Г Л АВА IV ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И. С. Безденежных
Понятие «источник инфекции» относится к числу наиболее важных понятий в эпидемиологии. Учение об источнике инфекции является составной частью общего учения об эпидемическом процессе и поэтому имеет первостепенное теоретическое и практическое значение.
Современное понятие об источнике инфекции сложилось, во-первых, в итоге многовековых наблюдений, которые с непреложностью свидетельствовали о возможности заражения человека от человека и человека от животных и, во-вторых, в результате ожесточенной борьбы между представителями локалистического учения, считавшими, что причиной инфекционных болезней является «миазма», продуцируемая внешней средой, и контагианистами, которые признавали источником инфекции зараженный организм.
Представление об источнике инфекции основывается на признании паразитической природы инфекционных болезней. Исходя из этого общебиологического представления, Л. В. Громашевский считает, что «... под источником (или первоисточником) инфекции следует понимать тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых». В окончательном виде это понятие им сформулировано следующим образом: «... источником (резервуаром) заразного начала является зараженный (больной и иногда здоровый) человеческий или (при некоторых инфекциях) животный организм». Такое определение источника инфекции ориентирует научные изыскания на строго определенный объект (человек, животные) и позволяет целенаправленно проводить мероприятия по его обезвреживанию.
В учении об источнике инфекции применяются различные термины. В ряд терминов разные исследователи вкладывают неодинаковый смысл, Л. В. Громашевскнй слова «источник» и «резервуар» употребляет в одинаковом значении. М. Н. Соловьев считает более правильным вместо понятия «источник инфекции» применять понятие «источник заражения». По его мнению, такая замена более правильно ориентирует эпидемиолога в тех случаях, когда заражение возникает в удалении от источника инфекции (заражение через молоко, мясо, шкуры и другое сырье, полученное от зараженных животных). Предлагается также заменить понятие «источник инфекции» понятием «резервуар инфекции» и распространить его на живых переносчиков. Понятие «резервуар инфекции» более широко распространено в зарубежной литературе.
Источником инфекции может быть только зараженный человеческий и животный организм. Заразительность (опасность для окружающих) чело-
века в разные периоды болезни (инкубация, период основных проявлений болезни, реконвалесценция) неодинакова.
Относительно заразности больного в инкубационном периоде нет единого мнения. Многие исследователи считают, что в период инкубации, особенно к концу ее, зараженный человек выделяет возбудителя из организма и поэтому в гой или иной мере может быть опасным для окружающих. На этом основании французскими авторами применяется специальный термин «ранние носители» (porteures precoces). Другие исследователи исключают возможность выведения возбудителя из организма до окончания инкубационного периода.
При оценке эпидемиологической роли больного в инкубационном периоде в первую очередь необходимо учитывать характер реакций со стороны человеческого организма, возникающих в ответ на внедрение возбудителя. В настоящее время не вызывает сомнения, что во время инкубационного периода происходит не только размножение, но и разрушение возбудителя.
Организм в свою очередь мобилизует гуморальные и клеточные факторы защиты. В последние годы представление о взаимоотношении микро- и макроорганизма все более расширяются.
В итоге сложных взаимоотношений между организмом и возбудителем последний погибает или возникает болезнь.
В этой связи заслуживают внимания данные, впервые полученные
В. К. Высоковичем еще в конце прошлого столетия и свидетельствующие о том, что возбудитель из организма выводится только через поврежденные выделительные органы. Иными словами, непременным условием для выхода возбудителя из организма является повреждение (некротизация) тканей в месте локализации возбудителя. -
Наряду с изложенным не меньший интерес представляют также и данные эпидемиологического характера. Известно, что темп нарастания заболеваемости при инфекционных болезнях, передающихся посредством одинакового механизма передачи, в зависимости от продолжительности инкубационного периода весьма различен. Совершенно очевидно, что если бы больной брюшным тифом был заразен в инкубационном периоде, то такое различие не имело бы места. Незаразность больного в инкубационном периоде подтверждается также эффективностью мер по разобщению лиц, соприкасавшихся с больным. Сроки разобщения поэтому и ограничиваются длительностью инкубационного периода при соответствующей болезни.
Таким образом, в инкубационном периоде больной за редким исключением не может быть источником инфекции. В отдельных случаях заражение от больного в инкубационном периоде возможно в результате кратковременного выведения возбудителя, не внедрившегося после проникновения в ткани организма. Такое явление, в частности, отмечено при кишечных инфекциях. Нельзя также исключить выход возбудителя из организма, особенно в конце инкубационного периода, через выделительные органы, пораженные предшествующим заболеванием.
Все сказанное применимо к инфекциям дыхательных путей, кишечным инфекциям и инфекциям наружных покровов. При инфекционных болезнях, передающихся кровососущими членистоногими, имеют место другие взаимоотношения. Вши, кормящиеся на больном возвратным тифом, в конце инкубационного периода заражаются в 15—30% (Райхер, 1941. В. И. Митрофанова, 1945) нашла, что в последние 1—2дня инкубации заражается 5—14% вшей. Это и понятно, поскольку возбудитель при кровяных инфекциях активно извлекается из организма живым переносчиком.
Значительно проще оценить эпидемиологическую опасность больного в периоде клинического проявления болезни. Известно, что в начале продромального периода или несколько позже, при многих болезнях, наступает нарушение целости тканей, в итоге чего и появляется возможность для выхода возбудителя из организма. С этого момента больной становится опасным для окружающих, и эта опасность при многих болезнях увеличивается по мере прогрессирования болезни. При ряде же болезней с появлением клинических симптомов выделение возбудителя быстро прекращается (москитная лихорадка, корь, ветряная оспа) или постепенно снижается (орнитозы, коклюш).
Само собой разумеется, что к оценке эпидемиологической роли больного в начале основного периода развития болезни из практических соображений нельзя подходить шаблонно. Так, учитывая патогенез брюшного тифа, паратифов А и В, можно сказать, что больной на первой неделе болезни мало или совсем неопасен для окружающих. Не возникают также заболевания в окружении больного сыпным тифом, если он изолируется на 4—5-й день болезни и в очаге проведена исчерпывающая дезинсекция. Неопасен практически для окружающих больной бубонной формой чумы при отсутствии блох и осложнений со стороны легких. То же самое имеет место, когда больного при облигатно трансмиссивных заболеваниях помещают в условия, исключащие доступ членистоногих.
Опасность больного для окружающих в известной мере зависит от тяжести клинического течения болезни. Многие исследователи, учитывая, что между тяжестью течения болезни и массивностью выведения возбудителя из организма имеется прямая зависимость, более опасными в эпидемиологическом отношении считают больных с тяжелыми формами болезни. Некоторые авторы, наоборот, ведущую роль в распространении инфекции отводят лицам, у которых болезнь протекает по типу средней тяжести, поскольку при многих болезнях такие клинические формы в количественном отношении преобладают. Общеизвестно также утверждение о ведущей роли в распространении инфекции больных легкими и легчайшими формами течения болезни, остающимися длительно или в течение всей болезни в условиях домашней и производственной обстановки.
Если обратиться к результатам микробиологических исследований, то нетрудно убедиться в том, что в случаях с тяжелым течением возбудитель из организма выводится с постоянством и в большом количестве. При легком течении наблюдаются обратные соотношения. Указанная закономерность описана Э. М. Новгородской при дизентерии, Б. И. Райхером, Г. С. Мосингом при сыпном тифе. Так Г. С. Мосинг (1937) показал, что в тяжелых случаях заболевания сыпным тифом на первой неделе болезни заражаемость вшей колеблется около 60—80 %, а в легких не превышает 2—3%.
Мнение о высокой заразительности и, следовательно, более значительной эпидемиологической опасности больных тяжелыми формами болезни встречает резонное возражение, поскольку в таких случаях больной менее активен и его проще выявить и поместить в условия, исключающие передачу инфекции. Более правильно эпидемиологическую опасность больных можно оценить при учете условий, в которых они находятся. Тяжелый больной несравненно более опасен, если остается в общежитии по сравнению с больными, находящимися в изолированной квартире. Более значительна опасность больного кишечной инфекцией в неканализованной усадьбе, особенно при обилии мух, чем в канализованной, и т. д. Нельзя также не указать, что в ряде мест сохранился обычай посещать больного без соблюдения необходимых мер профилактики. При этом к больному приходят целыми семьями родственники, знакомые, включая и проживающих в других, иногда далеко
расположенных населенных пунктах. Совершенно очевидно, что в таких условиях больные весьма опасны. Ограниченная подвижность в данном случае перекрывается интенсивным общением с родственниками и знакомыми.
Дифференцированно необходимо подходить и к оценке участия в распространении инфекции больных легкими и легчайшими формами болезни. При этом большое значение имеет учет профессии, бытовых условий и соблюдения гигиенических правил больным. При кишечных инфекциях, например, больной весьма опасен, если оказывается на работе в пищевом объекте, на водопроводе или в детском учреждении.
Легкие формы течения болезни особенно часто встречаются в настоящее время. Учащение их в значительной степени связано с повышением неспецифической резистентности у людей под влиянием условий жизни, а также с широким использованием населением антибиотиков и химиопрепаратов.
Таким образом, при прочих равных условиях (характер инфекции, выполняемая работа, соблюдение правил личной гигиены и т. д.) больные с легким и легчайшим течением болезни представляют наибольшую эпидемиологическую опасность. В этом отношении в результате значительной численности, трудности выявления и обезвреживания они как бы смыкаются с заразоносителями.
Роль больного в распространении инфекции при разных болезнях неодинакова вследствие различной продолжительности состояния зараженности. Л. В. Громашевский считает, что хронически протекающие заболевания с эпидемиологической точки зрения следует расценивать как длительно существующие источники инфекции (для таких болезней характерна тенденция к поголовному охвату населения). Не случайно поэтому, что проказа, сифилис, туберкулез, парша, глистные инвазии и другие заболевания в прошлом, а некоторые из них в ряде стран и сейчас поражают большое количество людей. Успехи в борьбес названными болезнями, как показывает опыт нашей страны, может быть обеспечен только путем настойчивого планомерного осуществления профилактических мероприятий в течение значительного времени.
При многих болезнях мощным источником инфекции являются заразоносители. Однако носительство встречается при ограниченном числе болезней. Об эпидемиологической роли носителей накоплен огромный фактический материал. Несравненно менее освещен патогенез носительства. Более оправдано мнение, согласно которому сохранение возбудителя в организме связывается с недостаточной выработкой иммунитета. Действительно, при инфекционных болезнях, сопровождающихся выработкой в короткие сроки напряженного иммунитета, организм относительно быстро освобождается от возбудителя (оспа, корь и др.) и наряду с этим с течением времени число носителей при ряде болезней (брюшной тиф, дифтерия и т. д.) значительно снижается. Указанное явление можно объяснить нарастанием иммунитета и восстановлением нарушенных в ходе инфекционного процесса функций тканей и органов.
Классификацией заразоносительства занимались многие авторы.
М. Н. Соловьев разделяет носителей на следующие группы: 1) носители инкубационные острые; 2) носители, перенесшие болезни: а) острые — длительностью до месяца, б) подострые — длительностью до 6 месяцев, в) хронические — длительностью свыше 6 месяцев; 3) носители здоровые: а) острые, б) хронические. Л. В. Громашевский различает три группы носителей: 1) здоровые (не болевшие в прошлом); 2) рекои- валесцентные; 3) иммунные, т. е. ставшие носителями в результате заражения в иммунном состоянии.
И. И. Рогозин считает целесообразным выделять: 1) здоровых носителей; 2) реконва- лесцентных носителей. Из приведенных классификаций наибольшее распространение получила классификация, предложенная Л. В. Громашевским.
Самостоятельного рассмотрения заслуживает вопрос о так называемых иммунных и здоровых носителях.
Наличие иммунных носителей в настоящее время не вызывает сомнения. Такое носительство наблюдается у лиц, получивших иммунитет в результате искусственной иммунизации или перенесенной болезни. Об иммунном носительстве можно говорить в тех случаях, когда исключается затянувшееся носительство у реконвалесцента. Массивность выведения возбудителя у иммунных носителей по сравнению с реконвалесцентнымн носителями невелика, поэтому им и принадлежит ограниченная роль в распространении инфекции. Необходимо также заметить, что в иммунном организме возбудитель сохраняется более короткий срок, чем в неиммунном.
Возможность носительства здоровыми людьми условно патогенных микробов признается всеми исследователями. Относительно носительства безусловно патогенных микробов мнения расходятся.
Л. В. Громашевский, И. И. Елкин отрицают подобное носительство у восприимчивого человека при сохранении здоровья. С. В. Гуслиц отождествляет здоровое носительство с состоянием болезни и считает, что под влиянием неблагоприятных факторов оно может переходить в клинически выраженное заболевание. В отличие от этого другие авторы, ссылаясь на отсутствие у таких носителей расстройств в состоянии здоровья и кратковременность носительства, считают возможным называть их здоровыми носителями.
С понятием «здоровое носительство» тесно связано понятие о так называемой инапарантной (бессимптомной) инфекции, сформулированное впервые видным французским исследователем Ш. Николем в итоге наблюдения над течением сыпного тифа у морских свинок. Сущность этого понятия заключается в том, что при ряде болезней инфекционный процесс может не сопровождаться клиническими симптомами и только приводить к выработке иммунитета. Нельзя себе представить, чтобы инфекционный процесс мог протекать без поражения тканей организма хотя бы в слабой, незначительной степени. В последние годы убедительно показано, что при локальном типе течения инфекционного процесса возбудитель, не поражая организм в целом, вызывает изменения в лимфатической системе, где он некоторое время размножался. Следовательно, между здоровым носительством, инапарантной инфекцией и клинически выраженной болезнью — различия количественные, а не принципиальные.
Частота и длительность заразоносительства при разных инфекциях неодинакова. Об этом можно составить представление из данных, приведенных в табл. 4.
Большой интерес представляет вопрос о человеке как источнике инфекции при зоонозных болезнях. Известно, что в отличие от антропонозных болезней при зоонозных болезнях заражение человека от человека, за исключением легочной формы чумы, встречается редко. Так, в литературе не описано случаев заражения человека туляремией от больного человека.
И. И. Терских в Москве за ряд лет наблюдала 3 случая заражения орнитозом от больного человека. И. С. Безденежных при обследовании более 100 очагов орнитоза, несмотря на позднюю госпитализацию, заражения от больных не наблюдал ни водном случае. Имеются сообщения о единичных случаях заражения от больных бруцеллезом, сибирской язвой и другими заболеваниями. Однако вопрос о возможности передачи .. казанных инфекций от человека к человеку требует дальнейшего изучения. Попытки объяснить это явление малой восприимчивостью человека к зоонозным инфекциям потерей вирулентности в результате прохождения через человеческий организм
оказались несостоятельными. Л. В. Громашевский поэтому вопросу пишет: «На деле же широкое распространение зоонозов средп людей не имеет места только потому, что не существует той формы передачи заразного начала от человека к человеку, которая имеет место при заражении от животного».
Способы заражения человека от животных Л. В. Громашевский систематизирует в следующем виде.
1. Тесная бытовая близость с животными: кормление собак из общей с человеком посуды, питье воды и употребление в пищу продуктов, загрязненных выделениями животных, и т. д.
2. Уход за животными — соприкосновение с навозом, мочой и другими выделениями животных или с предметами, загрязненными ими, оказание ветеринарной и акушерской помощи животным.
3. Укус больными животными.
4. Охота, убой, снятие шкур.
5. Обработка животных продуктов (кожа, шерсть, волос, щетина, перо, пушнина).
6. Употребление в пищу мяса и молока больных животных в сыром или полусыром виде.
7. Перенос инфекции кровососущими членистоногими, эктопаразитами животных, случайно переходящими на человека.
Нетрудно заметить, что в результате взаимоотношений больного и здорового человека возможна передача инфекции ограниченным числом способов. Многие способы заражения человека от животных во взаимоотноше-
ниях людей вообще невозможны. Наряду с этим больной человек в большинстве случаев помещается в лечебные учреждения и поэтому оказывается в условиях, практически исключающих возможность распространения инфекции (изоляция от родных и знакомых, соблюдение персоналом мер профилактики). При оставлении больного дома обычно также принимаются меры предосторожности (выделение отдельной посуды, мытье рук в процессе ухода за больным и т. д.). Возможность попадания возбудителей с выделениями больного на посуду, в пищу и воду и передача инфекции кровососущими членистоногими также резко ограничена. Поэтому не случайно, что зоонозные болезни от человека к человеку передаются редко. В ряде случаев некоторые из них широкое распространение среди людей получают при обилии кровососущих членистоногих (лейшманиозы) или в случае передачи инфекции через воздух (чума).
Важным источником инфекции наряду с человеком являются и теплокровные животные. Достаточно сказать, что среди наиболее часто встречающихся инфекционных болезней зоонозные болезни занимают около 20%.
В эпидемиологическом отношении наиболее опасны животные, находящиеся вблизи человека (домашние животные, грызуны). Значительно реже возникают заболевания в результате контакта с дикими животными.
Домашние животные принимают участие в распространении значительного числа болезней. Об эпидемиологической роли некоторых видов домашних животных можно составить представление из данных, приведенных в табл. 5.
Грызуны только на территории СССР могут быть источником более 20 болезней. К их числу относятся чума, туляремия, бешенство, лептоспирозы, содоку, токсоплазмоз, лихорадка Ку, крысиный риккетсиоз, клещевой рик- кетсиоз Северной Азии, клещевой энцефалит, листереллез, кожный лейшманиоз, пастереллез и некоторые другие болезни.
Из диких животных, являющихся источниками инфекции, в первую очередь заслуживают упоминания семейство собачьих, летучие мыши, некоторые виды птиц (попугаи, чайки, голуби и др.).
В распространении отдельных инфекционных болезней чаще всего принимают участие многие виды животных.
Так, по сводным данным Ю. М. Ралль, источником чумы являются грызуны из семейств беличьих, хомякообразных, мышевидных, зайцы и кролики, тушканчики и др. В общей сложности спонтанная зараженность возбудителем чумы установлена у 185 видов грызунов и 29 видов других животных.
По данным В. В. Ананьина, на территории СССР спонтанное носитель- ство лептоспир установлено у 24 видов домашних и диких животных. По сообщению И. С. Безденежных, спонтанная зараженность вирусом орни- тоза выявлена более чем у 92 видов птиц и т. д.
Однако в эпидемическом отношении разные виды животных неравнозначны. Например, в природном очаге чумы в строгом соответствии с зоогеографическими особенностями местности постоянным носителем инфекции является один вид или ограниченное число видов грызунов. В СССР из числа их распространено несколько видов сурков, сусликов и песчанок, которые характеризуются высокой и относительно стабильной численностью и являются хозяевами большого числа блох. По сравнению с ними численность других животных, вовлекающихся в эпизоотический процесс, колеблется в широких пределах. Не вызывает также сомнения, что наиболее зажным источником бешенства в природе являются волки. По сравнению : ними роль других видов животных, за исключением некоторых видов лету-
чих мышей, в этом отношении ограничена. То же самое характерно и для других болезней зоонозной природы. Поэтому следует считать оправданным предложение ряда исследователей о выделении основных и второстепенных носителей инфекции. Последних в свою очередь также целесообразно подразделять на факультативных (дополнительных) и случайных (временных). Этим, разумеется, не умаляется эпидемиологическое значение второстепенных источников инфекции. Так, например, собаки относятся к факультативным (дополнительным) источникам бешенства, однако служат источником инфекции для человека гораздо чаще, чем волки.
Необходимо сделать несколько замечаний относительно роли членистоногих в сохранении возбудителей инфекционных болезней в природе.
Большое значение имеет учение о природной очаговости, разработанное Е. П. Павловским (см. главу XIV),
На современном этапе эволюции существование возбудителей кровяных инфекций как видов в природе поддерживается в первую очередь паразитированием их в организме теплокровных животных.
Выше уже было указано, что между возбудителем и организмом человека или животного, являющегося источником инфекции, возникают сложные взаимоотношения. Наряду с этим возбудители ряда болезней совершают сложный цикл развития в организме нескольких хозяев, в числе которых человек является обязательным или случайным звеном. Так, возбудитель малярии совершает цикл развития в организме человека и комара. Половозрелый возбудитель описторхоза паразитирует в организме человека, собаки, кошки и некоторых пушных зверей. После попадания яиц гельминта в воду развившиеся личинки обязательно сменяют двух хозяев — моллюска и рыбу. Половозрелый вооруженный цепень паразитирует только в кишечнике человека, личиночная же стадия паразита развивается в организме свиньи. В приведенных примерах отчетливо выявляется циркуляция возбудителя по пищевым связям, возникшим в ходе эволюции. Например, человек заражается вооруженным цепнем при поедании непроваренного свиного мяса, в котором сохранились в жизнеспособном состоянии личинкн (финны) гельминта. Свинья же в свою очередь заражается через почву, в которую попали с калом человека яйца гельминта. Нетрудно заметить, что в таких случаях вопрос об антропонозном или зоонозном характере болезни можно решить лишь условно.
Таким образом, данные об источнике инфекции весьма важны для организации и проведения как профилактических, так и противоэпидемических мероприятий в очагах.
ХЬ 2?8
Современное понятие об источнике инфекции сложилось, во-первых, в итоге многовековых наблюдений, которые с непреложностью свидетельствовали о возможности заражения человека от человека и человека от животных и, во-вторых, в результате ожесточенной борьбы между представителями локалистического учения, считавшими, что причиной инфекционных болезней является «миазма», продуцируемая внешней средой, и контагианистами, которые признавали источником инфекции зараженный организм.
Представление об источнике инфекции основывается на признании паразитической природы инфекционных болезней. Исходя из этого общебиологического представления, Л. В. Громашевский считает, что «... под источником (или первоисточником) инфекции следует понимать тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых». В окончательном виде это понятие им сформулировано следующим образом: «... источником (резервуаром) заразного начала является зараженный (больной и иногда здоровый) человеческий или (при некоторых инфекциях) животный организм». Такое определение источника инфекции ориентирует научные изыскания на строго определенный объект (человек, животные) и позволяет целенаправленно проводить мероприятия по его обезвреживанию.
В учении об источнике инфекции применяются различные термины. В ряд терминов разные исследователи вкладывают неодинаковый смысл, Л. В. Громашевскнй слова «источник» и «резервуар» употребляет в одинаковом значении. М. Н. Соловьев считает более правильным вместо понятия «источник инфекции» применять понятие «источник заражения». По его мнению, такая замена более правильно ориентирует эпидемиолога в тех случаях, когда заражение возникает в удалении от источника инфекции (заражение через молоко, мясо, шкуры и другое сырье, полученное от зараженных животных). Предлагается также заменить понятие «источник инфекции» понятием «резервуар инфекции» и распространить его на живых переносчиков. Понятие «резервуар инфекции» более широко распространено в зарубежной литературе.
Источником инфекции может быть только зараженный человеческий и животный организм. Заразительность (опасность для окружающих) чело-
века в разные периоды болезни (инкубация, период основных проявлений болезни, реконвалесценция) неодинакова.
Относительно заразности больного в инкубационном периоде нет единого мнения. Многие исследователи считают, что в период инкубации, особенно к концу ее, зараженный человек выделяет возбудителя из организма и поэтому в гой или иной мере может быть опасным для окружающих. На этом основании французскими авторами применяется специальный термин «ранние носители» (porteures precoces). Другие исследователи исключают возможность выведения возбудителя из организма до окончания инкубационного периода.
При оценке эпидемиологической роли больного в инкубационном периоде в первую очередь необходимо учитывать характер реакций со стороны человеческого организма, возникающих в ответ на внедрение возбудителя. В настоящее время не вызывает сомнения, что во время инкубационного периода происходит не только размножение, но и разрушение возбудителя.
Организм в свою очередь мобилизует гуморальные и клеточные факторы защиты. В последние годы представление о взаимоотношении микро- и макроорганизма все более расширяются.
В итоге сложных взаимоотношений между организмом и возбудителем последний погибает или возникает болезнь.
В этой связи заслуживают внимания данные, впервые полученные
В. К. Высоковичем еще в конце прошлого столетия и свидетельствующие о том, что возбудитель из организма выводится только через поврежденные выделительные органы. Иными словами, непременным условием для выхода возбудителя из организма является повреждение (некротизация) тканей в месте локализации возбудителя. -
Наряду с изложенным не меньший интерес представляют также и данные эпидемиологического характера. Известно, что темп нарастания заболеваемости при инфекционных болезнях, передающихся посредством одинакового механизма передачи, в зависимости от продолжительности инкубационного периода весьма различен. Совершенно очевидно, что если бы больной брюшным тифом был заразен в инкубационном периоде, то такое различие не имело бы места. Незаразность больного в инкубационном периоде подтверждается также эффективностью мер по разобщению лиц, соприкасавшихся с больным. Сроки разобщения поэтому и ограничиваются длительностью инкубационного периода при соответствующей болезни.
Таким образом, в инкубационном периоде больной за редким исключением не может быть источником инфекции. В отдельных случаях заражение от больного в инкубационном периоде возможно в результате кратковременного выведения возбудителя, не внедрившегося после проникновения в ткани организма. Такое явление, в частности, отмечено при кишечных инфекциях. Нельзя также исключить выход возбудителя из организма, особенно в конце инкубационного периода, через выделительные органы, пораженные предшествующим заболеванием.
Все сказанное применимо к инфекциям дыхательных путей, кишечным инфекциям и инфекциям наружных покровов. При инфекционных болезнях, передающихся кровососущими членистоногими, имеют место другие взаимоотношения. Вши, кормящиеся на больном возвратным тифом, в конце инкубационного периода заражаются в 15—30% (Райхер, 1941. В. И. Митрофанова, 1945) нашла, что в последние 1—2дня инкубации заражается 5—14% вшей. Это и понятно, поскольку возбудитель при кровяных инфекциях активно извлекается из организма живым переносчиком.
Значительно проще оценить эпидемиологическую опасность больного в периоде клинического проявления болезни. Известно, что в начале продромального периода или несколько позже, при многих болезнях, наступает нарушение целости тканей, в итоге чего и появляется возможность для выхода возбудителя из организма. С этого момента больной становится опасным для окружающих, и эта опасность при многих болезнях увеличивается по мере прогрессирования болезни. При ряде же болезней с появлением клинических симптомов выделение возбудителя быстро прекращается (москитная лихорадка, корь, ветряная оспа) или постепенно снижается (орнитозы, коклюш).
Само собой разумеется, что к оценке эпидемиологической роли больного в начале основного периода развития болезни из практических соображений нельзя подходить шаблонно. Так, учитывая патогенез брюшного тифа, паратифов А и В, можно сказать, что больной на первой неделе болезни мало или совсем неопасен для окружающих. Не возникают также заболевания в окружении больного сыпным тифом, если он изолируется на 4—5-й день болезни и в очаге проведена исчерпывающая дезинсекция. Неопасен практически для окружающих больной бубонной формой чумы при отсутствии блох и осложнений со стороны легких. То же самое имеет место, когда больного при облигатно трансмиссивных заболеваниях помещают в условия, исключащие доступ членистоногих.
Опасность больного для окружающих в известной мере зависит от тяжести клинического течения болезни. Многие исследователи, учитывая, что между тяжестью течения болезни и массивностью выведения возбудителя из организма имеется прямая зависимость, более опасными в эпидемиологическом отношении считают больных с тяжелыми формами болезни. Некоторые авторы, наоборот, ведущую роль в распространении инфекции отводят лицам, у которых болезнь протекает по типу средней тяжести, поскольку при многих болезнях такие клинические формы в количественном отношении преобладают. Общеизвестно также утверждение о ведущей роли в распространении инфекции больных легкими и легчайшими формами течения болезни, остающимися длительно или в течение всей болезни в условиях домашней и производственной обстановки.
Если обратиться к результатам микробиологических исследований, то нетрудно убедиться в том, что в случаях с тяжелым течением возбудитель из организма выводится с постоянством и в большом количестве. При легком течении наблюдаются обратные соотношения. Указанная закономерность описана Э. М. Новгородской при дизентерии, Б. И. Райхером, Г. С. Мосингом при сыпном тифе. Так Г. С. Мосинг (1937) показал, что в тяжелых случаях заболевания сыпным тифом на первой неделе болезни заражаемость вшей колеблется около 60—80 %, а в легких не превышает 2—3%.
Мнение о высокой заразительности и, следовательно, более значительной эпидемиологической опасности больных тяжелыми формами болезни встречает резонное возражение, поскольку в таких случаях больной менее активен и его проще выявить и поместить в условия, исключающие передачу инфекции. Более правильно эпидемиологическую опасность больных можно оценить при учете условий, в которых они находятся. Тяжелый больной несравненно более опасен, если остается в общежитии по сравнению с больными, находящимися в изолированной квартире. Более значительна опасность больного кишечной инфекцией в неканализованной усадьбе, особенно при обилии мух, чем в канализованной, и т. д. Нельзя также не указать, что в ряде мест сохранился обычай посещать больного без соблюдения необходимых мер профилактики. При этом к больному приходят целыми семьями родственники, знакомые, включая и проживающих в других, иногда далеко
расположенных населенных пунктах. Совершенно очевидно, что в таких условиях больные весьма опасны. Ограниченная подвижность в данном случае перекрывается интенсивным общением с родственниками и знакомыми.
Дифференцированно необходимо подходить и к оценке участия в распространении инфекции больных легкими и легчайшими формами болезни. При этом большое значение имеет учет профессии, бытовых условий и соблюдения гигиенических правил больным. При кишечных инфекциях, например, больной весьма опасен, если оказывается на работе в пищевом объекте, на водопроводе или в детском учреждении.
Легкие формы течения болезни особенно часто встречаются в настоящее время. Учащение их в значительной степени связано с повышением неспецифической резистентности у людей под влиянием условий жизни, а также с широким использованием населением антибиотиков и химиопрепаратов.
Таким образом, при прочих равных условиях (характер инфекции, выполняемая работа, соблюдение правил личной гигиены и т. д.) больные с легким и легчайшим течением болезни представляют наибольшую эпидемиологическую опасность. В этом отношении в результате значительной численности, трудности выявления и обезвреживания они как бы смыкаются с заразоносителями.
Роль больного в распространении инфекции при разных болезнях неодинакова вследствие различной продолжительности состояния зараженности. Л. В. Громашевский считает, что хронически протекающие заболевания с эпидемиологической точки зрения следует расценивать как длительно существующие источники инфекции (для таких болезней характерна тенденция к поголовному охвату населения). Не случайно поэтому, что проказа, сифилис, туберкулез, парша, глистные инвазии и другие заболевания в прошлом, а некоторые из них в ряде стран и сейчас поражают большое количество людей. Успехи в борьбес названными болезнями, как показывает опыт нашей страны, может быть обеспечен только путем настойчивого планомерного осуществления профилактических мероприятий в течение значительного времени.
При многих болезнях мощным источником инфекции являются заразоносители. Однако носительство встречается при ограниченном числе болезней. Об эпидемиологической роли носителей накоплен огромный фактический материал. Несравненно менее освещен патогенез носительства. Более оправдано мнение, согласно которому сохранение возбудителя в организме связывается с недостаточной выработкой иммунитета. Действительно, при инфекционных болезнях, сопровождающихся выработкой в короткие сроки напряженного иммунитета, организм относительно быстро освобождается от возбудителя (оспа, корь и др.) и наряду с этим с течением времени число носителей при ряде болезней (брюшной тиф, дифтерия и т. д.) значительно снижается. Указанное явление можно объяснить нарастанием иммунитета и восстановлением нарушенных в ходе инфекционного процесса функций тканей и органов.
Классификацией заразоносительства занимались многие авторы.
М. Н. Соловьев разделяет носителей на следующие группы: 1) носители инкубационные острые; 2) носители, перенесшие болезни: а) острые — длительностью до месяца, б) подострые — длительностью до 6 месяцев, в) хронические — длительностью свыше 6 месяцев; 3) носители здоровые: а) острые, б) хронические. Л. В. Громашевский различает три группы носителей: 1) здоровые (не болевшие в прошлом); 2) рекои- валесцентные; 3) иммунные, т. е. ставшие носителями в результате заражения в иммунном состоянии.
И. И. Рогозин считает целесообразным выделять: 1) здоровых носителей; 2) реконва- лесцентных носителей. Из приведенных классификаций наибольшее распространение получила классификация, предложенная Л. В. Громашевским.
Самостоятельного рассмотрения заслуживает вопрос о так называемых иммунных и здоровых носителях.
Наличие иммунных носителей в настоящее время не вызывает сомнения. Такое носительство наблюдается у лиц, получивших иммунитет в результате искусственной иммунизации или перенесенной болезни. Об иммунном носительстве можно говорить в тех случаях, когда исключается затянувшееся носительство у реконвалесцента. Массивность выведения возбудителя у иммунных носителей по сравнению с реконвалесцентнымн носителями невелика, поэтому им и принадлежит ограниченная роль в распространении инфекции. Необходимо также заметить, что в иммунном организме возбудитель сохраняется более короткий срок, чем в неиммунном.
Возможность носительства здоровыми людьми условно патогенных микробов признается всеми исследователями. Относительно носительства безусловно патогенных микробов мнения расходятся.
Л. В. Громашевский, И. И. Елкин отрицают подобное носительство у восприимчивого человека при сохранении здоровья. С. В. Гуслиц отождествляет здоровое носительство с состоянием болезни и считает, что под влиянием неблагоприятных факторов оно может переходить в клинически выраженное заболевание. В отличие от этого другие авторы, ссылаясь на отсутствие у таких носителей расстройств в состоянии здоровья и кратковременность носительства, считают возможным называть их здоровыми носителями.
С понятием «здоровое носительство» тесно связано понятие о так называемой инапарантной (бессимптомной) инфекции, сформулированное впервые видным французским исследователем Ш. Николем в итоге наблюдения над течением сыпного тифа у морских свинок. Сущность этого понятия заключается в том, что при ряде болезней инфекционный процесс может не сопровождаться клиническими симптомами и только приводить к выработке иммунитета. Нельзя себе представить, чтобы инфекционный процесс мог протекать без поражения тканей организма хотя бы в слабой, незначительной степени. В последние годы убедительно показано, что при локальном типе течения инфекционного процесса возбудитель, не поражая организм в целом, вызывает изменения в лимфатической системе, где он некоторое время размножался. Следовательно, между здоровым носительством, инапарантной инфекцией и клинически выраженной болезнью — различия количественные, а не принципиальные.
Частота и длительность заразоносительства при разных инфекциях неодинакова. Об этом можно составить представление из данных, приведенных в табл. 4.
Большой интерес представляет вопрос о человеке как источнике инфекции при зоонозных болезнях. Известно, что в отличие от антропонозных болезней при зоонозных болезнях заражение человека от человека, за исключением легочной формы чумы, встречается редко. Так, в литературе не описано случаев заражения человека туляремией от больного человека.
И. И. Терских в Москве за ряд лет наблюдала 3 случая заражения орнитозом от больного человека. И. С. Безденежных при обследовании более 100 очагов орнитоза, несмотря на позднюю госпитализацию, заражения от больных не наблюдал ни водном случае. Имеются сообщения о единичных случаях заражения от больных бруцеллезом, сибирской язвой и другими заболеваниями. Однако вопрос о возможности передачи .. казанных инфекций от человека к человеку требует дальнейшего изучения. Попытки объяснить это явление малой восприимчивостью человека к зоонозным инфекциям потерей вирулентности в результате прохождения через человеческий организм
Продолжение табл. 4
|
Продолжение табл. 4
1 Таблица приведена в сокращенном виде. |
оказались несостоятельными. Л. В. Громашевский поэтому вопросу пишет: «На деле же широкое распространение зоонозов средп людей не имеет места только потому, что не существует той формы передачи заразного начала от человека к человеку, которая имеет место при заражении от животного».
Способы заражения человека от животных Л. В. Громашевский систематизирует в следующем виде.
1. Тесная бытовая близость с животными: кормление собак из общей с человеком посуды, питье воды и употребление в пищу продуктов, загрязненных выделениями животных, и т. д.
2. Уход за животными — соприкосновение с навозом, мочой и другими выделениями животных или с предметами, загрязненными ими, оказание ветеринарной и акушерской помощи животным.
3. Укус больными животными.
4. Охота, убой, снятие шкур.
5. Обработка животных продуктов (кожа, шерсть, волос, щетина, перо, пушнина).
6. Употребление в пищу мяса и молока больных животных в сыром или полусыром виде.
7. Перенос инфекции кровососущими членистоногими, эктопаразитами животных, случайно переходящими на человека.
Нетрудно заметить, что в результате взаимоотношений больного и здорового человека возможна передача инфекции ограниченным числом способов. Многие способы заражения человека от животных во взаимоотноше-
ниях людей вообще невозможны. Наряду с этим больной человек в большинстве случаев помещается в лечебные учреждения и поэтому оказывается в условиях, практически исключающих возможность распространения инфекции (изоляция от родных и знакомых, соблюдение персоналом мер профилактики). При оставлении больного дома обычно также принимаются меры предосторожности (выделение отдельной посуды, мытье рук в процессе ухода за больным и т. д.). Возможность попадания возбудителей с выделениями больного на посуду, в пищу и воду и передача инфекции кровососущими членистоногими также резко ограничена. Поэтому не случайно, что зоонозные болезни от человека к человеку передаются редко. В ряде случаев некоторые из них широкое распространение среди людей получают при обилии кровососущих членистоногих (лейшманиозы) или в случае передачи инфекции через воздух (чума).
Важным источником инфекции наряду с человеком являются и теплокровные животные. Достаточно сказать, что среди наиболее часто встречающихся инфекционных болезней зоонозные болезни занимают около 20%.
В эпидемиологическом отношении наиболее опасны животные, находящиеся вблизи человека (домашние животные, грызуны). Значительно реже возникают заболевания в результате контакта с дикими животными.
Домашние животные принимают участие в распространении значительного числа болезней. Об эпидемиологической роли некоторых видов домашних животных можно составить представление из данных, приведенных в табл. 5.
Грызуны только на территории СССР могут быть источником более 20 болезней. К их числу относятся чума, туляремия, бешенство, лептоспирозы, содоку, токсоплазмоз, лихорадка Ку, крысиный риккетсиоз, клещевой рик- кетсиоз Северной Азии, клещевой энцефалит, листереллез, кожный лейшманиоз, пастереллез и некоторые другие болезни.
Из диких животных, являющихся источниками инфекции, в первую очередь заслуживают упоминания семейство собачьих, летучие мыши, некоторые виды птиц (попугаи, чайки, голуби и др.).
В распространении отдельных инфекционных болезней чаще всего принимают участие многие виды животных.
Так, по сводным данным Ю. М. Ралль, источником чумы являются грызуны из семейств беличьих, хомякообразных, мышевидных, зайцы и кролики, тушканчики и др. В общей сложности спонтанная зараженность возбудителем чумы установлена у 185 видов грызунов и 29 видов других животных.
По данным В. В. Ананьина, на территории СССР спонтанное носитель- ство лептоспир установлено у 24 видов домашних и диких животных. По сообщению И. С. Безденежных, спонтанная зараженность вирусом орни- тоза выявлена более чем у 92 видов птиц и т. д.
Однако в эпидемическом отношении разные виды животных неравнозначны. Например, в природном очаге чумы в строгом соответствии с зоогеографическими особенностями местности постоянным носителем инфекции является один вид или ограниченное число видов грызунов. В СССР из числа их распространено несколько видов сурков, сусликов и песчанок, которые характеризуются высокой и относительно стабильной численностью и являются хозяевами большого числа блох. По сравнению с ними численность других животных, вовлекающихся в эпизоотический процесс, колеблется в широких пределах. Не вызывает также сомнения, что наиболее зажным источником бешенства в природе являются волки. По сравнению : ними роль других видов животных, за исключением некоторых видов лету-
|
||
|
чих мышей, в этом отношении ограничена. То же самое характерно и для других болезней зоонозной природы. Поэтому следует считать оправданным предложение ряда исследователей о выделении основных и второстепенных носителей инфекции. Последних в свою очередь также целесообразно подразделять на факультативных (дополнительных) и случайных (временных). Этим, разумеется, не умаляется эпидемиологическое значение второстепенных источников инфекции. Так, например, собаки относятся к факультативным (дополнительным) источникам бешенства, однако служат источником инфекции для человека гораздо чаще, чем волки.
Необходимо сделать несколько замечаний относительно роли членистоногих в сохранении возбудителей инфекционных болезней в природе.
Большое значение имеет учение о природной очаговости, разработанное Е. П. Павловским (см. главу XIV),
На современном этапе эволюции существование возбудителей кровяных инфекций как видов в природе поддерживается в первую очередь паразитированием их в организме теплокровных животных.
Выше уже было указано, что между возбудителем и организмом человека или животного, являющегося источником инфекции, возникают сложные взаимоотношения. Наряду с этим возбудители ряда болезней совершают сложный цикл развития в организме нескольких хозяев, в числе которых человек является обязательным или случайным звеном. Так, возбудитель малярии совершает цикл развития в организме человека и комара. Половозрелый возбудитель описторхоза паразитирует в организме человека, собаки, кошки и некоторых пушных зверей. После попадания яиц гельминта в воду развившиеся личинки обязательно сменяют двух хозяев — моллюска и рыбу. Половозрелый вооруженный цепень паразитирует только в кишечнике человека, личиночная же стадия паразита развивается в организме свиньи. В приведенных примерах отчетливо выявляется циркуляция возбудителя по пищевым связям, возникшим в ходе эволюции. Например, человек заражается вооруженным цепнем при поедании непроваренного свиного мяса, в котором сохранились в жизнеспособном состоянии личинкн (финны) гельминта. Свинья же в свою очередь заражается через почву, в которую попали с калом человека яйца гельминта. Нетрудно заметить, что в таких случаях вопрос об антропонозном или зоонозном характере болезни можно решить лишь условно.
Таким образом, данные об источнике инфекции весьма важны для организации и проведения как профилактических, так и противоэпидемических мероприятий в очагах.
ХЬ 2?8
Источник: Коллектив авторов, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПРИНЦИПЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ» 1965
А так же в разделе «Г Л АВА IV ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И. С. Безденежных »
- И. И. Шатров и Б. С. Бессмертный. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИСТИКИ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ
- ВЫБОРОЧНЫЙ МЕТОД В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- ГЛАВА V МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ Л. В. Громашевский
- ГЛАВА VI ИММУНИТЕТ НАСЕЛЕНИЯ И ЕГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В. Д. Беляков
- ГЛАВА VII ТИПЫ ЭПИДЕМИЙ И СЕЗОННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И. И. Рогозин и Б. Л. Шура-Бура
- ГЛАВА VIII СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ жизни И ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ СРЕДА КАК ОСНОВНЫЕ ДВИЖУЩИЕ СИЛЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА А. А. Часовников
- СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ И ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
- ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ СРЕДА И ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС