апоневрозом над височной мышцей и третий, самый глубокий,— под височной мышцей, между ней и височной костью.
Клинические проявления этих гнойно-воспалительных процессов определяются местом их локализации. При локализации гнойно-воспалительного процесса в подкожной клетчатке отмечаются разлитая гиперемия, припухлость и инфильтрация мягких тканей, равномерно распространяющаяся над скуловой дугой и выполняющая всю височную область. Височная мышца, как правило, в воспалительный процесс не вовлекается, и поэтому открывание рта почти не ограничено. Клиническое течение сравнительно легкое.
При локализации гнойно-воспалительного процесса в жировой клетчатке, расположенной между височным апоневрозом и височной мышцей, т. е. во втором клетчаточном пространстве, инфильтрат имеет вид «песочных часов», он как бы передавлен скуловой дугой. Отмечается выраженная контрактура.
Течение флегмоны этой локализации — средней тяжести или тяжелое со значительной интоксикацией.
При локализации гнойно-воспалительного процесса в третьем, наиболее глубоком, слое отечность и инфильтрация тканей выражены в значительно меньшей степени, гиперемии не наблюдается, тогда как воспалительная контрактура выражена значительно. Течение заболевания обычно тяжелое.
Флегмону височной области дифференцируют от флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок.
Дифференциальная диагностика. Общими симптомами флегмоны височной области с флегмоной подвисочной и крылонёбной ямок являются: отечность подглазнично-скуловой области, отек век, ограниченное открывание рта.
Отличительные признаки: при флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в большинстве случаев имеется «признак причинного зуба». Такими зубами являются верхние большие коренные зубы. При флегмоне височной области этот признак отсутствует, так как она возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из других областей или клетчаточных пространств.
При флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области переходной
складки верхнезаднего отдела преддверья полости рта; при флегмоне височной области этот симптом отсутствует. При флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок в ряде случаев отмечается экзофтальм; при флегмоне височной области этот симптом также отсутствует.