Глава 3. ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ РЕЗОРБЦИОННЫХ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ОКОЛОЗУБНЫХ ТКАНЯХ ПЕРЕМЕЩАЕМЫХ ЗУБОВ
ПосЛе предположительного определения требуемой ортодонтической нагрузки и изготовления соответствующего аппарата врачебная тактика должна включать систематически (в дни посещений пациентом ортодонтического кабинета) проводимую оценку интенсивности резорбционных и восстановительных процессов в околозубных тканях перемещаемых зубов, в соответствии с которой производится более точное, основанное на индивидуальной реакции тканей пародонта дозирование силы действия ортодонтических аппаратов.
Применяемые тесты могут быть основаны на регистрации следствия взаимодействия процессов резорбции и процессов восстановления или непосредственно выявлять величину показателей интенсивности резррбции и восстановления околозубных тканей.
Следствием нарушения баланса между процессами резорбции и оппозиции, а также наличия травм пародонта ортодонтическим аппаратом, ухудшения гигиенического состояния полости рта, ущемления слизистой оболочки в области перемещаемого зуба является изменение функционального состояния сосудистой сети пародонта, что выражается в некотором повышении тонического напряжения и усилении интенсивности кровотока. На реапародонтограмме при этом можно наблюдать увеличение амплитуды РПГ и смещение дикротиче- ской волны ближе к вершине (А. С. Пиликин, 1978 г., А. А. Прохончуков и соавт., 1980 г.).
В. И. Кулаженко (1960) г.) предлагает диагностический метод дозированного вакуума. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны. По данным автора, в норме, во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с., в других отделах время их образования больше. Повторное исследование капилляров десны дает возможность судить о динамике про-
цесса в пародонте под влиянием проводимого лечения. Вакуумные диагностические гематомы дают и терапевтический эффект, поддерживая' ферментную активность и стимулируя регенерацию тканей. Как следствие преобладания процессов резорбции над процессами оппозиции следует рассматривать увеличение подвижности зуба. Muhlemann (1954 г.) проводит ортодонтическое лечение в клинике у детей в возрасте от 7 до 15 лет с аппаратурным контролем за увеличением подвижности перемещаемых зубов, считая максимально допустимой величину подвижности до 0,44 мм на уровне 2 мм от режущего края зуба при смещающей силе 500 г.
При резко выраженной интенсивности резорбции в процессе ортодонтического лечения может быть ущемление сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня с частичным иди полным закрытием просвета сосудистого русла. Как следствие нарушения питания ткани пульпы наступает изменение ее электровозбудимости, которое выявляется с помощью электроодонтодиагностики (Л. R. Рубин, 1976, 3. П. Ширака, 1968). Электровозбудимость, перемещаемых зубов у детей в возрасте от 7 до 15 лет находится в пределах 4,04± 10,79 МА. Ряд авторов: Seltzer, Bernier (1971 г.), God- ley, Barkmeier (1977 г.) предлагают применять дополнительно с методом электродиагностики тест на реакцию от теплового раздражения. Наиболее целесообразно применение этого метода в случаях перемещения парой сил, когда^верхушка корня подвергается значительному перемещению и создается опасность разрыва сосудисто-нервного пучка.
Одним из методов непосредственного выявления показателей интенсивности резорбции и восстановления при ортодонтическом перемещении зубов является рентгенографическое наблюдение. Э. Я. Варес и соавт. (1964 г.) доказали целесообразность использования рентгенографии для наблюдения за изменениями, происходящими в костной ткани при ортодонтическом перемещении мезиально и дистально расположенных зубов (распространенность этих аномалий 0,4±0,04% от числа других аномалий по X. А. Каламкарову и соавт., 1973 г.).
Особенности расположения плоскостей наклонно-вращательного перемещения зубов из вестибулярного и нёбного положения (распространенность 2,8±0,1% и 3,1 ±0,1% соответственно) не позволяют проводить рентгенографического наблюдения за интенсивностью резорбционных'и восстановительных процессов, проходящих в околозубных тканях. Нами
разработан способ непосредственного определения интенсивности процессов резорбции и восстановления путем комплексных измерений при любом виде наклонно-вращательного перемещения зуба (рационализаторское предложение № 1241, А. Н. Губская, И. В. Золотухин, БРИЗ КИУВ).
