ГЛАВА XII ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ А. Б. Алексанян
К группе инфекций дыхательных путей относятся: корь, оспа натуральная, алястрим, оспа ветряная, дифтерия, краснуха, скарлатина, коклюш, цереброспинальный менингит, эпидемический энцефалит (болезнь Эко- номо), паротит эпидемический (свинка), эпидемический грипп и острые катары дыхательных путей. В группу инфекций дыхательных путей входят также ангина стрептококковой этиологии, пневмония пневмококковой и прочей этнологии, инфекционный насморк и др.
По локализации патологического процесса в организме человека корь, коклюш, дифтерия, скарлатина, ангина, эпидемический паротит, грипп и некоторые другие являются типичными инфекциями дыхательных путей. В отличие от них цереброспинальный менингит и эпидемический энцефалит (болезнь Экономо), помимо первичной локализации их возбудителей на слизистых оболочках дыхательных путей, характеризуются проникновением возбудителей в кровь, а в дальнейшем — вторичным поражением центральной нервной системы, что с эпидемиологической точки зрения не имеет практического значения.
При оспе натуральной и ветряной, возбудители которых также проникают в ток крови, но вместе с тем вызывают специфические поражения в коже и на слизистых оболочках, в основном сохраняется типичный способ передачи этих инфекций воздушно-капельным путем.
При инфекциях дыхательных путей первично поражаются преимущественно зев и глотка, а также слизистые оболочки разных отделов дыхательных путей.
Инфекции дыхательных путей относятся к антропонозам. Источником является зараженный организм человека. Больной является главным источником новых заболеваний. Об этом говорят наблюдаемые при данных инфекциях специфические клинические симптомы (кашель и др.), которые способствуют интенсивному рассеиванию заразного начала в окружающей среде. Он же служит основной причиной возникновения носительства инфекций.
Заразность больных, как правило, начинается с появления первых признаков болезни — воспалительных явлений слизистой оболочки зева, глотки и других отделов дыхательных путей.
Больные, находящиеся в инкубационном периоде, эпидемиологически не всегда безопасны для окружающих. Зараженные корью, дифтерией, эпидемическим менингитом, коклюшем, ветряной оспой, находясь в инкубационном периоде, могут служить причиной заражения соприкасавшихся с ними лиц в последние 2—3 дня этого периода. При большинстве инфекций верхних дыхательных путей инкубационный период эпидемиологической роли не играет.
Заразность наиболее выражена в период разгара болезни, причем она варьирует в широких пределах; поэтому отдельные стадии развития болезненных явлений требуют дифференцированного подхода. Наиболее заразными надо считать больных, находящихся в остром периоде болезни, особенно в начальной стадии ее развития; в дальнейшем же в связи с постепенным развитием процесса освобождения организма от возбудителей больные становятся менее опасными.
При некоторых инфекциях организм больного уже в первые дни болезни освобождается от заразного начала. Вирус гриппа выделяется, как правило, в первые 3— 4 дня болезни и лишь изредка может быть обнаружен позже (5—8-й день болезни); при кори период болезни прекращается спустя 4—5 дней после высыпания (при отсутствии пневмонии как возможного при этой болезни осложнения); при эпидемическом паротите выделение вируса со слюной прекращается между 6-м и 9-м днем болезни; при ветряной оспе батькой опасен в первые о—6 дней с момента высыпания (начало болезни и день высыпания при этой батезни совпадают).
Несколько иная картина наблюдается при коклюше, при котором возбудителя можно обнаружить и в последнем периоде болезни (на 4—5-й неделе и позже), но примерно в 10 раз и батее реже, чем в начальном периоде; процесс исчезновения заразного начала обычно завершается ранее клинического выздоровления.
Выделение возбудителей при некоторых инфекциях дыхательных путей не прекращается не только в период выздоровления больных, но даже после него, например при дифтерии, скарлатине, эпидемическом цереброспинальном менингите, эпидемическом энцефалите и некоторых других. В подавляющем большинстве случаев при дифтерии больной освобождается от возбудителя в первые 3 недели болезни; пребывание возбудителя в организме выздоравливающего позже этого срока отмечается редко; судя по наличию гемолитического стрептококка и эпидемиологическим наблюдениям, больной скарлатиной освобождается от заразного начала обычно позже клинического выздоровления (при отсутствии антибиотикотерапии); возбудитель эпидемического цереброспинального менингита в организме больного иногда удается выделить позже клинического течения. При эпидемическом энцефалите, известном своим подострым, иногда даже хроническим характером, продолжительность заразного периода недостаточно изучена; имеющиеся данные все же позволяют сказать, что вирус этой болезни может сохраняться на слизистой оболочке носоглотки и в период выздоровления и даже некоторое время после этого периода; обнаружение же вируса энцефалита в центральной нервной системе, возможно, по мнению отдельных исследователей, в течение длительного периода времени (нескольких лет), эпидемиологического значения не имеет.
Заразный период при натуральной оспе обычно продолжается 30—40 дней. Натуральная оспа как типичная капельная инфекция передается через зараженный воздух. Однако, признавая неоспоримость этого положения, нельзя недоучитывать некоторого эпидемиологического значения специфических образований в коже и на слизистых оболочках, содержащих заразное начало этого заболевания. Поэтому вряд ли было бы правильно отрицать возможность передачи оспы через посредство вируса, находящегося в содержимом пустул, а также в образуемых после их заживления корочках.
Помимо значения отдельных периодов болезни (инкубационного, разгара болезни и выздоровления), в эпидемиологии капельных инфекций существенную роль играют и различные формы течения болезней дыхательных путей. Почти при всех инфекциях дыхательных путей болезнь протекает в ясно выраженной клинической форме. При некоторых из них наблюдаются также клинические формы с атипичным течением вплоть до стертых, легких и даже легчайших случаев заболевания. Такое разнообразие клинических форм свойственно дифтерии, скарлатине, эпидемическому цереброспинальному менингиту, эпидемическому энцефалиту. При дифтерии, например, отмечен широкий диапазон клинических форм — от легчайших, переносимых на ногах случаев (ангина, ринит), до очень тяжелых токсических и гипертоксических форм, иногда оканчивающихся смертельным исходом. Аналогичная картина наблюдается и при скарлатине (скарлатинозные ангины, скарлатина без сыпи); эпидемический менингит нередко может наблюдаться как катаральный фарингит; при эпидемическом энцефалите также нередки клинические формы в виде ринита и ринофарингита. В этом отношении также заслуживают внимания наблюдаемый иногда у взрослых коклюш, обычно протекающий в виде катаральной формы; митигированная (легкая) форма кори, встречаемая у детей, приобретающих пассивный иммунитет после серопрофилактики; вариолоид при натуральной оспе, встречаемый иногда у недостаточно защищенных — неполноценно привитых против этой инфекции. Нет оснований не признавать стертые формы и при гриппе.
При дифтерии и скарлатине возможны редкие случаи экстрабукальных форм зболевания, встречающихся на наружных покровах, гениталиях, раневых поверхно- :тях, слизистой оболочке конъюнктивы, при ожогах и др. Такие больные также не >зопасны как источники инфекции, но роль их в этом отношении более ограниченна :о сравнению с клиническими формами заболевания с локализацией патологического -роцесса на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Экстрабукальные случаи ляфтеряя н скарлатины обычно бывают вторичного происхождения (в результате сражения капельками из зева больного или носителя).
Роль в распространении инфекций дыхательных путей свойственна каждой из клинических форм. Но при этом более опасными в распространении инфекций следует считать больных с ясно выраженной клинической нормой болезни, при которой в воздух выбрасывается огромное количество зараженных капелек, а, стало быть, и с большим содержанием в них атогенных микробов. Но одновременно с этим нет оснований отрицать значеение нередко встречаемых легких форм болезни; легко больные по причине -X подвижности имеют возможность более часто встречаться и общаться со здоровыми, не говоря о том, что многие из этих легко, стерто, атипично тротекающих форм болезни нередко остаются нераспознанными. Допускаемые в практике диагностические ошибки являются следствием того, что, помимо клинического метода диагностики, не всегда прибегают к помощи абораторных исследований и эпидемиологического метода распознавания.
Не все инфекции дыхательных путей протекают в клинически выраженной форме. При многих из них заражение организма может выражаться и в виде носительства. Носительство возбудителя инфекций дыхательных путей встречается почти во всех случаях, за исключением кори, оспы натуральной, ветряной оспы и гриппа, при которых единственным источником инфекций служит только больной человек.
При болезнях дыхательных путей могут наблюдаться различные формы -носительства: носительство в период выздоровления, иммунное носительство и «острое», так называемое здоровое носительство.
Хронического носительства при инфекциях дыхательных путей, как правило, не бывает. Затяжное носительство не встречается даже среди реконвалесцентов, хотя у них носнтельство бывает сравнительно более продолжительным, чем у здоровых и иммунных носителей.
Дифтерия, скарлатина, эпидемический менингит и эпидемический энцефалит в основном характеризуются непродолжительностью наблюдаемого при них носительства в периоде выздоровления. При дифтерии, скарлатине и эпидемическом менингите такое состояние наблюдается преимущественно в течение 3—4 недель от начала болезни; редко оно встречается более одного месяца и дольше этого срока. Такое длительное носнтельство, надо полагать, обусловлено наличием у носителей тех или иных специфического характера патологических явлений, наблюдаемых не только в период выздоровления, но иногда даже после этого периода. Что касается носительства эпидемического энцефалита, то, судя по клинико-эпидемиологическим наблюдениям, носитель- ство этой инфекции встречается реже, чем при вышеприведенных инфекциях; однако нет никаких оснований отрицать возможность носительства этой инфекции у больных энцефалитом в период выздоровления.
Гораздо менее продолжительно носнтельство инфекций дыхательных путей, наблюдаемое в иммунном организме после перенесения болезни. Встречаемое после перенесения дифтерии, скарлатины, эпидемического цереброспинального менингита и эпидемического энцефалита иммунное носнтельство обычно длится недолго. Мнение о возможности длительного существования возбудителей этих болезнен в условиях иммунного организма надо признать недостаточно обоснованным п не соответствующим действительности.
Наряду с носителями-реконвалесцентами и иммунными носителями встречаются и так называемые здоровые носители инфекций. Здоровое носительство наблюдается у лиц, естественно не восприимчивых к заболеванию.
При определении понятия «здоровое носительство» надо проявить некоторую осторожность. -
Примером может служить дифтерия, легкие и легчайшие случая которой иногда выражаются в виде мало заметной, легкой фолликулярной или лакунарной ангины. Такой слабо выраженный патологический процесс дифтерийной природы в практике обычно недооценивают как клинический синдром, и поэтому такие случаи нередко принимают за носнтельство. Тоже можно наблюдать и при скарлатине, эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите, клиническое проявление которых отличается своей полиморфностыо; при скарлатине клинической синдром иногда может выражаться только в виде легкой формы ангины; при цереброспинальном менингите нередки менингококковые фарингиты; при эпидемическом энцефалите часто наблюдаются случаи ринофарингита и т. д.
Здоровое носнтельство, формируемое в результате общения с больными, следует считать гораздо более опасным, чем при передаче возбудителей от носителя носителю. Вместе с тем заболеваемость от здоровых носителей и иммунных носителей бывает намного реже, чем от носнтелей-реконвалес- центов. Одной из причин такого явления следует считать недостаточное количество возбудителей в организме здоровых и иммунных носителей, между тем как у носителей-реконвалесцентов вирулентные микробы можно обнаружить гораздо чаще и в значительно большем количестве. Поэтому в отличие от носителей-реконвалесцентов эпидемиологическое значение иммунных и здоровых носителей более ограничено. Здесь следует оговориться в отношении эпидемического менингита, при котором в результате интенсивного распространения носительства, когда на одного больного приходится от 10—15 до 40—50 и более носителей менингококковой инфекции, последние имеют не меньшее значение, чем больные.
Помимо того что эпидемиологическое значение носителей-реконвалесцентов, иммунных и здоровых носителей неодинаково, различна также при этих трех видах носительства и продолжительность процесса освобождения их от микробов. Здоровое и иммунное носнтельство обычно длится
з течение 10—15 дней. В частности, у здоровых носителей с более длительным носительством возбудителей при тщательном исследовании иногда можно обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
Динамика общего носительства инфекций обычно находится в причинной зависимости от уровня заболеваемости: вслед за ростом заболеваемости усиливается носительство и наоборот. При низком уровне заболеваемости, когда встречаются единичные случаи заболевания, носительство обычно гадает до минимальных размеров. Можно предположить, что с полной ликвидацией заболеваемости (при полном устранении всяких клинических форм заболевания) носительство не может существовать долго, с течением времени оно должно постепенно сокращаться и в конце концов полностью исчезнуть. Но этого можно добиться только при наличии высокоэффективных профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию заболеваемости.
Зависимость динамики носительства от движения заболеваемости может ыть показана на модели дифтерии (табл. 7).
Таблица 7
Подтверждением того, что процесс формирования носительства инфекций дыхательных путей обусловливается главным образом заболеваемостью, являются также данные сопоставления динамики заболеваемости и носительства в оценке их сезонных колебаний в течение года: анализ и сравне кие материалов, касающихся носительства в отдельные периоды года, указывают на определенную закономерность — носительство инфекций дыхательных путей бывает выражено больше в месяцы сезонного подъема заболеваемости и некоторое время спустя посте этого подъема.
Помимо этого, носительство может развиваться или снижаться, в зависимости от изменений эпидемиологической обстановки и поэтому в отдельных случаях оно может принять иное течение; например, при угасании эпидемии, при массовой иммунизации, или в результате влияния эффективно проводимых противоэпидемических мероприятий.
Вследствие легкого и быстрого распространения болезней дыхательных утей, что связано с капельным способом передачи их возбудителей, эти болезни в подавляющем большинстве случаев встречаются в детском возрасте, что указывает на высокую вероятность заболевания этими инфекциями детского населения. Определение этих болезней как «детских инфек-
ций» неправильно было бы объяснить неспособностью взрослых к заболеванию этими инфекциями. Объясняется это явление всеобщей восприимчивостью населения к инфекциям дыхательных путей, крайне легким, капельным, механизмом передачи инфекций, в результате чего большинство успевает переболеть этими инфекциями или стать их носителями еще в детском возрасте.
Но интенсивность распространения инфекций дыхательных путей регулируется не только их способностью рассеиваться в окружении, зависящей от их капельного механизма передачи, но и таким фактором социального порядка, каким является интенсивность общения между детьми.
Ввиду всеобщей восприимчивости к кори, высокой заразности больного и легкости передачи заразного начала этой инфекцией могут болеть люди любого возраста Примером может служить эпидемия кори на Фарерских островах в 1846 г., во время которой в результате отсутствия коревой заболеваемости на этих островах в течение 65 лет заболевали люди всех возрастов.
Грудпые дети в первые 6 месяцев жизни вследствие невосприимчивости в кори, связанной с передаваемым от матери пассивным иммунитетом, а также массовым общением с другими детьми, как правило, не болеют. Заболеваемость корью, которая в подавляющем большинстве случаев встречается в детском возрасте, среди взрослых наблюдается редко, так как иммунитет, приобретаемый после заболевания этой инфекцией, считают стойким и даже пожизненным. Как при кори, и при натуральной оспе, которая также известна своей всеобщей восприимчивостью, болеют преимущественно дети, все неиммунизированные против этой инфекции, независимо от возраста. В случае проникновения оспы в нашу страну из-за рубежа она может возникнуть в любом возрасте у лиц, не защищенных или недостаточно защищенных от оспы прививками. В странах же, где прививки против оспы не проводят или проводят недостаточно, оспа встречается преимущественно у детей.
Дифтерией заболевают дети обычно в возрасте от 6—7 месяцев до 12 лет. По причине врожденного пассивного иммунитета грудные дети в возрасте до 6 месяцев дифтерией болеют обычно редко. Возможны отдельные случаи заболевания дифтерией и детей старше 12 лет, но это встречается редко. В естественных условиях при отсутствии противодифтерийных мероприятий (прививок и др.) дифтерией чаще всего заболевают дети до 8 лет.
В редких случаях возможны случаи заболевания дифтерией среди взрослых (иммунитет при дифтерии неабсолютный).
В отношении возрастной структуры больных приблизительно такая же картина наблюдается и при скарлатине.
По аналогии с реакцией Шика Для определения восприимчивости к скарлатине применяют реакцию Дика; но реакция эта по своей достоверности, несомненно,уступает реакции Шика (наличие положительной реакции Дика вместо отрицательной у ^/з, а иногда даже у лиц, перенесших заболевание скарлатиной).
При эпидемическом менингите более *!ъ всех заболеваний приходится на детский возраст (до 15 лет), около */4 на грудной возраст и более 1/2 всех случаев — на возраст до 4—5 лет. Среди взрослых заболевания менингитом встречаются очень редко (в условиях военного времени возможны более частые заболевания).
Коклюшем болеют в подавляющем большинстве случаев в детском возрасте, за исключением первых 3—4 месяцев жизни (пассивный материнский иммунитет). Дети младшего возраста болеют чаще по сравнению с детьми старшего возраста. Возможны отдельные случаи заболевания
и взрослых, у которых эта болезнь протекает почти всегда в виде катаральной стадии заболевания.
Ветряной оспой болеют почти исключительно дети в возрасте до 15 лет. Заболеваемость среди взрослых может встречаться в редчайших случаях. Заболеваемость ветряной оспой не бывает у детей грудного возраста в первой половине их жизни (пассивный иммунитет).
Заболевание эпидемическим паротитом чаще наблюдается у детей в возрасте от 3 до 15 лет; до 3—4 лет это заболевание наблюдается намного реже; грудные дети болеют очень редко. Среди взрослых эпидемический паротит встречается не так редко.
Грипп, как и корь, поражает людей всех возрастов, что находит свое подтверждение в высокой (поголовной) восприимчивости к этой инфекции. Наиболее высокая заболеваемость гриппом в раннем детском возрасте. Среди детей старшего возраста и взрослых удельный вес заболеваемости гриппом зависит от наличия у них противогриппозного иммунитета, приобретенного после перенесения этой болезни.
При эпидемическом энцефалите в отличие от всех прочих инфекций дыхательных путей заболевают преимущественно взрослые в возрасте 20— 40 лет; больше половины всех случаев приходится на возраст 20—30 лет. Причина такой особенности эпидемического энцефалита не изучена.
При кори, оспе натуральной, ветряной оспе, коклюше, эпидемическом энцефалите повторных заболеваний не бывает вследствие приобретения после перенесения этих болезней достаточно стойкого иммунитета, сохраняемого на всю жизнь. Исключительно редки повторные заболевания при эпидемическом менингите и скарлатине (стойкий иммунитет). При дифтерии, после перенесения которой создается не абсолютный иммунитет, хотя и бывают повторные заболевания, но они наблюдаются лишь в редких случаях. Не исключена возможность повторных заболеваний при эпидемическом паротите как среди детей, так и среди взрослых; надо полагать, что приобретаемый после первичного заболевания эпидемическим паротитом иммунитет по своей напряженности и длительности не бывает достаточным для защиты от вторичного заражения (заболевания). В отличие от всех перечисленных выше инфекций гриппом повторно заболевают нередко; причиной этого является небольшая продолжительность иммунитета, приобретаемого после заболевания этой инфекцией.
Болезни дыхательных путей характеризуются присущим им воздушнокапельным способом передачи. Фактором передачи при этих инфекциях служит воздух.
При выдохе больного или носителя, сопровождаемом кашлем, чиханьем, криком, плачем, разговором, выбрасывается огромное количество крупных и мелких зараженных капелек слизи, слюны, экссудата, которые остаются в воздухе некоторое время во взвешенном состоянии. В зависимости от их удельного веса они держатся в воздухе в среднем от 2 до 3 часов. Большинство их оседает и благодаря содержащемуся в капельках муцину фиксируется на поверхности предметов обихода, стен, пола и других мест. В дальнейшем зараженные капельки в связи с их высыханием превращаются в пыль. За исключением туберкулеза пылевой способ передачи возбудителей всех ^стальных болезней дыхательных путей бывает невозможен вследствие их гибели за сравнительно короткое время при высыхании зараженных капелек.
Срок нахождения зараженных капелек в воздухе, помимо их величины, зависит также от тока воздуха и его других физических условий — температуры и влажности. Наиболее опасным следует считать воздух, содержащий инфицированные капельки в непосредственной близости от зараженного индивидуума — примерно на расстоянии 1—2 м (наибольшая концентрация заразного начала в этой зоне). Кратковременное пре- бываниевосприимчивыхлиц в этих условиях обычно бывает достаточным для заражения, осуществляемого проникновением в организм заразного начала посредством вдыхаемого воздуха (рис. 38).
Помимо капельного способа передачи, являющегося ведущим, передача инфекций дыхательных путей в некоторых случаях возможна и через посредство других факторов.
При оспе натуральной не исключена возможность заражения людей этой инфекцией через такие предметы, как загрязненные содержимым пустул белье, посуда больных и др. Этого не бывает при ветряной оспе, так как содержащийся в пустулах вирус погибает вне организма за очень короткое время.
При дифтерии и скарлатине, помимо свойственного этим инфекциям основного капельного механизма распространения, могут иметь значение
и такие добавочные факторы передачи, как инфицированные капельками слюны и слизи игрушки, посуда, карандаши, ручки, с которыми зараженные имели неоднократный контакт. Белье и платье больного или носителя имеют более ограниченное значение. Из пищевых продуктов в этом отношении может быть опасным особенно молоко — молочные эпидемии дифтерии и скарлатины.
Игрушки и посуда больного эпидемическим менингитом и коклюшем почти никакого значения не имеют. При эпидемическом паротите, возбудитель которого локализуется в околоушной и других слюнных железах, помимо основного воздушно-капельного механизма, возможна также передача инфекции через посредство предметов обихода (посуда, игрушки и др.), но при условии их ослюнения больным незадолго до контакта восприимчивых лиц с этими предметами.
Продолжительность устойчивости заразного начала капельных инфекций вне организма человека зависит не только от специфических, биологических свойств микробов-возбудителей, но и от разнообразных условий
внешней среды. Одни из возбудителей вследствие своей ничтожной устойчивости вне организма зараженных людей погибают за очень короткое время — возбудители кори, краснухи, гриппа, коклюша, ветряной оспы, эпидемического паротита, эпидемического менингита. Другие — более устойчивы: заразное начало натуральной оспы, вирус которой стоек к высушиванию, сохраняется в высохших чешуйках оспенных пустул больного; возбудитель эпидемического энцефалита, относящийся к категории более устойчивых вирусов, в условиях комнатной температуры может противостоять высушиванию в течение нескольких дней. Дифтерийные палочки по сравнению с возбудителями других болезней дыхательных путей вне организма гораздо более устойчивы; в сухом состоянии они сохраняются некоторое время и могут оставаться жизнеспособными на предметах в течение нескольких дней, а в засохших пленках из зева — до 1—2 месяцев. Приблизительно такова же степень устойчивости заразного начала при скарлатине (табл. 8).
Таблица 8
Для возникновения, развития и прекращения эпидемического процесса имеет значение также иммунобиологическое состояние населения.
При инфекциях дыхательных путей естественная восприимчивость бывает выражена неодинаково. В одних случаях естественная восприимчивость бывает всеобщей, в других случаях она бывает невелика, а при некоторых инфекциях дыхательных путей — весьма низкой. Корь, грипп,
- Заказ Л» 228
оспа натуральная, ветряная оспа характеризуются всеобщей, почти поголовной восприимчивостью; высока восприимчивость к коклюшу и эпидемическому паротиту. При скарлатине же она составляет около 35—40%, при дифтерии еще меньше (10—20%). Восприимчивость к эпидемическому менингиту составляет около 0,5—1%. Резко отличные друг от друга разные показатели восприимчивости к отдельным инфекциям дыхательных путей указывают на то, что, несмотря на общин характер механизма передачи, заражение ими не всегда бывает выражено только в виде заболевания; например, при кори, оспе натуральной во всех случаях заражение сопровождается клиническими проявлениями (без носительства); при других инфекциях, например эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите, дифтерии, в результате встречи возбудителей этих болезней с восприимчивым организмом, как известно, заражение ими выражается, помимо клинических проявлений, также в виде носнтельства. Объяснение причины этого явления, по мнению Л. В. Громашевского, надо искать в «индивидуально различной способности отдельных лиц реагировать на встречу с возбудителем (заражение)». Надо полагать, что такое индивидуальное различное отношение отдельных людей к инфекции имеет связь с резистентностью макроорганизма, с его устойчивостью к действию патогенных микробов.
После перенесения болезней дыхательных путей наступает иммунитет, неодинаково выраженный по своей стойкости и продолжительности. Иммунитет при некоторых из них бывает стойким и даже пожизненным, при других -— кратковременным и нестойким.
После заболевания корью, оспой натуральной и ветряной оспой, эпидемическим энцефалитом и коклюшем образуется прочный иммунитет, сохраняющийся на всю жизнь. Лица, перенесшие скарлатину и эпидемический менингит, также приобретают стойкий иммунитет; повторные заболевания при этих болезнях встречаются исключительно редко. Образуемый при дифтерии иммунитет не считается абсолютным, тем не менее он лишь в редких случаях перестает служить надежной защитой от заболевания. Неустойчив иммунитет при эпидемическом паротите и вирусном гриппе; при эпидемическом паротите повторные заболевания обычно встречаются спустя несколько лет после перенесения болезни (2—3 года и более), а при гриппе более или менее полноценный иммунитет против инфекции может сохраниться сравнительно непродолжительное время (1—2 года).
Характерный для инфекций дыхательных путей капельный механизм передачи, исключительная легкость их распространения и наличие всеобщей естественной восприимчивости к кори, гриппу, оспе натуральной, ветряной оспе, коклюшу и т. д., конечно, являются условиями, способствующими широкому их распространению. Но одновременно с этим нельзя не учесть, что скорость (быстрота) нарастания эпидемии, например при гриппе, может быть связана и с продолжительностью инкубационного периода.
В отличие от этих инфекций такого закономерного явления мы не наблюдаем при эпидемическом менингите и эпидемическом энцефалите, при которых, несмотря на наличие такого же способа передачи и связанной с ним способности к легкому рассеиванию возбудителей в окружающей среде (воздухе), вследствие незначительной естественной восприимчивости к этим инфекциям широкого распространения не бывает. Однако наблюдаемая на низких цифрах заболеваемость эпидемическим менингитом и эпидемическим энцефалитом как бы «компенсируется» широко распространенным носительством этих инфекций.
Дифтерия и скарлатина, естественная восприимчивость к которым соответственно равняется 20 и 40%, в этом отношении занимают среднее положение.
Развитие эпидемического процесса при инфекциях дыхательных путей хотя и не может быть прекращено под влиянием естественного иммунитета, но все же оно может быть в той или иной степени ограничено. Естественный иммунитет при инфекциях дыхательных путей может «играть роль регулятора (тормоза) эпидемического процесса» (Л. В. Громашевскнй).
При кори, скарлатине, коклюше, дифтерии и некоторых других инфекциях время от времени наблюдаемая смена подъемов и снижений заболеваемости повторяется через определенный промежуток времени, обычно через 5—7 лет, а иногда и в более ранние или поздние сроки.
В качестве примера периодичности хода эпидемического процесса с чередующимися через определенные промежутки времени подъемами и спадами заболеваемости можно привести данные, касающиеся движения заболеваемости некоторыми капельными инфекциями в РСФСР за 12 лет (табл. 9).
Заболеваемость капельными инфекциями может быть повсеместной, но степень их распространения в городах и в сельских населенных пунктах неодинакова. Более высокую заболеваемость инфекциями дыхательных путей обычно наблюдают в городах. Одной из главных причин неравномерного распространения капельных инфекций в городах и сельских местностях является меньшая плотность населения и меньшая вероятность встречи с инфекцией в сельских местностях.
Для дифтерии характерна преимущественная заболеваемость в городах и территориально прилегающих к ним населенных пунктах. Высокую заболеваемость, помимо городов, можно наблюдать также в районных центрах, в находящихся поблизости от них населенных пунктах и других более или менее густо населенных местах.
В малонаселенных и удаленных от крупных центров местах эта инфекция (заболеваемость и носительство) встречается редко.
Возможность широкого распространения дифтерии в южных (жарких) районах тротиворечпт мнению ряда авторов, считающих, что дифтерия в южн
По локализации патологического процесса в организме человека корь, коклюш, дифтерия, скарлатина, ангина, эпидемический паротит, грипп и некоторые другие являются типичными инфекциями дыхательных путей. В отличие от них цереброспинальный менингит и эпидемический энцефалит (болезнь Экономо), помимо первичной локализации их возбудителей на слизистых оболочках дыхательных путей, характеризуются проникновением возбудителей в кровь, а в дальнейшем — вторичным поражением центральной нервной системы, что с эпидемиологической точки зрения не имеет практического значения.
При оспе натуральной и ветряной, возбудители которых также проникают в ток крови, но вместе с тем вызывают специфические поражения в коже и на слизистых оболочках, в основном сохраняется типичный способ передачи этих инфекций воздушно-капельным путем.
При инфекциях дыхательных путей первично поражаются преимущественно зев и глотка, а также слизистые оболочки разных отделов дыхательных путей.
Инфекции дыхательных путей относятся к антропонозам. Источником является зараженный организм человека. Больной является главным источником новых заболеваний. Об этом говорят наблюдаемые при данных инфекциях специфические клинические симптомы (кашель и др.), которые способствуют интенсивному рассеиванию заразного начала в окружающей среде. Он же служит основной причиной возникновения носительства инфекций.
Заразность больных, как правило, начинается с появления первых признаков болезни — воспалительных явлений слизистой оболочки зева, глотки и других отделов дыхательных путей.
Больные, находящиеся в инкубационном периоде, эпидемиологически не всегда безопасны для окружающих. Зараженные корью, дифтерией, эпидемическим менингитом, коклюшем, ветряной оспой, находясь в инкубационном периоде, могут служить причиной заражения соприкасавшихся с ними лиц в последние 2—3 дня этого периода. При большинстве инфекций верхних дыхательных путей инкубационный период эпидемиологической роли не играет.
Заразность наиболее выражена в период разгара болезни, причем она варьирует в широких пределах; поэтому отдельные стадии развития болезненных явлений требуют дифференцированного подхода. Наиболее заразными надо считать больных, находящихся в остром периоде болезни, особенно в начальной стадии ее развития; в дальнейшем же в связи с постепенным развитием процесса освобождения организма от возбудителей больные становятся менее опасными.
При некоторых инфекциях организм больного уже в первые дни болезни освобождается от заразного начала. Вирус гриппа выделяется, как правило, в первые 3— 4 дня болезни и лишь изредка может быть обнаружен позже (5—8-й день болезни); при кори период болезни прекращается спустя 4—5 дней после высыпания (при отсутствии пневмонии как возможного при этой болезни осложнения); при эпидемическом паротите выделение вируса со слюной прекращается между 6-м и 9-м днем болезни; при ветряной оспе батькой опасен в первые о—6 дней с момента высыпания (начало болезни и день высыпания при этой батезни совпадают).
Несколько иная картина наблюдается при коклюше, при котором возбудителя можно обнаружить и в последнем периоде болезни (на 4—5-й неделе и позже), но примерно в 10 раз и батее реже, чем в начальном периоде; процесс исчезновения заразного начала обычно завершается ранее клинического выздоровления.
Выделение возбудителей при некоторых инфекциях дыхательных путей не прекращается не только в период выздоровления больных, но даже после него, например при дифтерии, скарлатине, эпидемическом цереброспинальном менингите, эпидемическом энцефалите и некоторых других. В подавляющем большинстве случаев при дифтерии больной освобождается от возбудителя в первые 3 недели болезни; пребывание возбудителя в организме выздоравливающего позже этого срока отмечается редко; судя по наличию гемолитического стрептококка и эпидемиологическим наблюдениям, больной скарлатиной освобождается от заразного начала обычно позже клинического выздоровления (при отсутствии антибиотикотерапии); возбудитель эпидемического цереброспинального менингита в организме больного иногда удается выделить позже клинического течения. При эпидемическом энцефалите, известном своим подострым, иногда даже хроническим характером, продолжительность заразного периода недостаточно изучена; имеющиеся данные все же позволяют сказать, что вирус этой болезни может сохраняться на слизистой оболочке носоглотки и в период выздоровления и даже некоторое время после этого периода; обнаружение же вируса энцефалита в центральной нервной системе, возможно, по мнению отдельных исследователей, в течение длительного периода времени (нескольких лет), эпидемиологического значения не имеет.
Заразный период при натуральной оспе обычно продолжается 30—40 дней. Натуральная оспа как типичная капельная инфекция передается через зараженный воздух. Однако, признавая неоспоримость этого положения, нельзя недоучитывать некоторого эпидемиологического значения специфических образований в коже и на слизистых оболочках, содержащих заразное начало этого заболевания. Поэтому вряд ли было бы правильно отрицать возможность передачи оспы через посредство вируса, находящегося в содержимом пустул, а также в образуемых после их заживления корочках.
Помимо значения отдельных периодов болезни (инкубационного, разгара болезни и выздоровления), в эпидемиологии капельных инфекций существенную роль играют и различные формы течения болезней дыхательных путей. Почти при всех инфекциях дыхательных путей болезнь протекает в ясно выраженной клинической форме. При некоторых из них наблюдаются также клинические формы с атипичным течением вплоть до стертых, легких и даже легчайших случаев заболевания. Такое разнообразие клинических форм свойственно дифтерии, скарлатине, эпидемическому цереброспинальному менингиту, эпидемическому энцефалиту. При дифтерии, например, отмечен широкий диапазон клинических форм — от легчайших, переносимых на ногах случаев (ангина, ринит), до очень тяжелых токсических и гипертоксических форм, иногда оканчивающихся смертельным исходом. Аналогичная картина наблюдается и при скарлатине (скарлатинозные ангины, скарлатина без сыпи); эпидемический менингит нередко может наблюдаться как катаральный фарингит; при эпидемическом энцефалите также нередки клинические формы в виде ринита и ринофарингита. В этом отношении также заслуживают внимания наблюдаемый иногда у взрослых коклюш, обычно протекающий в виде катаральной формы; митигированная (легкая) форма кори, встречаемая у детей, приобретающих пассивный иммунитет после серопрофилактики; вариолоид при натуральной оспе, встречаемый иногда у недостаточно защищенных — неполноценно привитых против этой инфекции. Нет оснований не признавать стертые формы и при гриппе.
При дифтерии и скарлатине возможны редкие случаи экстрабукальных форм зболевания, встречающихся на наружных покровах, гениталиях, раневых поверхно- :тях, слизистой оболочке конъюнктивы, при ожогах и др. Такие больные также не >зопасны как источники инфекции, но роль их в этом отношении более ограниченна :о сравнению с клиническими формами заболевания с локализацией патологического -роцесса на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Экстрабукальные случаи ляфтеряя н скарлатины обычно бывают вторичного происхождения (в результате сражения капельками из зева больного или носителя).
Роль в распространении инфекций дыхательных путей свойственна каждой из клинических форм. Но при этом более опасными в распространении инфекций следует считать больных с ясно выраженной клинической нормой болезни, при которой в воздух выбрасывается огромное количество зараженных капелек, а, стало быть, и с большим содержанием в них атогенных микробов. Но одновременно с этим нет оснований отрицать значеение нередко встречаемых легких форм болезни; легко больные по причине -X подвижности имеют возможность более часто встречаться и общаться со здоровыми, не говоря о том, что многие из этих легко, стерто, атипично тротекающих форм болезни нередко остаются нераспознанными. Допускаемые в практике диагностические ошибки являются следствием того, что, помимо клинического метода диагностики, не всегда прибегают к помощи абораторных исследований и эпидемиологического метода распознавания.
Не все инфекции дыхательных путей протекают в клинически выраженной форме. При многих из них заражение организма может выражаться и в виде носительства. Носительство возбудителя инфекций дыхательных путей встречается почти во всех случаях, за исключением кори, оспы натуральной, ветряной оспы и гриппа, при которых единственным источником инфекций служит только больной человек.
При болезнях дыхательных путей могут наблюдаться различные формы -носительства: носительство в период выздоровления, иммунное носительство и «острое», так называемое здоровое носительство.
Хронического носительства при инфекциях дыхательных путей, как правило, не бывает. Затяжное носительство не встречается даже среди реконвалесцентов, хотя у них носнтельство бывает сравнительно более продолжительным, чем у здоровых и иммунных носителей.
Дифтерия, скарлатина, эпидемический менингит и эпидемический энцефалит в основном характеризуются непродолжительностью наблюдаемого при них носительства в периоде выздоровления. При дифтерии, скарлатине и эпидемическом менингите такое состояние наблюдается преимущественно в течение 3—4 недель от начала болезни; редко оно встречается более одного месяца и дольше этого срока. Такое длительное носнтельство, надо полагать, обусловлено наличием у носителей тех или иных специфического характера патологических явлений, наблюдаемых не только в период выздоровления, но иногда даже после этого периода. Что касается носительства эпидемического энцефалита, то, судя по клинико-эпидемиологическим наблюдениям, носитель- ство этой инфекции встречается реже, чем при вышеприведенных инфекциях; однако нет никаких оснований отрицать возможность носительства этой инфекции у больных энцефалитом в период выздоровления.
Гораздо менее продолжительно носнтельство инфекций дыхательных путей, наблюдаемое в иммунном организме после перенесения болезни. Встречаемое после перенесения дифтерии, скарлатины, эпидемического цереброспинального менингита и эпидемического энцефалита иммунное носнтельство обычно длится недолго. Мнение о возможности длительного существования возбудителей этих болезнен в условиях иммунного организма надо признать недостаточно обоснованным п не соответствующим действительности.
Наряду с носителями-реконвалесцентами и иммунными носителями встречаются и так называемые здоровые носители инфекций. Здоровое носительство наблюдается у лиц, естественно не восприимчивых к заболеванию.
При определении понятия «здоровое носительство» надо проявить некоторую осторожность. -
Примером может служить дифтерия, легкие и легчайшие случая которой иногда выражаются в виде мало заметной, легкой фолликулярной или лакунарной ангины. Такой слабо выраженный патологический процесс дифтерийной природы в практике обычно недооценивают как клинический синдром, и поэтому такие случаи нередко принимают за носнтельство. Тоже можно наблюдать и при скарлатине, эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите, клиническое проявление которых отличается своей полиморфностыо; при скарлатине клинической синдром иногда может выражаться только в виде легкой формы ангины; при цереброспинальном менингите нередки менингококковые фарингиты; при эпидемическом энцефалите часто наблюдаются случаи ринофарингита и т. д.
Здоровое носнтельство, формируемое в результате общения с больными, следует считать гораздо более опасным, чем при передаче возбудителей от носителя носителю. Вместе с тем заболеваемость от здоровых носителей и иммунных носителей бывает намного реже, чем от носнтелей-реконвалес- центов. Одной из причин такого явления следует считать недостаточное количество возбудителей в организме здоровых и иммунных носителей, между тем как у носителей-реконвалесцентов вирулентные микробы можно обнаружить гораздо чаще и в значительно большем количестве. Поэтому в отличие от носителей-реконвалесцентов эпидемиологическое значение иммунных и здоровых носителей более ограничено. Здесь следует оговориться в отношении эпидемического менингита, при котором в результате интенсивного распространения носительства, когда на одного больного приходится от 10—15 до 40—50 и более носителей менингококковой инфекции, последние имеют не меньшее значение, чем больные.
Помимо того что эпидемиологическое значение носителей-реконвалесцентов, иммунных и здоровых носителей неодинаково, различна также при этих трех видах носительства и продолжительность процесса освобождения их от микробов. Здоровое и иммунное носнтельство обычно длится
з течение 10—15 дней. В частности, у здоровых носителей с более длительным носительством возбудителей при тщательном исследовании иногда можно обнаружить патологические изменения на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
Динамика общего носительства инфекций обычно находится в причинной зависимости от уровня заболеваемости: вслед за ростом заболеваемости усиливается носительство и наоборот. При низком уровне заболеваемости, когда встречаются единичные случаи заболевания, носительство обычно гадает до минимальных размеров. Можно предположить, что с полной ликвидацией заболеваемости (при полном устранении всяких клинических форм заболевания) носительство не может существовать долго, с течением времени оно должно постепенно сокращаться и в конце концов полностью исчезнуть. Но этого можно добиться только при наличии высокоэффективных профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию заболеваемости.
Зависимость динамики носительства от движения заболеваемости может ыть показана на модели дифтерии (табл. 7).
Таблица 7
| Заболеваемость и носительство дифтерии (по А. Б. Алексаняну)
Данные по Еревану
|
Подтверждением того, что процесс формирования носительства инфекций дыхательных путей обусловливается главным образом заболеваемостью, являются также данные сопоставления динамики заболеваемости и носительства в оценке их сезонных колебаний в течение года: анализ и сравне кие материалов, касающихся носительства в отдельные периоды года, указывают на определенную закономерность — носительство инфекций дыхательных путей бывает выражено больше в месяцы сезонного подъема заболеваемости и некоторое время спустя посте этого подъема.
Помимо этого, носительство может развиваться или снижаться, в зависимости от изменений эпидемиологической обстановки и поэтому в отдельных случаях оно может принять иное течение; например, при угасании эпидемии, при массовой иммунизации, или в результате влияния эффективно проводимых противоэпидемических мероприятий.
Вследствие легкого и быстрого распространения болезней дыхательных утей, что связано с капельным способом передачи их возбудителей, эти болезни в подавляющем большинстве случаев встречаются в детском возрасте, что указывает на высокую вероятность заболевания этими инфекциями детского населения. Определение этих болезней как «детских инфек-
ций» неправильно было бы объяснить неспособностью взрослых к заболеванию этими инфекциями. Объясняется это явление всеобщей восприимчивостью населения к инфекциям дыхательных путей, крайне легким, капельным, механизмом передачи инфекций, в результате чего большинство успевает переболеть этими инфекциями или стать их носителями еще в детском возрасте.
Но интенсивность распространения инфекций дыхательных путей регулируется не только их способностью рассеиваться в окружении, зависящей от их капельного механизма передачи, но и таким фактором социального порядка, каким является интенсивность общения между детьми.
Ввиду всеобщей восприимчивости к кори, высокой заразности больного и легкости передачи заразного начала этой инфекцией могут болеть люди любого возраста Примером может служить эпидемия кори на Фарерских островах в 1846 г., во время которой в результате отсутствия коревой заболеваемости на этих островах в течение 65 лет заболевали люди всех возрастов.
Грудпые дети в первые 6 месяцев жизни вследствие невосприимчивости в кори, связанной с передаваемым от матери пассивным иммунитетом, а также массовым общением с другими детьми, как правило, не болеют. Заболеваемость корью, которая в подавляющем большинстве случаев встречается в детском возрасте, среди взрослых наблюдается редко, так как иммунитет, приобретаемый после заболевания этой инфекцией, считают стойким и даже пожизненным. Как при кори, и при натуральной оспе, которая также известна своей всеобщей восприимчивостью, болеют преимущественно дети, все неиммунизированные против этой инфекции, независимо от возраста. В случае проникновения оспы в нашу страну из-за рубежа она может возникнуть в любом возрасте у лиц, не защищенных или недостаточно защищенных от оспы прививками. В странах же, где прививки против оспы не проводят или проводят недостаточно, оспа встречается преимущественно у детей.
Дифтерией заболевают дети обычно в возрасте от 6—7 месяцев до 12 лет. По причине врожденного пассивного иммунитета грудные дети в возрасте до 6 месяцев дифтерией болеют обычно редко. Возможны отдельные случаи заболевания дифтерией и детей старше 12 лет, но это встречается редко. В естественных условиях при отсутствии противодифтерийных мероприятий (прививок и др.) дифтерией чаще всего заболевают дети до 8 лет.
В редких случаях возможны случаи заболевания дифтерией среди взрослых (иммунитет при дифтерии неабсолютный).
В отношении возрастной структуры больных приблизительно такая же картина наблюдается и при скарлатине.
По аналогии с реакцией Шика Для определения восприимчивости к скарлатине применяют реакцию Дика; но реакция эта по своей достоверности, несомненно,уступает реакции Шика (наличие положительной реакции Дика вместо отрицательной у ^/з, а иногда даже у лиц, перенесших заболевание скарлатиной).
При эпидемическом менингите более *!ъ всех заболеваний приходится на детский возраст (до 15 лет), около */4 на грудной возраст и более 1/2 всех случаев — на возраст до 4—5 лет. Среди взрослых заболевания менингитом встречаются очень редко (в условиях военного времени возможны более частые заболевания).
Коклюшем болеют в подавляющем большинстве случаев в детском возрасте, за исключением первых 3—4 месяцев жизни (пассивный материнский иммунитет). Дети младшего возраста болеют чаще по сравнению с детьми старшего возраста. Возможны отдельные случаи заболевания
и взрослых, у которых эта болезнь протекает почти всегда в виде катаральной стадии заболевания.
Ветряной оспой болеют почти исключительно дети в возрасте до 15 лет. Заболеваемость среди взрослых может встречаться в редчайших случаях. Заболеваемость ветряной оспой не бывает у детей грудного возраста в первой половине их жизни (пассивный иммунитет).
Заболевание эпидемическим паротитом чаще наблюдается у детей в возрасте от 3 до 15 лет; до 3—4 лет это заболевание наблюдается намного реже; грудные дети болеют очень редко. Среди взрослых эпидемический паротит встречается не так редко.
Грипп, как и корь, поражает людей всех возрастов, что находит свое подтверждение в высокой (поголовной) восприимчивости к этой инфекции. Наиболее высокая заболеваемость гриппом в раннем детском возрасте. Среди детей старшего возраста и взрослых удельный вес заболеваемости гриппом зависит от наличия у них противогриппозного иммунитета, приобретенного после перенесения этой болезни.
При эпидемическом энцефалите в отличие от всех прочих инфекций дыхательных путей заболевают преимущественно взрослые в возрасте 20— 40 лет; больше половины всех случаев приходится на возраст 20—30 лет. Причина такой особенности эпидемического энцефалита не изучена.
При кори, оспе натуральной, ветряной оспе, коклюше, эпидемическом энцефалите повторных заболеваний не бывает вследствие приобретения после перенесения этих болезней достаточно стойкого иммунитета, сохраняемого на всю жизнь. Исключительно редки повторные заболевания при эпидемическом менингите и скарлатине (стойкий иммунитет). При дифтерии, после перенесения которой создается не абсолютный иммунитет, хотя и бывают повторные заболевания, но они наблюдаются лишь в редких случаях. Не исключена возможность повторных заболеваний при эпидемическом паротите как среди детей, так и среди взрослых; надо полагать, что приобретаемый после первичного заболевания эпидемическим паротитом иммунитет по своей напряженности и длительности не бывает достаточным для защиты от вторичного заражения (заболевания). В отличие от всех перечисленных выше инфекций гриппом повторно заболевают нередко; причиной этого является небольшая продолжительность иммунитета, приобретаемого после заболевания этой инфекцией.
Болезни дыхательных путей характеризуются присущим им воздушнокапельным способом передачи. Фактором передачи при этих инфекциях служит воздух.
При выдохе больного или носителя, сопровождаемом кашлем, чиханьем, криком, плачем, разговором, выбрасывается огромное количество крупных и мелких зараженных капелек слизи, слюны, экссудата, которые остаются в воздухе некоторое время во взвешенном состоянии. В зависимости от их удельного веса они держатся в воздухе в среднем от 2 до 3 часов. Большинство их оседает и благодаря содержащемуся в капельках муцину фиксируется на поверхности предметов обихода, стен, пола и других мест. В дальнейшем зараженные капельки в связи с их высыханием превращаются в пыль. За исключением туберкулеза пылевой способ передачи возбудителей всех ^стальных болезней дыхательных путей бывает невозможен вследствие их гибели за сравнительно короткое время при высыхании зараженных капелек.
Срок нахождения зараженных капелек в воздухе, помимо их величины, зависит также от тока воздуха и его других физических условий — температуры и влажности. Наиболее опасным следует считать воздух, содержащий инфицированные капельки в непосредственной близости от зараженного индивидуума — примерно на расстоянии 1—2 м (наибольшая концентрация заразного начала в этой зоне). Кратковременное пре- бываниевосприимчивыхлиц в этих условиях обычно бывает достаточным для заражения, осуществляемого проникновением в организм заразного начала посредством вдыхаемого воздуха (рис. 38).
Помимо капельного способа передачи, являющегося ведущим, передача инфекций дыхательных путей в некоторых случаях возможна и через посредство других факторов.
При оспе натуральной не исключена возможность заражения людей этой инфекцией через такие предметы, как загрязненные содержимым пустул белье, посуда больных и др. Этого не бывает при ветряной оспе, так как содержащийся в пустулах вирус погибает вне организма за очень короткое время.
При дифтерии и скарлатине, помимо свойственного этим инфекциям основного капельного механизма распространения, могут иметь значение
I и
Рис. 38. Схема механизма передачи заразного начала при воздушно-капельных инфекциях (по Л. В. Грома- шевскому). I — зараженный организм; II здоровый организм. / — акт выделения возбудители; 2 — пребывание возбудителя во внешней среде (в воздухе); 3 — акт введения возбудителя. |
и такие добавочные факторы передачи, как инфицированные капельками слюны и слизи игрушки, посуда, карандаши, ручки, с которыми зараженные имели неоднократный контакт. Белье и платье больного или носителя имеют более ограниченное значение. Из пищевых продуктов в этом отношении может быть опасным особенно молоко — молочные эпидемии дифтерии и скарлатины.
Игрушки и посуда больного эпидемическим менингитом и коклюшем почти никакого значения не имеют. При эпидемическом паротите, возбудитель которого локализуется в околоушной и других слюнных железах, помимо основного воздушно-капельного механизма, возможна также передача инфекции через посредство предметов обихода (посуда, игрушки и др.), но при условии их ослюнения больным незадолго до контакта восприимчивых лиц с этими предметами.
Продолжительность устойчивости заразного начала капельных инфекций вне организма человека зависит не только от специфических, биологических свойств микробов-возбудителей, но и от разнообразных условий
внешней среды. Одни из возбудителей вследствие своей ничтожной устойчивости вне организма зараженных людей погибают за очень короткое время — возбудители кори, краснухи, гриппа, коклюша, ветряной оспы, эпидемического паротита, эпидемического менингита. Другие — более устойчивы: заразное начало натуральной оспы, вирус которой стоек к высушиванию, сохраняется в высохших чешуйках оспенных пустул больного; возбудитель эпидемического энцефалита, относящийся к категории более устойчивых вирусов, в условиях комнатной температуры может противостоять высушиванию в течение нескольких дней. Дифтерийные палочки по сравнению с возбудителями других болезней дыхательных путей вне организма гораздо более устойчивы; в сухом состоянии они сохраняются некоторое время и могут оставаться жизнеспособными на предметах в течение нескольких дней, а в засохших пленках из зева — до 1—2 месяцев. Приблизительно такова же степень устойчивости заразного начала при скарлатине (табл. 8).
Таблица 8
Устойчивость заразного начала болезней дыхательных путей во внешней среде
|
Для возникновения, развития и прекращения эпидемического процесса имеет значение также иммунобиологическое состояние населения.
При инфекциях дыхательных путей естественная восприимчивость бывает выражена неодинаково. В одних случаях естественная восприимчивость бывает всеобщей, в других случаях она бывает невелика, а при некоторых инфекциях дыхательных путей — весьма низкой. Корь, грипп,
- Заказ Л» 228
оспа натуральная, ветряная оспа характеризуются всеобщей, почти поголовной восприимчивостью; высока восприимчивость к коклюшу и эпидемическому паротиту. При скарлатине же она составляет около 35—40%, при дифтерии еще меньше (10—20%). Восприимчивость к эпидемическому менингиту составляет около 0,5—1%. Резко отличные друг от друга разные показатели восприимчивости к отдельным инфекциям дыхательных путей указывают на то, что, несмотря на общин характер механизма передачи, заражение ими не всегда бывает выражено только в виде заболевания; например, при кори, оспе натуральной во всех случаях заражение сопровождается клиническими проявлениями (без носительства); при других инфекциях, например эпидемическом менингите, эпидемическом энцефалите, дифтерии, в результате встречи возбудителей этих болезней с восприимчивым организмом, как известно, заражение ими выражается, помимо клинических проявлений, также в виде носнтельства. Объяснение причины этого явления, по мнению Л. В. Громашевского, надо искать в «индивидуально различной способности отдельных лиц реагировать на встречу с возбудителем (заражение)». Надо полагать, что такое индивидуальное различное отношение отдельных людей к инфекции имеет связь с резистентностью макроорганизма, с его устойчивостью к действию патогенных микробов.
После перенесения болезней дыхательных путей наступает иммунитет, неодинаково выраженный по своей стойкости и продолжительности. Иммунитет при некоторых из них бывает стойким и даже пожизненным, при других -— кратковременным и нестойким.
После заболевания корью, оспой натуральной и ветряной оспой, эпидемическим энцефалитом и коклюшем образуется прочный иммунитет, сохраняющийся на всю жизнь. Лица, перенесшие скарлатину и эпидемический менингит, также приобретают стойкий иммунитет; повторные заболевания при этих болезнях встречаются исключительно редко. Образуемый при дифтерии иммунитет не считается абсолютным, тем не менее он лишь в редких случаях перестает служить надежной защитой от заболевания. Неустойчив иммунитет при эпидемическом паротите и вирусном гриппе; при эпидемическом паротите повторные заболевания обычно встречаются спустя несколько лет после перенесения болезни (2—3 года и более), а при гриппе более или менее полноценный иммунитет против инфекции может сохраниться сравнительно непродолжительное время (1—2 года).
Характерный для инфекций дыхательных путей капельный механизм передачи, исключительная легкость их распространения и наличие всеобщей естественной восприимчивости к кори, гриппу, оспе натуральной, ветряной оспе, коклюшу и т. д., конечно, являются условиями, способствующими широкому их распространению. Но одновременно с этим нельзя не учесть, что скорость (быстрота) нарастания эпидемии, например при гриппе, может быть связана и с продолжительностью инкубационного периода.
В отличие от этих инфекций такого закономерного явления мы не наблюдаем при эпидемическом менингите и эпидемическом энцефалите, при которых, несмотря на наличие такого же способа передачи и связанной с ним способности к легкому рассеиванию возбудителей в окружающей среде (воздухе), вследствие незначительной естественной восприимчивости к этим инфекциям широкого распространения не бывает. Однако наблюдаемая на низких цифрах заболеваемость эпидемическим менингитом и эпидемическим энцефалитом как бы «компенсируется» широко распространенным носительством этих инфекций.
Дифтерия и скарлатина, естественная восприимчивость к которым соответственно равняется 20 и 40%, в этом отношении занимают среднее положение.
Развитие эпидемического процесса при инфекциях дыхательных путей хотя и не может быть прекращено под влиянием естественного иммунитета, но все же оно может быть в той или иной степени ограничено. Естественный иммунитет при инфекциях дыхательных путей может «играть роль регулятора (тормоза) эпидемического процесса» (Л. В. Громашевскнй).
При кори, скарлатине, коклюше, дифтерии и некоторых других инфекциях время от времени наблюдаемая смена подъемов и снижений заболеваемости повторяется через определенный промежуток времени, обычно через 5—7 лет, а иногда и в более ранние или поздние сроки.
В качестве примера периодичности хода эпидемического процесса с чередующимися через определенные промежутки времени подъемами и спадами заболеваемости можно привести данные, касающиеся движения заболеваемости некоторыми капельными инфекциями в РСФСР за 12 лет (табл. 9).
| Таблица 9
Движение заболеваемости корью (1), скарлатиной (2), коклюшем (3) и дифтерией (4) в РСФСР за 1939—1950 гг. (По С. В. Гуслицу, 1962) (1939 г. условно принят за 100)
|
Заболеваемость капельными инфекциями может быть повсеместной, но степень их распространения в городах и в сельских населенных пунктах неодинакова. Более высокую заболеваемость инфекциями дыхательных путей обычно наблюдают в городах. Одной из главных причин неравномерного распространения капельных инфекций в городах и сельских местностях является меньшая плотность населения и меньшая вероятность встречи с инфекцией в сельских местностях.
Для дифтерии характерна преимущественная заболеваемость в городах и территориально прилегающих к ним населенных пунктах. Высокую заболеваемость, помимо городов, можно наблюдать также в районных центрах, в находящихся поблизости от них населенных пунктах и других более или менее густо населенных местах.
В малонаселенных и удаленных от крупных центров местах эта инфекция (заболеваемость и носительство) встречается редко.
Возможность широкого распространения дифтерии в южных (жарких) районах тротиворечпт мнению ряда авторов, считающих, что дифтерия в южн
Источник: Коллектив авторов, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ и ПРИНЦИПЫ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ» 1965