СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ


Для профилактики кариеса зубов предложено большое разнообразие средств и методов, изучена их профилактическая эффективность. Эти средства и методы могут быть разделены по способу их введения на 2 основные группы: средства для эндогенного введения и экзогенного воздействия.
Соединения фтора считаются наиболее эффективными в профилактике кариеса, а учитывая механизм их проти- вокариозного действия, они широко применяются и для эндогенного, и для экзогенного воздействия.
Методы эндогенной профилактики кариеса. Ф т о р - сдержащие препараты.
Фторирование питьевой воды предусматривает повышение концентрации фтора до 0,8—1,2 мг/л. Искусственное фторирование питьевой воды позволяет снизить заболеваемость кариесом на 20—50%. По данным ВОЗ (1980, 1986), этот метод профилактики наиболее эффективен в районах с высокой или очень высокой интенсивностью кариеса. В малых городах, при отсутствии централизованного водоснабжения, в ряде стран есть опыт фторирования питьевой воды непосредственно в школах. Однако этот опыт профилактики достаточно дорог и используется редко, кроме этого, эндогенное введение фтора должно быть обосновано индивидуальными особенностями развития ребенка. Индивидуальное дозирование поступления фтора в организм человека может быть обеспечено употреблением фторированных пищевых продуктов, например, соли, молока и др. Рекомендуемая концентрация фтора в соли — 250 мг/кг.
Достаточно активно в практическое здравоохранение внедряется методика эндогенной профилактики кариеса с помощью таблеток фторида натрия. Таблетки фторида натрия применяются в местностях, где содержание фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Оптимальное поступление фтора в организм в течение суток 1,2—1,6 мг. С пищей ребенок получает приблизительно 0,3—0,5 мг фтора в день.
Суточная доза таблетированного фтора натрия рассчитывается с учетом возраста ребенка и концентрации фтора в питьевой воде. При концентрации фтора в воде до 0,5 мг/л рекомендуются следующие дозировки: детям до 6 лет — 0,5 мг фтора в день или 1,1 мг фторида натрия; детям с 7 лет и старше — 1 мг фтора в день или 2,2 мг фторида натрия. Таблетки фторида натрия рекомендуется принимать ежедневно в течение 250 дней в году с перерывом на летние месяцы. Наибольший противокариозный эффект достигается, если ребенок принимает таблетки с 2—3 лет и не менее чем до 8 лет. В этом случае снижается поражаемость кариесом постоянных зубов.
Таблетки рекомендуется принимать в интервале между приемами пищи. Если принимается в день одна таблетка фторида натрия, то ее лучше принимать на ночь. После прорезывания зубов при эндогенном введении фтора в организм ребенка (фторированная вода, таблетки и т. д.) можно рассчитывать и на экзогенное воздействие препарата за счет прямого контакта его с тканями зуба. Поэтому перед приемом таблеток фторида натрия целесо.- образно почистить зубы, а затем таблетку не глотать, а сосать. Таблетки фторида натрия могут приниматься детьми в домашних условиях под контролем родителей. Могут даваться организованно детям в детских садах, школах, под контролем воспитателей, учителей, медицинских сестер, которые должны не только выдавать каждому ребенку таблетку, но и проследить, чтобы он ее принял. Это связано с определенными организационными трудностями, затратами времени педагогического и медицинского персонала. Поэтому рекомендуется рядом исследователей в детских дошкольных учреждениях растворять таблетки в компоте, чае.
Можно ввести в организм человека фтор и в виде раствора. Например, Г. С. Чумай (1969) с целью профилактики кариеса временных зубов назначал беременным женщинам 1% раствор фторида натрия. Учитывая, что минерализация временных зубов активно протекает во второй половине беременности, препарат назначался именно в этот промежуток времени. При концентрации фтора в питьевой воде 0,2—0,3 мг/л женщинам с нормальным течением беременности назначали 5—6 капель в день, а при токсикозах, когда значительно ограничивают количество жидкости, поступающей в организм женщины в течение суток, а следовательно и уменьшается поступление фтора, назначали по 12—14 капель в сутки. Так как раствор безвкусный, не имеет запаха, то никаких неприятных ощущений женщины не испытывали.
После рождения ребенка для укрепления общего состояния и профилактики кариеса витаминным институтом разработан препарат Витафтор. Противокариозное и общеукрепляющее действие этого препарата обеспечивает не только фторид натрия, но и комплекс витаминов: A, D2, С. Этот препарат успешно назначали недоношенным детям с момента рождения [Прокушева О. А., 1978]. Препарат назначают на первом году жизни по 1 капле на кг массы, от 1 года до 6 лет по 0,5 чайной ложки, а затем по 1 чайной ложке. Витафтор не назначается детям в зонах с повышенной и оптимальной концентрацией фтора в питьевой воде. Однако наш 5-летний опыт использования Витаф- тора с профилактической целью у детей в возрасте до 3 лет показал, что нельзя назначать Витафтор при раннем (быстром) закрытии родничка, при приеме витамина «D» для профилактики рахита, при диатезе, при почечной патологии, при дискинезии кишечника (склонность к запорам) и др. Кроме того, Витафтор может вызывать проявления диатеза. Поэтому Витафтор назначать детям раннего возраста необходимо при согласовании с педиатром.
Витамины. Роль витаминов в профилактике кариеса изучена достаточно широко как в эксперименте на животных, так и в клинике [Колесник А. К., 1987; Ко- шевская В. А.; 1975; Грошиков М. И., 1980; Удовицкая Е. В., 1982].
Благоприятно влияют на минеральный обмен витамины A, D, С, Вь В6 и др.
С успехом для профилактики кариеса применяется препарат Видехол. Видехол или витамин D3 назначается по 1 — 1 1/2-месячному курсу в год с первого года жизни ребенка (табл. 8).
Таблица 8
Дозы видехола в зависимости от возраста детей

Возрастные
группы

Суточная доза витамина D3 (ME)

Дозы видехола

0,125% раствор

0,25 % раствор

До 3 лет

2000

4 кап. (2+2)

2 кап. (1 +1)

4—7 »

3000

6 » (3+3)

3 » (2+1)

8—11 »

4000

8 » (4+4)

4 » (2+2)

12—15 »

5000

10 » (5+5)

5 » (3+2)

Применение видехола с целью профилактики кариеса у
  1. летних детей в течение года позволило снизить прирост распространенности по сравнению с контрольной группой в 3,3 раза.

Так, в контрольной группе детей прирост распространенности кариеса зубов составлял 21,9%, а в группе детей, получавших видехол, — 6,7%.
Многие экспериментальные и клинические исследования показали большую роль питания в возникновении и развитии кариозного процесса. Фактор питания на разных этапах развития детского организма играет различную роль:              обеспечение постоянным необходимым набором
питательных веществ; характер питания с учетом физических свойств пищи (твердая, мягкая, кашеобразная); режим питания.
В комплексе кариеспрофилактических мероприятий все составляющие «фактора питания» имеют значение.
Несбалансированное питание, превалирование в пищевом рационе углеводов и особенно рафинированных углеводов, недостаток продуктов, содержащих минеральные компоненты, способствует не только возникновению кариозного процесса, но и его быстрому прогрессированию.
Работами В. А. Кошевской, Ю. А. Федорова, Э. П. Травите и соавт. и др. убедительно показано, что добавление к питанию детей в детских дошкольных учреждениях глицерофосфата кальция по 0,5 г, витаминов Вб, Bi по 0,001 г ежедневно в течение 1 мес, разнообразие рациона питания большим количеством салатов, овощных блюд, включая и добавки морской капусты, исключение сладких булочек, печенья, вафель, подслащенного кефира на полдник позволяют значительно снизить заболеваемость кариесом, прирост кариеса временных зубов до 50%.
Необходимым условием, способствующим эффективной профилактике кариеса, является соблюдение режима питания и рациональное употребление сахара. Чем чаще употребляется сахар, чем больше он остается на поверхности зуба, тем больше возможностей для образования кислот, которые способны вызвать деминерализацию эмали (ВОЗ, 1986). Поэтому большое внимание уделяется вопросу снижения концентрации сахара в пищевых про- дутках и расширению использования в пищевой промышленности заменителей сахара.
Немаловажна и культура населения по приему сладостей: сладким блюдом не следует заканчивать прием пищи и особенно на ночь нельзя есть сладкое. Необходимо после каждого приема пищи, а после приема сладкого обязательно прополоскать рот. Показано высокое проти- вокариозное действие молока, чая. Поэтому целесообразно прием сладкого сочетать с питьем несладкого чая или молока.
Таким образом, мы видим, что для эндогенной профилактики кариеса есть медикаментозные и немедикаментозные средства специфического действия, но в большинстве своем неспецифического действия. Главное же заключается в том, что внедрение методов и средств эндогенной профилактики кариеса практически не требует непосредственного рукодейственного участия детского стоматолога.
Средства и методы экзогенной профилактики кариеса могут быть рассмотрены с нескольких позиций: с позиции химического состава (содержат соединения фтора, Са, другие реминерализирующие компоненты и не содержат их и т.д.); по механизму противокариозного действия (стимулируют реминерализацию, очищают зубы от налета, защищают от действия кариогенных факторов и т.д.); по способу применения (пациент принимает самостоятельно, при участии медицинской сестры, необходимо выполнение процедур врачом или специально обученным помощником врача и т. д.) и т. д.
Средства местной профилактики кариеса, содержащие соединения фтора. После прорезывания зуба наибольшее профилактическое действие оказывают соединения фтора при местном их применении. Источником ионов фтора для местного применения могут быть различные его соединения: фторид натрия, фторид олова, монофторфосфат натрия, органические соединения фтора и др.
Формы применения фтористых соединений могут быть различны: пасты для втирания, растворы для аппликаций или полосканий, гели, лаки, зубные пасты, порошки и даже жевательные резинки.
Методики местного применения фтора для профилактики кариеса могут быть также различны. Это могут быть аппликации, проводимые врачом или специально подготовленным помощником. Для аппликации можно использовать 1—2% растворы соединений фтора. Раствор наносится на предварительно очищенную поверхность зуба с помощью ватных тампонов, марлевых полос, которые могут быть предварительно помещены в слепочные ложки или специально приготовленные пластмассовые каппы.
Длительность одной процедуры, как правило, 4—5 мин. Учитывая довольно большие затраты времени на организацию и проведение этой профилактической процедуры, кратность повторения их в год не должна быть большой, противокариозная эффективность местно применяемых препаратов фтора зависит от времени контакта его с тканями зуба, в последние годы используются гели. Фторсодержащие гели можно наносить на зубы также в слепочных ложках с различной кратностью (3 раза в неделю — 6 раз в год), с продолжительностью аппликации 3—4 мин на каждую челюсть и получить профилактический эффект в среднем 20% [Морозова Н. В., 1975].
Достаточно большая трудоемкость этой процедуры, необходимость использования слепочных ложек, что, безусловно, усложняет профилактическую работу, определили большую распространенность среди врачей метода применения фторосодержащего лака. Затраты времени на нанесение фторсодержащего лака приблизительно такие же, как и для проведения аппликаций, однако время контакта лака с эмалью зубов значительно больше (10—12 ч), что повышает его кариеспрофилактическую эффективность при достаточно редком применении.
ВОЗ (1986) рекомендует 1—2 раза в год в зависимости от индивидуальной предрасположенности к кариесу наносить, например, фторсодержащие лаки. При этом возможно снизить распространенность кариеса на 30—40% в течение 2—3 лет.
Под контролем медицинской сестры эффективно проведение полосканий раствором фтора полости рта детям в школах после предварительной чистки зубов. Интенсивность кариеса может быть снижена, по данным ВОЗ (1986), примерно на 35%, если полоскания проводить ежедневно, один раз в неделю или один раз в 2 нед. Для полосканий используется 0,2 или 0,05% растворы.
Большое значение в профилактике кариеса зубов имеют меры гигиены полости рта. Под контролем медицинской сестры проводится обучение методике чистки зубов и чистки межзубных промежутков нитью в школе и тщательный контроль за приобретенными навыками (рис. 27, 28). Кратность контролируемых чисток зубов в школе определяется возможностями. Однако большое воспитательное значение имеет чистка зубов при каждом посещении врача с целью санации полости рта. Под контролем
Рис. 27. Направления движения зубной щетки при проведении гигиенических процедур.
Рис. 27. Направления движения зубной щетки при проведении гигиенических процедур.
воспитателей в детском саду необходимо также проводить обучение детей правилам ухода за зубами и осуществлять ежедневный контроль за их выполнением.
При проведении мероприятий по обучению методике чистки зубов рационально использование фторсодержащих зубных паст.
