ГЛАВА VI ИММУНИТЕТ НАСЕЛЕНИЯ И ЕГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В. Д. Беляков
Определение понятий. В течение длительного времени иммунологические процессы изучали больше в индивидуальном плане. Было сформулировано понятие иммунитета как невосприимчивости организма к заболеванию. Защитные реакции в иммунном организме препятствуют размножению возбудителя в этом организме. Иммунитет вырабатывается у переболевших лиц. Открытие вакцин привело к искусственному воспроизведению иммунитета у людей. В том и другом случае приобретаемая невосприимчивость оказывает существенное влияние на течение эпидемического процесса. Наблюдения над этими явлениями позволили сформулировать понятие иммунитета населения, который в отличие от индивидуального иммунитета характеризует не вероятность размножения возбудителя в организме, а вероятность циркуляции возбудителя среди членов коллектива в зависимости от их восприимчивости к заболеванию. Направление исследований, в процессе которых изучаются иммунологические изменения, происходящие в ходе эпидемического процесса и при искусственной иммунизации в организме индивидуумов, составляющих коллектив, а также влияние иммунологического фона населения на течение эпидемического процесса, за последнее время некоторые авторы стали определять термином «иммунологическая эпидемиология» 1Пол (Paul, 1958)1 или «эпидемиологическая иммунология» (В. И. Иоффе, 1958; И. И. Рогозин и В. Д. Беляков,
1961) . Правомерность такой терминологии некоторыми авторами оспаривается, но необходимость развития этого направления исследований поддерживается всеми.
Распределение членов коллектива по степени их восприимчивости к инфекционным заболеваниям называют иммунологической структурой населения (Ш. Д. Мошковский, 1950). Различают неспецифическую иммунологическую структуру населения и специфическую иммунологическую структуру населения. Неспецифическая иммунологическая структура населения характеризует индивидуальные различия людей по их способности к ответной иммунологической реакции на антигенное раздражение независимо от того, является ли антигеном возбудитель или вакцина (П. Ф. Здродов- ский, 1949). Иначе говоря, неспецифическая иммунологическая структура
населения отражает распределение людей но характеру и степени общей иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1956). Специфическая иммунологическая структура характеризует плотность иммунных лиц в населении и определяет в известной степени иммунитет этого населения. Однако иммунитет населения не равнозначен простой арифметической сумме индивидуальных иммунитетов, по крайней мере в тех случаях, когда речь идет об антропонозных заболеваниях.
Распространение возбудителей антропонозных инфекций зависит от многих факторов. Среди них важное значение имеет плотность населения, особенно скученность размещения. Иммунные лица в коллективе снижают вероятность общения восприимчивых людей с источниками возбудителя инфекции и при определенной прослойке могут полностью исключить эту вероятность. Пассаж возбудителя при этом прекращается. Тогда и при отсутствии индивидуального иммунитета у 100% населения можно достигнуть напряженного иммунитета населения, обеспечивающего эпидемиологическое благополучие. Понятно, что не может быть стандартной доли невосприимчивых людей в коллективе, которая соответствовала бы достижению напряженного иммунитета населения для всех инфекций при любых условиях. Чем легче механизм передачи возбудителя, тем эта доля должна быть больше. При одном я том же механизме передачи возбудителя в городе эта Доля должна быть больше, чем в деревне. Именно поэтому эпидемии дифтерии прекращались при иммунизации в одних случаях (наименьшая возможность передачи возбудителя) 30% населения, в других 70%, а в третьих (наибольшая вероятность передачи возбудителя) 95 —100%.
Таким образом, иммунитет населения — интегральное, а не сумматив- ное понятие, характеризующее вероятность распространения возбудителя инфекций среди населения при данной специфической иммунологической структуре. Это понятие следует отличать от понятия, определяемого термином «коллективный иммунитет». Коллективный иммунитет определяет вероятность распространения инфекции в коллективе не только в зависимости от специфической иммунологической структуры населения, но и от возможности реализации механизма передачи возбудителей в данных конкретных условиях. Коллективный иммунитет, например, к сыпному тифу при отсутствии вшивости является достаточно напряженным даже при низком уровне иммунитета населения, т. е. при индивидуальной восприимчивости людей к этому заболеванию.
Последняя сводка литературных данных и сведения о состоянии вопроса по коллективному иммунитету содержатся в книге «Иммунопрофилактика в эпидемиологии» (В. Д. Беляков, 1961).
Эпидемиологическое значение иммунобиологических особенностей инфекции. Каждое инфекционное заболевание сформировалось в результате длительной эволюции микроорганизмов — паразитов в организме теплокровных. В таком эволюционном развитии активно действующими факторами были приспособительные реакции возбудителей и защитные реакции организма хозяина. С этой точки зрения видовой иммунитет населения не связан со специфической иммуно- огической структурой населения, а зависит от неспособности определенных видов возбудителей (например, холеры кур или чумы свиней) к жизнедеятельности в клетках и тканях организма человека. В тех же случаях, огда микроорганизм поселяется и размножается в организме человека, последний реагирует на него прежде всего суммой защитных физиологи- еских реакций, направленных на устранение посторонней вредности. Это цеспенифические факторы защиты, недостаточные для предупреждения забо- евания при заражении патогенными возбудителями. Высокоразвитые орга- измы располагают, как известно, и более совершенной формой защитных геакций, выражающихся в способности приобретать их специфическую -зправленность. Последнее проявляется в выработке специфического имму-
нитета. После перенесения одних заболеваний иммунитет оказывается длительным и напряженным, после перенесения других — кратковременным и относительным. И это не случайно, а эволюционно обусловлено.
Способность вырабатывать специфический иммунитет — общее свойство высокоразвитых животных и человека. На определенных этапах эволюции отдельных возбудителей паразитов и такая особенность макроорганизма могла оказаться препятствием к укреплению биологического вида данного возбудителя. Это способствовало наследованному закреплению тех вариантов возбудителей, которые не обладали антигенной силой раздражения, достаточной для выработки организмом стерилизующего стойкого иммунитета. Так формировались инфекции, течение которых не завершается стойким и напряженным иммунитетом. Понятно, что это не единственная форма компенсаторных механизмов в борьбе за существование возбудителей-микроорганизмов. Но в данном случае важно обратить внимание именно на этот факт.
В тех случаях, когда для возбудителя-паразита характерен активный механизм передачи из одной особи в другую, перенос его успевает осуществиться за короткую стадию болезни в те восприимчивые организмы, которые вновь нарождаются и не имели еще встречи с данным возбудителем. Стойкий и напряженный иммунитет при таких инфекциях, как естественное следствие реакции макроорганизма, не является препятствием к сохранению биологического вида возбудителя. Надо полагать, что эти инфекции имеют меньшую историю своего исторического развития.
Характер постинфекционного иммунитета определяется в значительной степени патогенезом инфекции. Длительный и напряженный иммунитет развивается, как правило, при тех острых заболеваниях, которые характеризуются относительной длительностью инкубационного периода и дис- семинацией возбудителя по всему организму. Наоборот, менее напряженный иммунитет вырабатывается при инфекциях с коротким инкубационным периодом и преобладанием местных процессов в организме. Еще менее выражена иммунологическая перестройка организма при хронических инфекциях.
Патогенетические особенности инфекции в свою очередь в значительной степени детерминированы механизмом передачи возбудителя. Поэтому с эпидемиологической точки зрения важнее подчеркнуть связь иммунобиологических особенностей инфекции именно с характером механизма передачи возбудителя. Последнее важно, как это будет показано ниже, и в чисто практическом отношении.
Стойкий стерилизующий иммунитет развивается при таких заболеваниях, как натуральная оспа, ветряная оспа, эпидемический паротит, корь, коклюш, желтая лихорадка, вероятно, также сыпной тиф, туляремия, лейшманиоз, сезонные энцефалиты. Достаточно напряженный, но не всегда стерилизующий иммунитет развивается при чуме, брюшном тифе, холере, сибирской язве, скарлатине, дифтерии, столбняке, бруцеллезе. Менее выраженный иммунитет наблюдается при малярии, дизентерии, гриппе, возвратном тифе, москитной лихорадке. При таких же заболеваниях, как сифилис, проказа, чесотка, трахома, постинфекционный иммунитет, очевидно, вообще не вырабатывается.
Понятно, что условия формирования иммунитета населения при всех этих инфекциях весьма различные. Однако они определяются не только иммунобиологическими особенностями инфекции, но и рядом других факторов эпидемиологического (при естественном течении эпидемического процесса) и научно-организационного (при искусственном создании иммунитета населения) характера. Прежде чем рассматирвать эти вопросы,
необходимо коротко остановиться на методах определения напряженности Иммунитета населения.
Методика определения напряженности иммунитета населения. Выше было подчеркнуто, что при характеристике иммунитета населения следует учитывать прежде всего специфическую иммунологическую структуру населения, а также эпидемиологические особенности инфекции и характер самого коллектива. Разработка объективных критериев для количественной оценки столь многопричинного явления весьма затруднительна. Даже по признаку интенсивности эпидемического процесса не всегда можно судить о напряженности иммунитета населения, так как отсутствие или незначительное распространение заболеваний может зависеть от недостаточной активности источников возбудителей инфекции или механизма их передачи в данных конкретных условиях, а не от плотности иммунных лиц. Только на основании индуктивно-дедуктивного мышления с учетом множества факторов можно составить представление об иммунитете населения к той или иной инфекции. Наиболее существенное значение в этом комплексе факторов, определяющих напряженность иммунитета населения, имеет, как уже было указано, специфическая иммунологическая структура населения.
Косвенное представление о специфической иммунологической структуре населения можно получить при изучении заболеваемости той или иной инфекционной формой в предшествовавший период с учетом иммунологических особенностей данной инфекции, выраженности постинфекционного иммунитета. Принимаются во внимание постановка прививочного дела, процент охвата прививками, данные об эффективности соответствующих препаратов. Необходимо также проследить движение населения, особенно учесть вновь прибывших лиц, а также новорожденных.
При отдельных заболеваниях достоверным и объективным методом изучения специфической иммунологической структуры населения является постановка тех или иных иммунологических исследований.
Так, определение дифтерийного, скарлатинозного, столбнячного или ботули- зяческого антитоксина в организме человека позволяет судить о восприимчивости г-о к соответствующей инфекции. В практическом отношении наиболее удобным оказалось использование нейтрализующей способности антитоксина в отношении специфического токсина непосредственно в организме человека (реакция Шика при диф- -агии, реакция Дика при скарлатине). За последнее время появились сообщения об успешности применения вместо внутрикожной более простой накожной пробы с диф- -а:ийным токсином.
Наименьшее количество антитоксина, которое свидетельствует (иногда говорят : — печнвает, что не совсем точно) о резистентности организма к дифтерии, рав- »: 1 30 АЕ в 1 мл сыворотки, к скарлатине—2 АЕ в 1 мл. Следовательно, содержание ьагитоксина является в известной степени количественным выражением иммунитета.
Для количественного определения напряженности иммунитета у людей были •:т льзованы и кожные пробы. Введение внутрикожно различных доз препарата нет возможность установить различную степень чувствительности организма к скарла- -ч—злому (дифтерийному) токсину. При этом антитоксические титры сывороток, уг“2-овленные титрованием на животных, и показания кожных проб в основном ::=- ;Дают. Наблюдается лишь некоторая разница во времени появления и длитель- ! :сти обнаружения этих тестов. Показателем прочного или даже высокого иммуни- -?-• против скарлатины считается нечувствительность организма к 4 и более кожным : ;2м токспна.
Имеются указания на значение гуморальных реакций в решении воп- ::сд о напряженности иммунитета и при других заболеваниях: японском зец-еналите, гриппе, эпидемическом паротите, полиомиелите и др. Однако
—отношения антител и иммунитета не имеют абсолютного значения.
Еще менее применимы гуморальные реакции при определении восприимчивости люден к таким заболеваниям, как брюшной тиф, дизентерия, чума и пр. По крайней мере, они не нашли широкого использования для выявления уровня иммунитета у людей в процессе эпидемиологического анализа. -
В. И. Иоффе (1948) среди иммунологических реакций различает иммунитетные и общеиммунологические. Лишь первые указывают на степень устойчивости организма к заболеванию. К ним относят антитоксические реакции, определение бактери- цидности сыворотки по бактерицидному титру или опсоническому индексу и определение барьерной функции клеток по степени фиксации ими микробов, т. е. опсоно-фаго- цитарная реакция. Последняя считается признанным показателем иммунологической перестройки. Общеиммунологические реакции не указывают, по В. И. Иоффе, непосредственно на степень устойчивости. К ним В. Й. Иоффе относит прочие серологические реакции (например, реакцию связывания комплемента) и кожные аллергические пробы, являющиеся, по его мнению, ответом организма на антиген, не характеризующий вирулентность микроба, а лишь сопутствующий вирулентной клетке. Поэтому антитоксические, нейтрализующие н защитные антитела нередко считаются показателем иммунитета, а реакция связывания комплемента и реакция агглютинации признаются как диагностические тесты.
Однако эта точка зрения требует доказательств. При выборе критерия резистентности необходимо рассматривать конкретные особенности той или иной инфекции. При всех инфекционных формах иммунитет является результатом совокупной защитной реакции организма, включающей все разнообразие иммунологических факторов. И аллергические реакции, в частности, являются, возможно, при ряде заболеваний скорее важным элементом механизма иммунитета, чем побочным следствием, развивающимся параллельно ему (В. Д. Беляков, 1961).
Удельный вес отдельных факторов в этой совокупности реакций не одинаков при разных заболеваниях. Преимущественное значение определенного фактора и должно решать выбор критерия, причем этот критерий является конкретным для определенной инфекции.
Важно, что метод титрационных кожных проб, разработанный для токсинных реакций, оказался применимым и для аллергических реакций. Это может иметь важное эпидемиологическое значение для определения не только качественной, но и количественной характеристики невосприимчивости.
Аллергические пробы могут быть использованы в эпидемиологической практике для определения иммунологической структуры населения при ряде заболеваний (туляремия, бруцеллез, эпидемический паротит, пситтакоз, корь, лихорадка Ку, коклюш, чума, сибирская язва и др.).
Данные о специфической иммунологической структуре населения, полученные перечисленными методами, и являются основой для суждения о напряженности иммунитета населения.
Формирование иммунитета населения в ходе эпидемического процесса. Многочисленными исследованиями специфической иммунологической структуры населения было показано, что среди людей, не прививавшихся против той или иной инфекции и не болевших, нередко встречаются лица с показателями иммунологииеской перестройки организма. Этот факт неоднократно обсуждался. Для его объяснения были предложены различные гипотезы.
Гиршельд (Hirszfcld) выдвинул «теорию серологического созревания», согласно которой иммунные антитела в организме развиваются на наследственной и конституциональной основе «сами по себе» без всякого участия антигенов. Согласно другим предположениям, обнаруживаемые в так называемой нормальной сыворотке люден антитела считаются лишь прообразами истинных антител, которые образуются из первых под воздействием антигена. Истоками таких теорий являются общеизвестные концепции Эрлиха. Близкое к этому положение на новой иммунохимнческой основе развивается за последнее время Бернетом (Burnet).
Однако факты и логика свидетельствуют о том, что признаки иммунологической перестройки организма людей возникают лишь в ходе эпидемического процесса под влиянием инфекции. Именно поэтому Рамон (Ramon,
1957) настаивает на обозначении обнаруживаемого у непривитых людей иммунитета как естественно приобретенного иммунитета, а не просто естественного или «спонтанного» иммунитета. Отмечается зависимость уровня естественно приобретенного иммунитета у людей от интенсивности течения эпидемического процесса. При прочих равных условиях воздушно-капельные инфекции распространяются с большей интенсивностью, чем инфекции с другими механизмами передачи. По свидетельству Л. В. Громашевского (1962), воздушно-капельная передача в 400—600 раз активнее фекально-оральной передачи возбудителей. Поэтому инфекции дыхательных путей являются детскими инфекциями. Пассаж возбудителей этой группы заболеваний как бы поспевает за рождаемостью. Иммунологической особенностью большинства заболеваний этой группы является, как уже указывалось, стойкость постинфекционного иммунитета. За счет всего этого взрослые оказываются иммунными к заболеваниям этой группы. В совокупности же эпидемический процесс перемещается на детское население. Л. В. Громашевский (1962) указывает, что к таким заболеваниям, как корь, ветряная оспа, коклюш, скарлатина, дифтерия, население поголовно (за редчайшим исключением) приобретает иммунитет к 15-летнему возрасту.
Динамика естественно протекающей иммунизации населения и к инфекциям воздушно-капельной группы, несмотря на легкость передачи возбудителей этой группы, зависит в значительной степени от бытовых и других условий.
Рамон (1957) иллюстрирует это положение рядом примеров. Известными исследованиями Цингера (Zingher) было установлено, что в перенаселенных кварталах Нью-Йорка отрицательная реакция Шика встретилась в 83%, среди детей состоятельных родителей в этом же большом городе отрицательная реакция Шика отмечена у 50%, а у детей сельских районов в 23% случаев. Сотрудниками Рамона было показано, что у 78% негритянских детей бывшего бельгийского Конго титр дифтерийного антитоксина в сыворотках составлял V30 АЕ н более в 1 мл, а у взрослых негров подобные показатели антитоксина в сыворотках отмечены в 95,7% случаев. Вместе с тем у индейцев полярных областей Северной Америки только в 18% случаев титр дифтерийного антитоксина превышал 0,1 АЕв 1 мл. У эскимосов положительная реакция Шика встречается чаще, чем среди населения США.
Указанные материалы получены при обследовании населения, не подвергавшегося прививкам против дифтерии, и всецело отражают явления, происходящие при естественном течении эпидемического процесса. Они свидетельствуют о том, что чем больше условий для распространения возбудителя среди населения (скученность размещения), тем в более раннем возрасте завершается процесс естественно протекающей иммунизации. В ряде случаев показатели иммунологической перестройки организма приближаются к 100%. Однако известно, что ни при одной эпидемии не наблюдалось поголовной заболеваемости дифтерией. За счет чего же осуществляется естественно протекающая иммунизация неболеющих лиц?
Дифтерия характеризуется вариабильностыо клиники от тяжелых форм до легких и легчайших. Широко известно состояние носительства дифтерийных возбудителей людьми без каких-либо клинических признаков. Причина этого явления до сих пор не изучена, хотя и известно, что любая форма инфекции, в том числе и носительство, сопровождается иммуногенезом. Это так называемая скрытая, бытовая, немая иммунизация—явление, которое сейчас подтверждено при многих инфекционных заболеваниях, осо-
10 Заказ Ns 22Я
бенно с неоднородностью клинического течения. Скрытая инфекция, сопровождающаяся скрытой иммунизацией, в естественных условиях — перманентный процесс. Любой иммунитет с течением времени угасает, но длительно сохраняется так называемый потенциальный иммунитет, показанный Гленни (Шепну) при экзотоксинных инфекциях. В условиях течения эпидемического процесса при воздушно-капельных инфекциях заражаются все лица, окружающие источник возбудителя инфекции — имевшие ранее контакт с этим возбудителем и не имевшие. У первых постоянно происходит стимуляция иммуногенеза в некогда иммунологически перестроенном организме и поддерживается иммунитет населения определенных возрастных групп на высоком уровне. По мере ликвидации или угасания эпидемического процесса стимуляции иммуногенеза не наблюдается, и при заносе возбудителя в данную местность отмечена заболеваемость так называемыми детскими инфекциями и взрослых, в том числе и с угасшим приобретенным иммунитетом. Этот факт имеет большое практическое значение в современных условиях.
Процесс явной (в результате болезни) и скрытой (без заболевания) иммунизации детского населения детально изучен В. И. Иоффе (1948) на модели скарлатины Автор представил специфическую иммунологическую структуру в виде 6 групп. Первая группа включала наиболее уязвимых детей, у которых наблюдалась положительная реакция на 1/ю кожной дозы токсина. Вторая группа состояла также из чувствительных детей, положительно реагировавших на У3 часть кожной Дозы. В третьей группе были дети, реагировавшие только на полную кожную дозу, и, следовательно, они также являлись практически неиммунными. Дети четвертой группы нейтрализовали одну дозу и реагировали на 4 дозы, что свидетельствует об определенной степени иммунитета. К пятой группе были отнесены дети, гасившие 4 кожные дозы и реагировавшие на 10 кожных доз (заболевания скарлатиной детей этой группы встречаются крайне редко). В шестой группе были дети, гасившие и 10-кожных'доз, т. е. с абсолютным иммунитетом к скарлатине.
В процессе эпидемии состав первой группы уменьшился на 83,2%: за счет явной иммунизации — на 40,5% и скрытой — на 42,7%. Количество лиц во второй группе сократилось на 76,9%, в том числе за счет явной иммунизации — на 17,7%, а скрытой— на 59,2%. Число детей в третьей группе снизилось на 72.4%: за счет явной иммунизации — на 17.2% и за счет скрытой — на 55,2%. При явной иммунизации напряженность иммунитета была выше: дети перемещались из первых категорий в пятую и шестую. При скрытой иммунизации наблюдался переход детей из первой категории, кроме того, во вторую и третью. Автор делает заключение, что на каждый случай скрытой иммунизации (с переходом минимум в четвертую категорию) в первой категории наблюдается один или'два случая заболевания скарлатиной.
Заболеваниями воздушно-капельной группы с ярко очерченном клиникой (корь, ветряная оспа) практически переболевает все население, и естественно протекающая иммунизация осуществляется в основном за счет явной инфекции. То же, очевидно, относилось к натуральной оспе и коклюшу до введения специфических средств профилактики.
Особое положение в этой группе инфекций занимает грипп как заболевание, которое, по признанному мнению, не вызывает длительного иммунитета.
Тщательные иммуно-эпндемиологические наблюдения в рассматриваемом плане были проведены недавно Э. А. Фридман (1963), показавшей, что эпидемии гриппа можно подразделить на циклы с длительностью 1—5 лет. Каждый цикл вызывается самостоятельным (экзогенным) иммунологическим вариантом возбудителя, который возникает на уровне максимального иммунитета населения к иммунологическому варианту, обусловливавшему предыдущий цикл эпидемии. Цикл эпидемии включает несколько волн с подъемами заболеваемости примерно через год. Интенсивность волн постепенно затухает на фоне нарастания плотности иммунных лиц среди населения Так, в начале эпидемии гриппа А2 в Ленинграде в 1957 г. антигемагглютинины в сыворотках людей не были обнаружены в 92,6%, а в конце эпидемии — в 32,1% случаев. Новая волна эпидемии этого цикла возникла осенью 1958 г., когда иммунная прослой-
ка составляла 57,2%. К концу этой волны иммунная прослойка возросла до 82,9%. Очередную волну наблюдали весной 1961 г. при иммунной прослойке в 66,3% с дальнейшим нарастанием иммунитета населения до того уровня, когда антигемагглютишшы в сыворотках были обнаружены у 85,4% людей. Осенью этого года заболеваемость вновь несколько возросла, и в январе 1962 г. иммунная прослойка составляла 91%.
Характерно, что возрастная структура заболеваемости за каждую волну цикла изменялась. Первая волна цикла характеризовалась заболеваемостью всего населения с меньшей поражаемостью детей младшего возраста по сравнению со школьниками, что объясняется отсутствием иммунитета у населения к новому варианту возбудителя и наибольшей степенью общения школьников. Повозрастная структура заболеваемости в последующие волны цикла определялась уже в основном иммунологическими причинами: заболевали больше дети до 2 лет, не успевшие приобрести иммунитет в предшествующую волну, хотя активность передачи возбудителя среди них была ниже.
Эти материалы показывают, что основные закономерности иммуногенеза населения при гриппе не отличаются от того, что наблюдается при других инфекциях воздушно-капельной группы. Но способность возбудителя гриппа к изменению антигенной структуры под влиянием иммунитета населения придает эпидемиологии этой инфекции новые черты.
Активность передачи возбудителей кишечных инфекций, как уже было указано, меньше. Тем не менее и при этих заболеваниях отмечается процесс естественно протекающей иммунизации. Тот факт, что дизентерией чаще болеют дети, чем взрослые, в значительной степени определяется иммунологическими причинами. Однако при этой инфекции интенсивность передачи возбудителя не настолько велика, чтобы при современных бытовых условиях осуществлялась поголовная иммунизация населения к определенному возрасту. К тому же напряженность иммунитета к дизентерии Флекснера относительно невелика, а заболевание вызывается различными иммунологическими вариантами возбудителя. Все это объясняет возможность значительных эпидемий дизентерии и среди взрослых.
Отчетливо выражен детский характер заболеваемости эпидемическим гепатитом, что также связано с процессом естественно протекающей иммунизации населения. Но в иммунологическом плане эта инфекция изучена недостаточно, и обстоятельства возникновения эпидемий эпидемического гепатита среди взрослых остаются не совсем расшифрованными. Что касается брюшного тифа, то в современных условиях интенсивность распространения этого заболевания настолько незначительна, что естественно протекающая иммунизация населения не играет существенной роли в эпидемиологии этой инфекции.
Иммунологические сдвиги в Населении достаточно хорошо изучены при полиомиелите, причем установлено, что в ходе эпидемического процесса иммунизация населения происходит преимущественно за счет скрытой инфекции и завершается чаще всего в раннем возрасте. Выяснено значение социально-экономических условий в этом явлении. Пол (1958) приводит обширные материалы серологических обследований на наличие антител к вирусу полиомиелита у населения различных климатических зон и социально-экономических групп.
В Каире к некоторых других городах Северной Африки и Латинской Америки антитела обнаруживаются в большом проценте случаев уже у детей 5-летнего возраста. Этот процесс иммунизации значительно медленнее протекает в городах США и Западной Европы, где санитарные условия лучше. В полуизолированных же районах, куда возбудитель полиомиелита не проникает, иммунизация вообще отсутствует. При обследовании отдаленной эскимосской общины Северной Аляски антитела к полиомиелиту обнаруживались значительно реже, чем в других местах.
Иммуно-эпидемиологические процессы при полиомиелите во многом схожи с теми процессами, какие происходят при инфекциях с воздушно-
капельной передачей возбудителей. Эти теоретические предпосылки наряду с другими и послужили основанием Л. В. Громашевскому (1962) и некоторым другим авторам для утверждения, что полиомиелит является инфекцией с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Однако они могут быть расценены и как свидетельство весьма выраженной интенсивности фекально-орального механизма распространения возбудителей при определенных условиях.
Процесс естественно протекающей иммунизации доказан и при трансмиссивных инфекциях: желтой лихорадке, сезонных энцефалитах и др. Это установлено как путем эпидемиологических наблюдений (меньшая заболеваемость местных жителей эндемичных районов по сравнению с приезжими), так и при иммунологических исследованиях (обнаружение антител у коренных жителей эндемичных районов). И в данном случае интенсивность иммунологических процессов зависит от интенсивности эпидемического процесса.
Область практического применения данных о специфической иммунологической структуре населения весьма велика. Эти материалы помогают познанию закономерностей течения эпидемического процесса при различных заболеваниях. Для иллюстрации в дополнение к изложенному можно указать на расшифровку причины так называемой периодичности эпидемий, наблюдаемой при заболеваниях воздушно-капельной группы. Определяющая роль в снижении заболеваемости этими инфекциями принадлежит иммунитету населения, приобретаемому в ходе эпидемического процесса. Нарастание восприимчивой прослойки из числа новорожденных приводит к новому подъему заболеваемости и т. д.
Иммунологические исследования позволяют ретроспективно расшифровать природу отдельных эпидемий.
Некоторые авторы полагают, что возбудитель гриппа в пандемию 1957 г. был близок к возбудителю гриппа в пандемию 1889—1890 гг. Этот вывод сделан на основании серологических исследований сывороток людей, родившихся до 1890 г. и позже. Аналогичным путем делаются попытки определить природу и пандемии гриппа 1918— 1919 гг. По данным Пола (1958), в одном из поселений Северной Аляски при серологических обследованиях, проведенных в 1950 г., было установлено, что лица старше 20 лет в 85% содержали антитела к вирусу полиомиелита II типа. В более молодом возрасте эти антитела обнаруживались лишь в 5% случаев. На этом основании автор делает вывод, что эпидемия полиомиелита, которая наблюдалась в этих местах в 1930 г., была вызвана вирусом полиомиелита II типа.
Данные о специфической иммунологической структуре имеют прогностическое значение, причем при гриппе напряженный иммунитет населения стимулирует формирование новых разновидностей возбудителя и, следовательно, может расцениваться как показатель возможной новой эпидемии. При других заболеваниях иммунная прослойка ограничивает распространение болезни.
Наконец, следует указать на практическое значение иммунологических исследований для установления ареалов той или иной инфекции. Эти исследования широко использовались для уточнения районов распространения желтой лихорадки, а в настоящее время — большой группы арборвирусных инфекций, некоторых риккетсиозов и ряда других заболеваний.
Искусственное формирование иммунитета населения. Для борьбы с инфекционными заболеваниями широко используют метод искусственного создания иммунитета населения. До сих пор этот метод остается единственным эффективным средством профилактики воздушно-капельных инфекций вследствие изложенных выше эпидемиологоиммунологических их особенностей. В результате прививок в большинстве
стран поддерживается напряженный иммунитет населения против оспы. Эта инфекция не получает здесь широкого распространения и в случае завоза источника заразного начала. Поскольку циркуляция возбудителя среди населения при этом отсутствует и естественная стимуляция иммунитета у привитых за счет заражений не осуществляется, поддержание иммунитета населения на должном уровне обеспечивается с помощью ревакцинаций. Искусственное воспроизведение иммунитета населения всего земного шара к оспе является реальным средством полной ликвидации этой инфекции, поскольку биологическое существование возбудителя возможно лишь при наличии восприимчивых людей.
Иммунизация против дифтерии вызывает антитоксический иммунитет, предохраняющий привитых от заболевания. Пассаж же возбудителя в населении может продолжаться за счет бессимптомных инфекций или носи- тельства. Однако это не значит, что человечество вынуждено будет во все времена пользоваться прививками для предупреждения этого заболевания. Опыт показывает, что иммунитет населения к дифтерии не только предохраняет людей от заболеваний, но и приводит к снижению интенсивности циркуляции возбудителя. Следовательно, перспектива ликвидации этой инфекции не является безнадежной, хотя решение такой задачи и более сложно, чем при оспе.
В настоящее время разработаны также вакцины против таких инфекций воздушно-капельной группы, как коклюш, эпидемический паротит, скарлатина, корь. Но опыта по созданию иммунитета населения с помощью этих препаратов еще недостаточно не только для решения вопроса о судьбе этих инфекций в иммунизированных коллективах, но и для обобщений по влиянию иммунизации на течение эпидемического процесса. Правда, на примере Ленинграда и ряда других мест показано, что массовая иммунизация детей против коклюша привела как к резкому снижению заболеваемости среди прививаемых детей младшего возраста, так и к некоторому снижению заболеваемости среди непрививаемых старших возрастов. Удельный вес заболеваемости последних значительно возрос. Периодическая цикличность эпидемий сгладилась. Все это свидетельствует о значительном снижении интенсивности течения эпидемического процесса в условиях искусственного создания иммунитета детского населения к коклюшу.
Что касается гриппа, то значение прививок для профилактики этой инфекции до сих пор остается спорным.
Несомненно, искусственно созданный иммунитет населения оказывает существенное влияние на ход эпидемического процесса при инфекциях и с иными механизмами передачи возбудителя. Однако вопрос о целесообразности массовых прививок при них решается с учетом многих факторов. Профилактика кишечных инфекций с успехом осуществляется при проведении комплекса мер, направленных на разрыв путей передачи возбудителя. В результате этого заболеваемость брюшным тифом в большинстве мест стала столь незначительной, что прививки оказываются нецелесообразными. И только в тех случаях, когда не удается провести комплекс санитарногигиенических мероприятий, приходится прибегать к искусственному созданию иммунитета населения против этой инфекции.
При дизентерии более активна передача возбудителя, и с этой точки зрения искусственное создание иммунитета населения является показанным. Но отсутствие эффективных препаратов не позволяет это сделать. Иммунизация же против полиомиелита привела к значительному снижению заболеваем
1961) . Правомерность такой терминологии некоторыми авторами оспаривается, но необходимость развития этого направления исследований поддерживается всеми.
Распределение членов коллектива по степени их восприимчивости к инфекционным заболеваниям называют иммунологической структурой населения (Ш. Д. Мошковский, 1950). Различают неспецифическую иммунологическую структуру населения и специфическую иммунологическую структуру населения. Неспецифическая иммунологическая структура населения характеризует индивидуальные различия людей по их способности к ответной иммунологической реакции на антигенное раздражение независимо от того, является ли антигеном возбудитель или вакцина (П. Ф. Здродов- ский, 1949). Иначе говоря, неспецифическая иммунологическая структура
населения отражает распределение людей но характеру и степени общей иммунологической реактивности организма (В. И. Иоффе, 1956). Специфическая иммунологическая структура характеризует плотность иммунных лиц в населении и определяет в известной степени иммунитет этого населения. Однако иммунитет населения не равнозначен простой арифметической сумме индивидуальных иммунитетов, по крайней мере в тех случаях, когда речь идет об антропонозных заболеваниях.
Распространение возбудителей антропонозных инфекций зависит от многих факторов. Среди них важное значение имеет плотность населения, особенно скученность размещения. Иммунные лица в коллективе снижают вероятность общения восприимчивых людей с источниками возбудителя инфекции и при определенной прослойке могут полностью исключить эту вероятность. Пассаж возбудителя при этом прекращается. Тогда и при отсутствии индивидуального иммунитета у 100% населения можно достигнуть напряженного иммунитета населения, обеспечивающего эпидемиологическое благополучие. Понятно, что не может быть стандартной доли невосприимчивых людей в коллективе, которая соответствовала бы достижению напряженного иммунитета населения для всех инфекций при любых условиях. Чем легче механизм передачи возбудителя, тем эта доля должна быть больше. При одном я том же механизме передачи возбудителя в городе эта Доля должна быть больше, чем в деревне. Именно поэтому эпидемии дифтерии прекращались при иммунизации в одних случаях (наименьшая возможность передачи возбудителя) 30% населения, в других 70%, а в третьих (наибольшая вероятность передачи возбудителя) 95 —100%.
Таким образом, иммунитет населения — интегральное, а не сумматив- ное понятие, характеризующее вероятность распространения возбудителя инфекций среди населения при данной специфической иммунологической структуре. Это понятие следует отличать от понятия, определяемого термином «коллективный иммунитет». Коллективный иммунитет определяет вероятность распространения инфекции в коллективе не только в зависимости от специфической иммунологической структуры населения, но и от возможности реализации механизма передачи возбудителей в данных конкретных условиях. Коллективный иммунитет, например, к сыпному тифу при отсутствии вшивости является достаточно напряженным даже при низком уровне иммунитета населения, т. е. при индивидуальной восприимчивости людей к этому заболеванию.
Последняя сводка литературных данных и сведения о состоянии вопроса по коллективному иммунитету содержатся в книге «Иммунопрофилактика в эпидемиологии» (В. Д. Беляков, 1961).
Эпидемиологическое значение иммунобиологических особенностей инфекции. Каждое инфекционное заболевание сформировалось в результате длительной эволюции микроорганизмов — паразитов в организме теплокровных. В таком эволюционном развитии активно действующими факторами были приспособительные реакции возбудителей и защитные реакции организма хозяина. С этой точки зрения видовой иммунитет населения не связан со специфической иммуно- огической структурой населения, а зависит от неспособности определенных видов возбудителей (например, холеры кур или чумы свиней) к жизнедеятельности в клетках и тканях организма человека. В тех же случаях, огда микроорганизм поселяется и размножается в организме человека, последний реагирует на него прежде всего суммой защитных физиологи- еских реакций, направленных на устранение посторонней вредности. Это цеспенифические факторы защиты, недостаточные для предупреждения забо- евания при заражении патогенными возбудителями. Высокоразвитые орга- измы располагают, как известно, и более совершенной формой защитных геакций, выражающихся в способности приобретать их специфическую -зправленность. Последнее проявляется в выработке специфического имму-
нитета. После перенесения одних заболеваний иммунитет оказывается длительным и напряженным, после перенесения других — кратковременным и относительным. И это не случайно, а эволюционно обусловлено.
Способность вырабатывать специфический иммунитет — общее свойство высокоразвитых животных и человека. На определенных этапах эволюции отдельных возбудителей паразитов и такая особенность макроорганизма могла оказаться препятствием к укреплению биологического вида данного возбудителя. Это способствовало наследованному закреплению тех вариантов возбудителей, которые не обладали антигенной силой раздражения, достаточной для выработки организмом стерилизующего стойкого иммунитета. Так формировались инфекции, течение которых не завершается стойким и напряженным иммунитетом. Понятно, что это не единственная форма компенсаторных механизмов в борьбе за существование возбудителей-микроорганизмов. Но в данном случае важно обратить внимание именно на этот факт.
В тех случаях, когда для возбудителя-паразита характерен активный механизм передачи из одной особи в другую, перенос его успевает осуществиться за короткую стадию болезни в те восприимчивые организмы, которые вновь нарождаются и не имели еще встречи с данным возбудителем. Стойкий и напряженный иммунитет при таких инфекциях, как естественное следствие реакции макроорганизма, не является препятствием к сохранению биологического вида возбудителя. Надо полагать, что эти инфекции имеют меньшую историю своего исторического развития.
Характер постинфекционного иммунитета определяется в значительной степени патогенезом инфекции. Длительный и напряженный иммунитет развивается, как правило, при тех острых заболеваниях, которые характеризуются относительной длительностью инкубационного периода и дис- семинацией возбудителя по всему организму. Наоборот, менее напряженный иммунитет вырабатывается при инфекциях с коротким инкубационным периодом и преобладанием местных процессов в организме. Еще менее выражена иммунологическая перестройка организма при хронических инфекциях.
Патогенетические особенности инфекции в свою очередь в значительной степени детерминированы механизмом передачи возбудителя. Поэтому с эпидемиологической точки зрения важнее подчеркнуть связь иммунобиологических особенностей инфекции именно с характером механизма передачи возбудителя. Последнее важно, как это будет показано ниже, и в чисто практическом отношении.
Стойкий стерилизующий иммунитет развивается при таких заболеваниях, как натуральная оспа, ветряная оспа, эпидемический паротит, корь, коклюш, желтая лихорадка, вероятно, также сыпной тиф, туляремия, лейшманиоз, сезонные энцефалиты. Достаточно напряженный, но не всегда стерилизующий иммунитет развивается при чуме, брюшном тифе, холере, сибирской язве, скарлатине, дифтерии, столбняке, бруцеллезе. Менее выраженный иммунитет наблюдается при малярии, дизентерии, гриппе, возвратном тифе, москитной лихорадке. При таких же заболеваниях, как сифилис, проказа, чесотка, трахома, постинфекционный иммунитет, очевидно, вообще не вырабатывается.
Понятно, что условия формирования иммунитета населения при всех этих инфекциях весьма различные. Однако они определяются не только иммунобиологическими особенностями инфекции, но и рядом других факторов эпидемиологического (при естественном течении эпидемического процесса) и научно-организационного (при искусственном создании иммунитета населения) характера. Прежде чем рассматирвать эти вопросы,
необходимо коротко остановиться на методах определения напряженности Иммунитета населения.
Методика определения напряженности иммунитета населения. Выше было подчеркнуто, что при характеристике иммунитета населения следует учитывать прежде всего специфическую иммунологическую структуру населения, а также эпидемиологические особенности инфекции и характер самого коллектива. Разработка объективных критериев для количественной оценки столь многопричинного явления весьма затруднительна. Даже по признаку интенсивности эпидемического процесса не всегда можно судить о напряженности иммунитета населения, так как отсутствие или незначительное распространение заболеваний может зависеть от недостаточной активности источников возбудителей инфекции или механизма их передачи в данных конкретных условиях, а не от плотности иммунных лиц. Только на основании индуктивно-дедуктивного мышления с учетом множества факторов можно составить представление об иммунитете населения к той или иной инфекции. Наиболее существенное значение в этом комплексе факторов, определяющих напряженность иммунитета населения, имеет, как уже было указано, специфическая иммунологическая структура населения.
Косвенное представление о специфической иммунологической структуре населения можно получить при изучении заболеваемости той или иной инфекционной формой в предшествовавший период с учетом иммунологических особенностей данной инфекции, выраженности постинфекционного иммунитета. Принимаются во внимание постановка прививочного дела, процент охвата прививками, данные об эффективности соответствующих препаратов. Необходимо также проследить движение населения, особенно учесть вновь прибывших лиц, а также новорожденных.
При отдельных заболеваниях достоверным и объективным методом изучения специфической иммунологической структуры населения является постановка тех или иных иммунологических исследований.
Так, определение дифтерийного, скарлатинозного, столбнячного или ботули- зяческого антитоксина в организме человека позволяет судить о восприимчивости г-о к соответствующей инфекции. В практическом отношении наиболее удобным оказалось использование нейтрализующей способности антитоксина в отношении специфического токсина непосредственно в организме человека (реакция Шика при диф- -агии, реакция Дика при скарлатине). За последнее время появились сообщения об успешности применения вместо внутрикожной более простой накожной пробы с диф- -а:ийным токсином.
Наименьшее количество антитоксина, которое свидетельствует (иногда говорят : — печнвает, что не совсем точно) о резистентности организма к дифтерии, рав- »: 1 30 АЕ в 1 мл сыворотки, к скарлатине—2 АЕ в 1 мл. Следовательно, содержание ьагитоксина является в известной степени количественным выражением иммунитета.
Для количественного определения напряженности иммунитета у людей были •:т льзованы и кожные пробы. Введение внутрикожно различных доз препарата нет возможность установить различную степень чувствительности организма к скарла- -ч—злому (дифтерийному) токсину. При этом антитоксические титры сывороток, уг“2-овленные титрованием на животных, и показания кожных проб в основном ::=- ;Дают. Наблюдается лишь некоторая разница во времени появления и длитель- ! :сти обнаружения этих тестов. Показателем прочного или даже высокого иммуни- -?-• против скарлатины считается нечувствительность организма к 4 и более кожным : ;2м токспна.
Имеются указания на значение гуморальных реакций в решении воп- ::сд о напряженности иммунитета и при других заболеваниях: японском зец-еналите, гриппе, эпидемическом паротите, полиомиелите и др. Однако
—отношения антител и иммунитета не имеют абсолютного значения.
Еще менее применимы гуморальные реакции при определении восприимчивости люден к таким заболеваниям, как брюшной тиф, дизентерия, чума и пр. По крайней мере, они не нашли широкого использования для выявления уровня иммунитета у людей в процессе эпидемиологического анализа. -
В. И. Иоффе (1948) среди иммунологических реакций различает иммунитетные и общеиммунологические. Лишь первые указывают на степень устойчивости организма к заболеванию. К ним относят антитоксические реакции, определение бактери- цидности сыворотки по бактерицидному титру или опсоническому индексу и определение барьерной функции клеток по степени фиксации ими микробов, т. е. опсоно-фаго- цитарная реакция. Последняя считается признанным показателем иммунологической перестройки. Общеиммунологические реакции не указывают, по В. И. Иоффе, непосредственно на степень устойчивости. К ним В. Й. Иоффе относит прочие серологические реакции (например, реакцию связывания комплемента) и кожные аллергические пробы, являющиеся, по его мнению, ответом организма на антиген, не характеризующий вирулентность микроба, а лишь сопутствующий вирулентной клетке. Поэтому антитоксические, нейтрализующие н защитные антитела нередко считаются показателем иммунитета, а реакция связывания комплемента и реакция агглютинации признаются как диагностические тесты.
Однако эта точка зрения требует доказательств. При выборе критерия резистентности необходимо рассматривать конкретные особенности той или иной инфекции. При всех инфекционных формах иммунитет является результатом совокупной защитной реакции организма, включающей все разнообразие иммунологических факторов. И аллергические реакции, в частности, являются, возможно, при ряде заболеваний скорее важным элементом механизма иммунитета, чем побочным следствием, развивающимся параллельно ему (В. Д. Беляков, 1961).
Удельный вес отдельных факторов в этой совокупности реакций не одинаков при разных заболеваниях. Преимущественное значение определенного фактора и должно решать выбор критерия, причем этот критерий является конкретным для определенной инфекции.
Важно, что метод титрационных кожных проб, разработанный для токсинных реакций, оказался применимым и для аллергических реакций. Это может иметь важное эпидемиологическое значение для определения не только качественной, но и количественной характеристики невосприимчивости.
Аллергические пробы могут быть использованы в эпидемиологической практике для определения иммунологической структуры населения при ряде заболеваний (туляремия, бруцеллез, эпидемический паротит, пситтакоз, корь, лихорадка Ку, коклюш, чума, сибирская язва и др.).
Данные о специфической иммунологической структуре населения, полученные перечисленными методами, и являются основой для суждения о напряженности иммунитета населения.
Формирование иммунитета населения в ходе эпидемического процесса. Многочисленными исследованиями специфической иммунологической структуры населения было показано, что среди людей, не прививавшихся против той или иной инфекции и не болевших, нередко встречаются лица с показателями иммунологииеской перестройки организма. Этот факт неоднократно обсуждался. Для его объяснения были предложены различные гипотезы.
Гиршельд (Hirszfcld) выдвинул «теорию серологического созревания», согласно которой иммунные антитела в организме развиваются на наследственной и конституциональной основе «сами по себе» без всякого участия антигенов. Согласно другим предположениям, обнаруживаемые в так называемой нормальной сыворотке люден антитела считаются лишь прообразами истинных антител, которые образуются из первых под воздействием антигена. Истоками таких теорий являются общеизвестные концепции Эрлиха. Близкое к этому положение на новой иммунохимнческой основе развивается за последнее время Бернетом (Burnet).
Однако факты и логика свидетельствуют о том, что признаки иммунологической перестройки организма людей возникают лишь в ходе эпидемического процесса под влиянием инфекции. Именно поэтому Рамон (Ramon,
1957) настаивает на обозначении обнаруживаемого у непривитых людей иммунитета как естественно приобретенного иммунитета, а не просто естественного или «спонтанного» иммунитета. Отмечается зависимость уровня естественно приобретенного иммунитета у людей от интенсивности течения эпидемического процесса. При прочих равных условиях воздушно-капельные инфекции распространяются с большей интенсивностью, чем инфекции с другими механизмами передачи. По свидетельству Л. В. Громашевского (1962), воздушно-капельная передача в 400—600 раз активнее фекально-оральной передачи возбудителей. Поэтому инфекции дыхательных путей являются детскими инфекциями. Пассаж возбудителей этой группы заболеваний как бы поспевает за рождаемостью. Иммунологической особенностью большинства заболеваний этой группы является, как уже указывалось, стойкость постинфекционного иммунитета. За счет всего этого взрослые оказываются иммунными к заболеваниям этой группы. В совокупности же эпидемический процесс перемещается на детское население. Л. В. Громашевский (1962) указывает, что к таким заболеваниям, как корь, ветряная оспа, коклюш, скарлатина, дифтерия, население поголовно (за редчайшим исключением) приобретает иммунитет к 15-летнему возрасту.
Динамика естественно протекающей иммунизации населения и к инфекциям воздушно-капельной группы, несмотря на легкость передачи возбудителей этой группы, зависит в значительной степени от бытовых и других условий.
Рамон (1957) иллюстрирует это положение рядом примеров. Известными исследованиями Цингера (Zingher) было установлено, что в перенаселенных кварталах Нью-Йорка отрицательная реакция Шика встретилась в 83%, среди детей состоятельных родителей в этом же большом городе отрицательная реакция Шика отмечена у 50%, а у детей сельских районов в 23% случаев. Сотрудниками Рамона было показано, что у 78% негритянских детей бывшего бельгийского Конго титр дифтерийного антитоксина в сыворотках составлял V30 АЕ н более в 1 мл, а у взрослых негров подобные показатели антитоксина в сыворотках отмечены в 95,7% случаев. Вместе с тем у индейцев полярных областей Северной Америки только в 18% случаев титр дифтерийного антитоксина превышал 0,1 АЕв 1 мл. У эскимосов положительная реакция Шика встречается чаще, чем среди населения США.
Указанные материалы получены при обследовании населения, не подвергавшегося прививкам против дифтерии, и всецело отражают явления, происходящие при естественном течении эпидемического процесса. Они свидетельствуют о том, что чем больше условий для распространения возбудителя среди населения (скученность размещения), тем в более раннем возрасте завершается процесс естественно протекающей иммунизации. В ряде случаев показатели иммунологической перестройки организма приближаются к 100%. Однако известно, что ни при одной эпидемии не наблюдалось поголовной заболеваемости дифтерией. За счет чего же осуществляется естественно протекающая иммунизация неболеющих лиц?
Дифтерия характеризуется вариабильностыо клиники от тяжелых форм до легких и легчайших. Широко известно состояние носительства дифтерийных возбудителей людьми без каких-либо клинических признаков. Причина этого явления до сих пор не изучена, хотя и известно, что любая форма инфекции, в том числе и носительство, сопровождается иммуногенезом. Это так называемая скрытая, бытовая, немая иммунизация—явление, которое сейчас подтверждено при многих инфекционных заболеваниях, осо-
10 Заказ Ns 22Я
бенно с неоднородностью клинического течения. Скрытая инфекция, сопровождающаяся скрытой иммунизацией, в естественных условиях — перманентный процесс. Любой иммунитет с течением времени угасает, но длительно сохраняется так называемый потенциальный иммунитет, показанный Гленни (Шепну) при экзотоксинных инфекциях. В условиях течения эпидемического процесса при воздушно-капельных инфекциях заражаются все лица, окружающие источник возбудителя инфекции — имевшие ранее контакт с этим возбудителем и не имевшие. У первых постоянно происходит стимуляция иммуногенеза в некогда иммунологически перестроенном организме и поддерживается иммунитет населения определенных возрастных групп на высоком уровне. По мере ликвидации или угасания эпидемического процесса стимуляции иммуногенеза не наблюдается, и при заносе возбудителя в данную местность отмечена заболеваемость так называемыми детскими инфекциями и взрослых, в том числе и с угасшим приобретенным иммунитетом. Этот факт имеет большое практическое значение в современных условиях.
Процесс явной (в результате болезни) и скрытой (без заболевания) иммунизации детского населения детально изучен В. И. Иоффе (1948) на модели скарлатины Автор представил специфическую иммунологическую структуру в виде 6 групп. Первая группа включала наиболее уязвимых детей, у которых наблюдалась положительная реакция на 1/ю кожной дозы токсина. Вторая группа состояла также из чувствительных детей, положительно реагировавших на У3 часть кожной Дозы. В третьей группе были дети, реагировавшие только на полную кожную дозу, и, следовательно, они также являлись практически неиммунными. Дети четвертой группы нейтрализовали одну дозу и реагировали на 4 дозы, что свидетельствует об определенной степени иммунитета. К пятой группе были отнесены дети, гасившие 4 кожные дозы и реагировавшие на 10 кожных доз (заболевания скарлатиной детей этой группы встречаются крайне редко). В шестой группе были дети, гасившие и 10-кожных'доз, т. е. с абсолютным иммунитетом к скарлатине.
В процессе эпидемии состав первой группы уменьшился на 83,2%: за счет явной иммунизации — на 40,5% и скрытой — на 42,7%. Количество лиц во второй группе сократилось на 76,9%, в том числе за счет явной иммунизации — на 17,7%, а скрытой— на 59,2%. Число детей в третьей группе снизилось на 72.4%: за счет явной иммунизации — на 17.2% и за счет скрытой — на 55,2%. При явной иммунизации напряженность иммунитета была выше: дети перемещались из первых категорий в пятую и шестую. При скрытой иммунизации наблюдался переход детей из первой категории, кроме того, во вторую и третью. Автор делает заключение, что на каждый случай скрытой иммунизации (с переходом минимум в четвертую категорию) в первой категории наблюдается один или'два случая заболевания скарлатиной.
Заболеваниями воздушно-капельной группы с ярко очерченном клиникой (корь, ветряная оспа) практически переболевает все население, и естественно протекающая иммунизация осуществляется в основном за счет явной инфекции. То же, очевидно, относилось к натуральной оспе и коклюшу до введения специфических средств профилактики.
Особое положение в этой группе инфекций занимает грипп как заболевание, которое, по признанному мнению, не вызывает длительного иммунитета.
Тщательные иммуно-эпндемиологические наблюдения в рассматриваемом плане были проведены недавно Э. А. Фридман (1963), показавшей, что эпидемии гриппа можно подразделить на циклы с длительностью 1—5 лет. Каждый цикл вызывается самостоятельным (экзогенным) иммунологическим вариантом возбудителя, который возникает на уровне максимального иммунитета населения к иммунологическому варианту, обусловливавшему предыдущий цикл эпидемии. Цикл эпидемии включает несколько волн с подъемами заболеваемости примерно через год. Интенсивность волн постепенно затухает на фоне нарастания плотности иммунных лиц среди населения Так, в начале эпидемии гриппа А2 в Ленинграде в 1957 г. антигемагглютинины в сыворотках людей не были обнаружены в 92,6%, а в конце эпидемии — в 32,1% случаев. Новая волна эпидемии этого цикла возникла осенью 1958 г., когда иммунная прослой-
ка составляла 57,2%. К концу этой волны иммунная прослойка возросла до 82,9%. Очередную волну наблюдали весной 1961 г. при иммунной прослойке в 66,3% с дальнейшим нарастанием иммунитета населения до того уровня, когда антигемагглютишшы в сыворотках были обнаружены у 85,4% людей. Осенью этого года заболеваемость вновь несколько возросла, и в январе 1962 г. иммунная прослойка составляла 91%.
Характерно, что возрастная структура заболеваемости за каждую волну цикла изменялась. Первая волна цикла характеризовалась заболеваемостью всего населения с меньшей поражаемостью детей младшего возраста по сравнению со школьниками, что объясняется отсутствием иммунитета у населения к новому варианту возбудителя и наибольшей степенью общения школьников. Повозрастная структура заболеваемости в последующие волны цикла определялась уже в основном иммунологическими причинами: заболевали больше дети до 2 лет, не успевшие приобрести иммунитет в предшествующую волну, хотя активность передачи возбудителя среди них была ниже.
Эти материалы показывают, что основные закономерности иммуногенеза населения при гриппе не отличаются от того, что наблюдается при других инфекциях воздушно-капельной группы. Но способность возбудителя гриппа к изменению антигенной структуры под влиянием иммунитета населения придает эпидемиологии этой инфекции новые черты.
Активность передачи возбудителей кишечных инфекций, как уже было указано, меньше. Тем не менее и при этих заболеваниях отмечается процесс естественно протекающей иммунизации. Тот факт, что дизентерией чаще болеют дети, чем взрослые, в значительной степени определяется иммунологическими причинами. Однако при этой инфекции интенсивность передачи возбудителя не настолько велика, чтобы при современных бытовых условиях осуществлялась поголовная иммунизация населения к определенному возрасту. К тому же напряженность иммунитета к дизентерии Флекснера относительно невелика, а заболевание вызывается различными иммунологическими вариантами возбудителя. Все это объясняет возможность значительных эпидемий дизентерии и среди взрослых.
Отчетливо выражен детский характер заболеваемости эпидемическим гепатитом, что также связано с процессом естественно протекающей иммунизации населения. Но в иммунологическом плане эта инфекция изучена недостаточно, и обстоятельства возникновения эпидемий эпидемического гепатита среди взрослых остаются не совсем расшифрованными. Что касается брюшного тифа, то в современных условиях интенсивность распространения этого заболевания настолько незначительна, что естественно протекающая иммунизация населения не играет существенной роли в эпидемиологии этой инфекции.
Иммунологические сдвиги в Населении достаточно хорошо изучены при полиомиелите, причем установлено, что в ходе эпидемического процесса иммунизация населения происходит преимущественно за счет скрытой инфекции и завершается чаще всего в раннем возрасте. Выяснено значение социально-экономических условий в этом явлении. Пол (1958) приводит обширные материалы серологических обследований на наличие антител к вирусу полиомиелита у населения различных климатических зон и социально-экономических групп.
В Каире к некоторых других городах Северной Африки и Латинской Америки антитела обнаруживаются в большом проценте случаев уже у детей 5-летнего возраста. Этот процесс иммунизации значительно медленнее протекает в городах США и Западной Европы, где санитарные условия лучше. В полуизолированных же районах, куда возбудитель полиомиелита не проникает, иммунизация вообще отсутствует. При обследовании отдаленной эскимосской общины Северной Аляски антитела к полиомиелиту обнаруживались значительно реже, чем в других местах.
Иммуно-эпидемиологические процессы при полиомиелите во многом схожи с теми процессами, какие происходят при инфекциях с воздушно-
капельной передачей возбудителей. Эти теоретические предпосылки наряду с другими и послужили основанием Л. В. Громашевскому (1962) и некоторым другим авторам для утверждения, что полиомиелит является инфекцией с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Однако они могут быть расценены и как свидетельство весьма выраженной интенсивности фекально-орального механизма распространения возбудителей при определенных условиях.
Процесс естественно протекающей иммунизации доказан и при трансмиссивных инфекциях: желтой лихорадке, сезонных энцефалитах и др. Это установлено как путем эпидемиологических наблюдений (меньшая заболеваемость местных жителей эндемичных районов по сравнению с приезжими), так и при иммунологических исследованиях (обнаружение антител у коренных жителей эндемичных районов). И в данном случае интенсивность иммунологических процессов зависит от интенсивности эпидемического процесса.
Область практического применения данных о специфической иммунологической структуре населения весьма велика. Эти материалы помогают познанию закономерностей течения эпидемического процесса при различных заболеваниях. Для иллюстрации в дополнение к изложенному можно указать на расшифровку причины так называемой периодичности эпидемий, наблюдаемой при заболеваниях воздушно-капельной группы. Определяющая роль в снижении заболеваемости этими инфекциями принадлежит иммунитету населения, приобретаемому в ходе эпидемического процесса. Нарастание восприимчивой прослойки из числа новорожденных приводит к новому подъему заболеваемости и т. д.
Иммунологические исследования позволяют ретроспективно расшифровать природу отдельных эпидемий.
Некоторые авторы полагают, что возбудитель гриппа в пандемию 1957 г. был близок к возбудителю гриппа в пандемию 1889—1890 гг. Этот вывод сделан на основании серологических исследований сывороток людей, родившихся до 1890 г. и позже. Аналогичным путем делаются попытки определить природу и пандемии гриппа 1918— 1919 гг. По данным Пола (1958), в одном из поселений Северной Аляски при серологических обследованиях, проведенных в 1950 г., было установлено, что лица старше 20 лет в 85% содержали антитела к вирусу полиомиелита II типа. В более молодом возрасте эти антитела обнаруживались лишь в 5% случаев. На этом основании автор делает вывод, что эпидемия полиомиелита, которая наблюдалась в этих местах в 1930 г., была вызвана вирусом полиомиелита II типа.
Данные о специфической иммунологической структуре имеют прогностическое значение, причем при гриппе напряженный иммунитет населения стимулирует формирование новых разновидностей возбудителя и, следовательно, может расцениваться как показатель возможной новой эпидемии. При других заболеваниях иммунная прослойка ограничивает распространение болезни.
Наконец, следует указать на практическое значение иммунологических исследований для установления ареалов той или иной инфекции. Эти исследования широко использовались для уточнения районов распространения желтой лихорадки, а в настоящее время — большой группы арборвирусных инфекций, некоторых риккетсиозов и ряда других заболеваний.
Искусственное формирование иммунитета населения. Для борьбы с инфекционными заболеваниями широко используют метод искусственного создания иммунитета населения. До сих пор этот метод остается единственным эффективным средством профилактики воздушно-капельных инфекций вследствие изложенных выше эпидемиологоиммунологических их особенностей. В результате прививок в большинстве
стран поддерживается напряженный иммунитет населения против оспы. Эта инфекция не получает здесь широкого распространения и в случае завоза источника заразного начала. Поскольку циркуляция возбудителя среди населения при этом отсутствует и естественная стимуляция иммунитета у привитых за счет заражений не осуществляется, поддержание иммунитета населения на должном уровне обеспечивается с помощью ревакцинаций. Искусственное воспроизведение иммунитета населения всего земного шара к оспе является реальным средством полной ликвидации этой инфекции, поскольку биологическое существование возбудителя возможно лишь при наличии восприимчивых людей.
Иммунизация против дифтерии вызывает антитоксический иммунитет, предохраняющий привитых от заболевания. Пассаж же возбудителя в населении может продолжаться за счет бессимптомных инфекций или носи- тельства. Однако это не значит, что человечество вынуждено будет во все времена пользоваться прививками для предупреждения этого заболевания. Опыт показывает, что иммунитет населения к дифтерии не только предохраняет людей от заболеваний, но и приводит к снижению интенсивности циркуляции возбудителя. Следовательно, перспектива ликвидации этой инфекции не является безнадежной, хотя решение такой задачи и более сложно, чем при оспе.
В настоящее время разработаны также вакцины против таких инфекций воздушно-капельной группы, как коклюш, эпидемический паротит, скарлатина, корь. Но опыта по созданию иммунитета населения с помощью этих препаратов еще недостаточно не только для решения вопроса о судьбе этих инфекций в иммунизированных коллективах, но и для обобщений по влиянию иммунизации на течение эпидемического процесса. Правда, на примере Ленинграда и ряда других мест показано, что массовая иммунизация детей против коклюша привела как к резкому снижению заболеваемости среди прививаемых детей младшего возраста, так и к некоторому снижению заболеваемости среди непрививаемых старших возрастов. Удельный вес заболеваемости последних значительно возрос. Периодическая цикличность эпидемий сгладилась. Все это свидетельствует о значительном снижении интенсивности течения эпидемического процесса в условиях искусственного создания иммунитета детского населения к коклюшу.
Что касается гриппа, то значение прививок для профилактики этой инфекции до сих пор остается спорным.
Несомненно, искусственно созданный иммунитет населения оказывает существенное влияние на ход эпидемического процесса при инфекциях и с иными механизмами передачи возбудителя. Однако вопрос о целесообразности массовых прививок при них решается с учетом многих факторов. Профилактика кишечных инфекций с успехом осуществляется при проведении комплекса мер, направленных на разрыв путей передачи возбудителя. В результате этого заболеваемость брюшным тифом в большинстве мест стала столь незначительной, что прививки оказываются нецелесообразными. И только в тех случаях, когда не удается провести комплекс санитарногигиенических мероприятий, приходится прибегать к искусственному созданию иммунитета населения против этой инфекции.
При дизентерии более активна передача возбудителя, и с этой точки зрения искусственное создание иммунитета населения является показанным. Но отсутствие эффективных препаратов не позволяет это сделать. Иммунизация же против полиомиелита привела к значительному снижению заболеваем
Источник: Коллектив авторов, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПРИНЦИПЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ» 1965
А так же в разделе «ГЛАВА VI ИММУНИТЕТ НАСЕЛЕНИЯ И ЕГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ В. Д. Беляков »
- И. И. Шатров и Б. С. Бессмертный. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- ПРИМЕНЕНИЕ СТАТИСТИКИ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ
- ВЫБОРОЧНЫЙ МЕТОД В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- Г Л АВА IV ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И. С. Безденежных
- ГЛАВА V МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ Л. В. Громашевский
- ГЛАВА VII ТИПЫ ЭПИДЕМИЙ И СЕЗОННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И. И. Рогозин и Б. Л. Шура-Бура
- ГЛАВА VIII СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ жизни И ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ СРЕДА КАК ОСНОВНЫЕ ДВИЖУЩИЕ СИЛЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА А. А. Часовников
- СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ И ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
- ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ СРЕДА И ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС