Для любой локализации актиномикотического процееса характерно его медленное и вялое развитие. Наиболее часто процесс начинается незаметно, с появления в тканях безболезненного или малоболезненного инфильтрата с нечеткими гра-
ницами, покрытого нормального цвета кожей, которая над ним легко собирается в складку. Температурной реакции, как правило, не наблюдается. Постепенно (в течение нескольких недель, а иногда и месяцев) инфильтрат медленно увеличивается в размерах и уплотняется, спаивается с кожей, которая приобретает сине-багровую окраску.
При возникновении процесса в области жевательных мышц или его распространении на жевательные мышцы появляется контрактура, выраженная в различной степени. Затем в центральных участках инфильтрата появляются один или несколько постепенно увеличивающихся очагов размягчения, которые, приближаясь к поверхности, вскрываются наружу через кожу или, что значительно реже, через слизистую оболочку полости рта. На месте вскрытия образуются свищи.
Клинические проявления в этой фазе заболевания выражаются в наличии инфильтратов деревянистой плотности с неровной поверхностью, спаянных с подлежащими тканями, кожа над, которыми имеет сине-багровую окраску. В области инфильтратов располагаются свищи с гнойным отделяемым из них.
В дальнейшем течении периодически наблюдаются то затихание процесса, иногда даже с некоторым уменьшением инфильтратов, то распространение процесса на новые участки тканей.
При присоединении вторичной пиогенной инфекции характерная картина течения актиномикозного процесса изменяется.
Процесс активизируется, принимает более острое течение, и тогда, как отмечает Т. Г. Робустова (1966), проявление актиномикоза неотличимо от банального воспаления. Появляется выраженный отек тканей с разлитой гиперемией кожных покровов, инфильтрат становится резко болезненным. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. В области инфильтрата появляется очаг размягчения. Общее состояние больного ухудшается. Температура тела повышается до 38 °С и выше. Со стороны крови отмечаются изменения, характерные для гнойного воспаления.
После вскрытия гнойника излечения не наступает, заболевание принимает затяжной характер с образованием новых инфильтратов, периодически нагнаивающихся.
С учетом описанной клинической картины рассмотрим особенности клинического проявления отдельных форм актиномикоза.
При кожной форме, которая встречается сравнительно редко, отличия от вышеописанного клинического течения заключаются лишь в том, что на поверхности инфильтрата (при распаде специфической гранулемы) образуются пустулы или бугорки, после вскрытия которых выбухают грануляции.
Подкожная форма встречается чаше кожной. При этом патологический процесс локализуется в щечной,.
подчелюстной, околоушной и позадичелюстной областях и на шее. В период распада специфической гранулемы отмечаются появление болей в области актиномикозного очага и повышение температуры тела. При этом может происходить либо абсцедирование, либо образование актиномикозной гуммы.
П о д к ожно-меж м ы- шечная (глубока я) форма актиномикоза наблюдается наиболее часто. Патологический процесс при этом локализуется в щечной, подглазничной, скуловой, околоушно-жевательной, височной, нижнечелюстной, подчелюстной областях (рис. 8), в крыловидно-челюстном пространстве и на боковой поверхности шеи.
При указанной форме актиномикоза, в начальной стадии заболевания, наряду с появлением инфильтрации тканей может наблюдаться прогрессирующее ограничение открывания рта, что связано с распространением процесса на жевательные мышцы.
Обычное медленное течение актиномикозного процесса наблюдается редко. Чаще процесс осложняется присоединением гноеродной инфекции и образованием абсцесса или флегмоны. В дальнейшем может происходить постепенное рассасывание инфильтрата или распространение его на соседние мягкие и костные ткани, обусловливая в последнем случае возникновение вторичного актиномикоза костей лицевого скелета с развитием остеомиелита. Как отмечает Т. Г. Робустова (1966), это выявляется лишь при рентгенологическом обследовании: кортикальные узуры, чередование мелких очагов остеопороза с очагами остеосклероза — мозаичная структура кости, внутрикостные абсцессы или гуммы.
Актиномикоз лимфатических узлов описан нами в главе 5 — раздел «Лимфадениты».
Первичный актиномикоз челюстных костей встречается редко. Преимущественно поражается нижняя челюсть. Различают деструктивную и продуктивно-деструктивную формы заболевания (по классификации Т. Г. Робустовой, 1966).
Деструктивная форма характеризуется образованием в толще челюсти внутрикостного абсцесса или гуммы. Клинически
это в начальном периоде заболевания проявляется- умеренными болями в области поражения, позднее иногда появляется симптом Венсана. В последующем боли усиливаются и ирра- диируют по ходу тройничного нерва. При расположении актиномикотического очага в толще угла или ветви нижней челюсти наблюдается постепенно прогрессирующее ограничение открывания рта. При пальпации отмечаются умеренное утолщение и болезненность кости в месте расположения внутрикостного очага.
