ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ
Наличие специфического объекта эпидемиологической науки и практи­ки определяет существование и специфического метода познания этого объекта —эпидемиологического обследования и наблюдения.
Эпидемиологическое обследование как основной метод эпидемиологии теснейшим образом связано с характером инфекционного и эпидемического процесса, отраженных в понятиях источника (резервуара) заразного нача­ла, механизма (факторов, путей) его передачи, иммунологического состоя­ния коллектива.
Нельзя считать обоснованным применение термина «эпидемиологи­ческий метод» при изучении распространенных заболеваний неинфекцион­ной этиологии (травма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желуд­ка) с социально-гигиенической точки зрения на основе анализа социаль­ных факторов, влияющих на заболеваемость.
Эпидемиология и эпидемиологический метод неразрывно связаны с учением об инфекции; распространение соответствующей терминологии на изучение условий среды при заболеваниях неинфекционной этиологии не представляется оправданным.
На современном уровне медицинской науки эпидемиологическое обсле­дование и наблюдение может считаться удовлетворительным в методическом отношении только при условии широкого применения лабораторных и в первую очередь бактериологических методов исследования самого боль­ного, окружающих его лиц и предметов внешней среды. Это обстоятельство определяет значение бактериологических (лабораторных) методов в эпиде­миологическом исследовании.
Метод эпидемиологического обследования в его наиболее полном и ти­пичном виде представлен в случаях эпидемиологического обследования очагов инфекционных заболеваний (термин «очаг инфекционного заболе­вания» в случаях антропонозов обозначает инфекционного больного или носителя инфекции, контактирующих с ним людей и окружающие его объекты внешней среды).
Основные методические принципы его находят свое отражение при эпидемиологических обследованиях отдельных коллективов (например, дети
в яслях) или населения (участки, районы и т. п.), а также при обследова­нии отдельных эпидемических вспышек.
Эпидемиологическое обследование очага инфекционного заболевания нельзя сводить к одномоментному собиранию сведений, интересующих эпидемиолога путем однократного посещения этого очага: оно включает систематическое наблюдение за очагом в течение всего периода его сущест­вования; в ряде случаев оно включает также отдельные мероприя­тия за пределами данного очага.
Проведение эпидемиологического обследования очага на должном мето­дическом уровне предъявляет большие требования к опыту и специальной компетенции медицинских работников, требует значительного труда и серьезных организационных предпосылок.
Основная задача эпидемиологического обследования заключается в вы­явлении эпидемиологических особенностей данного очага; решение этой задачи ложится в основу конкретного планирования и проведения мероприя­тий для предупреждения новых заражений в самом очаге и вне его и его (очага) оздоровления.
Эпидемиологическое обследование схематически можно разделить на этапы.
I. Первичное изучение очага (установление диагноза, собирание эпи­демиологического анамнеза, определение источника и путей передачи инфек­ции, выявление контактировавших, изучение условий среды). Разработка плана и проведение первичных мероприятий в очаге.
II. Наблюдение за очагом. Проведение комплекса противоэпидеми­ческих и профилактических мероприятий до полного оздоровления очага.
III. Выводы, вытекающие из эпидемиологического обследования и оздоровления очага. Оценка эффективности проведенных мероприятий.
Эпидемиологическое обследование очага представляет собой комплексную ра­боту: в нем принимает участие ряд медицинских работников разных специальностей: участковый врач, установивший у больного диагноз инфекционного заболевания и дату его начала, микробиолог, санитарный врач и др.; организация и общее руководство входят в обязанности эпидемиолога.
Эпидемиологическое обследование начинают с установления диагноза заболева­ния и собирания эпидемиологического анамнеза. Собирание эпидемиологического анам­неза является органической составной частью обследования инфекционного больного.
Установление диагноза имеет одинаково важное значение и для лечения боль­ного, и для организации противоэпидемических мероприятий в очаге. Если диагноз установлен, эпидемиологическое обследование направляется соответственно эпиде­миологическим особенностям, свойственным данному инфекционному заболева­нию.
Эпидемиологический анамнез собирают у самого больного (если это возможно), а потом дополняют и уточняют сведениями, полученными от окружающих больного
лиц.
Важнейшим элементом эпидемиологического обследования является выявление причин возникновения данного очага, иначе говоря установление источника, а также путей и факторов передачи инфекции. В отношении данного случая инфекционного заболевания, помимо выявления предполагаемого источника инфекции (батькой, рекон- залесцент, носитель, больное животное), необходимо установить характер связи забо­левшего с источником инфекции, время и условия общения. При выявлении путей передачи инфекции необходимо исходить из установленного эпидемиологией механиз­ма передачи заразного начала для различных инфекционных болезней и инкубацион­ного периода.
При заболеваниях с фекально-оральной передачей инфекции (тифо-паратифозные заболевания, дизентерия, колиты и энтероколиты), а также при токсикоинфекционяых забатеваниях, бруцеллезе, туляремии, лептоспирозе, эпидемическом гепатите и др. надо прежде всего иметь в виду возможность множественных заражений через воду нлп пищевые продукты.
Вода может стать фактором распространения кишечных инфекционных заболе­ваний в случае, если она загрязняется выделениями больных людей или животных.
Водные вспышки этих заболеваний возникают чаще всего в связи с нарушениями санитарно-технических правил эксплуатации водных источников.
Вспышки кишечных инфекционных заболеваний связаны обычно с загрязнением невыявленными больными или бациллоносителями продуктов при их приготовлении и раздаче потребителям
Рать мух как переносчиков возбудителей кишечных инфекций выступает на пер­вое место в эпидемических очагах с неудовлетворительными санитарными условиями, скоплениями мусора и отбросов.
Возникновение очагов детских инфекционных заболеваний воздушно-капель­ной группы, особенно в детских учреждениях, часто связано с нарушением режима этих учреждений. Путем тщательного обследования детей и персонала учреждений необходимо исключить возможность заражения от больного стертой формой заболе­вания или от носителя.
Описания жилищных условий, состояния водоснабжения, плотности населения, условий труда и быта, природных и других условий имеют в эпидемиологическом анамнезе значение только в той мере, в какой они позваляют выявить моменты, способ­ствующие или ограничивающие распространенно инфекции в очаге и за его пределами и поскольку они имеют значение для организации мероприятий.
Нет необходимости повторять, какое при этом значение имеет опыт и специальная компетенция эпидемиолога.
Выделение причин заболевания в ряде случаев требует сигнализации и проведе­ния профилактических мер за пределами обследуемого очага.
Безусловно обязательным является обследование детских учреждений, если заболевший посещает детские ясли, детский сад, школу, и посещение семьи заболев­шего при обнаружении очага в яслях и других детских учреждениях.
Посещение места работы заболевшего является во многих случаях также одним из необходимых элементов эпидемиалогического обследования.
Эпидемиологическое наблюдение в очаге продолжается до тех пор, пока сущест­вует очаг. Очаг существует до тех пор, пока в его пределах не ликвидировано пол­ностью заразное начало, пока не выявлены и не обезврежены все возможные источники инфекции. При этом надо учитывать, что источником инфекции в очаге могут стать и лица, соприкасавшиеся с больными. Последние должны быть под наблюдением в тече­ние всего срока инкубационного периода с момента разобщения их с выявленным больным.
Эпидемиолог должен установить момент полного оздоровления очага и оконча­ния наблюдения за ним. Для заключения эпидемиолога важнейшее значение имеют данные клинического и лабораторного исследования самого больного и лиц, контак­тировавших с ним в очаге, а также контроль за ликвидацией заразного начала на объектах внешней среды.
Данные эпидемиологического обследования очага эпидемиолог документирует на «Карте эпидемиологического обследования» (учетная форма № 171).
В результате изучения очага должны быть установлены и записаны следующие основные данные, характеризующие очаг. I. Наименование болезни (нозологической единицы). 2. Момент возникновения очага (дата заболевания первого больного, точ­нее момент начала заразного периода у больного). 3. Сведения об источнике инфекции и путях ее передачи (причины возникновения очага, характеристика возбудителя заболевания). 4. Перечень лиц, входящих в состав данного очага. 5. Общие данные о месте их проживания, территория очага (квартира, общежитие). 6. Характеристи­ку условий передачи инфекции в очаге на основе описания конкретных условий оча­га и сводной оценки его санитарного состояния. 7. Моменты госпитализации больного (удаление источника инфекции из очага) и его выписки из стационара. 8. Специфиче­ская профилактика среди контактировавших и прочие мероприятия в очаге, их даты и качественная оценка. 9. Заболевания среди лиц в очаге, их дата, дата госпитализа­ции больных. 10. Момент полного оздоровления очага.
При обобщении и анализе данных эпидемиологического наблюдения важнейшим орудием является эпидемиологическая статистика. При выяв­лении и формулировке эпидемиологических связей и закономерностей ведущее значение имеет учет социальных условий изучаемых коллективов; в отношении отдельных частных моментов изучение эпидемических процес­сов опирается на общие биологические закономерности.
Особо следует остановиться на вопросе о значении эксперимента в из­учении эпидемических процессов. Если строго придерживаться смысла тер­минов, то уже врачебное наблюдение больного, в частности инфекционного
больного является по существу экспериментом, так как, как правило, сопровождается вмешательством в «естественное» течение инфекционного про­цесса. С еще большим правом может рассматриваться как эксперимент из­учение эпидемического процесса, в отношении которого активная самоза­щита общества является существеннейшим моментом его характеристики.
Если же говорить об экспериментальном методе в более узком смысле слова, как о воспроизводстве явления в заранее запланированных искус­ственных условиях, то в отношении эпидемического процесса в целом при­менение эксперимента невозможно; некоторое приближение к условиям экспе­римента создается при изучении эффективности противоэпидемических меро­приятий (выделение контрольных групп). Наоборот, при изучении отдельных элементов эпидемического процесса эксперимент может найти себе весьма широкое применение. Например, изучение механизма и условии передачи трансмиссивных заболеваний не может обойтись без экспериментов на жи­вотных.
Некоторые авторы применяют термин «экспериментальная эпидемиология» в отно­шении исследований Топли, Вильсона и др. над распространением инфекции в мышиных «поселках».
Эпизоотический процесс в животном стаде нельзя рассматривать как модель (хотя бы и упрощенную) эпидемического процесса. Поэтому, независимо от оценки значения указанных выше опытов для эпидемиологической теории, рассматривать их как искусственное воспроизведение эпидемического процесса нет оснований.
Данные эпидемиологического исследования при их обобщении и глу­боком анализе представляют богатейший материал для выявления особен­ностей эпидемического процесса и оценки противоэпидемической деятель­ности органов здравоохранения и санитарно-эпидемиологической станции; они позволяют сделать научнообоснованные выводы об эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий, а также наметить пути для дальнейшего повышения качества противоэпидемической работы. Ис­пользование этих данных в интересах эпидемиологической теории и противо­эпидемической практики требует, чтобы их получение и разработка прово­дились на основе правил и методов эпидемиологической статистики.