В этот комплекс входят два вида измерений: первый вид измерения расстояний ортодонтического перемещения зубов на уровне середины вестибулярной границы анатомической шейки (цифровое значение показателя интенсивности резорбции костной ткани) через каждые 2 недели. Измерения проводятся чертежным измерителем путем установки его игл в специально подготовленные углубления (рис. 7) (точки от-
Рис. 7. Определение расстояния ортодонтического перемещения с помощью чертежного измерителя
счета) на ортодонтической коронке перемещаемого зуба и на пломбе (или фиссуре) одного из моляров с последующим расчетом поправки на угол между линией перемещения и линией измерения или посредством малогабаритного микроскопа с точностью измеряющей линейки до 0,05 мм (рис. 8). Ориентиром для измерений в этом случае служат риски, проводимые на ортодонтических коронках, пломбах, микротрещины эмали и т. п. Для исключения ошибки в определении интенсивности резорбционных процессов результат измерения расстояния ортодонтического перемещения зуба в начале лечения, зависящий не только от резорбции костной 22
Рис. 8. Определение расстояния ортодонтического перемещения зуба с помощью микроскопа с изме1 ряющей линейкой
Рис. 9. Измерение расстояния обратного смещения (в направлении, противоположном ортодонтическому перемещению) или подвижности зуба
ткани, но и от компрессии волокон периодонта, не учитывается в расчетах.
Второй вид измерения расстояний обратного смещения зубов (на том же уровне) при кратковременном воздействии на них силой или подвижность зубов в направлении, противоположном ортодонтическому перемещению. Величина, характеризующая восстановлений околозубных тканей, определяется по .расстоянию ограничения обратного смещения зуба (рис. 9) (при определении подвижности) на пути к его предыдущей позиции или разностью между расстоянием ортодонтического перемещения и обратного смещения зуба (цифровое значение показателя интенсивности восстановления околозубных тканей за 2 недели).
Как показали результаты проведенного нами моделирования наклонно-вращательного перемещения зуба, а также морфологические измерения на корнях удаленных зубов (А. Н. Губская, И. В. Золотухин, 1982 г.), величина расстоя-' ния ортодонтического перемещения зуба на уровне середины вестибулярной границы его анатомической шейки является прямопропорциональным эквивалентом интенсивности резорбции костной ткани. Разность между величиной расстояния ортодонтического перемещения и подвижностью зуба, определяемой на то\г же уровне в направлении, противоположном ортодонтическому смещению, является прямопропорцио- •нальным эквивалентом интенсивности восстановления околозубных тканей.
Произведение каждого из показателей на величину площади в 50 мм2, как показывают эмпирические расчеты, будет отличаться от истинных значений величин, выраженных в среднем объеме резорбции и восстановления за 2 недели в расчете на 1 см2 площади корня зуба не более, чем на 17%.
Точность процесса измерения зависит от аккуратности его выполнения, а также от применяемых измерительных приспособлений, например: изображенный на рис. 7 измеритель с присоединенным к нему индикатором позволяет измерять с точностью до 0,005 мм, однако для практических целей вполне достаточной будет точность при замерении расстояния между иглами чертежного измерителя с помощью штангенциркуля, а при его отсутствии линейкой с полумиллиметровым делением, которая позволяет получить не менее 6 возможных значений ортодонтического смещения и подвижности зубов.
Динамометрическая нагрузка на исследуемый зуб при его
обратном смещении дозируется в соответствии с площадью корня зуба.
Площадь корней перемещаемых зубов может быть определена достаточно точно путем ряда измерений (окружности зуба на уровне шейки, длины корня и т. п.), однако в практической работе точное определение площади корней создает неоправданное усложнение в работе. Для упрощения расчетов необходимой динамометрической нагрузки при определении подвижности зубов на практике можно рекомендовать использование приводимой ниже таблицы 5, содержащей данные силы в граммах, требуемой для смещения 1 зуба.
Таблица 5
Зубы верхней челюсти
Зубы" нижней челюсти
При выявлении показателя интенсивности резорбции меньше.0,2 мм (за 2 недели) можно рекомендовать применение средств дополнительной стимуляции резорбционных процессов, например компактостеотомию.
Величина показателя интенсивности восстановления, меньшая 0,2 мм (за 2 недели), может являться показанием для назначения физиопроцедур, лекарственных препаратов и т. п.
Применяемые тесты могут быть основаны на регистрации следствия взаимодействия процессов резорбции и процессов восстановления или непосредственно выявлять величину показателей интенсивности резррбции и восстановления околозубных тканей.
Следствием нарушения баланса между процессами резорбции и оппозиции, а также наличия травм пародонта ортодонтическим аппаратом, ухудшения гигиенического состояния полости рта, ущемления слизистой оболочки в области перемещаемого зуба является изменение функционального состояния сосудистой сети пародонта, что выражается в некотором повышении тонического напряжения и усилении интенсивности кровотока. На реапародонтограмме при этом можно наблюдать увеличение амплитуды РПГ и смещение дикротиче- ской волны ближе к вершине (А. С. Пиликин, 1978 г., А. А. Прохончуков и соавт., 1980 г.).
В. И. Кулаженко (1960) г.) предлагает диагностический метод дозированного вакуума. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стойкости капилляров десны. По данным автора, в норме, во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с., в других отделах время их образования больше. Повторное исследование капилляров десны дает возможность судить о динамике про-
цесса в пародонте под влиянием проводимого лечения. Вакуумные диагностические гематомы дают и терапевтический эффект, поддерживая' ферментную активность и стимулируя регенерацию тканей. Как следствие преобладания процессов резорбции над процессами оппозиции следует рассматривать увеличение подвижности зуба. Muhlemann (1954 г.) проводит ортодонтическое лечение в клинике у детей в возрасте от 7 до 15 лет с аппаратурным контролем за увеличением подвижности перемещаемых зубов, считая максимально допустимой величину подвижности до 0,44 мм на уровне 2 мм от режущего края зуба при смещающей силе 500 г.
При резко выраженной интенсивности резорбции в процессе ортодонтического лечения может быть ущемление сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня с частичным иди полным закрытием просвета сосудистого русла. Как следствие нарушения питания ткани пульпы наступает изменение ее электровозбудимости, которое выявляется с помощью электроодонтодиагностики (Л. R. Рубин, 1976, 3. П. Ширака, 1968). Электровозбудимость, перемещаемых зубов у детей в возрасте от 7 до 15 лет находится в пределах 4,04± 10,79 МА. Ряд авторов: Seltzer, Bernier (1971 г.), God- ley, Barkmeier (1977 г.) предлагают применять дополнительно с методом электродиагностики тест на реакцию от теплового раздражения. Наиболее целесообразно применение этого метода в случаях перемещения парой сил, когда^верхушка корня подвергается значительному перемещению и создается опасность разрыва сосудисто-нервного пучка.
Одним из методов непосредственного выявления показателей интенсивности резорбции и восстановления при ортодонтическом перемещении зубов является рентгенографическое наблюдение. Э. Я. Варес и соавт. (1964 г.) доказали целесообразность использования рентгенографии для наблюдения за изменениями, происходящими в костной ткани при ортодонтическом перемещении мезиально и дистально расположенных зубов (распространенность этих аномалий 0,4±0,04% от числа других аномалий по X. А. Каламкарову и соавт., 1973 г.).
Особенности расположения плоскостей наклонно-вращательного перемещения зубов из вестибулярного и нёбного положения (распространенность 2,8±0,1% и 3,1 ±0,1% соответственно) не позволяют проводить рентгенографического наблюдения за интенсивностью резорбционных'и восстановительных процессов, проходящих в околозубных тканях. Нами
разработан способ непосредственного определения интенсивности процессов резорбции и восстановления путем комплексных измерений при любом виде наклонно-вращательного перемещения зуба (рационализаторское предложение № 1241, А. Н. Губская, И. В. Золотухин, БРИЗ КИУВ).
