Г Л АВА IV ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И. С. Безденежных

Понятие «источник инфекции» относится к числу наиболее важных по­нятий в эпидемиологии. Учение об источнике инфекции является составной частью общего учения об эпидемическом процессе и поэтому имеет первосте­пенное теоретическое и практическое значение.
Современное понятие об источнике инфекции сложилось, во-первых, в итоге многовековых наблюдений, которые с непреложностью свидетель­ствовали о возможности заражения человека от человека и человека от жи­вотных и, во-вторых, в результате ожесточенной борьбы между представи­телями локалистического учения, считавшими, что причиной инфекционных болезней является «миазма», продуцируемая внешней средой, и контагианистами, которые признавали источником инфекции зараженный организм.
Представление об источнике инфекции основывается на признании па­разитической природы инфекционных болезней. Исходя из этого общебио­логического представления, Л. В. Громашевский считает, что «... под источ­ником (или первоисточником) инфекции следует понимать тот объект, кото­рый служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых». В окончательном виде это понятие им сформулировано следующим обра­зом: «... источником (резервуаром) заразного начала является зараженный (больной и иногда здоровый) человеческий или (при некоторых инфекциях) животный организм». Такое определение источника инфекции ориентирует научные изыскания на строго определенный объект (человек, животные) и позволяет целенаправленно проводить мероприятия по его обезвреживанию.
В учении об источнике инфекции применяются различные термины. В ряд тер­минов разные исследователи вкладывают неодинаковый смысл, Л. В. Громашевскнй слова «источник» и «резервуар» употребляет в одинаковом значении. М. Н. Соловьев считает более правильным вместо понятия «источник инфекции» применять понятие «источник заражения». По его мнению, такая замена более правильно ориентирует эпидемиолога в тех случаях, когда заражение возникает в удалении от источника инфекции (заражение через молоко, мясо, шкуры и другое сырье, полученное от зара­женных животных). Предлагается также заменить понятие «источник инфекции» понятием «резервуар инфекции» и распространить его на живых переносчиков. Поня­тие «резервуар инфекции» более широко распространено в зарубежной литературе.
Источником инфекции может быть только зараженный человеческий и животный организм. Заразительность (опасность для окружающих) чело-
века в разные периоды болезни (инкубация, период основных проявлений болезни, реконвалесценция) неодинакова.
Относительно заразности больного в инкубационном периоде нет еди­ного мнения. Многие исследователи считают, что в период инкубации, особенно к концу ее, зараженный человек выделяет возбудителя из орга­низма и поэтому в гой или иной мере может быть опасным для окружающих. На этом основании французскими авторами применяется специальный термин «ранние носители» (porteures precoces). Другие исследователи исклю­чают возможность выведения возбудителя из организма до окончания инку­бационного периода.
При оценке эпидемиологической роли больного в инкубационном перио­де в первую очередь необходимо учитывать характер реакций со стороны человеческого организма, возникающих в ответ на внедрение возбудителя. В настоящее время не вызывает сомнения, что во время инкубационного периода происходит не только размножение, но и разрушение возбудителя.
Организм в свою очередь мобилизует гуморальные и клеточные фак­торы защиты. В последние годы представление о взаимоотношении микро- и макроорганизма все более расширяются.
В итоге сложных взаимоотношений между организмом и возбудителем последний погибает или возникает болезнь.
В этой связи заслуживают внимания данные, впервые полученные
В. К. Высоковичем еще в конце прошлого столетия и свидетельствующие о том, что возбудитель из организма выводится только через поврежденные выделительные органы. Иными словами, непременным условием для выхода возбудителя из организма является повреждение (некротизация) тканей в месте локализации возбудителя. -
Наряду с изложенным не меньший интерес представляют также и дан­ные эпидемиологического характера. Известно, что темп нарастания забо­леваемости при инфекционных болезнях, передающихся посредством оди­накового механизма передачи, в зависимости от продолжительности инку­бационного периода весьма различен. Совершенно очевидно, что если бы больной брюшным тифом был заразен в инкубационном периоде, то такое различие не имело бы места. Незаразность больного в инкубационном периоде подтверждается также эффективностью мер по разобщению лиц, соприкасавшихся с больным. Сроки разобщения поэтому и ограничивают­ся длительностью инкубационного периода при соответствующей бо­лезни.
Таким образом, в инкубационном периоде больной за редким исключе­нием не может быть источником инфекции. В отдельных случаях зараже­ние от больного в инкубационном периоде возможно в результате кратко­временного выведения возбудителя, не внедрившегося после проникнове­ния в ткани организма. Такое явление, в частности, отмечено при кишеч­ных инфекциях. Нельзя также исключить выход возбудителя из организ­ма, особенно в конце инкубационного периода, через выделительные орга­ны, пораженные предшествующим заболеванием.
Все сказанное применимо к инфекциям дыхательных путей, кишечным инфекциям и инфекциям наружных покровов. При инфекционных болезнях, передающихся кровососущими членистоногими, имеют место другие взаимо­отношения. Вши, кормящиеся на больном возвратным тифом, в конце инку­бационного периода заражаются в 15—30% (Райхер, 1941. В. И. Митро­фанова, 1945) нашла, что в последние 1—2дня инкубации заражается 5—14% вшей. Это и понятно, поскольку возбудитель при кровяных инфекциях активно извлекается из организма живым переносчиком.
Значительно проще оценить эпидемиологическую опасность больного в периоде клинического проявления болезни. Известно, что в начале про­дромального периода или несколько позже, при многих болезнях, насту­пает нарушение целости тканей, в итоге чего и появляется возможность для выхода возбудителя из организма. С этого момента больной становится опас­ным для окружающих, и эта опасность при многих болезнях увеличивается по мере прогрессирования болезни. При ряде же болезней с появлением клинических симптомов выделение возбудителя быстро прекращается (мо­скитная лихорадка, корь, ветряная оспа) или постепенно снижается (орнитозы, коклюш).
Само собой разумеется, что к оценке эпидемиологической роли боль­ного в начале основного периода развития болезни из практических сооб­ражений нельзя подходить шаблонно. Так, учитывая патогенез брюшного тифа, паратифов А и В, можно сказать, что больной на первой неделе болез­ни мало или совсем неопасен для окружающих. Не возникают также забо­левания в окружении больного сыпным тифом, если он изолируется на 4—5-й день болезни и в очаге проведена исчерпывающая дезинсекция. Не­опасен практически для окружающих больной бубонной формой чумы при отсутствии блох и осложнений со стороны легких. То же самое имеет место, когда больного при облигатно трансмиссивных заболеваниях помещают в условия, исключащие доступ членистоногих.
Опасность больного для окружающих в известной мере зависит от тяжести клинического течения болезни. Многие исследователи, учиты­вая, что между тяжестью течения болезни и массивностью выведения воз­будителя из организма имеется прямая зависимость, более опасными в эпи­демиологическом отношении считают больных с тяжелыми формами болез­ни. Некоторые авторы, наоборот, ведущую роль в распространении инфек­ции отводят лицам, у которых болезнь протекает по типу средней тяжести, поскольку при многих болезнях такие клинические формы в количествен­ном отношении преобладают. Общеизвестно также утверждение о ведущей роли в распространении инфекции больных легкими и легчайшими формами течения болезни, остающимися длительно или в течение всей болезни в усло­виях домашней и производственной обстановки.
Если обратиться к результатам микробиологических исследований, то нетрудно убедиться в том, что в случаях с тяжелым течением возбудитель из организма выводит­ся с постоянством и в большом количестве. При легком течении наблюдаются обратные соотношения. Указанная закономерность описана Э. М. Новгородской при дизенте­рии, Б. И. Райхером, Г. С. Мосингом при сыпном тифе. Так Г. С. Мосинг (1937) показал, что в тяжелых случаях заболевания сыпным тифом на первой неделе болезни заражаемость вшей колеблется около 60—80 %, а в легких не превышает 2—3%.
Мнение о высокой заразительности и, следовательно, более значитель­ной эпидемиологической опасности больных тяжелыми формами болезни встречает резонное возражение, поскольку в таких случаях больной менее активен и его проще выявить и поместить в условия, исключающие передачу инфекции. Более правильно эпидемиологическую опасность больных мож­но оценить при учете условий, в которых они находятся. Тяжелый больной несравненно более опасен, если остается в общежитии по сравнению с боль­ными, находящимися в изолированной квартире. Более значительна опас­ность больного кишечной инфекцией в неканализованной усадьбе, особенно при обилии мух, чем в канализованной, и т. д. Нельзя также не указать, что в ряде мест сохранился обычай посещать больного без соблюдения необ­ходимых мер профилактики. При этом к больному приходят целыми семьями родственники, знакомые, включая и проживающих в других, иногда далеко
расположенных населенных пунктах. Совершенно очевидно, что в таких условиях больные весьма опасны. Ограниченная подвижность в данном случае перекрывается интенсивным общением с родственниками и знако­мыми.
Дифференцированно необходимо подходить и к оценке участия в рас­пространении инфекции больных легкими и легчайшими формами болезни. При этом большое значение имеет учет профессии, бытовых условий и соблю­дения гигиенических правил больным. При кишечных инфекциях, например, больной весьма опасен, если оказывается на работе в пищевом объекте, на водопроводе или в детском учреждении.
Легкие формы течения болезни особенно часто встречаются в настоящее время. Учащение их в значительной степени связано с повышением неспе­цифической резистентности у людей под влиянием условий жизни, а также с широким использованием населением антибиотиков и химиопрепа­ратов.
Таким образом, при прочих равных условиях (характер инфекции, выполняемая работа, соблюдение правил личной гигиены и т. д.) больные с легким и легчайшим течением болезни представляют наибольшую эпиде­миологическую опасность. В этом отношении в результате значительной численности, трудности выявления и обезвреживания они как бы смыкают­ся с заразоносителями.
Роль больного в распространении инфекции при разных болезнях неоди­накова вследствие различной продолжительности состояния зараженности. Л. В. Громашевский считает, что хронически протекающие заболевания с эпидемиологической точки зрения следует расценивать как длительно су­ществующие источники инфекции (для таких болезней характерна тенден­ция к поголовному охвату населения). Не случайно поэтому, что проказа, сифилис, туберкулез, парша, глистные инвазии и другие заболевания в прошлом, а некоторые из них в ряде стран и сейчас поражают большое количество людей. Успехи в борьбес названными болезнями, как показывает опыт нашей страны, может быть обеспечен только путем настойчивого пла­номерного осуществления профилактических мероприятий в течение зна­чительного времени.
При многих болезнях мощным источником инфекции являются заразоно­сители. Однако носительство встречается при ограниченном числе болез­ней. Об эпидемиологической роли носителей накоплен огромный фактиче­ский материал. Несравненно менее освещен патогенез носительства. Более оправдано мнение, согласно которому сохранение возбудителя в организме связывается с недостаточной выработкой иммунитета. Действительно, при инфекционных болезнях, сопровождающихся выработкой в короткие сроки напряженного иммунитета, организм относительно быстро освобождается от возбудителя (оспа, корь и др.) и наряду с этим с течением времени число носителей при ряде болезней (брюшной тиф, дифтерия и т. д.) значительно снижается. Указанное явление можно объяснить нарастанием иммунитета и восстановлением нарушенных в ходе инфекционного процесса функций тканей и органов.
Классификацией заразоносительства занимались многие авторы.
М. Н. Соловьев разделяет носителей на следующие группы: 1) носители инкуба­ционные острые; 2) носители, перенесшие болезни: а) острые — длительностью до меся­ца, б) подострые — длительностью до 6 месяцев, в) хронические — длительностью свыше 6 месяцев; 3) носители здоровые: а) острые, б) хронические. Л. В. Громашев­ский различает три группы носителей: 1) здоровые (не болевшие в прошлом); 2) рекои- валесцентные; 3) иммунные, т. е. ставшие носителями в результате заражения в иммун­ном состоянии.
И. И. Рогозин считает целесообразным выделять: 1) здоровых носителей; 2) реконва- лесцентных носителей. Из приведенных классификаций наибольшее распространение получила классификация, предложенная Л. В. Громашевским.
Самостоятельного рассмотрения заслуживает вопрос о так называе­мых иммунных и здоровых носителях.
Наличие иммунных носителей в настоящее время не вызывает сомне­ния. Такое носительство наблюдается у лиц, получивших иммунитет в ре­зультате искусственной иммунизации или перенесенной болезни. Об иммун­ном носительстве можно говорить в тех случаях, когда исключается затя­нувшееся носительство у реконвалесцента. Массивность выведения возбу­дителя у иммунных носителей по сравнению с реконвалесцентнымн носи­телями невелика, поэтому им и принадлежит ограниченная роль в рас­пространении инфекции. Необходимо также заметить, что в иммунном орга­низме возбудитель сохраняется более короткий срок, чем в неиммунном.
Возможность носительства здоровыми людьми условно патогенных микробов признается всеми исследователями. Относительно носительства безусловно патогенных микробов мнения расходятся.
Л. В. Громашевский, И. И. Елкин отрицают подобное носительство у восприим­чивого человека при сохранении здоровья. С. В. Гуслиц отождествляет здоровое носительство с состоянием болезни и считает, что под влиянием неблагоприятных факторов оно может переходить в клинически выраженное заболевание. В отличие от этого другие авторы, ссылаясь на отсутствие у таких носителей расстройств в сос­тоянии здоровья и кратковременность носительства, считают возможным называть их здоровыми носителями.
С понятием «здоровое носительство» тесно связано понятие о так назы­ваемой инапарантной (бессимптомной) инфекции, сформулированное впер­вые видным французским исследователем Ш. Николем в итоге наблюде­ния над течением сыпного тифа у морских свинок. Сущность этого понятия заключается в том, что при ряде болезней инфекционный процесс может не сопровождаться клиническими симптомами и только приводить к выработ­ке иммунитета. Нельзя себе представить, чтобы инфекционный процесс мог протекать без поражения тканей организма хотя бы в слабой, незна­чительной степени. В последние годы убедительно показано, что при ло­кальном типе течения инфекционного процесса возбудитель, не поражая организм в целом, вызывает изменения в лимфатической системе, где он некоторое время размножался. Следовательно, между здоровым носительством, инапарантной инфекцией и клинически выраженной болезнью — различия количественные, а не принципиальные.
Частота и длительность заразоносительства при разных инфекциях неодинакова. Об этом можно составить представление из данных, приве­денных в табл. 4.
Большой интерес представляет вопрос о человеке как источнике ин­фекции при зоонозных болезнях. Известно, что в отличие от антропонозных болезней при зоонозных болезнях заражение человека от человека, за исключением легочной формы чумы, встречается редко. Так, в литературе не описано случаев заражения человека туляремией от больного человека.
И. И. Терских в Москве за ряд лет наблюдала 3 случая заражения орнитозом от больного человека. И. С. Безденежных при обследовании более 100 очагов орнитоза, несмотря на позднюю госпитализацию, заражения от больных не наблюдал ни водном случае. Имеются сообщения о единичных случаях заражения от больных бруцелле­зом, сибирской язвой и другими заболеваниями. Однако вопрос о возможности передачи .. казанных инфекций от человека к человеку требует дальнейшего изучения. Попыт­ки объяснить это явление малой восприимчивостью человека к зоонозным инфекциям потерей вирулентности в результате прохождения через человеческий организм

Продолжение табл. 4

Продолжение табл. 4

1 Таблица приведена в сокращенном виде.

оказались несостоятельными. Л. В. Громашевский поэтому вопросу пишет: «На деле же широкое распространение зоонозов средп людей не имеет места только потому, что не существует той формы передачи заразного начала от человека к человеку, кото­рая имеет место при заражении от животного».
Способы заражения человека от животных Л. В. Громашевский систе­матизирует в следующем виде.
1. Тесная бытовая близость с животными: кормление собак из общей с человеком посуды, питье воды и употребление в пищу продуктов, загряз­ненных выделениями животных, и т. д.
2. Уход за животными — соприкосновение с навозом, мочой и другими выделениями животных или с предметами, загрязненными ими, оказание ветеринарной и акушерской помощи животным.
3. Укус больными животными.
4. Охота, убой, снятие шкур.
5. Обработка животных продуктов (кожа, шерсть, волос, щетина, перо, пушнина).
6. Употребление в пищу мяса и молока больных животных в сыром или полусыром виде.
7. Перенос инфекции кровососущими членистоногими, эктопарази­тами животных, случайно переходящими на человека.
Нетрудно заметить, что в результате взаимоотношений больного и здо­рового человека возможна передача инфекции ограниченным числом спо­собов. Многие способы заражения человека от животных во взаимоотноше-
ниях людей вообще невозможны. Наряду с этим больной человек в боль­шинстве случаев помещается в лечебные учреждения и поэтому оказывается в условиях, практически исключающих возможность распространения инфекции (изоляция от родных и знакомых, соблюдение персоналом мер профилактики). При оставлении больного дома обычно также принимаются меры предосторожности (выделение отдельной посуды, мытье рук в про­цессе ухода за больным и т. д.). Возможность попадания возбудителей с выде­лениями больного на посуду, в пищу и воду и передача инфекции кровососу­щими членистоногими также резко ограничена. Поэтому не случайно, что зоонозные болезни от человека к человеку передаются редко. В ряде слу­чаев некоторые из них широкое распространение среди людей получают при обилии кровососущих членистоногих (лейшманиозы) или в случае пере­дачи инфекции через воздух (чума).
Важным источником инфекции наряду с человеком являются и тепло­кровные животные. Достаточно сказать, что среди наиболее часто встре­чающихся инфекционных болезней зоонозные болезни занимают около 20%.
В эпидемиологическом отношении наиболее опасны животные, находя­щиеся вблизи человека (домашние животные, грызуны). Значительно реже возникают заболевания в результате контакта с дикими животными.
Домашние животные принимают участие в распространении значи­тельного числа болезней. Об эпидемиологической роли некоторых видов домашних животных можно составить представление из данных, приведен­ных в табл. 5.
Грызуны только на территории СССР могут быть источником более 20 болезней. К их числу относятся чума, туляремия, бешенство, лептоспирозы, содоку, токсоплазмоз, лихорадка Ку, крысиный риккетсиоз, клещевой рик- кетсиоз Северной Азии, клещевой энцефалит, листереллез, кожный лейшма­ниоз, пастереллез и некоторые другие болезни.
Из диких животных, являющихся источниками инфекции, в первую очередь заслуживают упоминания семейство собачьих, летучие мыши, неко­торые виды птиц (попугаи, чайки, голуби и др.).
В распространении отдельных инфекционных болезней чаще всего при­нимают участие многие виды животных.
Так, по сводным данным Ю. М. Ралль, источником чумы являются грызуны из семейств беличьих, хомякообразных, мышевидных, зайцы и кролики, тушканчики и др. В общей сложности спонтанная заражен­ность возбудителем чумы установлена у 185 видов грызунов и 29 видов других животных.
По данным В. В. Ананьина, на территории СССР спонтанное носитель- ство лептоспир установлено у 24 видов домашних и диких животных. По сообщению И. С. Безденежных, спонтанная зараженность вирусом орни- тоза выявлена более чем у 92 видов птиц и т. д.
Однако в эпидемическом отношении разные виды животных неравно­значны. Например, в природном очаге чумы в строгом соответствии с зоо­географическими особенностями местности постоянным носителем инфек­ции является один вид или ограниченное число видов грызунов. В СССР из числа их распространено несколько видов сурков, сусликов и песчанок, которые характеризуются высокой и относительно стабильной численно­стью и являются хозяевами большого числа блох. По сравнению с ними чис­ленность других животных, вовлекающихся в эпизоотический процесс, колеблется в широких пределах. Не вызывает также сомнения, что наиболее зажным источником бешенства в природе являются волки. По сравнению : ними роль других видов животных, за исключением некоторых видов лету-
Таблица 5
Участие некоторых вид он домашних животных в распространении инфекционных болезней

чих мышей, в этом отношении ограничена. То же самое характерно и для других болезней зоонозной природы. Поэтому следует считать оправдан­ным предложение ряда исследователей о выделении основных и второстепен­ных носителей инфекции. Последних в свою очередь также целесообразно подразделять на факультативных (дополнительных) и случайных (времен­ных). Этим, разумеется, не умаляется эпидемиологическое значение второ­степенных источников инфекции. Так, например, собаки относятся к фа­культативным (дополнительным) источникам бешенства, однако служат источником инфекции для человека гораздо чаще, чем волки.
Необходимо сделать несколько замечаний относительно роли членисто­ногих в сохранении возбудителей инфекционных болезней в природе.
Большое значение имеет учение о природной очаговости, разработанное Е. П. Павловским (см. главу XIV),
На современном этапе эволюции существование возбудителей кровяных инфекций как видов в природе поддерживается в первую очередь паразити­рованием их в организме теплокровных животных.
Выше уже было указано, что между возбудителем и организмом чело­века или животного, являющегося источником инфекции, возникают слож­ные взаимоотношения. Наряду с этим возбудители ряда болезней совершают сложный цикл развития в организме нескольких хозяев, в числе которых человек является обязательным или случайным звеном. Так, возбудитель малярии совершает цикл развития в организме человека и комара. Полово­зрелый возбудитель описторхоза паразитирует в организме человека, соба­ки, кошки и некоторых пушных зверей. После попадания яиц гельминта в воду развившиеся личинки обязательно сменяют двух хозяев — моллю­ска и рыбу. Половозрелый вооруженный цепень паразитирует только в ки­шечнике человека, личиночная же стадия паразита развивается в орга­низме свиньи. В приведенных примерах отчетливо выявляется циркуляция возбудителя по пищевым связям, возникшим в ходе эволюции. Например, человек заражается вооруженным цепнем при поедании непроваренного свиного мяса, в котором сохранились в жизнеспособном состоянии личинкн (финны) гельминта. Свинья же в свою очередь заражается через почву, в которую попали с калом человека яйца гельминта. Нетрудно заметить, что в таких случаях вопрос об антропонозном или зоонозном характере болезни можно решить лишь условно.
Таким образом, данные об источнике инфекции весьма важны для орга­низации и проведения как профилактических, так и противоэпидемических мероприятий в очагах.
ХЬ 2?8

Источник: Коллектив авторов, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПРИНЦИПЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ» 1965

А так же в разделе «Г Л АВА IV ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И. С. Безденежных »