Дисфункция является преоблада- фрагменты, формирующие ВНЧС, не ющим среди всех заболевании височ-но- изменены у подавляющего больший нижнечелюстных суставов. Наиболее ства больных (свыше 80%), а основ характерными ее проявлениями ные патологические изменения каса являются нарушения экскурсии нижней ются внутрисуставных отношений в челюсти, которые имеют следующий положении привычной окклюзии, характер: ограничение открывания рта, Они выражались в смещении головки смещение нижней челюсти в сторону нижней челюсти из правильного по при открывании рта, ограничение ложения. Наблюдались следующие закрывания рта. К числу основных виды смещений: 1) назад, при котором жалоб относятся также:              боль, задний контур головки располагался
«шумовые явления» в области височ-но- позади просвета глазеровой щели нижнечелюстного сустава, затруднение (32,8%) больных (рис. 15); 2) вниз при откусывании и пережевывании (23% больных), при котором наиболее пищи, чувство усталости и стягивания в широкой оказывается центральный зоне жевательных мышц, головные участок рентгеновской суставной ще боли, ощущения заложенности уха. По ли пдИ вниз и вперед (рис. 16); 3) кза нашим наблюдениям, каждый из этихди и вниз (44,2% больных) (рис. 17). симптомов встречается изолированно Поскольку основным составляющим почти в 35% наблюдений, а различные компонентом просвета рентгеновской их комбинации -в 65% случаев, суставной щели является внутрисус Наиболее частыми сочетаниями жалоб тавный диск, изменения формы и ши являлись боль и ограничение рины щели в разных отделах отобра открывания рта (25%); боль ижаюх изменения положения внутри «шумовые явления»              в области суставного диска              чаще всего
сочленения (60,2%); боль и смещение смещение его вперед, которое может нижней челюсти в сторону (14,8%). быть обусловлено удлинением задних При клиническом обследовании фиксирующих связок, или даже отры зубочелюстной системы, по нашим вом их от заднего полюса диска, что наблюдениям, почти у 24% пациентов характерно для внутрисуставного бло обнаруживаются нарушения прикуса: Ка или «сворачивания» диска между перекрестный, прямой, открытый; костными суставными фрагментами, около 90% пациентов имеют При открывании рта наблюдаются вторичную адентию с наличием од- следующие изменения: головка ниж- носторонних или двусторонних де- ней челюсти с одной или обеих сторон фектов нижних или верхних зубов, оказывается почти полностью непод- главным образом, в области моляров, вижна, осуществляя только неболь- Около половины обратившихся с жа- щук» ротацию. Такие изменения встре- лобами имеют дефекты зубных рядов, чались почти у 12% обследованных, восстановленные протезами.              Почти в половине наблюдений (46,6%)
При рентгенологическом исследо- отмечалось ограничение экскурсий го- вании у всех больных обнаруживалось ловок нижней челюсти на разную ве- следующее: анатомические костные личину. У 30% пациентов отмечено су-

Рис. 18. Зонограмма височно-нижнечелюстного сустава с открытым ртом. Обе суставные головки в положении полного вправляющегося вывиха. Справа у головки передний остеофит, обусловленный обызвествлением крыловидной связки у места ее прикрепления.
Между правой суставной головкой и бугорком большое расстояние (3-4 мм) — переднее смещение внутрисуставного диска.
щественное увеличение величины передних смещений головки нижней челюсти, когда между суставными площадками сохраняется контакт меньше, чем на 1/3 поверхностей или полный вправляющийся вывих, когда между суставными площадками контакт отсутствовал (рис. 18).
Обращает на себя внимание тот факт, что избыточное переднее смещение головок сопровождается у половины больных наличием большого расстояния между суставными площадками, что может быть следствием избыточного переднего смещения внутрисуставного диска.
Все перечисленные изменения могут быть одно- или двусторонними, одинаковыми или разными по объему определяемых нарушений.
У 30% больных имелись, помимо рентгенологических проявлений дисфункции, симптомы артроза ВНЧС — некоторое уплощение выпуклости головки или суставного бугорка, небольшое сужение суставной щели во всех отделах, субхондральный склероз замыкающих площадок
(рис. 19). У 1/3 всех лиц с дисфункцией ВНЧС при рентгенологическом исследовании пациентов отмечено одно- или двустороннее обызвествление на месте прикрепления нижнего полюса латеральной крыло- видной мышцы к головке нижней челюсти. При этом головка несколько деформировалась вследствие формирования переднего остеофита на месте прикрепления сухожилия этой мышцы. Такую картину можно расценить как один из видов деформирующего артроза.
44,6% пациентов, среди которых преобладали женщины, связали появление боли и изменения движений нижней челюсти с определенными причинами: с предшествующей травмой костей лицевого скелета, потерей коренных зубов, протезированием, длительным пребыванием с открытым ртом на лечении у врача-стома- толога. Часть пациентов связала появление жалоб с перенесенной простудой, ОРЗ, вирусным гриппом. У 30% удалось выявить предшествующий эмоциональный стресс, а у 2%
Рис. 1 9. Томограмма височно-нижнечелюстного сустава в положении правильной окклюзии.
Артроз левого височно-нижнечелюстного сустава — сужение рентгеновской суставной щели, деформация суставных площадок, субхондральный склероз замыкающих кортикальных пластинок. Смещение суставной головки вперед.
человек — острый вывих нижней челюсти.
Мы пришли к выводу, что у одной группы больных боль имеет миоген- ный характер и чаще всего связана с травмой или предшествующим резким перенапряжением мышц при откусывании очень твердой пищи, играют роль и психо-эмоциональные возбуждения и миозит. При рентгенологическом исследовании ВНЧС у этих больных выявляется смещение головки нижней челюсти вниз и ограничение открывания рта. Эти симптомы мало связаны с патологическими изменениями в тканях сочленений, поражающим ВНЧС, а являются следствием опосредованного воздействия на функцию в результате воспаления и травмирования прилежащих тканевых структур, главным образом прилегающих мышечных структур и связок, обеспечивающих нормальную функцию сочленения. У второй группы пациентов источником боли являются внутрисуставные нарушения: смещение внутрисуставного диска или головки кзади и травматизация
сплетения, расположенного в била- минарной зоне, а также перерастяже- ние суставной капсулы, разрывы внутрисуставных связок. Этот характер боли трактуется нами как артро- генный. Однако и в этих случаях значительной частью болевого компонента может быть мышечный и, в частности, перерастяжение латеральной крыловидной мышцы.
Даже при наличии гипертонуса латеральной крыловидной мышцы нередко боль обусловлена в большей мере другими факторами, и, в частности, перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата, сдавлением би- ламинарной зоны или натяжением капсулы сустава. Хотя бесспорна роль мышечного фактора в возникновении перечисленных причин боли, и почти всегда она связана с повышением тонуса латеральной крыловидной мышцы. Однако нередко это не основная и не единственная причина боли в области ВНЧС.
Наиболее сложной является ситуация, когда имеет место сочетание болей в области ВНЧС, с гипертонусом
и болезненностью латеральной крыловидной мышцы, возникающих при восстановлении окклюзионных взаимоотношений протезами. При этом рентгенологически обнаруживаются изменения положения головки нижней челюсти в ямке.
В наших наблюдениях были пациенты, преимущественно женщины, у которых непосредственной причиной боли являлся неврит третьей ветви тройничного нерва. При этом можно было обнаружить факторы, предрасполагающие к возникновению неврита — психогенное или окклюзионное перенапряжение латеральных крыло- видных мышц при длительном нахождении с открытым ртом в кресле у врача-стоматолога, раздражение третьей ветви тройничного нерва пломбировочным материалом и т.д. Раздражение чувствительных волокон нерва в этих случаях перекидывается на двигательную порцию нерва и приводит к болезненному гипертонусу латеральной крыловидной мышцы.
Довольно часто у таких больных нарушения движений нижней челюсти сочетаются с «шумовыми» явлениями в области ВНЧС, возникающими при движении нижней челюсти. В настоящее время в литературе преобладают ошибочные представления о том, что их причиной является остеоартроз. Сами по себе дегенеративные изменения в суставе не имеют никакого значения для возникновения «шумовых» явлений и вообще не сопровождаются какой-либо клиникой. Но они всегда возникают при дискоординации движений головки нижней челюсти и суставного диска, обусловленной мышечным дисбалансом на фоне психофизиологических процессов, окклюзионных нарушений и разовых перенапряжений мышечно-связочного комплекса сустава с разрывом внутрисуставных связок (Ба- нух В. Н., Гуцуцуй В. Л., 1992; Банух В. Н., Кожокару М. П., 1989; Вакуленко В. Н. с соавт., 1989; Василенко 3. С. с соавт., 1987; Ильин А. А., 1996 и др.).
Дегенеративные изменения в ВНЧС имеют типичные рентгенологические проявления, указанные выше, и в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании, никакой клиникой не сопровождаясь (рис. 19).
В то же время «шумовые» явления обычно развиваются в отсутствии каких-либо органических изменений костных элементов ВНЧС. Лишь у 18—20% пациентов «шумовые» проявления и боли сочетают с рентгенологической симптоматикой артроза.
Таким образом, болевой синдром возникает вследствие: сдавдения сосудисто-нервного пучка биламинар- ной зоны, необычного по силе или направлению растяжения связок и капсулы сустава, раздражения нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.
При этом следует напомнить, что кости лишены болевых рецепторов и сами по себе источником болевых ощущений быть не могут.
Предпосылкой развития болевого синдрома чаще всего являются нарушения прикуса, особенно при потере нижних моляров и ошибках протезирования, связанных с изменением высоты прикуса, а также длительное пребывание пациента с открытым ртом на приеме у врача-стоматолога при лечении зубов, чрезмерное разовое открывание рта при введении в полость рта больших предметов, разовое резкое напряжение жевательных мышц при употреблении твердой пищи, перенесенные накануне стрессовые состояния или хроническое нарушение психо-эмоциональной сферы, восстановление окклюзионных взаимоотношений при длительно существующей полной адентии; длительная частичная вторичная адентия, обуславливающих односторонний тип жевания при наличии дефектов в зубных рядах. Как правило, болевой синдром отмечается у больных, имеющих одну из перечисленных причин на фоне лабильной психики, состояния напряжения нервной системы, имеющих сопутствующие заболевания щитовидной железы или гинекологические заболевания. Так, среди 83% больных, у которых обнаруживалась данная патология, 79% были женщины.
По нашим наблюдениям, при болевом синдроме почти всегда имелся гипертонус или спазм латеральной крыловидной мышцы, который легко определяется клинически при паль- паторном обследовании данной мышцы, и проявлялся ее напряжением и резким усилием боли при выполнении изометрических движений нижней челюсти, выполняемых с нагрузкой.
Таким образом, анализ клинических и рентгенологических проявлений нарушений экскурсий нижней челюсти при синдроме дисфункции ВНЧС, свидетельствует, что основная масса этих больных имеет болевой симптом. В то же время этот симптом требует проведения обязательной дифференциальной диагностики с рядом заболеваний других органов челюстно-лицевой области в связи с иррадиацией боли в область ВНЧС (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1979; Зи- зевский С. А., 1992; Кутуева Ф. И. с соавт., 1992; Неустроев В. В., 1989; Рузин Г. П.,ЧечинА. Д., 1989 и др.).
Практически все авторы указывают на необходимость пускового фактора для развития болевого синдрома. Таким инициирующим фактором является развитие спазма в жевательных мышцах, вызванных различными причинами. Безусловно, большую роль играют психогенные факторы и стрессы (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1979; Kubein-Meesen-bergD., Jahnig A., Jager А., 1985; de Laat A., van Steenbenghe D., 1985 и др.). Об этом свидетельствует тот факт, что боли существенно чаще встречаются у женщин, особенно в молодом возрасте. В то же время нельзя отрицать фактор разового перенапряжения жевательных мышц, обусловленный различными причинами, как инициирующий фактор развития болевого синдрома (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1979; Петросов Ю. А. с соавт., 1996; Петросов Ю. А., Пономаренко И. Н., 1989; Sakurai К. et al., 1989; Van Sickels J.E. et al., 1987 и др.).
Характер боли и ее иррадиация у больных неоднотипны и не всегда указывают на их природу. Если боль в области ВНЧС обусловлена давлением головки нижней челюсти на область биламинарной зоны или перегрузкой внутрисуставных связок, она локализуется в области ВНЧС, иррадиирует в ухо и усиливается при движениях нижней челюсти. При пальпаторном обследовании у этих больных определяется умеренная болезненность латеральной крыловидной мышцы, усиливающаяся при напряжении, и локальная боль в области ВНЧС при вертикальной нагрузке на угол нижней челюсти. В то же время определяется уменьшение объема поступательных движений головки нижней челюсти на стороне поражения. Объем открывания рта уменьшается. На снимках отчетливо видно, что головка нижней че-
люсти своим задним полюсом заходит за просвет глазеровой щели. Как при клиническом обследовании, так и на рентгенографии у больных с такой причиной развития болевого синдрома чаще всего в анамнезе отмечается длительное пребывание с открытым ртом, или чрезмерно широкое открывание рта при лечении зубов, зевоте или введении в полость рта большого предмета. Рентгенологические проявления — смещение головки назад в состоянии привычной окклюзии при открывании рта и незначительный объем ее поступательных движений обусловлены передним смещением внутрисуставного диска и связаны с раздражением биламинарной зоны.
Данное состояние клинически и рентгенологически определяется как «блок» сустава вследствие переднего смещения суставного диска (рис. 20), что подтверждается данными артрог- рафии (рис. 21).
На представленной артрограмме с введением контраста в нижний отдел сустава определяется тень диска в переднем отделе ВНЧС.
Вправление диска у этих больных способствует уменьшению и изменению болей, увеличению объема движений челюсти.
По всей видимости, изменения положения головки нижней челюсти в виде смещения ее назад у больных с болевым синдромом, оцененное с анатомических позиций, и побудили Костена выдвинуть свою теорию происхождения боли и описать встречающийся при этом симптомо- комплекс, который долгое время доминировал в оценках клиницистов. При этом любая патология в области ВНЧС диагностировалась как сидром Костена. В последние годы, рассматривая теорию Костена как в известной мере механическую и от-
вергая ее, некоторые авторы (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1986; Sougris F., 1985), оценивая боль, возникшую в области ВНЧС только как миогенную, занимают также несколько однобокую позицию. Как показывает анализ собственных наблюдений, болевой синдром в области ВНЧС не всегда может быть объяснен только состоянием латеральной крыловидной мышцы.
«Шумовые» явления являются кардинальным симптомом дисфункции, патогенез которого также должен определяться на базе знаний анатомии и физиологии.
«Шумовые» явления в виде хруста, трения, крепитации определяются в основном у больных с нарушением внутрисуставных отношений, приводящим к смещению или складыванию внутрисуставного диска, которые, в свою очередь, в большинстве обусловлены нарушениями физиологического состояния и натяжения связок, частичной их минерализации (как и любых других связок скелета ). Ускорение этого процесса связано с микротравматизацией связок в процессе дисфункции сочленения и изменения нагрузки на сустав, вследствие потери коренных зубов.
Перечисленные причины в известной степени отображают повреждение внутрисуставных тканей — инво- лютивные или метаболические изменения.
В процессе жизни человека сустав подвергается возрастному ремоделированию, которое протекает бессимптомно. При воздействии же на сустав различных экзогенных и эндогенных факторов, превышающих возможности физиологического ремоделирования, развиваются патологические процессы, которые вначале можно рассматривать как функциональную патологию, а затем переходящую в патологические изменения всех элементов ВНЧС. Эта последовательность, в свою очередь,обусловливает вначале проявление дисфункции сочленения, проявляющейся болью, «шумовыми» явлениями и нарушением движений нижней челюсти, а затем и морфологическую дезинтеграцию сочленения.
Старение              есть результат
действия различных причин, но оно индивидуально для каждого пациента и органа. Изменения в костях выражаются в основном в рарефикации костной ткани, но и могут проявиться очагами остеогенеза в сухожилиях, связках, периостальных зонах. В результате этого образуются краевые шпоры, гиперостоз с деформацией головки. Нарушается строение и биохимия хрящей, синовиальной оболочки, уменьшается циркуляция синовиальной жидкости как в количественном, так и в качественном составе, это так называемое старческое ремоделирование сустава, которому в значительной мере способствуют все проявления дисфункции.
Старческое ремоделирование является по сути проявлением дегенеративной перестройки, характерной для артроза и остеоартроза. Болезнь и ин- волютивные проявления нерезко различаются в возрастном аспекте. Остеоартроз также обусловлен нарушениями функции сустава, изменениями «мягких» тканей сустава в связи с предшествующими заболеваниями - травмами, воспалениями, которые дезинтегрируют диск и фиброзно-хрящевые покрытия и снижают их амортизационные функции. В этих случаях вторичные костные изменения и обызвествления связок отображают компенсаторные изменения, позволяющие более правильно распределить нагрузку на костные суставные отделы.
У наблюдавшихся нами больных шумовые явления в виде хруста, трения, крепитации были обусловлены подобными изменениями в элементах сустава вследствие его перегрузки, особенно при односторонних и двусторонних дефектах зубных рядов в области жевательных зубов и снижении высоты прикуса. Мы согласны с мнением R. Pinkerst (1985), что именно патологические перегрузки в суставе, обусловленные потерей жевательных зубов, приводят к возникновению прежде всего хруста в начале, на высоте или в конце открывания рта.
При гистологическом исследовании изменений суставного диска у больных со сниженным прикусом, в результате потери жевательных зубов, R. Pinkerst (1988) выявил первоначальные изменения в центральной, наиболее тонкой части диска, а в последующем и во всех его отделах. Макро- и микроскопические изменения волокнистого хряща проявлялись в виде его разволокнения, набухания и появления перфорационных отверстий.
«Шумовые» явления в виде щелчка чаще всего обусловлены несколько другим механизмом, а именно нарушением взаимного расположения суставного диска головки нижней челюсти. Щелканье обеспечивается расположением утолщенного отдела диска перед или на уровне головки при сомкнутых челюстях и перескакивании головки через эту его часть при открывании рта. При этом головку тянет задняя связка диска, возвращая ее в нормальное положение, и она вместо того, чтобы вращаться над средней частью диска, как бы «перескакивает» его толстый край, что и сопровождается звуковым феноменом — раздается резкий щелчок (рис. 22). При закрывании рта задняя связка создает механическую обструкцию при движении головки и диска, а головка под действием задней группы жевательных мышц продолжает свое движение, «перескакивая» вновь через задний утолщенный край диска (Gage J., 1989; Krebs М. et al., 1995; Walker R. et al, 1987). К такому положению диска могут приводить острая или хроническая травма, парафункции жевательных мышц, потеря моляров, несбалансированная мышечная активность. В конечном итоге, перечисленные факторы приводят к удлинению боковых и задних прикреплений диска, связки ослабевают и диск мигрирует. Перемещение диска кпереди может носить временной характер или стать постоянным вследствие несвоевременного оказания помощи. При этом соединительная ткань связок в местах прикрепления, постепен-

Рис. 22. Схема возникновения «шумовых» явлений в суставе при переднем смещении диска — головка «перескакивает» через задний край сместившегося диска с соответствующим звуковым феноменом.
но травмируясь, повреждается все больше, а диск смещается все дальше вперед и наступает его стойкая фиксация в смещенном положении, а иногда и асептическое воспаление с частичным рассасыванием.
В то же время щелканье в суставе может быть обусловлено и чисто анатомическими условиями строения ВНЧС, что мы наблюдаем при подвывихах и вправляемых вывихах, когда головка и диск передвигаются через вершину суставного бугорка. В этом случае щелчок определяется в конце открывания рта и в начале его закрывания.
Изолированные шумовые явления в области ВНЧС мы отметили более чем у 1/3 больных, обратившихся за помощью, а по данным других авторов, частота их колеблется от 40% до 60% (Ильин А. А., 1996; Piette Е., 1993; Solberg W. К, 1986; Walker R., Kalamadu S. 1987 и др..). Довольно часто имеет место сочетание двух ведущих симптомов дисфункции — боли и шумовых явлений в области ВНЧС, что заставляет больных обращаться за медицинской помощью.
Следует также обратить внимание, что почти в 15% у пациентов с дисфункцией ВНЧС имеются сопутствующие заболевания — шейный остеохондроз, заболевание щитовидной железы, яичника, мастопатия.
Сопутствующая патология также требует выявления, так как достаточно хорошо известна взаимосвязь патологии скелета и, в частности, суставов с эндокринными расстройствами (Дедух В. В. с соавт., 1992; Егоров П. М., Карапетян И. С., 1979; Travell J. G., Simons D. G., 1989; Van Dom L. et al., 1995 и др.). По мнению В. В. Дедух (1988), дезинтерацию эндокринного статуса организма следует рассматривать как фактор повышенного риска в возникновении патологических процессов в суставах. О взаимосвязи функциональных нарушений в области ВНЧС и патологии позвоночного столба сообщили Ру- зин Е. П., Чечин А. Д. (1989), Сергеева Т.А. (1995), Bailey R. О., Rodim А. В. (1987), TanakaT. Т. (1987) идр.
Таким образом, анализ клинических и рентгенологических проявлений у больных с функциональной патологией ВНЧС позволяет констатировать, что дисфункции количественно преобладают среди всех заболеваний ВНЧС и встречаются более чем у 90,7% от всех пациентов с жалобами на зоны сочленений. При этом данный вид патологии чаще встречается среди женщин (82%). К развитию дисфункций предрасполагают особенности анатомического строения сустава: его симметрия как функционального комплекса, тесная связь функциональных особенностей с состоянием прикуса, важность сохранения мышечного синергизма при выполнении функции. Возрастные изменения всех элементов сустава предрасполагают к развитию в нем функциональных нарушений под действием различных причин.
Практически, в конечном итоге, вся патология ВНЧС обусловлена дис- координацией сократительной способности мышц, принимающих участие в движении нижней челюсти. Это подтверждается многочисленными элект- ро-миографическими исследованиями (Егоров П. М., Карапетян И. С., 1986; Пономаренко И. Н., 1986; Burdette В. Н., Gale Е. N., 1988; Kononen N., SiirilaH. S., 1988идр.). При этом диско- ординация деятельности мышц может быть следствием нарушений окклюзии, приводящим к изменениям проприоцептивной информации из тканей периодонта, вызывающей изменение тонуса мышц и соотношение мягкотканных элементов ВНЧС. Изменение тонуса мышц, вплоть до их спазма, обусловленного нарушением кровоснабжения, может быть при резком разовом перенапряжении их (чрезмерно широкое открывание рта); «усталость» при длительном напряжении (длительное пребывание с открытым ртом); резкий спазм при стрессах и психоэмоциональных нагрузках. Практически во всех случаях дисфункции состояние тонуса жевательных мышц меняется. Однако очень важно определить, что является ведущим в синдроме дисфункции в каждом конкретном случае.
Современные методы диагностики, в первую очередь рентгенологическое исследование, позволяют достаточно точно определить состояние и взаимоотношение элементов ВНЧС и определить причину дисфункции.
Наш опыт показал, что зоногра- фия или зонотомография ВНЧС вполне пригодны не только для дифференциации различных видов нарушения экскурсий нижней челюсти, связанных с изменениями височно-нижнечелюстных суставов, но и для детального выявления подавляющего большинства патологических изменений, обуславливающих нарушения функций сочленения. Имеются, однако, детали изменений, которые не могут быть определены без дополнительной артрографии в сочетании с компьютерной томографией или без таковой или с помощью магнитно-резонансной томографии. К таковым относятся разрывы внутрисуставных связок и мениска.
Важным этапом послойного рентгенологического исследования является определение возможности вправления смещенного внутрисуставного диска. Если вправление диска осуществить не удается, следует думать о его люксации с адгезией в новом положении, что можно подтвердить артрог- рафическим исследованием.
Необходимо подчеркнуть, что большое число пациентов с дисфункцией ВНЧС направляется на консультацию с диагнозом «артрит ВНЧС», который не имел под собой ни клинического, ни рентгенологического обоснования. Это свидетельствует о крайне неудовлетворительном знании патологии ВНЧС практическими вра- чами-стоматологами и недостаточной изученности этой проблемы. Из всех групп обследованных нами пациентов только у 7 из них имели типичные клинические проявления артрита. То же можно сказать о диагнозе «артроз», который был нередким поводом для направления больных на консультативное исследование. В виду отсутствия у артроза патогеомоничных проявлений, такое заключение клинициста также является существенной ошибкой. Суммируя вышеизложенное, мы представляем патогенетические факторы развития дисфункции ВНЧС в виде схемы (рис. 23).

Рис. 23. Схема патогенеза развития дисфункции ВНЧС.