Диагностика, как и любой другой процесс познания, основывается на общих принципах теории познания (гносеологии) и использует методы исследования и мышления, общие для всех наук. Ее задача в общем виде сводится к созданию врачом мысленной «картины» болезни, мысленного образа больного, которые были бы более точной и полной «копией» самого больного и его состояния. Другими словами, задача состоит в достижении тождества мысли врача и реального объекта исследования (больной и его болезнь).
Диагностика болезни осуществляется на основании ее симптомов, выявляемых в процессе обследования больного, и строится на определенных методологических принципах. Исходя из этого, диагностика как научный предмет включает в себя следующие основные разделы: 1) семиотику; 2) методы диагностического обследования больного; 3) методологические основы диагностики, определяющие теорию и методы диагноза.
Каждый из этих разделов имеет важное значение в процессе диагностики, и поэтому их следует рассматривать более подробно.
Семиотика — учение о симптомах болезни и их диагностическом значении.
Под понятием «симптом» большинство отечественных авторов подразумевают любой признак болезни, доступный распознаванию, независимо от способа, который для этого применен.
Как отмечают В. X. Василенко и др. (1977), исходя из способов выявления и диагностической значимости, симптомы разделяют: на субъективные и объективные, явные и скрытые, неспецифические, специфические и патогномонические.
Под субъективными симптомами обычно понимают жалобы больного, а под объективными — патологические изменения, выявленные при помощи физикальных, лабораторных или инструментальных способов обследования. Однако большинство отечественных клиницистов такое деление симптомов считают неправильным.
_Так, представитель терапевтической школы Б. С. Шкляр (1951) пишет: «В действительности жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в его организме. От знаний и
опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы»
Так же не выдерживает критики резкое разделение симптомов на явные (обнаруживаемые с помощью органов чувств врача) и скрытые (устанавливаемые на основе лабораторно- инструментального обследования). Такое деление носит весьма условный характер, ибо решающее значение имеют не способы установления симптомов, а степень их информативности для распознавания болезни.
В этом отношении более важным представляется деление симптомов на неспецифические, специфические и патогномо- ничные.
Под неспецифическими понимаются такие симптомы, которые являются общими для многих самых разнообразных заболеваний, например общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, лихорадка и др.
К специфическим относят такие симптомы, которые наиболее часто и даже обязательно встречаются при определенном заболевании, но могут иметь место и при некоторых других болезнях. Например, симптом гноетечения из десневого кармана является специфичным для пародонтоза, что даже дало повод старым авторам назвать это заболевание альвеолярной пиореей (луночковым гноетечением), но гноетечение может наблюдаться и при гингивите.
Специфичность симптома может повышаться в зависимости от характера его проявления, определяемого видом болезни. Например, боль — малоспецифичный симптом, так как она возникает при многих заболеваниях зубочелюстной системы. Но если боль возникает в ночное время, имеет приступообразный характер, без точной локализации, иррадиирует по ходу тройничного нерва, усиливается от температурных раздражителей, то она становится более специфичным симптомом для пульпита.
Следует подчеркнуть, что специфичность симптома является одним из определяющих условий в диагностике заболеваний. Именно специфичность следует признать главным, важным и основным критерием диагностической значимости симптома. Чем специфичнее симптом, тем уже круг дифференцируемых заболеваний.
Абсолютно специфичные симптомы, т. е. такие, которые характеризуют определенную конкретную болезнь и не встречаются ни при какой другой, называют патогномоничными симптомами. Например, обнаружение друз или актиномицетов в гное, полученном из очага челюстно-лицевой области при его микроскопическом исследовании, является патогномоничным симптомом для актиномикоза челюстно-лицевой области. [I]
Однако патогномоничных симптомов весьма мало. Подавляющее же большинство симптомов относительно специфично или малоспецифично. Поэтому в диагностике болезни приобретает определенную значимость устойчиво наблюдаемое сочетание специфических, относительно специфических и малоспецифических симптомов, имеющих общую патогенетическую связь.
Устойчиво наблюдаемое сочетание симптомов, связанных общим патогенезом, характерных для определенной картины заболевания, называют синдромом.
Синдромы принято разделять на анатомические и функциональные, простые и сложные.
Под анатомическим синдромом понимают сочетание симптомов, связанных общим патогенезом и характеризующих анатомическое изменение органов при болезни.
Функциональным синдромом называют сочетание патогенетических симптомов, характеризующих функциональные расстройства при болезни. К функциональным синдромам можно отнести синдром, наблюдающийся при заболевании языка — глоссалгии, сочетающий такие функциональные симптомы, как отсутствие вкусовой, тактильной и температурной чувствительности и усиление болевой.
Простым (малым) синдромом считают совокупность симптомов, отражающих патологические изменения в отдельных органах или системах организма, а сложным (большим) — совокупность симптомов, характеризующих распространение патологических изменений на весь организм в целом.
Основные свойства синдромов заключаются в том, что им присущи известная устойчивость и закономерность возникновения. Вместе с тем они обладают ярко выраженной динамичностью. Закономерно возникая на определенном этапе течения заболевания, синдром может изменяться в определенных пределах, исчезать и появляться вновь в самых разнообразных сочетаниях с другими синдромами, однако присущая ему закономерность возникновения и относительная специфичность сохраняются.
Последнее свойство синдрома характеризует не только его диагностическое, но и важное клиническое значение, определяя возможность патогенетической терапии еще до установления окончательного диагноза. Следует подчеркнуть, что установление синдрома — еще не есть установление диагноза, это лишь путь к диагнозу.
Методы диагностического обследования, т. е. приемы, способы, технические и лабораторные средства, используемые врачом при обследовании больного для установления болезни или особых физиологических состояний организма, можно разделить на два общих метода: клинический и лабораторно-инструментальный.
Каждый из этих общих методов включает ряд более частных методов и множество конкретных методик. Так, клинический метод включает следующие методики: анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию; лабораторно-инструментальный — большое количество биофизических и биохимических методов и методик.
Характеризуя клинические методики, обычно подчеркивают строго специфический характер анамнеза, не имеющего аналогов в других прикладных науках, кроме клинической медицины.
Анамнез дает возможность врачу составить представление о больном, его развитии, жизни, трудовой деятельности, начале заболевания, характере развития болезни, поражении того или иного органа или системы организма и определить некоторые симптомы в освещении самого больного.
Следует отметить, что этот метод обследования требует определенного опыта и хорошего общего и специального образования врача. И недаром выдающийся клиницист прошлого Г. А. Захарьин говорил: «Qui bene interrogat bene diagnoscit» — кто хорошо расспрашивает, хорошо диагностирует.
Другие методики клинического обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) имеют целью установить симптомы (признаки) болезни, не выявленные анамнезом, или проверить полученные от больного данные.
Использование специальных лабораторно-инструментальных и аппаратных методик обследования обусловливается необходимостью получения данных, уточняющих или дополняющих симптомы, установленные с помощью клинических методов, а также возможностью получения данных, которые не могли быть выявленными клиническими методами.
В процессе практического обследования больного С. А. Гиляровский и К. Е. Тарасов (1973) выделяют 3 стадии, или уровня:

1. Первоначальное (поликлинического типа) обследование больного — выяснение жалоб, анамнеза заболевания, наследственности и жизни, физикальное и простейшее лабораторное и инструментальное обследование (измерение температуры тела, артериального давления, анализ мочи, морфологическое исследование крови и частичное рентгенологическое обследование). Уже на этом этапе ставится предварительный ориентировочный диагноз, который приблизительно в 75% случаев оказывается правильным.
2. Подробное (клинического типа) целенаправленное обследование с использованием ряда специальных методик лабораторного и инструментального обследования. На основе клинического обследования ставится возможный развернутый диагноз.
3. Повторные (контрольные и уточняющие) обследования в ходе лечения и клинического наблюдения (ведения) больного.

На этом этапе ставятся окончательный обоснованный диагноз заболевания и диагноз больного, излагаемые в заключительном эпикризе.
Какая же познавательная значимость различных методов обследования?
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо, хотя бы ориентировочно, рассмотреть некоторые статистические данные, определяющие диагностическую значимость разных методов.

2. X. Василенко (1974) приводит данные Лоуда, который утверждает, что один только анамнез в 70% случаев при различных болезнях приводит к правильному предположению о диагнозе, и данные Бауэра, который указывает, что в 55% случаев вопрос о диагнозе был решен благодаря анамнезу и осмотру. Р. Хегглин (1965) отмечает, что в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно в 50% случаев, на основании клинического обследования — приблизительно в 30% и по лабораторным данным — в 20% случаев.

Таким образом, совершенно четко вырисовывается тот факт, что в подавляющем большинстве случаев диагноз устанавливается на основании клинических методов обследования. Поэтому многие ведущие клиницисты как нашей страны, так и зарубежные основное значение придают этим методам, а специальным (лабораторным и инструментальным)—подчиненное, хотя и оценивают их достаточно высоко.
Однако следует заметить, что, несмотря на большую познавательную, значимость клинических методов, их возможности не безграничны. Ряд авторов не без основания отмечают, что такие клинические методики, как простое наблюдение и простейшие инструментальные приемы, сохраняя свое значение в повседневной врачебной практике, исчерпали свои возможности в установлении новых научных фактов. Старые, испытанные средства исследования все чаще становятся недостаточными, и они должны быть дополнены современной инструментальной техникой, расширяющей познавательные возможности органов чувств, повышающей их «разрешающую способность».

3. А. Гиляровский и К. Е. Тарасов (1973) констатируют, что внедрение технических усовершенствований в диагностику резко увеличило количество «новых», ранее не диагностируемых болезней.

Методологические основы диагностики. Как известно, под методологией понимают учение об общих методах и принципах познания. Но эта общая методология в каждой сфере познания проявляется специфически.
Диагностика как научная дисциплина, основываясь на диалектическом материализме, использует принципы гносеологии и логики, а также такие приемы и способы, как наблюдение, опыт, сравнение, классификация явлений, их анализ и синтез, построение и проверка гипотез и т. д. В то же время диагностика как раздел медицинской науки имеет и ряд своих специфических черт. Одна из специфических особенностей диагностики заключается в том, что объектом ее исследования является больной человек, имеющий чрезвычайно сложные биологические и социальные характеристики. Особенностью диагностики является также то, что она тесно связана с теорией общей патологии, использует ее научные данные, выраженные в представлениях о здоровье и болезни, об организме и его связи со средой, о соотношении в организме частей и целого, о законах развития болезни и т. д.
Как уже указывалось, диагностика заранее предполагает наличие определенной систематики (классификации) болезней (классов, групп, подгрупп — рубрик). А из этого логически следует вывод, что классификация болезней дает возможность установить и сформулировать диагноз и тем самым определить меры профилактики и терапии.
В настоящее время у нас действует Международная номенклатура и классификация болезней и причин смерти с некоторыми изменениями и дополнениями. В ней выделяются 17 классов: инфекционные и паразитарные болезни; новообразования (опухоли); болезни аллергические, внутренней секреции, нарушения обмена веществ и расстройства питания; болезни кроветворных органов; психозы, неврозы и расстройства личности; болезни нервной системы и органов чувств; болезни органов кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовых органов; роды и осложнения беременности, родов и послеродовые; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костей и органов движения; врожденные пороки развития; болезни раннего и детского возраста; старость; симптомы и состояния, не точно обозначенные; несчастные случаи, отравления и травмы. Каждый класс разделяется на группы, а те, в свою очередь, на подгруппы (рубрики).
Анализ этой классификации показывает, что в основу разделения болезней на классы, группы, подгруппы (рубрики) положены различные признаки: этиология, патогенез, локализация, возраст, характер течения заболевания, что в определенной степени противоречит формальной логике. Но привести эту классификацию в соответствие с требованиями формальной логики и создать идеальную классификацию вряд ли возможно. Другое дело — постоянное совершенствование систематизации внутри классов. Оно не только возможно, но и крайне необходимо, так как именно на этом уровне часто встречаются ошибки при определении сходных форм заболевания.
Однако, несмотря на определенные недостатки существующей классификации болезней, она имеет очень важное значение: без нее невозможно было бы не только установить и сформулировать диагноз, определить меры профилактики и на
значить соответствующее лечение, но и невозможно было бы вести научно-исследовательскую, педагогическую, статистическую и организационную работу.
Классификация хирургических болезней челюстно-лицевой области подробно представлена в соответствующих разделах, посвященных конкретным заболеваниям.
При рассмотрении методологических основ диагностики, естественно, возникает необходимость в определении общей логической структуры диагностического процесса.
Нужно отметить, что этим проблемам лишь в последние десятилетия стали уделять достаточное внимание.