Самостоятельное местное применение фторидов. Использование фторсодержащих зубных паст для профилактики кариеса представляет значительный интерес как с экономической, так и с практической точек зрения. Их применение обеспечивает многократный и достаточно длительный контакт фтора с эмалью зубов при механическом очищении их от налета; они легко могут применяться в домашних условиях с довольно раннего возраста — с 2—3 лет. Длительное их применение позволяет достигнуть профилактического эффекта в 20—30% (ВОЗ, 1986).
Средства и методы профилактики кариеса, не содержащие фтора. В последние годы в литературе широко освещаются вопросы кариеспрофилактической эффективности герметиков. Герметики или силанты используются для обтурации фисур и ямок жевательных поверхностей моляров. Эта профилактическая процедура осуществляется врачом или специально обученным помощником, требует не только времени и умения, но и специального стоматологического оборудования.
По данным ВОЗ (1986), большая часть используемых герметиков сохраняется на поверхности зуба в течение года, а затем требует повторного нанесения. Однако профилактический эффект высокий — от 40 до 99%. Большинство исследователей рекомендуют проводить заливку фиссур у детей в возрасте 6—7 лет и 12—13 лет. Однако по данным Т. Ф. Виноградовой, Е. В. Удовицкой (1981), в настоящее время происходит более раннее (на 1—2 года) прорезывание зубов: так первые постоянные моляры прорезываются в 41 /2—5 лет, степень зрелости таких зубов ниже и активнее идут процессы вторичной минерализации, т. е. обменные процессы в системе эмаль — слюна. Нанесение герметика на такую недостаточно зрелую эмаль снижает уровень обменных процессов, созревание идет медленнее [Боровский Е. В., 1986]. Поэтому необходимо активно влиять на процесс созревания эмали фиссур и ямок жевательных поверхностей зубов, используя для этого не только ремрас- творы, лаки, гели, но и 5% фторсодержащий цемент. Закрытие фиссур и ямок фторсодержащим цементом с одной стороны изолирует фиссуры от зубного налета и микроорганизмов, с другой — за счет действия фтора способствует повышению кариесрезистентности эмали.
Такая подготовка фиссур к запечатыванию герметиками, на наш взгляд, целесообразна и физиологически оправдана (рис. 28).
Широко изученным с точки зрения противокариозной эффективности является препарат «Ремодент» [Рас- тина Р. П., 1979; Лубоцкая Л. Н., 1980; Слимбаха Б. А., 1980; Пахомов Г. Н., 1982, и др.]. Ремодент в виде 3% раствора применяется в специально изготовленных ложках для аппликации. Аппликации проводят на предварительно очищенную и высушенную поверхность зубов на 15— 20 мин. В течение 2 ч рекомендуется не полоскать рот, не пить и не принимать пищу. Аппликации повторять 2 раза в неделю [Пахомов Г. Н., 1982].
Экспериментально и клинически показана высокая эффективность гелей, содержащих оптимальные концентрации и соотношения ионов кальция и фосфора. Гели наносятся на предварительно очищенные от налета зубы, довольно долгое время удерживаются на контактных поверхностях зубов, в фиссурах и ямках [Леонтьев В. К. и др., 1980].
Под контролем медицинской сестры или самостоятельно в домашних условиях для профилактики кариеса
Рис. 28. Обработка фиссур перед заливкой ее композиционными материалами.
Рис. 28. Обработка фиссур перед заливкой ее композиционными материалами.
может использоваться 1,5—3% раствор ремодента для ротовых ванночек, ремодентсодержащие зубные пасты и гели для чистки зубов.
Мерам и средствам гигиены полости рта уделяется большое внимание, так как по мнению ряда авторов, одним из необходимых условий развития кариозного процесса является контакт эмали зуба с углеводами в присутствии стрептококков. В зубном налете имеется значительное количество гликолитических бактерий, благодаря жизнедеятельности которых происходит гликолиз полисахаридов зубного налета. В слюне при этом накапливаются продукты обмена, происходит сдвиг pH слюны в кислую сторону, инактивируется амилаза слюны, нарушается ферментативная активность лейкоцитов и нарушается самоочищение полости рта. Показано, что процесс самоочищения полости рта снижен у детей с зубочелюстными аномалиями, с декомпенсированной формой кариеса. Эффективность средств профилактики экзогенного действия снижается, так как снижен прямой контакт активного вещества с поверхностью эмали. В связи с этим решать проблему профилактики кариеса без рациональной гигиены полости рта не представляется возможным.
Рис. 29. Метод определения гигиенического индекса по Федорову —
				Володкиной.
Рис. 29. Метод определения гигиенического индекса по Федорову —
Володкиной.
а—окрашена вся поверхность зуба. (5 баллов); б—окрашены 2/3 поверх-
ности зуба (4 балла); в — окрашена половина зуба (2 балла).
На сегодняшний день различают профессиональную гигиену полости рта, гигиену под контролем медицинского персонала и самостоятельную. ВОЗ уделяет особое внимание очищению межзубных промежутков или контактных поверхностей зубов. Для контроля за качеством проводимых гигиенических мероприятий разрабатываются и применяются в практике методики подсчета гигиенических индексов (рис. 29). Эти индексы позволяют оценить количество и качество зубного налета с помощью красящих веществ (эритрозин, йодсодержащие растворы, фуксин и др.) и математического их выражения.
Профессиональная гигиена полости рта — это комплекс мероприятий, проводимых врачом-стоматологом или помощником гигиенистом для удаления зубного налета и зубного камня со всех поверхностей зубов. Для этого используются специальные приспособления и устройства — резиновые чашечки, ершики, шелковые нити и т. д. Проведение профессиональной гигиены требует значительных затрат времени и специалиста и пациента. Поэтому профессиональная гигиена должна проводиться по показаниям, например, детям с III степенью активности кариозного процесса. Кратность процедур также должна определяться индивидуально.
Гигиена полости рта под контролем проводится систематически в организованных детских учреждениях под контролем воспитателей в детских садах или педагогов в школах, а также в комнатах гигиены полости рта детских стоматологических поликлиник под контролем медицинской сестры. Контроль за качеством приобретенных навыков осуществляется с помощью гигиенического индекса. Эти мероприятия дают возможность либо обучить правильной методике чистки зубов детей и родителей, либо своевременно откорригировать навыки ребенка. В комнате гигиены полости рта детской стоматологической поликлиники, кроме детей, обучают и родителей методике чистки зубов, а главное методике контроля за ее качеством в домашних условиях. Это имеет большое значение для повышения качества самостоятельной гигиены полости рта.
Самостоятельная гигиена полости рта предусматривает чистку зубов 2 раза в сутки: утром после завтрака, вечером после ужина и полоскание полости рта после каждого приема пищи. Учить ребенка чистить зубы можно и нужно начинать с l'/г лет, так как в этом возрасте ребенок по уровню нервно-психического и физического развития готов не только к восприятию, но и к воспроизведению правил чистки зубов. Кроме этого, в дошкольном возрасте значительно быстрее можно выработать и закрепить условный рефлекс на необходимость проведения этой процедуры.
По согласованию с детским стоматологом одну из чисток зубов можно заменить приемом продуктов, способствующих очищению полости рта; так ребенку на третье блюдо или после ужина можно предложить съесть яблоко, морковь, репу и т. д. Это может быть рекомендовано детям, у которых нет склонности к образованию зубного налета, не имеющим кариеса или при стойкой компенсированной его форме.
Средства гигиены представлены довольно широко: зубные щетки, пасты, порошки, эликсиры, шелковые нити, зубочистки, гели.
Зубные щетки. В настоящее время учеными мира отдается предпочтение зубным щеткам с искусственной щетиной. Это объясняется тем, что синтетическое волокно, используемое для рабочей части щетки, может быть заданной жесткости, упругости, концы его закруглены (запаяны) и не травмируют слизистую оболочку десны, они в меньшей мере, чем щетки с натуральной щетиной, подвергаются микробному загрязнению.
Размер зубной щетки необходимо подбирать для каждого ребенка индивидуально: рабочая часть не должна превышать размера 2—3 диаметров коронок зубов. Пучки щетины должны располагаться достаточно редко, форма рабочей части — ладьевидная. Менять зубную щетку целесообразно, по данным Ю. А. Федорова (1973), каждые 2—21 /2 мес, хранить зубную щетку в вымытом виде, рабочей частью вверх, в стакане.
Зубные порошки — средство гигиены полости рта, обладающее только механическим очищающим действием. В последнее время широкого применения не находят, так как обладают высокими абразивными свойствами, не гигиеничны в применении, по мере пользования происходит микробное обсеменение порошка. Кроме того, у детей младшего возраста они не применяются, так как при неумелом пользовании порошок может попасть в дыхательное горло. Иногда зубные порошки рекомендуются лицам с повышенной склонностью к образованию зубного налета или при наличии налета Пристли.
Еще более широкое применение для снятия зубного налета на контактных поверхностях зубов находят шелковые нити. Однако в детской практике их целесообразно использовать либо при проведении профессиональной гигиены полости рта, либо детьми старшего школьного возраста. Для этих же целей применяются и зубочистки.
В последние годы проведено довольно много исследований по изучению влияния регулярного употребления жевательной резинки на заболеваемость тканей и органов полости рта. Отмечено, что жевательная резинка уменьшает количество отложений на зубах и, если ввести в ее состав лечебно-профилактические добавки, она будет оказывать и профилактическое действие.
Зубные пасты, начиная с 1971 г., разделены на две большие группы: 1 — лечебно-профилактические и 2— гигиенические. Лечебно-профилактические пасты в зависимости от введеннных в их состав биологически активных веществ могут обладать противовоспалительным или про- тивокариозным действием.
В группу кариеспрофилактических зубных паст входят:
«Жемчуг» — содержит глицерофосфат кальция.
«Арбат» —              »              »              »
«Чебурашка» — » фторид натрия, витамины.
«Фтородент» —» фторид натрия, глицерофосфат кальция, однозамещенный фосфат натрия.
Выбор зубной пасты для ребенка должен сделать врач- стоматолог с учетом возраста, состояния твердых тканей зуба, формы активности кариозного процесса у ребенка. Детям дошкольного возраста целесообразно пользоваться слабопенящимися зубными пастами, а детям школьного возраста — пенящимися. Фторсодержащие зубные пасты целесообразно применять в период вторичной минерализации.
Зубные эликсиры. Основное назначение зубных эликсиров — дезодорация полости рта. Применяются для полоскания после чистки зубов или после приема пищи. Введение в состав эликсиров лечебно-профилактических добавок позволяет использовать их в качестве дополнительного профилактического средства. Так, зубной эликсир «Специальный» содержит фторид натрия и витамин В).
Таким обраом, рациональное применение индивидуально подобранного средства гигиены полости рта, систематический контроль за приобретением гигиенических навыков позволяет сделать гигиену полости рта одним из экономически выгодных, массовых методов профилактики кариеса зубов. 

Источник: Виноградова Т. Ф., «Диспансеризация детей у стоматолога. /2-е изд., перераб. и доп» 1988

А так же в разделе «СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ »