Задачей рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов является получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставном диске и внутрисуставных отношениях, движениях в сочленениях. Поскольку сустав является парным органом, рентгенологическое исследование во всех случаях должно касаться обоих сочленений. Все сказанное выше о сложных функциях сустава заставляет признать единственно правильной методикой исследования функциональную рентгенографию на разных фазах движений нижней челюсти. Это особенно важно при распознавании дисфункций.
На протяжении ряда десятилетий в отечественной и зарубежной рентгенологии разрабатывались методики рентгеносъемки височно-нижнчелю- стного сустава. Задача была не простой, учитывая расположение сочленения непосредственно под основанием черепа, в толще различных «мягких» тканей, симметрию сочленений и форму черепа. До 50-х годов наиболее распространенными были 3 вида рентгенографии сочленения. Два из них позволяли получить изображение сочленения в боковой проекции и были особенно важны, т.к. именно в сагиттальной плоскости происходит основная масса патологических изменений во внутрисуставной архитектонике. Такими проекциями являлись боковая рентгенография височной кости по методике
Шюллера и боковая рентгенография сустава по способу Парма. Первый снимок осуществлялся на снимочном столе большого рентгеновского аппарата, второй — с использованием дентального рентгеновского аппарата.
Однако большой коллективный опыт специалистов различных стран показал, что все 3 методики пригодны для распознавания грубой органической патологии височно-нижнечелюстных суставов, но мало эффективны для детального анализа внутрисуставных отношений или из-за искажения последних, или потому, что съемка проводилась при опущенной нижней челюсти (способ Парма). Поэтому эти виды рентгенографии оказались непригодны для распознавания дисфункций, хотя с непонятным упорством используются и в наши дни.
Уже в середине 50-х годов было доказано, что единственным достоверным способом рентгенографии, позволяющим получить неискаженную картину внутрисуставных отношений, является послойная рентгенография. На этом этапе это были томограммы сочленений, выполняющиеся при повороте трубки на 30° в прямой и боковой проекциях.
Боковые томограммы проводятся в различных положениях нижней челюсти, но чаще всего в привычной окклюзии и при широком открывании рта на глубине 2—3 см от поверхности стола. Таким образом, только в сагиттальной проекции осуществлялось 4 томограммы. В необходимых случаях добавляются томог
раммы в задней прямой проекции на глубине от 11 до 13 см от поверхности стола. Эта серия послойных снимков позволяла оценить состояние костных элементов сочленения, внутрисуставный диск и внутрисуставные отношения в сагиттальной и фронтальной плоскостях и до настоящего времени является диагностически эффективной.
Для получения боковых томограмм сочленений исследуемый укладывается на снимочный стол на живот, голова его поворачивается таким образом, чтобы франкфуртская горизонталь была перпендикулярна полу, а снимаемый сустав располагался на пересечении горизонтальной и вертикальной разметок, соответствующих центру кассеты (рис. 5). Учитывая, что головки нижней челюсти по-разному наклонены к вертикальной плоскости, перед послойным исследованием проводится задняя аксиальная рентгенограмма основания черепа, по которой определяются углы наклона длинных осей обеих головок по отношению к средне-сагиттальной плоскости. Соответственно, голову пациента располагают так, чтобы средне-сагиттальная плоскость была наклонена на определенный угол к плоскости стола. Под подбородок подкладывается специальный упор или кулак больного, ушная раковина отгибается вперед, голова фиксируется головодержателем. Условия съемки 75-90 kv, 30 Ма сек.
При прямой томографии больной укладывался на спину. В центре кассеты располагались оба наружных слуховых прохода. Франкфуртская горизонталь головы и средне-сагиттальная плоскость располагаются вертикально. Строго соблюдается симметрия головы. Подбородок снимаемого приводится к груди, голова

Рис. 5. Укладка больного при томографии в боковой проекции.
фиксируется головодержателем. Прямые томограммы проводятся только в одном положении — привычной или центральной окклюзии, но у всех больных одинаково.
По мере расширения знаний о патологии височно-нижнечелюстных сочленений возникло понимание того, что многие стойкие патологические состояния связаны с разрывом связок сустава, смещением или повреждением внутрисуставного диска. Появилась потребность более детально изучить состояние полости сочленения, внутриполостных связок и диска. С этой целью начало использоваться контрастирование сочленения, которое впервые было выполнено в 1946 г. Norgard. При ар- трографии используются различные йодсодержащие препараты — йодо- липол, водорастворимые препараты, ультражидкие эмульгированные вещества более низкой вязкости, а также газовые среды — воздух, кислород, углекислый газ или смесь конт- растныых веществ с газовыми средами (первичное или вторичное двойное контрастирование). Регистрация изображений осуществляется с помощью функциональной томографии или зонографии в боковой проекции. При этом оба этажа
сустава контрастируются раздельно (рис. 6).
Как томография сустава, так и контрастная артротомография связаны с достаточно большой лучевой нагрузкой для пациента, являются трудоемкими методиками исследования. Артрография осуществляется только опытными специалистами, чаще всего хирургами и не может считаться безопасной и простой методикой. Она достаточно болезненна, несмотря на анестезию. Наиболее целесообразно ее использование в тех случаях, когда не возникает сомнений в необходимости оперативного вмешательства на суставе и непосредственно перед ним, т.к. длительное пребывание йодоли- пола в полости сочленения может вызывать деформацию синовии и связок.
Как и во всех разделах рентгенологии, томография за последние 2 десятилетия все чаще сменяется зоногра- фией — послойным исследованием с малыми углами поворота трубки — от 8 до 15°. Зонография позволяет снизить лучевую нагрузку и выделять более «толстый слой», более эффективна в оценке «мягкотканных» образований.

Рис. 6. Схема артрографии с введением контрастного препарата в нижний этаж полости височно-нижнечелюстного сустава.
В челюстно-лицевой рентгенологии широкое применение нашла особая методика — панорамная зонография, которая существенно отличается от линейной. Наиболее ее распространенный вид — ортопантомография — всегда позволяет получить, наряду с изображением зубных рядов и челюстных костей, оба височно-нижнечелюстных сочленения (рис. 7). Однако, как показывают экспериментальные и клинические исследования (А. П. Ар- жанцев, Н. А. Рабухина, 1999), на ортопантомограммах височно-нижнечелюстные суставы отображаются в ко-


сых проекциях, что искажает картину и костных элементов и рентгеновской суставной щели. К сожалению, такие же искажения сочленений возникают при съемке ВНЧС с использованием специальных программ, которые имеются у большинства современных обычных ортопантомографов (рис. 8). Полученное при их использовании изображение пригодно для диагностики только грубых морфологических изменений. Не может идти речь об их применении при функциональных              дисфункциях
сочленения.
Существует только один специальный ортопантомограф, который снабжен 7 автоматизированными программами для исследования различных отделов лицевого черепа, уха, височно-нижнечелюстных суставов. Особенности его конструкции обеспечивают каждой программе собственную траекторию движения рентгеновской трубки и кассеты, благодаря чему изображение суставов можно получить без проекционных искажений. Важной особенностью снимка на этом аппарате является возможность получения одновременно при каждой экспозиции изображения обоих сочленений в заданной позиции нижней челюсти (рис. 9). Исследование суставов на этом аппарате (ОП-6 «Зонарк»

фирмы «Медко», Финляндия) позволяет сравнивать состояние сочленений обеих сторон, снятых одновременно, существенно снижает облучение пациента во время исследования за счет количества снимков и условий их получения (60—70 kv, суммарно 26 mAS ) и пространственного хода лучей. Зонограммы, полученные на аппарате «Зонарк», являются и хорошим способом регистрации височно-нижнечелюстного сочленения и при конт- • растной артрографии (рис. 10).
В ортопантомографе «Зонарк» на программе «внутреннее ухо» можно получить и зонограмму сустава, приближающуюся к прямой, но все-таки не избавляющую элементы сочленения от небольших искажений.
В 1999 г. на рынке рентгеновского оборудования появились ортопантомографы (фирмы Тома «Ироскан», а также венгерский ортопантомограф «Сирона»), в которых, помимо обычного способа получения ортопантомограмм, предусмотрена возможность получить томограммы тела и ветви нижней челюсти в прямой проекции.
Использование в широкой практике компьютерной (КМ) и магнитно- резонансной (МЯР) томографии сделало возможным привлечь обе эти методики к изучению состояния височно-нижнечелюстных суставов. Накопленный опыт свидетельствует, что преимущества в этом вопросе имеет магнитно-резонансная томография, т.к. она позволяет получить изображение не только костных массивов, формирующих сустав, но и его связочного аппарата, капсулы, околосуставных сплетений и внутрисуставного диска. Все эти ткани визуализируются не только при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах движения нижней челюсти (рис. 11). Правда, распознавание нарушений в связочном аппарате и диске, которые составляют основной морфологический субстрат дисфункций, очень не просто, требуется не только большой опыт, но и постоянные рентгено-операционные сопоставления. Поэтому такой вид диагностики доступен и эффективен только в крупных челюстно-лицевых центрах, осуществляющих оперативное лечение заболеваний ВНЧС.


КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, в частности, дисфункций, т.к. при этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных суставных отделов и оценить их положение по отношению друг к другу. Никакие «мягкие» ткани сочленения на КТ не определяются (рис. 12) и для их визуализации необходимо соединить КТ с контрастированием полостей сочленения.
Если сопоставить правильно вышеназванные панорамные зонограм- мы и КТ томографии без контрастирования полости сустава, эффект обеих методик одинаков. Несмотря на невозможность в обоих случаях выявить прямое изображение внутрисуставного диска и связок, само расположение суставных отделов друг относительно друга, форма и размеры разных отделов рентгеновской суставной щели в сопоставлении с клиническими проявлениями дисфункций вполне достаточно для общепринятой диагностики.
Мы использовали у подавляющего большинства больных панорам
ную зонографию, которую осуществляли на ортопантомографе ОП6 «Зонарк» фирмы «Медко» по специальной программе. Исследование пациентов осуществлялось в горизонтальном положении. Подголовник аппарата при съемке приподнимался на 15°. Голова пациента располагалась строго симметрично и среднесагиттальная плоскость проходила через корень носа, середину красной каймы верхней губы и симфиза. Франкфуртская горизонталь, соединяющая угол глаза и козелок уха, бы-

Рис. 12. Компьютерная томограмма височно-нижнечелюстного сустава в прямой проекции.
ла строго вертикальна. Снимаемая Всегда использовалась функцио- зона, как и положение анатомических нальная зонография суставов, т.е. плоскостей, очерчивались световыми снимки в разных фазах положения визирами. В центре снимаемой зоны, нижней челюсти. Обязательными во вертикальная высота которой всех случаях были 2 зонограммы: составляет 11 см, располагаются на- в положении привычной окклюзии и ружные слуховые проходы. У лиц с при максимальном открывании рта. грубыми нарушениями формы лицевого Эти две зонограммы наиболее просто черепа или соотношения зубных рядов, и точно получаются и позволяют осу- угол наклона менялся на              2—3° ществлять сопоставление показателей
краниально или каудально в зависи- у разных людей или у одного и того же мости от вида окклюзии.              пациента в динамике.