В этот комплекс входят два вида измерений: первый вид измерения расстояний ортодонтического перемещения зубов на уровне середины вестибулярной границы анатомической шейки (цифровое значение показателя интенсивности резорбции костной ткани) через каждые 2 недели. Измерения проводятся чертежным измерителем путем установки его игл в специально подготовленные углубления (рис. 7) (точки от-
Рис. 7. Определение расстояния ортодонтического перемещения с помощью чертежного измерителя
счета) на ортодонтической коронке перемещаемого зуба и на пломбе (или фиссуре) одного из моляров с последующим расчетом поправки на угол между линией перемещения и линией измерения или посредством малогабаритного микроскопа с точностью измеряющей линейки до 0,05 мм (рис. 8). Ориентиром для измерений в этом случае служат риски, проводимые на ортодонтических коронках, пломбах, микротрещины эмали и т. п. Для исключения ошибки в определении интенсивности резорбционных процессов результат измерения расстояния ортодонтического перемещения зуба в начале лечения, зависящий не только от резорбции костной 22
Рис. 8. Определение расстояния ортодонтического перемещения зуба с помощью микроскопа с изме1 ряющей линейкой
Рис. 9. Измерение расстояния обратного смещения (в направлении, противоположном ортодонтическому перемещению) или подвижности зуба
ткани, но и от компрессии волокон периодонта, не учитывается в расчетах.
Второй вид измерения расстояний обратного смещения зубов (на том же уровне) при кратковременном воздействии на них силой или подвижность зубов в направлении, противоположном ортодонтическому перемещению. Величина, характеризующая восстановлений околозубных тканей, определяется по .расстоянию ограничения обратного смещения зуба (рис. 9) (при определении подвижности) на пути к его предыдущей позиции или разностью между расстоянием ортодонтического перемещения и обратного смещения зуба (цифровое значение показателя интенсивности восстановления околозубных тканей за 2 недели).
Как показали результаты проведенного нами моделирования наклонно-вращательного перемещения зуба, а также морфологические измерения на корнях удаленных зубов (А. Н. Губская, И. В. Золотухин, 1982 г.), величина расстоя-' ния ортодонтического перемещения зуба на уровне середины вестибулярной границы его анатомической шейки является прямопропорциональным эквивалентом интенсивности резорбции костной ткани. Разность между величиной расстояния ортодонтического перемещения и подвижностью зуба, определяемой на то\г же уровне в направлении, противоположном ортодонтическому смещению, является прямопропорцио- •нальным эквивалентом интенсивности восстановления околозубных тканей.
Произведение каждого из показателей на величину площади в 50 мм2, как показывают эмпирические расчеты, будет отличаться от истинных значений величин, выраженных в среднем объеме резорбции и восстановления за 2 недели в расчете на 1 см2 площади корня зуба не более, чем на 17%.
Точность процесса измерения зависит от аккуратности его выполнения, а также от применяемых измерительных приспособлений, например: изображенный на рис. 7 измеритель с присоединенным к нему индикатором позволяет измерять с точностью до 0,005 мм, однако для практических целей вполне достаточной будет точность при замерении расстояния между иглами чертежного измерителя с помощью штангенциркуля, а при его отсутствии линейкой с полумиллиметровым делением, которая позволяет получить не менее 6 возможных значений ортодонтического смещения и подвижности зубов.
Динамометрическая нагрузка на исследуемый зуб при его
обратном смещении дозируется в соответствии с площадью корня зуба.
Площадь корней перемещаемых зубов может быть определена достаточно точно путем ряда измерений (окружности зуба на уровне шейки, длины корня и т. п.), однако в практической работе точное определение площади корней создает неоправданное усложнение в работе. Для упрощения расчетов необходимой динамометрической нагрузки при определении подвижности зубов на практике можно рекомендовать использование приводимой ниже таблицы 5, содержащей данные силы в граммах, требуемой для смещения 1 зуба.
| 8 | 7, 6 | 5 | 4, 3 | 2 | 1 | 1, 2 | 3. 4. 5 | 6 | 7 | 8 |
| 600 г | 800 г | 400 г | 500 г | 300 г | 400 г | 300 г | 400 г | 800 г | 700 г | 600 г |
Таблица 5
Зубы верхней челюсти
Зубы" нижней челюсти
При выявлении показателя интенсивности резорбции меньше.0,2 мм (за 2 недели) можно рекомендовать применение средств дополнительной стимуляции резорбционных процессов, например компактостеотомию.
Величина показателя интенсивности восстановления, меньшая 0,2 мм (за 2 недели), может являться показанием для назначения физиопроцедур, лекарственных препаратов и т. п.