КЛИНИКА АДЕНОФЛЕГМОН


Источник происхождения этого вида флегмоны — очаги одонтогенной инфекции, чаще всего острые или обострившиеся околоверхушечные либо краевые периодонтиты, но могут быть и другие одонтогенные источники. Инфекция проникает в лимфатический узел с током лимфы (метастатическим путем). При этом даже после ликвидации воспалительного процесса в одонтогенном очаге воспаление продолжает развиваться в лимфатическом узле. Развитие воспалительного процесса идет медленно и продолжительно с нарастанием инфильтрации тканей и постепенным образованием гнойного экссудата. Затем происхо- 78
дит полное гнойное расплавление лимфатического узла, и гнойный процесс распространяется по жировой клетчатке.
При аденофлегмоне реакция со стороны периоста отсутствует, воспалительная контрактура жевательных мышц не характерна. Инфильтрат располагается по всей области флегмонозного процесса. Кожные покровы над инфильтратом ги-
перемированы.
Микрофлора, по данным некоторых авторов, обнаруживаемая в гное при вскрытии аденофлегмоны, чаще представлена монокультурой.
Все общие симптомы, характеризующие реакцию организма, относительно мало выражены: температура тела нормальная или субфебрильная, показатели белой крови также нормальные или близки к норме.
Таким образом, воспалительный процесс при аденофлегмоне проходит следующие стадии развития: 1) острого серозного лимфаденита; 2) острого гнойного лимфаденита (абсцесса лимфатического узла) и 3) аденофлегмоны. Наиболее характерными при этом, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), являются медленное начало, спокойное течение, отсутствие реакции со стороны периоста и ограниченный характер процесса в начале заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для клинической практики весьма важными являются дифференциация отдельных разновидностей флегмон, различие их по происхождению, а также дифференциация от таких, имеющих с ними сходство, заболеваний, как карбункул лица в начальной стадии болезни, рожистое воспаление, острое воспаление слюнных желез, срединные и боковые кисты шеи при их нагноении, специфические хронические воспалительные процессы.
Дифференциальную диагностику флегмон с острым воспалением слюнных желез и специфическими хроническими процессами во избежание повторения мы рассмотрим при описании клиники этих заболеваний.
Изложение начнем с дифференциации отдельных разновидностей флегмон. Общим для них (одонтогенной, остеофлегмоньг и аденофлегмоны) является их одонтогенное происхождение, хотя, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), при аденофлегмоне видимая клиническая связь между ней и одонтогенным первоисточником нагноения лимфатического узла отсутствует.
Все три разновидности флегмонозного процесса характеризуются одинаковыми основными местными (боль, припухлость, гиперемия, инфильтрация тканей, повышение местной температуры) и неспецифическими общими (температурная реакция, изменения со стороны белой крови и др.) симптомами. Но интенсивность проявления этих симптомов при одонтогенной
79
флегмоне и остеофлегмоне, с одной стороны, и при аденофлегмоне, с другой,— весьма различная. Здесь следует подчеркнуть, что указанные выше симптомы по интенсивности почти одинаково выражены при одонтогенной и остеофлегмоне, но при аденофлегмоне в большинстве своем они выражены в значительно меньшей степени.
Изложим по порядку основные отличия аденофлегмоны от одонтогенной флегмоны и остеофлегмоны. Аденофлегмона редко возникает в виде острого процесса. Однако, как отмечает А. И. Евдокимов (1958), она, начавшись болезненным припу- ханием лимфатического узла, развивается постепенно, проходя определенные стадии. Только при гнойном расплавлении лимфатического узла и распространении гноя в клетчатке начинает увеличиваться в размерах инфильтрат и усиливается гиперемия, . имея четкие границы со здоровыми тканями. Кожа над инфильтратом обычно не лоснится, а имеет вид лимонной корки. Контрактуры жевательных мышц обычно не наблюдается. Температура тела у больных, как правило, не достигает высоких цифр. Изменения со стороны белой крови выражены незначительно. Иногда повышается СОЭ.
Одонтогенная флегмона и остеофлегмона обычно возникают остро, развиваются быстро, сопровождаясь при более поверхностном расположении выраженной отечностью и инфильтрацией мягких тканей. Кожные покровы при этом блестящие, натянуты, естественные складки сглажены. Четких границ гиперемии, отечности и инфильтрации не определяется. При глубоком расположении этих флегмон отечность и гиперемия выражены умеренно. При локализации процесса в области жевательных мышц отмечается воспалительная их контрактура, при локализации вблизи окологлоточного пространства и в самом пространстве нарушается акт глотания, а при локализации в области корня языка — дыхание. Общие неспецифиче- ские симптомы выражены в значительной степени.
Таким образом, одонтогенная флегмона и остеофлегмона по интенсивности перечисленных симптомов отличаются от аденофлегмоны, но эти симптомы не определяют различия между одонтогенной флегмоной и остеофлегмоной. Можно только отметить, что температурная кривая при одонтогенной флегмоне имеет несколько иной характер, у нее размахи между утренней и вечерней температурой меньше, чем при остеофлегмоне. Но это недостаточно специфичный симптом, чтобы отличить одонтогенную флегмону от остеофлегмоны. Основным наиболее специфичным симптомом, отличающим остеофлегмону от одонтогенной флегмоны, является симптом расшатанности группы зубов, который наблюдается при остеофлегмоне, а так как остеофлегмона сопутствует острому остеомиелиту челюсти, то этот же симптом отличает острый остеомиелит от одонтогенной флегмоны и аденофлегмоны.
Наряду с одонтогенными флегмонами, довольно часто встречаются и флегмоны, не связанные в своем происхождении с одонтогенными очагами, а вызванные внесением инфекции в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области извне. При этом чаще встречаются послеинъекционные флегмоны, вызванные либо введением в ткани нестерильных анестезирующих веществ, либо применением нестерильных шприцев и игл, или нарушением правил проведения анестезии.
Клинические проявления неодонтогенных флегмон ничем не отличаются от клинических проявлений флегмон одонтогенного происхождения соответствующих локализаций, поэтому возникают большие трудности в дифференциации их происхождения.
Н. А. Груздев (1978) указывает на симптоматику, связанную с патогенезом послеинъекционных флегмон, которая, по его мнению, заключается в наличии латентного периода от 3— 5 дней до 2—3 нед, во время которого больные испытывают дискомфорт в области инъекции и «беспричинную» воспалительную контрактуру. Все эти симптомы он объясняет сапрофитным характером микрофлоры, отсутствием сенсибилизации и интоксикации, интактностью окружающих тканей, обладающих нормальной сопротивляемостью. Флегмона или абсцесс, по его мнению, развивается под воздействием на организм какого-либо параллергена (простуда, обострение сопутствующего заболевания, снижающие сопротивляемость организма).
Однако подобные симптомы при послеинъекционных флегмонах встречаются крайне редко, а следовательно, и такой патогенез послеинъекционных флегмон, о котором пишет Н. А. Груздев (1978), хотя и не исключается, но имеет место далеко не всегда.
Из клинической практики хорошо известно, что послеинъекционные флегмоны возникают чаще после мандибулярной анестезии в крыловидно-челюстном пространстве, несколько реже — после туберальной анестезии в области бугра верхней челюсти, в крылонёбной и подвисочной ямках. При этом в первом случае возникновения флегмонозного процесса ему предшествует контрактура нижней челюсти, появляющаяся сразу же после восстановления чувствительности, а во втором — предшествует припухлость в месте инъекции, возникающая во время ее проведения. Эти симптомы доказывают тот факт, что, кроме внесения инфекции, развитию послеинъекционных флегмон предшествует повреждение тканей в области, где производилась инъекция, с образованием гематомы. При мандибулярной анестезии повреждается медиальная крыловидная мышца (отсюда — рефлекторная, а отнюдь не воспалительная контрактура), а при туберальной — крылонёбные венозные сплетения. Кроме этого, нагноительный процесс в клетчаточных пространствах развивается не через 2—3 нед и даже не через 5 дней, как указывал Н. А. Груздев (1978), а на 2—3-й сутки после проведенной анестезии, с локализацией инфильтрата в области введения анестетика.
Из всего изложенного напрашивается вывод, что после- инъекционные флегмоны — это нагноившиеся гематомы. Доказательством этому является получение гемолизированной крови, смешанной с гноем, при вскрытии таких флегмон.
Исходя из указанного патогенеза послеинъекционных флегмон и определяются их отличительные признаки от флегмон одонтогенного происхождения. При локализации флегмоны в крыловидно-челюстном пространстве после мандибулярной анестезии такими признаками являются:
а)              рефлекторная контрактура, наступившая почти непосредственно после проведения вмешательства, которая затем переходит в воспалительную;
б)              появление болей при глотании, которых раньше не было;
в)              наличие инфильтрата в верхнем отделе крыловидно-челюстного пространства (при прощупывании со стороны боковой стенки глотки после анестезии по Берше—Дубову) и отсутствие его под углом нижней челюсти.
Как правило, при одонтогенных флегмонах гнойно-воспалительный процесс вначале развивается в нижнем отделе крыло- видно-челюстного пространства и инфильтрат определяется под углом нижней челюсти.
Основными отличительными признаками флегмоны, локализующейся позади верхней челюсти, в крылонёбной и подвисочной ямках, возникшей после туберальной анестезии, являются: а) возникновение гематомы сразу же после инъекции анестетика; б) появление на 2—3-й день воспалительной контрактуры нижней челюсти; в) появление воспалительного отека мягких тканей щечной и скуловой области кпереди от верхнего отдела жевательной мышцы.
Все эти три признака в совокупности и отличают после- инъекционные флегмоны от одонтогенных флегмон. 

Источник: Муковозов И. Н., «Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области.» 1982

А так же в разделе «КЛИНИКА АДЕНОФЛЕГМОН »