На рентгенограмме определяется одна или несколько теней округлой формы, иногда с нечеткими границами.
Продуктивно-деструктивная форма обычно наблюдается у лиц молодого возраста и характеризуется значительным утол- щеяием челюсти за счет избыточного образования костной ткани.
На рентгенограмме отмечается утолщение участка челюсти в области поражения, напоминающее изображение оссифици- рующего периостита с отдельными участками деструкции.
Актиномикоз органов полости рта наблюдается сравнительно редко. Обычно поражается язык, крайне редко — миндалины.
Актиномикоз языка, как явствует из данных литературы, возможен в результате предшествующей травмы. Процесс возникает в боковых отделах, в области спинки и корня, реже — • в глубоких межмышечных пространствах основания языка.
Клинические проявления при актиномикозе языка зависят от локализации процесса. При его расположении на боковых поверхностях, спинке и корне языка вначале отмечается выраженный инфильтрат в пораженном участке, который затем медленно и постепенно размягчается и вскрывается с выделением небольшого количества экссудата. В месте вскрытия образуются свищи с выступающими из них грануляциями.
При первичной локализации процесса в глубоких межмышечных пространствах основания языка он может захватить ткани дна полости рта, подчелюстной и подподбородочной областей, образуя в них большие, деревянистой плотности инфильтраты.
Актиномикоз миндалин протекает медленно и в начальных стадиях имеет сходство с хроническим тонзиллитом, наблюдаются обострения. В дальнейшем после очередного обострения происходит распространение процесса на перитонзиллярные, а затем и на околочелюстные мягкие ткани с образованием там инфильтратов. Наблюдается также распространение процесса в клетчаточные пространства и метастазы в отдаленные органы [Робустова Т. Г., 1966].
Клинический диагноз актиномикоза необходимо подтвердить лабораторными методами:              микробиологическим иссле
дованием отделяемого, серологической и диагностической
ч
кожноаллергической реакцией с актинолизатом, а также патоморфологическими исследованиями и выделением кулвтурв1 актиномицетов путем посева.
Микробиологическое исследование полученного из очага гнойного содержимого заключается в следующем. Экссудат помещают на предметное стекло, добавляют к нему 1—2 капли едкого кали или уксусной кислотв1 (для растворения лейкоцитов и эритроцитов), прикрывают покровнвш стеклом и рассматривают под микроскопом при малом и болвшом увеличении. При этом можно обнаружитв колонии актиномицетов, имеющие округлую форму в виде клубка, состоящего из ветвящихся нитей мицелия. По периферии его определяются колбовиднвге образования, составляющие как 6bi ореол лучистости. Наиболее частый цвет колоний (друз) — соломенно-желтый, бурый, зеленоватый. Иногда же они мало пигментированв1, напоминают звезду с колбочками по периферии, имеющими своеобразное светопреломление.
Отрицательный резулвтат исследования не дает основания к исключению диагноза актиномикоза, так как актиномицетв1 весвма бвгстро лизируются, и иногда толвко после многократных ПОПВ1ТОК удается обнаружитв в гное друзв1 актиномикоза.
Серологическая реакция с актинолизатом имеет большое диагностическое значение в тех случаях, когда при проведении других исследований получены отрицательные результаты.
Для ее постановки необходимы: испытуемая инактивированная сыворотка больного и сыворотка здорового человека (контроль), актинолизат (антиген), свежая сыворотка морской свинки (комплемент), эритроциты барана. Реакцию ставят по типу Борде — Жангу в объеме 2,5 мл. Серологическая реакция проходит быстро, и оценка результата проводится по появлению гемолиза в контрольной пробирке.
Кожно-аллергическая реакция с актинолизатом в известной степени определяет специфически измененную реактивность организма больного актиномикозом. Она заключается в следующем. Внутрикожно в область внутренней поверхности ближе к локтевому сгибу обоих предплечий тонкой иглой вводят при помощи шприца 0,3 мл диагностического актинолизата. С целью контроля, отступя 8—10 см от этого места, в таком же количестве вводят стерильный мясо-пептонный бульон. На месте введения актинолизата и бульона появляется эритема, которая на месте инъекции бульона исчезает через 6—12 ч. Эритема на месте инъекции актинолизата при отрицательной реакции также исчезает через 6—12 ч, а при положительной через 24 ч на месте инъекции определяется яркая эритема, сопровождающаяся отеком кожи и болезненностью.
Согласно данным литературы, истинность результатов при кожно-аллергической пробе составляет 87,5%, а при серологической—80%.
Г