Большинство авторов указывают на 3 основных этапа диагностического процесса: 1) сбор фактов (исследование больного); 2) анализ этих фактов и 3) их синтез. Далее идут применение диагноза на практике, его проверка и определение прогноза.
Несомненно, что мыслительная деятельность врача при установлении диагноза сложна, но она не может быть хаотична, ибо в таком случае диагноз установлен не будет. Сам процесс установления диагноза определяет этапность мышления врача.
С учетом этого можно предложить следующую общую логическую структуру диагностического процесса: исследование больного; анализ полученных фактов и создание синтетической «картины» заболевания у данного больного; построение диагноза (диагностической формулы); применение диагноза в интересах лечения больного и проверка его истинности; прогноз заболевания.
Эта общая схема логической структуры диагностического процесса, пожалуй, более полно отражает мыслительную деятельность врача при построении диагноза.
При рассмотрении этапов диагностического процесса уже было отмечено, что большинство исследователей в диагностическом процессе выделяют два отдельных этапа: аналитический и синтетический.
Анализ — мысленное расчленение изучаемого предмета на составные части или выделение его признаков для изучения их в отдельности как частей единого целого. Известно, что любой предмет, любой процесс как объективная реальность является бесконечно сложным и имеет бесчисленное множество свойств, признаков, отношений, связей. Восприятие предмета в целом дает общее поверхностное представление. Разложение же его на части позволяет выделить в нем более четкое, более глубокое, более значимое. Это же относится и к заболеванию человека как объективной, но весьма сложной реальности.
В процессе обследования больного на основании анамнеза, физикальных, лабораторно-инструментальных методов врач получает большое количество данных, подлежащих оценке.
Необходимо оценить каждый выявленный симптом, каждый показатель. А оценка их на этом этапе возможна лишь на основе анализа. Суть анализа можно проследить по характеру операций в мыслительном процессе врача при диагностическом исследовании, который проходит ряд этапов. Можно выделить шесть этапов.
Первый этап — это перечисление всех сведений, которые собраны врачом о больном и его состоянии. На первом этапе врач должен ответить на вопрос: что известно о больном и его состоянии?
Второй этап — группировка указанных данных (патогенетически коррелирующих симптомов, сведений об индивидуальных особенностях больного, о состоянии его различных систем и органов, о функциональных сдвигах и т. д.). Здесь уже анализ включает и элементы синтеза.
Третий этап — выделение из сведений о предмете главного, основного, существенного. Решение этой задачи предполагает проведение определенной классификации известных данных:
а)              выделение из имеющихся сведений собственно симптомов;
б)              установление степени объективности (т. е. достоверности) симптомов.
Четвертый этап — классификация симптомов по степени информативности, т. е. по их диагностической значимости.
Пятый этап — классификация симптомов на основе отражения ими жизненно важных функций организма. Указанная оценка должна даваться в первую очередь при неотложных состояниях и определять принятие срочных мер.
Шестой этап — анализ каждого симптома, в первую очередь из числа наиболее информативных. Этот анализ проводится по следующему плану:              качественная характеристика (характер,
особенности); локализация, иррадиация (болей); количественная характеристика (сила, выраженность, частота, периодичность); связь по времени появления, периодичности развития и по возможному патогенезу с провоцирующими и купирующими факторами и другими симптомами; связь с патогенными факторами среды; связь с возрастом, полом, профессией и психофизиологическими особенностями больного; динамика (давность, быстрота развития, периодичность или сезонность, корреляция с другими симптомами в процессе развития, влияние предыдущего лечения и т. д.). Результатом шестого этапа должно быть заключение о патогенезе симптома (т. е. о каких нарушениях функции и какого органа, о каких патологоанатомических изменениях и о каком этиологическом факторе может свидетельствовать данный симптом).
Указанный генетический анализ на деле означает установление причинно-следственных отношений. Для этого наиболее часто используются дедуктивные умозаключения (от лат. deductio — вывод), т. е. такие умозаключения, в которых с не
обходимостью выводится заключение от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от общих положений — к частным случаям.
Логика оперирует несколькими формами дедуктивных умозаключений — так называемыми силлогизмами (от греч. sil- logismos— получение вывода или выведение следствий). Наиболее типичным из этих силлогизмов является простой категорический силлогизм, состоящий из трех категорических суждений: большой и малой посылок и заключения (вывода). Например, все больные с флегмоной корня языка подлежат стационарному лечению. У больного Петрова имеется флегмона корня языка. Следовательно, больной Петров подлежит стационарному лечению. В приведенном примере: большая посылка — «Все больные...», малая посылка — «У больного Петрова имеется флегмона корня языка» и заключение — «Следовательно, больной Петров...».
Большой посылкой могут служить либо научные положения, либо индуктивные выводы, накопленные врачом в процессе его практики.
Если имеется симптом а, то его анализ идет по следующей схеме разделительно-категорического силлогизма:
симптом а может быть при К или М, или Н;
у больного А есть симптом а;
следовательно, у больного А возможны или К, или М, или Н.
Врачу, необходимо перебрать все возможные причины симптома а, а затем идти по пути исключения всех причин, кроме одной. Допустим, данные дополнительные исследования позволили исключить К и М. Следовательно, симптом а у больного А вызывается Н.
Проведем такой анализ на конкретном примере.
Больной А., 35 лет, жалуется на боль в области б| зуба, усиливающуюся при надавливании на него, припухлость лица справа, повышенную температуру тела.
Считает себя больным 3 дня, когда появилась боль в области 5] зуба, имеющего разрушенную коронку, а затем припухлость лица. Температура повысилась до 38°С.
При обследовании у больного вьивлен выраженный и резко болезненный инфильтрат мягких тканей в подярлюстной области под подбородком справа. Рот полуоткрыт, разрушенный 5j зуб подвижен, болезнен при перкуссии. Интактные 6 4} зубы умеренно подвижны и слегка болезненны при перкуссии. Отмечаются гиперемия слизистой оболочки и сглаженность переходной складки, а также инфильтрация тканей дна полости рта на протяжении 6 5 4| зубов.
На рентгенограмме нижней челюсти справа обнаружено разрежение костной структуры у верхушки корня 5] зуба.
Проведем анализ в этом случае симптома болезненности и расшатанности зуба (а).
Этот симптом может быть при остром гнойном и обострившемся хроническом периодонтите (К), остром гнойном периостите (М), остром одонтогенном остеомиелите (Н).
При остром гнойном и обострившемся хроническом периодонтите болезнен при перкуссии и расшатан только один зуб, послуживший причиной этого заболевания; следовательно, острый гнойный и обострившийся хронический периодонтит в нашем случае исключается.
При гнойном остром периостите отмечается подвижность также одного зуба, послужившего источником инфицирования, и болезненность при перкуссии зубов. Следовательно, и острый гнойный периостит можно исключить.
Только при остром остеомиелите отмечаются болезненность и подвижность нескольких зубов. Так последовательное исключение всех возможных причин болезненности и расшатанности зубов приводит к выводу, что они обусловлены в приведенном случае острым одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти.
Таким образом, построение ряда разделительных силлогизмов придает аналитической деятельности врача в диагностическом процессе строго логический, последовательный порядок и позволяет избежать ряда диагностических ошибок. Естественно, анализ в диагностическом процессе может проходить в другом порядке, в иной последовательности, но роль его остается одной и той же — определить симптомы, отделить существенные от несущественных, устойчивые от преходящих, взаимосвязанные от «отдельных» и при возможности установить их патогенез.
Синтез — мысленное воссоединение составных частей или свойств предмета и изучение его как единого целого.
Синтез дает возможность мысленно воссоздать целостную «картину» изучаемого объекта. Это крайне важно для диагностики, так как синтез отдельных симптомов позволяет создать целостную клиническую «картину» болезни с определением динамической связи каждого симптома с другими и выяснить роль и место отдельного симптома в общей клинической картине. Синтез, так же как и анализ, проходит в определенной последовательности, по следующим этапам.
Первый этап — объединение всех симптомов и данных о состоянии различных органов и систем в единую патогенетически связанную картину.
В нем можно выделить три последовательные стадии: 1) синтез отдельных симптомов в синдромы по органам и системам; 2) установление сторон диагноза или «частных диагнозов»; 3) синтез «частных диагнозов» в динамически целостную картину.
Это уже переход на новый этап синтетического исследования, позволяющий создать определенное представление о сущности заболевания в настоящее время, о его развитии, этиологии и патогенезе. Второй этап — выделение из общей сложной картины болезни комплексов решающих симптомов и выведение предположения об основном заболевании. Третий этап — общая оценка состояния больного и попытка синтеза симптомов в «картину» одного заболевания, при невозможно - сти этого — вынесение предположения о наличии другого или других сопутствующих заболеваний.
Методику синтеза иллюстрирует следующий пример.
Больной Б., 38 лет, жалуется на закладывание левой половины носа, понижение остроты обоняния, гноевидные выделения с прожилками крови из левой ноздри, чувство распирания и умеренные боли в левой половине верхней челюсти.
Эти явления появились 2 года назад.
При осмотре асимметрии лица не имеется. При передней риноскопии отмечаются гипертрофия слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин и под ними наличие гноя. В полости рта: -|amp; зуб имеет глубокую кариозную полость, при зондировании которой зонд безболезненно проникает в полость зуба. Перкуссия зуба безболезненна.
На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется затенение левой верхнечелюстной пазухи и близкое к ней расположение нёбного корня |6,_зуба.
Патогенетический анализ вышеуказанных симптомов позволяет предположить поражение левой верхнечелюстной пазухи как причину этих явлений. Обнаружение |л зуба с омертвевшей пульпой также коррелирует с вышеприведенными симптомами. Синтез симптомов, проведенный на основе знаний о поражениях верхнечелюстной пазухи, позволяет выделить воспалительный синдром верхнечелюстной пазухи. С другой стороны, некоторые особенности отделяемого из носа (с прожилками крови) заставляют думать и о другом поражении верхнечелюстной пазухи.
Дальнейшее обследование больного, направленное на уточнение диагноза — томография верхней челюсти, не выявило анатомических изменений в верхнечелюстной пазухе, что позволяет говорить о наличии воспалительного процесса.
Возвращаясь к проанализированным симптомам и вновь объединяя полученные данные, мы уже можем утверждать о наличии у больного хронического воспаления левой верхнечелюстной пазухи (одонтогенного).
Так мы приблизились к определенной нозологической единице — высказывании об отдельном заболевании. И, наконец, необходимо решить последнюю задачу синтеза:              попытаться
объяснить все проявления заболевания у больного только одонтогенным хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи. Близкое анатомическое расположение нёбного корня |6_ зуба с некротизированной пульпой к левой верхнечелюстной пазухе позволяет ответить на этот вопрос положительно.
Таким образом, роль синтетического метода заключается в объединении симптомов, в выяснении при этом существенного
и несущественного, необходимого и случайного, «большого» и «малого».
Рассмотрев анализ и синтез как логические приемы диагностики, можно заметить, что они, хотя и относительно противоположны один другому, но цели их во многом сходны. В живом мышлении они сливаются один с другим и дополняют друг друга.
Следовательно, анализ и синтез являются двумя сторонами единого аналитико-синтетического мыслительного процесса в диагностике. Понимая это, мы привели раздельное описание этих методов лишь в дидактических целях.
Объединение симптомов в «картину» одного заболевания — это уже прямой путь к следующему этапу диагностического процесса — этапу построения диагноза и его обоснования. По способу логического построения и обоснования различают прямой и дифференциальный диагнозы. Кроме этого, выделяют диагноз путем наблюдения и диагноз по лечебному эффекту.
Прямой диагноз устанавливается по типичной совокупности симптомов, объединенных патогенетически (синдромы) и наблюдающихся только при данном заболевании или по наличию патогномоничных для данного заболевания симптомов.
Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) устанавливается на основе сравнения конкретной клинической картины с рядом сходных абстрактных клинических «картин» с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.
Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observationes) есть разновидность дифференциального — устанавливается в процессе наблюдения за развитием конкретного заболевания и сравнения его с развитием сходных абстрактных болезней с целью идентификации с одной из них и исключения остальных.
Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus) — тоже форма дифференциального диагноза — устанавливается на основе эффективного лечения, являющегося специфическим именно для данного заболевания.
Обоснованность диагноза как вывода из рассуждения (цепи умозаключения) определяется исходными фактическими данными, которые добыты врачом и должны соответствовать требованию закона логики — закона достаточного основания. Этот закон гласит, что всякая истинная мысль должна быть обоснована другими мыслями, истинность которых доказана. Поэтому исходные фактические данные должны быть истинными и полными, в противном случае все логическое построение диагноза окажется на непрочном основании.
Достоверность диагноза может быть установлена только после его проверки на практике, ибо достоверные суждения — это знание, доказанное и проверенное практикой. Но уже в процессе установления диагноза требуется отделение вероят- 16
ного знания от достоверного. Поэтому необходимо учитывать особенности тех логических структур, которыми врач пользуется при построении диагностической формулы, ибо одни формы умозаключений (например, аналогия) дают вероятные, другие — достоверные (при соблюдении логических правил) выводы.
В связи с этим для большей определенности выделяются два основных этапа в установлении (построении) диагноза, которые различаются структурой умозаключения, методом обоснования и степенью достоверности вывода.
Первый этап — косвенное обоснование диагноза, построение умозаключения по аналогии (так называемый «дифференциальный диагноз»).
Второй этап — прямое обоснование диагноза, построение условнокатегорического силлогизма, дающего достоверный вывод («достоверный диагноз»). Но удельный вес этих этапов в реальном диагностическом процессе может быть различным. Иногда этап дифференциального диагноза почти не выделяется, а иногда (при отсутствии возможностей для прямого обоснования диагноза) на нем приходится и останавливаться. Поэтому, естественно, имеется необходимость в более подробном ознакомлении с общей методикой дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика, как было указано, является лишь этапом в диагностическом процессе. В ее основу положено умозаключение по аналогии, и поэтому вывод (результат), полученный в результате дифференциации, является вероятным. '
Сравнение — логический прием, дающий возможность установить сходство (или различие) предметов или процессов. В диагностическом процессе сравнение предполагает установление отдельных симптомов у сравниваемого конкретного заболевания и знания симптомов абстрактного заболевания, с которым конкретное заболевание сравнивается, анализ и последующий синтез симптомов конкретного заболевания для сопоставления заболеваний в целом.
В деятельности клиницистов можно выделить сравнение трех видов: данный больной А сравнивается с больным Б (или группой больных, сведения о которых сохранились в памяти врача); конкретная клиническая картина у больного А сравнивается с абстрактной клинической картиной болезни Н, отраженной в соответствующей литературе; конкретная клиническая картина у больного сравнивается как с абстрактной клинической картиной, так и с данными личного опыта врача.
В научном исследовании сравнение должно производиться по определенным правилам. Применительно к клинической практике эти правила заключаются в следующем: общая ориентировочная оценка клинической картины заболевания у конкретного больного; определение класса болезней, к которому
это заболевание относится; определение ведущего симптома (синдрома) в клинической картине заболевания у этого конкретного больного; определение всех нозологических форм, в которых имеется симптом (синдром), обнаруженный в клинической картине конкретного больного; сравнение с позиций динамического развития всех признаков конкретной клинической картины с признаками абстрактной клинической картины последовательно с каждым из подозреваемых заболеваний; исключение всех видов болезней, кроме одной, наиболее вероятной в данном конкретном случае.
Исключение производится на основании одного из трех принципов дифференциации. Первый — принцип существенного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболевания, так как в нем отсутствует тот симптом, который является постоянным признаком этого вида. Например, отсутствие усиления боли при перкуссии зуба исключает острый периодонтит. Однако в практической деятельности следует помнить, что отсутствие симптома не всегда исключает болезнь (ранний период заболевания, сложный случай, когда симптомы могут не выявляться, быть замаскированы осложнениями или другими заболеваниями).
Другая формулировка первого принципа дифференциации: наблюдаемый случай заболевания не принадлежит к виду, с которым мы его сравниваем, так как в данном случае мы находим симптом, который в сравниваемом виде заболевания никогда не встречается. Это положение имеет еще более относительное значение, так как оно неприменимо к случаям сложных заболеваний.
Второй принцип — принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть то заболевание, с которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым сравнивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо противоположный. Например, при повышенной саливации вряд ли может быть болезнь Микулича, так как при последней обычно наблюдается противоположный симптом — гипосекреция слюнных и слезных желез.
Третий принцип — принцип несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомами того же порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различном характере и разном происхождении, что позволяет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание.
При проведении дифференциальной диагностики для более вероятного установления сходства или различия клинической картины с дифференцируемыми следует сравнивать не только по внешним проявлениям, но и попытаться сопоставить внутреннюю динамику конкретного заболевания с этиопатогенезом той абстрактной болезни, с которой сравнивается это заб