Они характеризуются рядом неспецифических симптомов, таких как повышенная температура тела, ознобы, тахикардия, общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, плохой сон, отсутствие аппетита. Иногда имеются нарушения физиологических отправлений: чаще запоры, реже — жидкий стул, в ряде случаев — уменьшение суточного диуреза (олигурия). Все эти симптомы обусловливаются интоксикацией организма бактериальными токсинами и продуктами тканевого распада, а олигурия кроме этого, может быть вызвана и затруднением в приеме необходимого количества жидкости из-за болей при глотании.
Совокупность указанных симптомов и определяет общее состояние больных, которое может быть тяжелым, средней тяжести и легким (удовлетворительным).
При этом наибольшую роль в суждении о тяжести состояния авторы отводят температурной реакции. Многие из них указывают, что температура тела в большинстве случаев повышается до 39—41 °С, а некоторые температурную реакцию связывают не только с тяжестью общего состояния больных, но и распространением процесса в кости. Отдельные же исследователи [Васильев Г. А, 1972, и Лукомский И. Г., 1949] особое значение придают возникновению озноба, считая его наиболее характерным для остеомиелита и имеющим диагностическое значение. Однако более поздние работы позволяют считать, что при остром остеомиелите челюстей повышение температуры тела до 40—41 °С наблюдается сравнительно редко. Наиболее же часто температура при остром одонтогенном остеомиелите повышается до 38,5—39°С. При этом, естественно, строгой закономерности между температурной реакцией и степенью распространенности остеомиелитического процесса в челюстных костях не наблюдается. М. М. Соловьев (1979) указывает, что гипертермические реакции с повышением температуры тела до 38 °С и выше одинаково часто встречаются как у больных с деструктивным остеомиелитом, так и у больных с прочими формами одонтогенных заболеваний.
Более важное значение для диагностики распространения гнойной инфекции имеет амплитуда температурных колебаний в течение суток. Размахи температуры, превышающие 1,5— 2 °С, могут свидетельствовать о генерализации инфекции с образованием новых очагов нагноения либо о наличии нераспознанных.
Отсутствие же температурной реакции при тяжелых формах острого остеомиелита, сопровождающихся выраженной интоксикацией, свидетельствует о низкой иммунологической реактивности организма и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Следует остановиться еще на одном неспецифическом симптоме, наблюдаемом при остром одонтогенном остеомиелите — тахикардии, выраженность которой должна быть пропорциональной подъему температуры тела (повышение температуры тела на 1 °С обычно сопровождается учащением пульса на 10 в минуту). Расхождение между частотой пульса и температурой тела («ножницы») также считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Теперь перейдем к изложению показателей лабораторных исследований. Начнем с показателей морфологического состава крови.
При остром одонтогенном остеомиелите почти всегда наблюдаются более или менее выраженные изменения в крови больных (главным образом в белой крови). Отмечается увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Разные авторы приводят различные данные об изменении уровня содержания лейкоцитов. Так, Г. А. Васильев (1972) указывает, что у значительного числа больных отмечается лейкоцитоз в пределах 18 000 — 20 000. По данным В. И. Лукьяненко (1968), лейкоцитоз достигает 10 000 и более лишь у 40% больных, увеличивается до 8000—9000 примерно у 35% больных и остается нормальным (в пределах 6000 в 1 мм3) у 25% больных.
Таким образом, эти данные позволяют отметить, что более чем у половины больных (60%) количество лейкоцитов остается нормальным или едва выходит за пределы верхней границы нормы.
Некоторые авторы [Лимберг А. А, 1935; Соловьев М. М., 1979] сопоставляли при остром остеомиелите объем поражения костной ткани с величиной лейкоцитоза. При этом А. А. Лимберг (1935) пришел к выводу, что намечается некоторая зависимость между протяженностью остеомиелитического очага и количеством лейкоцитов, а М. М. Соловьев (1979) установил, что прямая зависимость между объемом поражения тканей и высотой лейкоцитарной реакции существует далеко не всегда.
Что же касается лейкоцитарной формулы, то при выраженном остром остеомиелитическом процессе отмечается нарастание количества нейтрофилов до 80% при увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов до 10—15% и иногда появлении юных (2—3%). Одновременно с нарастающим нейтрофилезом наблюдается уменьшение содержания лимфоцитов и эозинофи- лов. Базофилы и моноциты обычно удерживаются на нормальных цифрах.
М. М. Соловьев (1979) попытался проследить зависимость соотношения процентного содержания нейтрофилов и лимфоцитов (которое в норме равно 2,2 ± 0,206) с формой заболевания
и пришел к выводу, что у тех больных, у которых это соотношение было равно или превышало 3,7, чаще встречался деструктивный остеомиелит.
Красная кровь, как правило, при остром остеомиелите не изменяется, хотя отдельные авторы, например Г. А. Васильев (1972), указывают, что у ряда больных в течении острого периода заболевания можно отметить падение, иногда значительное, гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов. Однако другие авторы этого не отмечают.
СОЭ почти у всех больных обычно увеличена и у большинства достигает весьма высоких цифр (30 мм/ч и более).
И. Г. Лукомский (1950) считал, что увеличение СОЭ до 40 мм/ч является признаком, указывающим с большой достоверностью на развитие деструкции костной ткани. Как отметил М. М.Соловьев (1979), его данные подтверждают это положение.
Обратимся к другим показателям.
Исследования общего белка и белковых фракций сыворотки крови [Яковлева Л. П., 1960; Эпштейн Я. 3., 1966, и др.] позволили установить, что при остром одонтогенном остеомиелите у больных нарушаются соотношения между белковыми фракциями сыворотки крови, но без изменения общего количества белка. При этом было показано, что при остром катаральном воспалительном процессе увеличивается фракция у-глобулинов, при гнойном — увеличивается количество d2— [3-глобулинов, снижается, альбумин-глобулиновый коэффициент.
Исследования С-реактивного белка в сыворотке крови [Ле- венец А. А, 1967; Медведева А. Ф., 1965] показали, что он появляется через 14—26 ч после начала заболевания. При этом была обнаружена прямая зависимость между распространенностью воспалительного процесса и содержанием С-реактивно- го белка в сыворотке. Однако однократная резкоположительная реакция на С-реактивный белок, как это отметил М. М. Соловьев (1979), не всегда соответствовала объему поражения костной ткани. Поэтому большее диагностическое значение имеют многократные исследования на С-реактивный белок.
При исследовании так называемой «третьей фракции крови», т. е. осадка свободных форменных элементов крови, который обнаруживается в сыворотке на дне пробирки после извлечения сгустка (И. И. Данилин), проведенном по микрометоду Машкита, было установлено, как отмечает В. М. Уваров (1971), что при остром остеомиелите третья фракция крови стоит на низких цифрах и равна 5—15 мм3 (при норме 35— 40 мм3). При этом высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево совпадают с уменьшением объема третьей фракции и указывают на ухудшение состояния больного. Падение третьей фракции до 1 мм3, подчеркивает В. М. Уваров
(1971), является весьма неблагоприятным прогностическим признаком.
Производились также исследования электролитного состава сыворотки крови, но и при этом не были обнаружены изменения, специфические для одонтогенного остеомиелита челюстей.
И прав Н. А. Груздев (1978), утверждающий, что ни один из перечисленных тестов не является специфическим, т. е. отражающим глубину поражения именно костной ткани. По многим из этих тестов можно лишь косвенно судить только о тяжести воспалительного процесса. Это объясняется, по нашему мнению, тем обстоятельством, что все перечисленные тесты отражают только общую реакцию организма на гнойную инфекцию, а не характеризуют, да по своей сущности и не могут характеризовать, имеющиеся местные изменения. Нам кажется более целесообразным предположение И. Г. Лукомского (1950) о том, что гной поднадкостничного абсцесса и гной, исходящий из костного мозга, должны качественно отличаться. И при исследовании качественного состава гноя эти отличия были обнаружены. В гное, взятом из остеомиелитического очага, были найдены клетки костномозгового происхождения (нормобласты, миелобласты, миелоциты, промиелоциты), а в гное из поднадкостничного абсцесса таких клеток найдено не было. Об этом же пишет Ю. И. Вернадский (1970), ссылаясь на данные Е. К- Зеленцовой 1937 и 1941 гг. Исследований такого характера в более поздний период в литературе нам найти не удалось, так как они, по-видимому, не проводились. Нам кажется, что только изучение гноя, взятого из местного очага, может дать отправные точки для ранней дифференциальной диагностики острого остеомиелита.
При исследовании мочи у больных с острым остеомиелитом нередко обнаруживаются различные изменения, свидетельствующие об инфекционно-токсическом поражении почек. Так, по данным В. 3. Скоробогатько, нормальный состав мочи был обнаружен у 42% больных, а у 58% больных были найдены различные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия. Такие изменения чаще отмечались у лиц пожилого возраста.
Рентгенологическое обследование у больных в острой стадии остеомиелита не выявляет изменений, происходящих в кости. На рентгенограмме можно видеть только изменения, характеризующие предшествующий патологический процесс (изменения в периодонте или верхушечных тканях зуба, явившегося причиной заболевания). Начальные рентгенологические признаки остеомиелита в виде очагового или диффузного просветления («воспалительный остеопороз») можно определить лишь на 10—15-е сутки после начала заболевания.
Таким образом, острая стадия одонтогенного остеомиелита имеет определенную клинику, отличающуюся от клиники
подострой и хронической стадий этого заболевания, но сходную во многих своих проявлениях с другими, остро возникающими заболеваниями. Поэтому дифференциальная диагностика одонтогенного остеомиелита представляется весьма важной в практическом отношении, хотя в ряде случаев, как отмечает А. Г. Шаргородский, она не вызывает большой трудности.