КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАЕНОСТИКА ФЛЕЕМОН И АБСЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙОБЛАСТИ

  В литературе, посвященной гнойно-воспалительным процессам челюстно-лицевой области, имеется много неясного, а порой даже противоречивого. Так, ряд авторов [Линденбаум Л. М., 1929; Лукомский И. Г., 1929; Лукьяненко В. И., 1968; Фабрикант М. Б., 1935] все гнойно-воспалительные процессы в челюстно-лицевой области считают флегмонами. Другие же [Вернадский Ю. И., 1970; Васильев Г. А, 1972; Груздев Н. А, 1978; Евдокимов А. И., 1950; Соловьев М. М., 1979, и др.] разделяют их на абсцессы и флегмоны.
При этом дифференциальную диагностику между абсцессами и флегмонами эти авторы проводят главным образом при описании клинических проявлений, обусловленных топографо- анатомическим их положением. Однако достаточно четких симптомов, отличающих абсцесс от флегмоны одной и той же локализации, они не приводят. Это признают и сами авторы. Так, Ю. И. Вернадский (1970) указывает, что в некоторых случаях провести строгую грань между ограниченной флегмоной и абсцессом бывает трудно. Н. А. Груздев (1978) подчеркивает, что в челюстно-лицевой области нередко вызывает затруднение дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, особенно в начальной стадии их развития.
Кроме того, имеются разногласия и по вопросу о причинах, вызывающих возникновение абсцессов и флегмон, расхождение по классификации одонтогенных гнойных воспалительных процессов.
Их классифицируют по топографоанатомическим признакам [Васильев Г. А, 1972; Евдокимов А. И., 1950 и др.], по местонахождению клетчатки, в которой проявляются флегмоны, разделяя их на флегмоны подкожной клетчатки и на флегмоны межмышечной клетчатки [Фабрикант М. Б., 1935], по исходной локализации инфекционно-воспалительного процесса, выделяя остеофлегмоны и аденофлегмоны и т. д. Поэтому прежде, чем приступить к изложению клинических проявлений абсцессов и флегмон челюстно-лицевой локализации, необходимо разобраться во всех этих вопросах, т. е. следует начать с определения понятий абсцесса и флегмоны.
Под абсцессом понимают ограниченный гнойный очаг, являющийся результатом гнойного расплавления клетчатки, а под флегмоной—острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.), характеризующееся тенденцией к дальнейшему распространению.
Следует также заметить, что М. М. Соловьев (1979) выделяет еще одну форму воспалительного процесса челюстно-лицевой области — так называемые целлюлиты (серозное воспаление клетчатки).
Детальное изучение клинических проявлений гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, их течения и лечения позволяет согласиться с авторами, указывающими на необходимость разделения одонтогенных абсцессов и флегмон по их топографоанатомическому признаку.
Принимая во внимание топографическую анатомию клетча- точных пространств, где локализуется гнойно-воспалительный процесс, вполне логично под термином «абсцесс» понимать гнойно-воспалительный процесс, ограниченный пределами какого-либо одного изолированного клетчаточного пространства, а под термином «флегмона» — разлитой гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на 2—3 и более смежных клетчаточных пространств.
Подобное понимание этих двух разновидностей гнойно-воспалительного процесса определяется тем обстоятельством, что при абсцессе гнойно-воспалительный очаг ограничен в своем распространении определенным клетчаточным пространством, а при флегмоне такого ограничения нет, так как гнойно-воспалительный процесс располагается в клетчаточном пространстве, сообщающемся с другими клетчаточными пространствами.
Исходя из изложенного, мы полагаем, что околочелюстны- ми абсцессами в области верхней челюсти следует считать гнойные очаги, локализующиеся в таких ограниченных анатомических пространствах, как область клыковой ямки (fossa conina), на твердом и мягком нёбе; на нижней челюсти— гнойные очаги в челюстно-язычном желобке и подподбородочной области; в области языка — гнойные очаги в толще его тканей. Необходимо отметить, что абсцессы, располагающиеся в клыковой ямке (fossa conina) и в челюстно-язычном желобке, строго говоря, являются таковыми только в начальной стадии заболевания. При несвоевременном их вскрытии они могут принять характер флегмонозного процесса.
К околочелюстным флегмонам в области верхней челюсти нужно отнести гнойно-воспалительные процессы, находящиеся в подглазнично-скуловой и щечной областях, в подвисочной и крылонёбной ямках, в области глазницы и в височной области; к флегмонам в области нижней челюсти — гнойные процессы, располагающиеся в подчелюстном треугольнике, поджевательном пространстве, в области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки, в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространстве, к флегмонам дна полости рта — гнойновоспалительные процессы, находящиеся в клетчаточных пространствах выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы.
Приведенная классификация, по нашему мнению, соответствует истинному положению в отношении гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области в зависимости от их топографоанатомических отношений и значительно облегчает возможность их дифференциальной диагностики.
Второй вопрос, который здесь необходимо рассмотреть, касается источников происхождения одонтогенных абсцессов и флегмон.
Ряд авторов [Вайсблат С. Н., 1938; Верлоцкий А. Е., 1935; Лукьяненко В. И., 1968; Львов П. П., 1929; Уваров В. М., 1971, и др.] считают, что гнойные воспаления околочелюстных мягких тканей возникают в результате их распространения из остеомиелитического очага.
Однако другая группа авторов [Васильев Г. А., 1972; Груздев Н. А., 1978; Евдокимов А. И., 1958, и др.] полагают, что гнойные воспаления околочелюстных мягких тканей наиболее часто проявляются при хронических обострившихся и острых периодонтитах и, как правило, сопутствуют острому остеомиелиту.
Клинические наблюдения подтверждают правильность точки зрения последних исследователей.
Подчеркивая этот факт, Н. А. Груздев (1978) указывает, что прежде авторы совершенно обоснованно употребляли термин «флегмона» с приставками: например, термин «остеофлегмона» относился к флегмоне, сопутствующей остеомиелиту челюсти; термин «аденофлегмона» означал флегмону, осложнившую гнойный лимфаденит; термин «одонтогенная флегмона» определял флегмону, развившуюся на почве острого периодонтита или периостита.
Такая классификация флегмонозных процессов имеет весьма существенное значение и сейчас, так как она позволяет более полно определить их суть и характеризовать каждый из них.
Подводя итог изложенному, следует особо отметить, что одонтогенные гнойно-воспалительные процессы, локализующиеся в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области, ¦ наиболее целесообразно разделять на абсцессы и флегмоны, а последние, в свою очередь,— на остеофлегмоны, одонтогенные флегмоны и аденофлегмоны. Но при этом возникает вопрос: что между ними общее и какие между ними существуют различия?
Для ответа на этот вопрос необходимо рассмотреть клинику флегмон различного происхождения, провести их дифференциацию, описать клинические проявления и выяснить отличительные признаки отдельных флегмон, определяемых их локализацией, провести дифференциальную диагностику флегмон с другими схожими с ними заболеваниями, рассмотреть клинику одонтогенных абсцессов, провести их дифференциацию с флегмонами и другими схожими с ними воспалительными процессами.
Как уже указывалось, флегмонозные процессы лица и око- лочелюстных тканей по их происхождению разделяются на одонтогенные флегмоны, остеофлегмоны и аденофлегмоны. К этому следует добавить, что, кроме перечисленных, встречаются также флегмоны, не связанные своим происхождением с одонтогенными очагами.
Мы совершенно согласны с мнением В. И. Лукьяненко (1968) о том, что четкое разделение нагноительных процессов по своему происхождению представляется чрезвычайно важным, так как позволяет избежать не только методологической, но и терапевтической ошибки. Поэтому мы изложим здесь клинические проявления перечисленных выше флегмон, акцентируя внимание на их отличительных признаках. 

Источник: Муковозов И. Н., «Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области.» 1982

А так же в разделе «КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАЕНОСТИКА ФЛЕЕМОН И АБСЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙОБЛАСТИ »