В соответствии с современным учением об эпидемическом процессе меры борьбы с инфекционными болезнями имеют целью разрыв его непре­рывности в одном или нескольких звеньях, что должно привести к прекра­щению самого эпидемического процесса. С этой точки зрения меры борьбы с инфекционными болезнями можно подразделить на три группы: воздей­ствие на источники инфекции, воздействие на факторы передачи заразного начала и воздействие на восприимчивость населения к данной инфекционной болезни. Если эти меры проводят независимо от наличия или отсутствия в данное время заболеваний и преследуют цель предупреждения их появле­ния и распространения, их обычно именуют профилактическими, если же эти меры проводят при наличии заболеваний и они имеют целью прекраще­ние их распространения, их именуют противоэпидемическими. Такое подразделение в известной мере является условным, однако практически оно целесообразно, так как профилактические и противоэпидемические меры против одной и той же болезни различаются не только по содержанию фазные средства и методы), но и по тактике их осуществления (плановость, прочность, типы привлекаемых учреждений и пр.).
Подобное подразделение мер борьбы с инфекционными болезнями в настоящее зремя можно считать общепризнанным и его можно найти как в отечественных, так ж'в зарубженых руководствах по эпидемиологии (Л. В. Громашевскин, В. А. Баше- --к, И. И. Елкин, В. М. Жданов), а также в официальных и полуофициальных изда- е?ях служб здравоохранения СССР и других стран, часть которых приведена : литературном указателе.
Воздействие на звенья эпидемического процесса. Меры, направленные на обезвреживание источников инфекции, разнообразны. При антропоноз­ных заболеваниях, когда источниками инфекции являются больные люди ни носители, а также, при некоторых зоонозах (если человек может стать источником инфекции) осуществляется изоляция их от окружающих. Сте­пень и сроки изоляции больных различны и зависят от значимости данной инфекции и опасности больных для окружающих. Так, при оспе, холере, чуме осуществляется строгая изоляция больных в специальные или специанально развертываемые отделения инфекционных больниц, но изоляции
на период возможной инкубации также подлежат и соприкасавшиеся, с тем чтобы предупредить новые заражения, если кто-нибудь забо­леет среди них. При большинстве инфекционных болезней больных поме­щают в соответствующие отделения инфекционных больниц и содержат там до клинического выздоровления и окончания заразного периода. В стадии реконвалесценции заразность больного по возможности контролируют микробиологическими исследованиями, а при невозможности организовать последние изоляцию продолжают до окончания наиболее вероятного срока заразного периода, установленного для данной болезни. При многих рас­пространенных заразных болезнях изоляция бывает еще менее строгой. Так, при дизентерии и скарлатине больных наряду с изоляцией в инфек­ционные больницы можно оставлять дома при наличии удовлетворительных бытовых условий. При таких массовых заболеваниях, как грипп, ангина и др., когда изоляция в больницы неосуществима даже при умеренных эпи­демиях. больных оставляют на дому и госпитализируют лишь по клиническим показаниям (тяжелые и осложненные случаи), а иногда и по эпидемиологи­ческим (изоляция детей из детских учреждений, изоляция больных из обще­житий).
Наряду с изоляцией при многих инфекционных болезнях, особенно при детских инфекциях, широко применяют разобщение больных от кол­лективов — детских яслей, детских садов, школ, интернатов — на период их заразности. Обычно наряду с разобщением больных от коллективов в последние временно закрывают доступ новых лиц на период наиболее вероятного инкубационного периода при данном заболевании.
При некоторых инфекциях с целью предупреждения их заноса из-за рубежа применяют карантинные меры. Карантин стали применять еще в средние века, и само название этого мероприятия происходит от итальян­ского слова quaranta (сорок), так как пассажирам и экипажу судов, на кото­рых имелись заболевания чумой, в течение 40 дней было запрещено покидать корабль и появляться на суше.
В настоящее время карантинные меры международного характера применяют в отношении шести инфекций: чумы, холеры, оспы, желтой лихорадки, сыпного и воз­вратного тифов. Эти меры не исчерпываются изоляцией нлн разобщением больных, но также включают многие другие, направленные на предупреждение заноса инфекции (меры в отношении носителей, переносчиков и пр.). Советский Союз, признавая между­народные карантинные соглашения, в частности, последнее из них, принятое Всемир­ной организацией здравоохранения, издает на их основе правила по санитарной охране границ СССР,
Среди мер, направленных на обезвреживание источников инфекции, важное значение имеет выявление носителей при некоторых инфекциях.
В отношении выявленных носителей можно принимать меры, объем которых зависит от значения носительства при данной инфекции и опасности носи­телей для окружающих. Например, при холере носители подлежат изоля­ции в инфекционные отделения больниц; при брюшном тифе они временно отстраняются от работы на водопроводных сооружениях, пищевых пред­приятиях и в детских учреждениях. При дифтерии (носительство вирулент­ных бактерий) носители временно отстраняются от посещения (дети) и обслу­живания (персонал) детских учреждений.
В связи с успехами терапии, особенно химиотерапии инфекционных болезней, лечение инфекционных больных и носителей стало одним из важ­ных средств обезвреживания источников инфекции. Особенно важное зна­чение приобрела химиотерапия для борьбы с хроническими и затяжными инфекциями (туберкулез, лепра, дизентерия).
При зоонозах домашних животных больных животных в зависимости от опасности их для окружающих и хозяйственной ценности можно либо изолировать, либо уничто­жать, причем их мясо, шкуры и шерсть могут быть использованы после обработки (бруцеллез, сап) или же подлежат захоронению с обезвреживанием дезинфекционны­ми средствами (сибирская язва). Домовых грызунов как возможные источники инфекции уничтожают. Источники инфекций в дикой природе также истребляют, если это пред­ставляется возможным. Примером являются меры по истреблению грызунов в при­родных очагах чумы и туляремии. Во многих случаях эти меры нереальны или нерен­табельны (например, истребление грызунов и птиц в очагах клещевого и японского энцефалита) и проводятся лишь в ограниченных размерах — вокруг населенных пунк­тов, санаториев, детских оздоровительных площадок и пр.
Меры воздействия на факторы передачи заразного начала так же разно­образны, как и сами факторы передачи. Среди них следует упомянуть прежде всего меры оздоровления внешней среды — санитарную защиту воды, почвы и атмосферного воздуха от загрязнения. Эти меры далеко не исчерпываются эпидемиологическими целями —- защитой внешней среды от загрязнения патогенными возбудителями, хотя и включают эти послед­ние, и поэтому они носят название санитарно-оздоровительных мероприя­тий. Подобный же общегигиенический характер носят меры по санитарной охране труда и быта, значение которых значительно шире, нежели защита от распространения инфекционных болезней. Эти же соображения отно­сятся и к санитарно-пищевому надзору. Тем не менее значение этих обще­санитарных мероприятий в профилактике инфекционных заболеваний огромно. Можно без преувеличения сказать, что, например, в профилак­тике кишечных инфекций обеспечение населения доброкачественной водой, довлетворительные жилищно-бытовые условия или обеспечение гигиени­ческих норм в питании и пищевом деле имеют значительно большее значение, нежели специально принимаемые меры по предупреждению распространения возникающих заболеваний. Эти же соображения справедливы и в отно­шении паразитарных тифов и в значительной мере даже в отношении многих инфекций, распространяющихся воздушно-капельным путем (тубер­кулез, дифтерия).
Среди специальных мер противоэпидемического характера следует назвать дезинфекцию и дезинсекцию (стр. 431) и уже упоминавшуюся дератизацию.
Одной из мер, направленных на повышение невосприимчивости несе­ния к инфекционным заболеваниям, являются иммунопрофилактика химиопрофилактика.
Оценка мероприятий по обезвреживанию источников инфекции. Эпидемиологическая значимость перечисленных мер по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями варьирует в зависимости от особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни, эффективности рассматриваемого мероприятия и конкретных условий, в которых данные мероприятия проводятся.
Так, например, изоляция больных может быть решающей мерой, или одной из основных мер, или же второстепенной, или же, наконец, не иметь существенного значения в борьбе с данной инфекционной нозологической формой. Ранняя и исчерпывающая изоляция больных имеет решающее значение в борьбе с паразитарными тифами, легочной чумой, оспой, холерой. .Б Громашевский показал, что одной лишь госпитализации при условии
тщательного и раннего выявления больных достаточно для ликвидации даже весьма интенсивных вспышек сыпного тифа. Госпитализация с проведением режима изоляции больных и защиты персонала от заражения является практически единственной мерой ликвидации вспышек холеры и легочной чумы или предупреждения их развития. При оспе госпитализация боль­ных также основная противоэпидемическая мера, так как одновременно проводимая иммунизация населения дает эффект примерно через 2 недели. При чуме, холере и оспе обычно не ограничиваются госпитализацией больных, но также изолируют соприкасавшихся с тем, чтобы заразившиеся были изолированы в инкубационном периоде и заболевание их не сопровож­далось новыми заражениями.
Изоляция в сочетании с химиотерапией играет важную роль в борьбе с хроническими инфекциями типа туберкулеза и затяжными рецидиви­рующими инфекциями типа дизентерии. В этом случае больного изолируют от окружающих в наиболее заразной стадии и выписывают из больницы после того, как заразность его сведена до минимума (туберкулез) или зна­чительно ослаблена (дизентерия).
Изоляция и госпитализация больных в значительной мере теряют значение противоэпидемической меры при инфекциях с распространенным носнтельством, напри­мер при скарлатине или полиомиелите, так как это мероприятие исчерпывает лишь, незначительную часть источников инфекции. В этом смысле показателен опыт борьбы со скарлатиной в Советском Союзе. До середины 50-х годов здесь существовала система строгой изоляции больных скарлатиной, которая, однако, не повлияла существенно на течение эпидемий этой болезни. Замена этой системы краткосрочной изоляцией с химиотерапией больных пенициллином и разрешением оставлять больных на дому не только не привела к росту заболеваемости, но даже уменьшила частоту осложнений, связанную с перекрестной инфекцией разными типами стрептококка, которая имела место при сосредоточении больных в больницах в течение продолжительных сроков.
При таких массовых инфекциях, как грипп, ангина, малярия (последняя — в гпперэндемических районах), госпитализация сколько-нибудь значительного про­цента больных практически неосуществима, а при первых двух инфекциях и малоэф­фективна эпидемиологически, поэтому больных оставляют на дому с тем, чтобы здесь им проводилось симптоматическое или химиотерапевтическое лечение.
Наконец, при многих зоонозах больной практически незаразен или мало зара­зен и поэтому госпитализацию проводят не по эпидемиологическим, а по клиническим показателям (бруцеллез, туляремия, сезонные энцефалиты).
Эпидемиологическое значение борьбы с носительством не вызывает сомнения, однако оно является достаточно эффективной мерой при немногих инфекциях, среди которых следует прежде всего упомянуть холеру, брюш­ной тиф, дизентерию и дифтерию. Экзотический характер холеры для боль­шинства стран, непродолжительность носительства в большинстве случаев и сравнительная легкость его выявления объясняют эффективность этой меры при холере. При брюшном тифе выявление носителей и отстранение их от работы на объектах, где они могут представлять наибольшую опас­ность, также оказалось эффективной профилактической мерой. К сожале­нию, эффект этой меры снижается отсутствием терапии носителей, в связи с чем при длительном (иногда пожизненном) носительстве возникает вопрос о необходимости перемены носителем профессии. При дизентерии многими носительство понимается равнозначным хронической инфекции, в связи с чем организационные меры (отстранение от работы на пищевых объектах и в детских учреждениях) и химиотерапию проводят так же, как и при хро­ническом рецидивирующем течении инфекции. Выявление и санация носи­телей при дифтерии также нашли применение как противоэпидемическая мера (во время вспышек дифтерии или в очагах) и как профилактическая мера (обследование детских коллективов и обслуживающего персонала).
Что же касается остальных инфекций, при которых наблюдается носительство, то меры по отношению к носителям не нашли широкого применения по разным причи­нам. При скарлатине возможно выявление носителей, но борьба с носительством мало­эффективна ввиду чрезвычайной распространенности (убиквитариости) носительства стрептококков. При полиомиелите в прошлом выявление носителей было технически трудным (заражение обезьян), а в настоящее время, когда эта задача нашла техни­ческое решение (применение культур тканей), значение этой меры отодвигается на задний план по сравнению с более эффективной мерой — вакцинацией.
Выше были приведены примеры большой роли химиотерапии инфек­ционных заболеваний как меры обезвреживания источников инфекции. В настоящее время химиотерапия стала не только важной, но основной мерой борьбы с рядом инфекционных заболеваний — туберкулезом, трахо­мой, дизентерией или же одним из ведущих мероприятий — при малярии, венерических и кожных заболеваниях, возвратном тифе и пр. Некоторые препараты (например, дюрантные препараты пенициллина для лечения трепонематозов, нротиволепрозные средства, хиноцид и другие препараты для ускоренного лечения малярии) коренным образом изменили систему мероприятий по борьбе с этими инфекциями. Химиотерапия еще далеко не исчерпала своих потенциальных возможностей, особенно если учесть, что химиотерапия вирусных инфекций лишь начинает становиться на проч­ную научную основу. .
Обезвреживание источников инфекции играет важную роль при зооно­зах. При чуме систематическое истребление грызунов на больших террито­риях привело не только к надежной защите населения от чумы, но также л к ликвидации самих природных очагов.
Большим достижением отечественной эпидемиологии явилась ликвидация природ­ах очагов чумы на Северном Кавказе, в западном Прикаспии, в правобережных рай- ах Нижнего Поволжья, а также в Забайкалье. Решающее значение в их ликвидации гыграли плановые истребительные мероприятия, проводившиеся противочумной орга­низацией. Там, где ликвидация природных очагов недостижима вследствие обширно­го территории (Средняя Азия), большое значение имеет создание поясов безопасности л круг населенных мест и ликвидация выявляемых эпизоотий на более ограниченных --- риториях также путем массового истребления грызунов.
Истребление грызунов в природных очагах нашло также применение белее ограниченное) в борьбе с кожным лейшманиозом, туляремией, -лептоспирозом, причем в ряде случаев выгодно сочетать специальные меры по истреблению грызунов с агротехническими мерами, препятствующими весовому их размножению.
Дератизация в населенных пунктах имеет важное значение как мера противоэпидемическая (борьба с портовой чумой) и профилактическая (про­филактика некоторых риккетсиозов и глистных инвазий).
В отношении крупных животных обезвреживание источников инфекции мест важное значение в борьбе с бруцеллезом, сапом, сибирской язвой и некоторыми другим инфекциями.
Ветеринарная практика выработала ряд специальных мер борьбы с зоонозами создание бруцеллезных п маллеиновых хозяйств). Противоэпидемические и профилактических меры при этих зоонозах не решают радикально проблемы, если они не подкрепляются санитарно-ветерннарными мерами.
Оценка воздействия на факторы передачи. Воздействие на факторы передачи заразного начала наиболее непосредственно и эффективно выяв­ляются при трансмиссивных инфекциях, особенно с тех пор, как были разработаны и внедрены в практику стойкие инсектициды типа ДДТ, гексахлорина, диэльдрина. Применение их открыло новую эру в борьбе с малярией
14*
и другими заболеваниями, передающимися комарами и москитами. Другим примером эффективности мер борьбы с переносчиками является профилак­тика паразитарных тифов. В условиях осложненной эпидемической обста­новки дезинсекция в недалеком прошлом являлась наряду с госпитализа­цией основной мерой по ликвидации вспышек и очагов паразитарных тифов. Вместе с тем история этих инфекций показывает, что паразитарные тифы были «спонтанно» ликвидированы в странах с относительно высоким уров­нем культуры, сопровождавшимся ликвидацией или значительным сниже­нием завшивленности населения.
Воздействие на факторы передачи имеет также большое значение в про­филактике кишечных инфекций. Известны классические наблюдения о рез­ком снижении уровня заболеваемости брюшным тифом в крупных городах после постройки центральных водопроводов. Столь же отчетливо устана­вливается связь между уровнем заболеваемости кишечными инфекциями и обеспеченней очистки населенных мест от нечистот и отбросов, в особен­ности обеспечением городов канализационными системами. Поэтому обще­санитарные меры по оздоровлению внешней среды и по поддержанию надле­жащего санитарного состояния населенных мест заняли ведущее место в профилактике кишечных инфекций.
Воздействие на факторы передачи заразного начала имеет также важ­ное значение в профилактике многих инфекций наружных покровов. В качестве примеров можно назвать захоронение трупов и дезинфекцию при сибирской язве, обеззараживание оборудования парикмахерских для предупреждения распространения грибковых болезней и пр. Вообще дезинфекция, профилактическая и противоэпидемическая, занимает важное место в системе мер профилактики и борьбы е кишечными инфекциями и инфекциями наружных покровов.
Обезвреживание факторов передачи имеет наименьшее значение в группе инфекций дыхательных путей, что объясняется легкостью и быстротой осуществления механизма передачи при этих инфекциях.
Дезинфекция имеет определенное значение главным образом при инфекциях, вызываемых стойкими или относительно стойкими возбудителями (туберкулез, оспа, дифтерия), при которых, помимо воздушно-капельного пути передачи, существует воздушно-пылевая передача и заражение через предметы обихода. Попытки осущест­вить обеззараживание воздуха различными средствами пока не привели к практически ощутимым результатам, и гораздо более значительный эффект может быть достигнут регулярной или периодической вентиляцией. При капельном механизме передачи во многих случаях могут быть эффективными марлевые маски.
Таким образом, воздействие на факторы передачи заразного начала занимает разное место при разных инфекциях — от ведущего мероприятия до вспомогательного и даже малоэффективного.
Оценка иммунизации в профилактике инфекционных болезней. Начиная с конца прошлого века развитие микробиологии и иммунологии привело к созданию многих препаратов для активной и пассивной иммунизации против инфекционных болезней. Число их с каждым годом увеличивается, а качество совершенствуется по мере того, как развиваются наши знания о природе заразных болезней и свойствах их возбудителей. В настоящее время число этих препаратов настолько велико, что следует оценить, какие из них, где и в каких условиях должны найти применение и каково место иммунизации в системе мер профилактики и борьбы с заразными болезнями. Возможно, что последний вопрос, т. е. роль и место иммунизации в системе профилактики и лечения заразных болезней, является главным, так как все остальные вопросы (качество выпускаемых препаратов, объем программ
по иммунизации, сроки проведения прививок в разных возрастных группах, методы иммунизации) являются производными, зависящими от этого основ­ного. При определении роли иммунизации в системе мер профилактики и борьбы с заразными болезнями следует прежде всего отчетливо выяснить, чего можно достигнуть в профилактике той или иной заразной болезни путем иммунизации населения и является ли эта мера основной или вспо­могательной.
Для многих инфекционных болезней иммунизация является основной и ведущей мерой профилактики вследствие особенностей механизма рас­пространения инфекции и стойкого характера постинфекционного иммуни­тета. Классическим примером подобного рода является оспа. В связи с воз­душно-капельным механизмом заражения, приводящим к быстрому рас­пространению болезни среди населения, ограничительные и карантинные меры, если и могут предотвратить распространение оспы в определенной местности, вряд ли окажутся достаточными для ее ликвидации. Наличие же выраженного постинфекционного иммунитета, в большой степени воспроиз­водимого путем искусственной вакцинации, делает последнюю основной мерой профилактики оспы.
Уже в течение полувека опыт многих стран показывает, что активная иммуниза­ция вакцинами высокого качества приводит к полной ликвидации оспы в этих странах, а если иммунитет населения периодически поддерживать ревакцинацией, то даже занос оспы из других стран не приводит к сколько-нибудь заметному ее распространению. Больше того, если вследствие каких-нибудь причин значительная часть населения в момент заноса оспы является неиммунной, то быстрое проведение иммунизации в сочетании с карантинными мерами позволяет ликвидировать ее в самый короткий срок. Ведущее значение активной иммунизации в предупреждении и ликвидации заболеваний явилось основанием для принятия Всемирной организацией здравоохра­нения в 1958 г. решения о ликвидации оспы во всем мире путем массовой вакцинации населения.
В профилактике и ликвидации ряда инфекционных болезней, таких, как дифтерия, первенствующая роль принадлежит иммунизации. Опыт некоторых стран, а также многих городов и местностей Советского Союза показывает, что правильно организованная и систематически проводимая вакцинация и ревакцинация населения против дифтерии в детском возрасте приводит к ликвидации заболеваний этой инфекцией среди населения. Здесь мы имеем своеобразный переход количества в качество: наличие высо­кого иммунитета у большей части населения не только предотвращает забо­левание его дифтерией, но и резко суживает возможности циркуляции воз­будителя. Можно сомневаться, исчезнет ли в этих условиях возбудитель дифтерии. Но вместе с тем важным является факт, что этим путем практи­чески достигается ликвидация заболеваемости населения, не говоря уже о том, что отдельные случаи, как правило, протекают чрезвычайно легко и не сопровождаются смертельными исходами.
Полиомиелит также следует отнести к числу инфекционных заболева­ний, которые можно ликвидировать путем массовой иммунизации населения в той мере, в какой это достигнуто в отношении дифтерии.
Проблема ликвидации полиомиелита встала во весьрост лишь недавно. Несколько лет назад она была кереальиок, после разработки техники однослойных культур кле­ток вначале применяли иммунизацию вакциной Солка, приготовленной из убитого вируса, но эта вакцина, создавая индивидуальную невосприимчивость к заболе­ванию паралитической формой полиомиелита, не предотвращала размножения возбуди­теля в кишечнике и дыхательных путях и, следовательно, не препятствовала цирку­ляции вируса среди населения. Положение изменилось после того, как в практику стала внедряться живая вакцина против полиомиелита, прививки которой не только
создают невосприимчивость к паралитическим формам заболевания, но и повышают специфическую резистентность клеток кишечника и дыхательных путей, препятствуя размножению в них вируса. Это не может не привести к сужению циркуляции вируса полиомиелита среди населения, а следовательно, при наличии массовой иммунной прослойки создаст условия, сходные с теми, которые наблюдаются при массовом имму­нитете населения при дифтерии.
Этими инфекционными заболеваниями не ограничивается список инфек­ций, при которых массовая иммунизация является настолько решающим мероприятием, что широкое ее проведение обеспечивает если не полное истребление возбудителей, то по крайней мере ликвидацию заболеваний. Если наши знания о природе кори и иммунитете к ней достоверны, то можно рассчитывать, что создание совершенной вакцины против этой инфекции сделает возможной постановку вопроса о ликвидации корн в большинстве стран. Если будет достигнут значительный прогресс в усовершенствовании вакцины коклюша и, в частности, если эта вакцина будет более безопасной для здоровья детей, то вполне вероятно, что профилактика этой инфекции будет приближаться по своей эффективности к профилактике дифтерии.
Существует значительная группа инфекционных болезней, для профи­лактики которых также предложены вакцины, иногда весьма эффективные, но которые, однако, не могут играть первенствующую роль в решении проблемы профилактики или ликвидации данной нозологической формы. Примером такого рода инфекции может служить туберкулез.
Мировой опыт применения вакцины БЦЖ. начиная с 1920 г., показал, что массо­вая вакцинация населения еще в детском возрасте создает относительную резистент­ность организма к туберкулезу, предотвращая вероятность последующего заболева­ния. Вместе с тем нигде, даже в тех странах, где вакцинацией против туберкулеза охва­тывался практически весь контингент детей, не удалось этим путем достигнуть ликви­дации туберкулеза. Эффективность вакцины в смысле кратности снижения заболеваемо­сти привитых ею, по разным данным, колеблется в довольно широких пределах. В одних случаях заболеваемость среди привитых снижается в 3—5 раз по сравнению с заболе­ваемостью непривитых, в других странах — в 10—12 раз. По-видимому, все эти дан­ные следует признать правильными, так как эффективность вакцинации против тубер­кулеза зависит не только от качества самого препарата, но также и от состояния орга­низма человека и условий жизни населения. Туберкулез издавна по справедливости считается социальной болезнью, поражающей преимущественно неимущие и малои­мущие слои населения. Сложная проблема ликвидации туберкулеза в настоящее время решается многими путями. Первостепенным среди них является повышение уровня жизни населения и в первую очередь улучшение жилищно-бытовых условий и пита­ния, а также санитарной культуры. Применение современных методов лечения туберку­леза антибиотиками в сочетании с длительной госпитализацией и последующим амбу­латорным и санаторным лечением позволит вылечить больных и сделать их незаразны­ми для окружающих, тем самым предотвращая распространение заболевания среди населения. Несомненно, что эти две меры являются основными в профилактике туберку­леза. Опыт СССР и некоторых других стран, где заболеваемость туберкулезом неуклон­но снижается, показывает, что именно эти пути борьбы с ним приведут к его ликвида­ции. Вместе с тем и активная иммунизация против туберкулеза остается важной, хотя и подсобной мерой, значение которой будет снижаться по мере уменьшения инфи- цнрованности населения.
Аналогично туберкулезу иммунизация сохраняет значение подсобного средства в профилактике и многих других инфекционных заболеваний, причем значимость этой меры зависит не только от особенностей той или той инфекции, но и от уровня ее распространения в данной местности и возможности применения других, более радикальных мер.
Приведем в качестве примера брюшной тиф. Лучшие образцы наиболее эффектив­ной вакцины могут снизить заболеваемость среди привитых в 10—12 раз. Вместе с тем совершенно очевидно, что не иммунизация, а меры по санитарному благоустройству населенной местности являются решающим моментом в профилактике брюшного тифа.
Опыт экономически развитых стран, где в городах и населенных пунктах население обеспечено доброкачественной водопроводной водой, где хорошо организовано обезвре­живание нечистот путем устройства канализационной сети, где регулярно работают организации по очистке населенных мест от нечистот, показывает, что именно этими мерами можно практически осуществить ликвидацию брюшного тифа. Если к тому же торговля пищевыми продуктами организована на современном уровне гигиени­ческих знаний, а санитарно-культурные навыки населения достаточно высоки, есте­ственно, нет надобности проводить иммунизацию населения против брюшного тифа. Наряду с этим иммунизация сохраняет значение в тех районах, где относительно высокий уровень заболеваемости населения брюшным тифом поддерживается низким санитарным состоянием населенных мест. Не решая проблемы ликвидации брюшного тифа, иммунизация в этих случаях при правильной ее организации может значительно снизить заболеваемость населения брюшным тифом.
В Советском Союзе достигнуты значительные успехи в применении живой вакцины против бруцеллеза для профилактики заболеваний людей. Бруцеллез распространен в некоторых районах СССР, преимущественно в районах развитого овцеводства. Радикальной мерой борьбы с ним является проведение ветеринарных мер, направленных на ликвидацию бруцеллеза среди овечьего поголовья. Однако наряду с этой мерой, которая требует больших материальных затрат и немалого времени для своего осуществле­ния, в практике борьбы с бруцеллезом людей в СССР значительное приме­нение нашла иммунизация упомянутой живой вакциной против бруцеллеза, гак как эта вакцина, будучи безвредной, создает высокий иммунитет у насе­ления. Именно этим путем удалось достигнуть значительного снижения, а иногда и почти полной ликвидации бруцеллеза во многих животноводче­ских районах гораздо раньше, нежели были оздоровлены стада овец, пора­женные бруцеллезом. Разумеется, по мере оздоровления животных значе­ние иммунизации людей с целью предотвращения заражения их бруцелле­зом уменьшается. Во всяком случае, роль иммунизации в профилактике бруцеллеза зависит не только от качества применяющейся вакцины, но и от особенностей эпидемиологической обстановки.
Существует большая группа болезней, имеющих природную очаго­вость, которыми человек заражается от диких животных, чаще всего через посредство кровососущих переносчиков. Эти болезни, как, например, клеще­зон энцефалит, туляремия, комариный энцефалит и др., существуют в при­родных очагах, по-видимому, много миллионов лет и возникли задолго до появления человека. Заболеваемость ими людей зависит от особенностей их хозяйственной деятельности, в результате которой люди более или менее тесно соприкасаются с природными очагами этих болезней. В СССР клещевой энцефалит стал проблемой здравоохранения главным образом в середине 30-х годов, когда интенсивное освоение необжитых таежных местностей и Дальнего Востока и проникновение больших масс населения в природные очаги клещевого энцефалита стали приводить к появлению этого заболевания среди людей. Детальное изучение природных очагов болезни показало, что ликвидация их возможна лишь в окрестностях населенных мест, там, где путем обработки больших площадей лесов инсектицид­ными препаратами удается истребить клещей и тем самым нарушить естественную циркуляцию вируса в природе. Эффективная защита от заражения может быть также обеспечена путем систематического использования инди- з иуальных средств защиты от клеща — специальных комбинезонов, репелентов. Однако эти меры не гарантируют людей от заражения клещевым знцефалитом, а ликвидация природных очагов этой болезни на обширных гтостранствах сибирской и дальневосточной тайги является, по крайней мере в настоящее время, фантастической задачей. Именно поэтому в защите людей от заражения активной иммунизации принадлежит немаловажная
роль. Многолетний опыт применения вакцины против клещевого энцефалита путем иммунизации именно тех групп населения, которые подвергаются риску заражения, работая в природных очагах этой болезни (геологи, лесо­рубы, рабочие новостроек и др.), показал высокую эффективность данного мероприятия в профилактике клещевого энцефалита. Другим примером подобного применения иммунизации является живая вакцина против туля­ремии. Эта вакцина, будучи безопасной, создает у привитых высокую сте­пень иммунитета, уровень которого может быть сравним с иммунитетом против оспы после вакцинации или даже превосходит его. Поэтому в прак­тике профилактики туляремии в СССР, где природные очаги этой болезни распространены на обширной территории, вакцинация населения против туляремии нашла широкое применение. Разумеется, и здесь меры индиви­дуальной защиты от укусов кровососущих членистоногих, а также агротех­нические мероприятия, приводящие к истреблению грызунов — носителей инфекций — и тем самым к ликвидации природных очагов туляремии, являются первенствующими. Однако возможность и эффективность их при­менения в значительной степени снижаются в малообжитых и необжитых местностях. Несмотря на это, широкое применение вакцинации против туляремии позволило достигнуть настолько ощутимого эффекта, что забо­леваемость туляремией, которая в середине 40-х годов превышала в от­дельные годы 100 000 случаев, ныне снижена до единичных случаев. Таким образом, активная иммунизация в определенных условиях может играть решающую роль в предупреждении заболевания людей болезнями с природной очаговостью. Перечень этих инфекций с каждым годом увели­чивается, и поэтому проблема их иммунопрофилактики является весьма актуальной.
Одним из важных вопросов является выработка оптимальных сроков иммунизации против инфекционных заболеваний в детском возрасте. Совре­менная жизнь такова, что каждый вновь рождающийся человек поставлен перед дилеммой: перенести многочисленные и почти неизбежные инфекции в детском, наиболее ранимом возрасте или подвергнуться многочисленным, зачастую травмирующим процедурам иммунизации против них. Число при­виваемых в настоящее время вакцин чрезвычайно велико,— и если некото­рые из них применяют лишь в ограниченных местностях, то многие другие используют для защиты от детских инфекций, распространенных почти во всех странах мира. Поэтому важно периодически пересматривать существующие схемы прививок с тем, чтобы решать вопросы, против каких инфекций следует прививать детей, в какие сроки наиболее целесообразно это делать, как уменьшить частоту иммунизации, возможно ли и каким путем комбинировать различные виды прививок, какова перспектива созда­ния новых комбинированных препаратов, вызывающих образование имму­нитета против нескольких инфекций. Это позволит выработать наиболее оптимальные схемы иммунизации в детском возрасте, которые решали бы известную математическую задачу: как достигнуть максимального эффекта минимальными средствами.
Комплексный характер профилактики инфекционных болезней. Меро­приятия по борьбе с инфекционными болезнями, как профилактические, так и противоэпидемические, имеют комплексный характер. Опыт советского здравоохранения позволил выработать следующие основные принципы профилактики и борьбы с инфекционными болезнями.
1. Профилактика инфекционных болезней носит государственный харак­тер, поскольку охрана здоровья населения является одной из основных задач советского государства.
2. Профилактика инфекционных болезней состоит из комплекса мер, осуществляемых не только органами здравоохранения, но также и всеми хозяйственными, культурными и общественными организациями. Меры в области охраны здоровья населения от инфекционных болезней подкре­пл