Статистическое наблюдение и его задачи в эпидемиологии.
В эпидемиологии находят применение оба основные вида статисти­ческого наблюдения, сплошное и выборочное.
Сплошным наблюдение называется в том случае, если предметом его является вся совокупность случаев явления, подлежащих изучению. На­пример, статистическое изучение заболеваемости дифтерией в г. N строится на основе учета всех заболеваний дифтерией, имевших место в г. N в опре­деленный период времени. В отличие от этого, если эпидемиолога интересует вопрос о распространении дифтерийного носительства среди детей в г. N и при этом он не имеет возможности провести обследование всех детей горо­да, то следует провести выборочное обследование. Обследование отдельных групп детей, отобранных по определенным правилам (выборочное обследо­вание), предоставляет эпидемиологу данные, характеризующие не только детей, вошедших в состав обследованных групп, но и всех детей г. N в отно­шении частоты среди них носительства дифтерии.
Таким образом, сущностью выборочного метода в статистике является постановка исследования не на всей массе существующих в действительно­сти объектов данного вида (так называемой генеральной совокупности), а на специально отобранной части этих объектов (так называемой выбороч­ной совокупности, или выборке) с последующим перенесением выводов иссле­дования на всю массу объектов (генеральную совокупность).
К категории выборочных исследований следует отнести эксперимен­тальные исследования на животных: эти исследования, как правило, долж­ны давать ответ на общий вопрос о вирулентности штаммов возбудителя, иммунологической активности препарата и т. п. Изучаемую в эксперименте группу животных следует при этом рассматривать как выборку. Равным образом к выборочным исследованиям относятся и специально организуе­мые клинические и эпидемиологические наблюдения в коллективах, имею­щие задачей изучение реактогенности применяемых препаратов, поиски оптимальных методик и испытание эффективности противоэпидемических мероприятий.
При статистическом изучении эпидемиологических явлений одинаково важное значение имеют, с одной стороны, текущее наблюдение, т. е. выяв­ление и регистрация заболеваний по мере их возникновения, и, с другой — одномоментное наблюдение и регистрация заболеваний выявленных, напри­мер, при обследовании отдельных групп населения.
Статистическое изучение явлений распадается на три звена: 1) регистра­ция явления и его учет, 2) статистическая обработка материалов учета и 3) анализ статистических данных.
Все три звена имеют значение для получения объективно достоверных выводов. Первые два звена подчинены задачам анализа статистических данных как одного из основных элементов эпидемиологического анализа: осо­бенности регистрации и статистической обработки материалов регистрации определяются в первую очередь задачами и методическими особенностями анализа. Задачи статистической работы в области эпидемиологии так же, как и задачи эпидемиологического исследования в целом, подчинены зада­чам и требованиям профилактики и ликвидации инфекционных заболе­ваний.
1. Регистрация и учет инфекционных забо­леваний и противоэпидемических мероприя­тий.
Распространение инфекционных заболеваний представляет собой один из самых трудных объектов статистического изучения; доброкачественная статистика заболеваемости возможна лишь на определенном уровне разви­тия науки об инфекционных болезнях и в условиях реализации целого ряда организационных предпосылок, в первую очередь высоких количественных и качественных показателей медицинского обслуживания населения.
Условия бесплатной, доступной всему населению Советского Союза медицинской помощи создают в нашей стране объективные предпосылки для научной статистики инфекционных заболеваний. Таких предпосылок нет в странах капитализма, где господствует частная медицинская практика, не говоря уже о колониальных странах. При сопоставлениях статистиче­ских данных об инфекционных заболеваниях в разных странах необходимо всегда учитывать условную сопоставимость этих данных, которая в отдель­ных случаях (например, в отношении уровня заболеваемости дизентерией) превращается в полную несопоставимость.
Регистрация и учет инфекционных заболеваний и мероприятий по их профилактике теснейшим образом связаны со всем комплексом профилакти­ческих мероприятий при этих заболеваниях и являются одним из важнейших элементов этого комплекса.
Основной задачей регистрации и учета инфекционного заболевания является срочное оповещение о нем санитарно-противоэпидемической службы: регистрация заболевания является прежде всего сигналом, по которому организуются мероприятия в очаге и за его пределами. Учет заболеваний и мероприятий по их профилактике лежит в основе периодиче­ской информации о движении инфекционных заболеваний и о противоэпи­демических мероприятиях (отчет формы 85—87); учетные данные служат материалом для эпидемиологического анализа, для планирования мероприя­тий и оценки их эффективности. Для того чтобы отвечать этим задачам, ме­тодика регистрации и учета должна обеспечить своевременность получе­ния и объективную достоверность учетных данных и строиться на единой типовой документации основных элементов эпидемиологической характе­ристики заболеваний и проведенных мероприятий.
При изучении инфекционной заболеваемости основным источником ста­тистических данных являются официальные материалы государственной системы регистрации и учета острозаразных заболеваний и противоэпиде­мических мероприятий. Регистрация и учет острых инфекционных заболе­ваний и противоэпидемических мероприятий, включая и соответствующую отчетность, являются обязательным моментом системы мер, направленных на профилактику этих заболеваний. Обязательность регистрации заболева­ний распространяется на всю территорию СССР. Обязательной регистра­ции, подлежат все случаи заболевания брюшным тифом, паратифом, дизентерией, токсической диспепсией, сыпным тифом, возвратным тифом, корью, скарлатиной, дифтерией, коклюшем, сибирской язвой, сапом, цереброспинальным менингитом, полиомиелитом, эпидемическим энце­фалитом, туляремией, натуральной оспой, бешенством, лептоспирозом, малярией, бруцеллезом.
Согласованными с ЦСУ СССР распоряжениями Министерства здраво­охранения СССР приведенный выше перечень дополнен следующими инфекционными заболеваниями: энтероколит, болезнь Боткина, клещевой энцефалит, вирусный грипп, катар верхних дыхательных путей, эпидеми­ческий паротит, ветряная оспа, столбняк, ангина, лихорадка Ку^[9].
В зависимости от эпидемиологических показаний в отдельных местах может быть установлена обязательная регистрация и учет инфекционных заболеваний дополнительно к приведенному списку. Для этого требуется согласованное с Центральным статистическим управлением СССР или с его местными органами решение Министерства здравоохранения СССР, Мини­стерства здравоохранения союзной и автономной республики или област­ного (краевого) здравотдела.
Наряду с регистрацией инфекционных заболеваний установлена реги­страция и учет главных противоэпидемических мероприятий: госпитализа­ции больных, профилактических прививок против туберкулеза, дифтерии, скарлатины, полиомиелита, брюшного тифа и паратифов, дизентерии, бру­целлеза, туляремии, кори, сибирской язвы, гриппа, бешенства, а также данных эпидемиологических обследований и мероприятий в очагах инфек­ционных заболеваний.
Кроме того, инфекционные заболевания, а также пищевые токсикоинфек- ции учитываются полиции статистики лечебно-профилактических и санитар­ных учреждений, а также статистики временной нетрудоспособности. По­
мимо этого, установлена регистрация и учет случаев носительства возбу­дителей кишечных инфекций и дифтерии.
Кодексом законов об актах гражданского состояния предусмотрена регистрация умерших при обязательном предоставлении органам ЗАГС врачебных свидетельств о факте и причине смерти.
Учет случаев смерти от инфекционных заболевании проводят: а) в си­стеме статистических работ ЦСУ СССР (статистика причин смерти); б) в ста­тистике больничных учреждении.
Методика регистрации и учета инфекционных заболеваний подчинена задачам оперативной противоэпидемической работы. Основной регистра­ционный документ (экстренное извещение, учетная форма № 58) служит одновременно основным сигнализационным документом. Все врачи и сред­ние медицинские работники, выявившие при любых обстоятельствах ин­фекционного или подозрительного на инфекционное заболевание больного, обязаны заполнить карту экстренного извещения и в течение 12 часов ото­слать ее в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту обнаружения больного. В лечебно-профилактических учреждениях инфекционные боль­ные регистрируются в «Журнале регистрации инфекционных заболеваний» (форма № 60). •
Полнота и правильность регистрации изучаемого явления существен­ным образом влияют на объективную достоверность, а следовательно, и науч­ную и практическую ценность эпидемиологических выводов, построенных на статистическом изучении явлений.
В области эпидемиологии этот момент имеет особо важное значение, так как явления, с которыми здесь приходится иметь дело, представляют с точки зрения их регистрации и статического изучения один из наиболее трудных объектов.
Это относится в первую очередь к основному объекту эпидемиологиче­ской статистики — инфекционному заболеванию человека.
В основе применения методов статистики к изучению объективных явлений лежит возможность точного определения единицы наблюдения; это требование достигается далеко не полностью в отношении ряда инфек­ционных заболеваний (например, в отношении гриппа, дизентерии).
Сама методика регистрации острых инфекционных заболеваний подчи­нена задачам оперативной противоэпидемической работы и заключает в себе трудности с точки зрения статистики заболеваемости.
Экстренное извещение составляют и посылают не только в случае установленного диагноза инфекционного заболевания, но и при подозрении на наличие в данном слу­чае инфекционного заболевания. Так как экстренное извещение представляет собой не только регистрационный документ, но одновременно с этим сигнал о необходимости срочных противоэпидемических мер, откладывать посылку его до уточнения диагноза заболевания недопустимо.
Вместе с тем в экстренном извещении в каждом случае, как бы ни были в первые часы и дни еще неясны симптомы заболевания, должно быть обязательно указано, какое именно инфекционное заболевание подозревает обнаруживший больного меди­цинский работник. Соответственно этому нельзя в экстренном извещении ограничи­ваться указанием симптома («повышенная температура», «лихорадочное состояние» и т. и.); во всех случаях должен быть указан диагноз болезни, хотя бы под вопросом («брюшной тиф?»).
В установлении раннего диагноза инфекционного заболевания меди­цинскому' работнику в ряде случаев может во многом помочь выяснение эпидемиологических связей данного заболевания путем правильно собран­ного эпидемиологического анамнеза, о чем медицинские работники слишком часто забывают. Тем не менее, регистрацию инфекционных заболеваний в значительном числе случаев ведут на основе предварительного (предполо­жительного) диагноза; поэтому для правильной статистики заболеваемости необходим учет последующих исправлений и уточнений диагнозов заболе­ваний.
Уточняют диагноз чаще всего в стационаре, куда больного госпитали­зируют; в случае уточнения диагноза врач стационара обязан послать сооб­щение об изменении диагноза на санитарно-эпидемиологическую станцию или в районный здравотдел по месту первоначального обнаружения больного.
Большинство заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, принадлежит к числу остро протекающих инфекций с более или менее вы­раженным состоянием иммунитета у переболевших. Для большинства их повторное заболевание у одного и того же лица в течение года практически исключено и, следовательно, в годовых итогах и даже в итогах за ряд лет число зарегистрированных заболеваний соответствует числу заразившихся и переболевших данной инфекцией лиц.
Иначе обстоит дело в отношении, например, дизентерии, малярии, бру­целлеза. В отношении этих инфекций остро протекающий инфекционный процесс может быть не только результатом нового заражения, но и обост­рением хронической инфекции у данного лица (рецидив острых явлений).
Интересы правильного учета заболеваний требуют, чтобы в той мере, в какой это возможно, случаи первичных заражений учитывались раздель­но. Это обстоятельство предусмотрено в самой системе учета этих заболева­ний.
Регистрация и учет явлений, изучаемых в эпидемиологии, в ряде слу­чаев содержит условный момент, так, например, в качестве больных бруцел­лезом регистрируются только те лица, которые наряду с клиническими проявлениями бруцеллеза реагируют положительно на специфические диагностические реакции на бруцеллез (реакции Хеддльсона, Райта, аллер­гическая проба по Бюрне); инфекционные заболевания регистрируются по дате и месту обнаружения (обращения) больного, а не по дате и месту начала заболевания и т. п. Условные моменты, лежащие в основе реги­страции и учета, должны всегда приниматься во внимание при использова­нии статистических материалов для объективной оценки эпидемиологиче­ских явлений; в некоторых случаях возникает необходимость специальных пересчетов.