ГЛАВА I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

  Диагностика и лечение дисфункций височно-нижнечелюстных сочленений невозможны без доскональных знаний строения и сложной деятельности этого сочленения.
Височно-нижнечелюстной сустав * является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящую из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и строго координирование.
ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелко-вый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости.
Г оловка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по Рис. 1. Анатомическое строение височно-
периферии тонким слоем компактнойнижнечелюстного сустава (в сагитталь- тт              ной плоскости), а — закрытый рот; б —
кости. На ее переднем полюсе имеется
плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок (рис. 1,2).
Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость.
Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной р^с. 2. Анатомическое строение височно- кости, а суставной бугорок построен нижнечелюстного сустава (во фронтапь-
как плоская кость с мощной корти-ной плоскости), кальной окаймляющей пластинкой.
Суставная впадина занимает всю тим-
паническую площадку до глазеровой поверхности костей выстланы фиб- щели, заднюю поверхность суставного р0зН0-ХрЯщеВЫМ покрытием, которое бугорка и его вершину. Суставные с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами соединительной ткани.
Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.
Внутрисуставный диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах — наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо передняя является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.
Диск скреплен с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластичные волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.
Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая. Зоны ее фиксации, кроме задней у глазеровой щели, варибаль- ные — уровень крепления капсулы на шейке мыщелкового отростка и суставном бугорке индивидуально варьирует - - вершина последнего может располагаться как в полости сочленения, так и вне ее. Поэтому одинаковые по локализации переломы мыщелкового отростка могут оказаться как внутри, так и внесуставными.
Височно-нижнечелюстной сустав относится к сочленениям мышечного типа, т.е. весь комплекс его функций зависит от деятельности жевательных, височной и крыловидной мышц. Помимо этого, в слабую и широкую капсулу сустава вплетаются многочисленные связки, которые удерживают внутрисуставный диск в определенном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотвращая избыточное переднее смещение обоих. Височно-челюстная, шило-челюстная и клиновидно-челюстная связки построены из неэластичной соединительной ткани и при перерастяжении свой первоначальный размер не восстанавливают, что является вместе со слабостью суставной капсулы и наличием подвижного внутрисуставного диска важным патогенетическим элементом развития дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения.
Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу, опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет
2 брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки.
Чрезвычайно сложная по координации деятельность жевательных мышц — антагонистов имеет такие равнодействующие, которые при каждом виде движений нижней челюсти обеспечивают максимальную разгрузку височно-нижнечелюстных суставов, перенося ее на зубные ряды и челюстные кости, особенно в зоне моляров.
При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть.
В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатического узла и периваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би- ламинарных зон. Особенности иннервации сочленений, а также характер взаимодействия мышц, обеспечивающих сложные движения в височно- нижнечелюстном суставе, объясняют ареал иррадиации болевых ощущений, сопровождающих дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.
Помимо сложного нервно-мышечного комплекса, обеспечивающего движения височно-нижнечелюстных суставов, для их нормальной деятельности необходимы рефлексы, поступающие от периодонта зубов. Таким образом, зубочелюстная система образует своеобразный одновременно функционирующий трехсуставный альянс, состоящий из 2 височно-нижнечелюстных суставов и обоих зубных рядов.
Функциональное созревание элементов височно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. При рождении суставной бугорок отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в высоту 1—1,5 см при полностью сформированном постоянном прикусе. Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе сфено-мандибулярньге связки, которые прикрепляются у глазеровых щелей и натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется также высота и форма суставного бугорка и наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.
Вид прикуса определяет особенности макроморфологии элементов височно-нижнечелюстных суставов —

высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму суставной головки и величину ее наклона по отношению к шейке. Рентгено-анатомические исследования показывают, что при всем многообразии этих анатомических показателей можно выделить 3 наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:
а)              Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной сустав ной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плос кости.
б)              «Плоский» сустав характеризу ется уплощенной головкой, невысо ким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным пе реходом головки в шейку мыщелко вого отростка.
в)              Подчеркнуто выпукло-вогну тый сустав характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугор ком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке с вы пуклой суставной поверхностью го ловки (рис. 3).
Как уже указывалось, при экскур
сиях нижней челюсти в ВНЧС осуществляются два вида движений: шарнирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответствует ортогнатическому прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное сочетание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое покрытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочленений характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом соотношении зубных рядов. Таким образом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.
При открывании рта в височно- нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верх-
нем этаже сустава. Центр вращения При смещении нижней челюсти в этой фазы движений находится на пе- сторону на рабочей стороне ротация редне-внутреннем полюсе головки, отсутствует, а на балансирующей она Через доли секунды «впадина», т.е. комбинируется со смещением диска внутрисуставной диск меняет свое вперед, но не вокруг поперечной оси, положение и начинает смещаться как ПрИ открывании рта, а вокруг ко- вперед по задней поверхности сустав- совертикальной оси, которая соеди- ного бугорка. В ходе этой сложной ндет центр суставного бугорка балан- комбинации движений головка роли- сирующей стороны с центром голов- руется почти на 100°, а угол скольжения ки рабочей стороны, диска составляет около 40 . При этом Таким образом, в суставе происхо- оба височно-нижнечелюстных сустава дИТ комбинация вращательных и «работают» строго координирование во скользящих движений. При полном времени (рис. 4).              открывании рта внутрисуставный диск
Рис. 4. Схема взаимного расположения костных отделов височно-нижнечелюстных суставов в разные фазы открывания рта. а — закрытый рот; б — рот открыт на 1 см; в — рот открыт на 2 см; г — рот открыт полностью.
Открыт на 3/4
Рис. 4. Схема взаимного расположения костных отделов височно-нижнечелюстных суставов в разные фазы открывания рта. а — закрытый рот; б — рот открыт на 1 см; в — рот открыт на 2 см; г — рот открыт полностью.
  1. — наружный слуховой проход;
  2. — суставная впадина;
  3. — суставная головка;
  4. — внутрисуставный диск;
  5. — капсула сустава;
  6. — боковая крыловидная мышца.

в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.
На всем пути движений головки и диска натягиваются задние и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, расположенные в разных отделах связок, задействуют жевательную мускулатуру, стабилизирующую положение головок, и защищают сустав от разболтанности.
В норме комплекс «головка — внутрисуставный диск» расположен во впадине так, что основное давление минует ткани, не предназначенные для его восприятия. Равнодействующая мышц направлена по отношению к суставным поверхностям так, чтобы не увеличивать нагрузку на фиброзное покрытие впадины, поэтому боковая крыловидная мышца смещает диск в мезио-дистальный угол и признаком нормальных внутрисуставных отношений является расположение суставной головки в верхнемедиальном углу впадины. При переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в положение покоя объем движений в суставах не велик и среди них преобладает вращение головок и небольшое опускание вниз.
Указанные этапы смещения элементов сочленений при открывании рта сугубо схематичны и во время жевания как сами экскурсии нижней челюсти, так и перемещения суставной головки еще более сложны, так как появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боковых движениях на рабочей стороне нет ротации, а на балансирующей происходит ротация почти турбулентного типа, но не вокруг поперечной, а вокруг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. При этом перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При наступлении же зубного контакта происходит возбуждение мышц и сустав разгружается. У 60% людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне противоположной жеванию. Физиологическая нагрузка суставов никогда не превышает возможных границ. Не задача сустава перегружать зубы, а задача зубов разгружать сустав.
Исходя из изложенного, для нормального функционирования нижней челюсти необходима определенная закономерность:
  1. Нормальное строение всех отде лов височно-нижнечелюстного сочленения.
  2. Анатомическая целостность нижней челюсти и элементов ВНЧС.
  3. Соответствующее состояние ок клюзии и пародонта.
  4. Нормальное функционирование мышц лица и дна полости рта.
  5. Нормальное состояние нервной системы, как в целом ЦНС, так и отдельных ее ветвей.

Для правильной оценки и выявления нарушений движений нижней челюсти, связанных с патологией сустава, необходимо иметь доскональные представления о нормальной рентге- ноанатомии и рентгенофизиологии сустава.

Источник: В. А. Сёмкин, Н. А. Рабухина, «Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (клиника, диагностика и лечение)» 2000

А так же в разделе «  ГЛАВА I. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА »