Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) - группа инфекционных болезней с разнообразным клиническим течением, обусловлена кишечными вирусами семейства Picornaviride, рода Enterovirus.
Род энтеровирусов состоит из трех серотипов полиовируса, вирусов Коксаки А серотипов 1-22 и 24, Коксаки В - 6 серотипов, ЕСНО вирусов - 32 серотипов и энтеровирусов человека 68 - 71. Энтеральные вирусы можно выделить от больных и здоровых людей не только из фекалий, но и из клеток слизистой верхних дыхательных путей, что, с одной стороны, свидетельствует об условности объединения перечисленных вирусов в группу энтеральных, а с другой - о широком распространении их среди здорового населения. Энтеровирусы устойчивы во внешней среде (М.К. Ворошилова, 1979). В замороженном состоянии они сохраняются многие годы, при 4°С - несколько месяцев, при комнатной температуре - несколько недель. Многие дезинфицирующие вещества действуют на энтеровирусы медленно. Энтеровирусы быстро теряют свою активность при ультрафиолетовом облучении, а также при использовании некоторых окислителей, например озона.
Для семейства пикорнавирусов характерен широкий диапазон органотропности. Энтеровирусы могут паразитировать не только в кишечнике, но и в других органах (мышцы, ЦНС, почки, миокард, диафрагма и др.). Энтеровирусная инфекция может клинически протекать как серозный (асептический) менингит, герпетическая ангина, экзематозная лихорадка, везикулярный фарингит, энцефалит, энцефаломиелокардит, гастроэнтерит, эпидемическая миалгия (плевродиния), тонзиллит, миокардит,
перикардит, кардиомиопати2, везикулярный стоматит, геморрагический конъюнктивит, увеит, полиомиелитоподобное заболевание и др. Для каждого возраста характерны определенные клинические синдромы: новорожденные и дети раннего возраста могут заболеть тяжелым генерализованным заболеванием по типу энцефаломиелокардита или диареи, для детей дошкольного и младшего школьного возраста более характерным является серозный менингит, в то время как у старших детей и у взрослых болезнь протекает по типу общей лихорадки, эпидемической миалгии или ангины (письмо Роспотребнадзора №2510/3669-04-32 от 27.05.04).
Резервуаром и одновременно источником энтеровирусов является человек - больной или здоровый носитель. Инкубационный период при ЭВИ составляет 2 - 10 дней. Больной с выраженным течением болезни выделяет вирус с носоглоточной слизью в течение 1 - 2 недель, с фекалиями - несколько недель и даже месяцев. В 1 г фекалий человека может содержаться до 10 млн инфекционных доз вируса (К.И. Спыну, 1991). Здоровое вирусоносительство в силу широкого распространения, по-видимому, играет существенное эпидемиологическое значение. По объединенным данным обследования детского населения в 10 городах СССР, проведенного в 1961 г., носительство энтеровирусов установлено у 27,6% детей (М.К. Ворошилова, 1979). Согласно сведениям Национальной вирусологической лаборатории Кыргызстана, в течение 1993 - 2000 гг. из фекалий здоровых детей выделены вирусы Коксаки и ЕСНО в 10,9 - 28,8% случаев, составив в среднем 17,6%, что практически не отличается от аналогичных показателей РФ (Л.А. Анкудинова, 2001).
Основным механизмом передачи энтеровирусов считается фекально-оральный, а ведущим путем - водный. Загрязнение открытых водоемов, используемых в качестве источников водоснабжения, обусловлено попаданием в них инфицированных энтеровирусами стоков. Содержание энтеровирусов в хозяйственно-бытовых сточных водах может достигать 700 вирусных частиц на 100 мл сточной воды. Практически из 1 л стоков выделяется до 5000 единиц энтеровирусов (Л.В. Григорьева, 1969; V. Larose et al., 1979). Имеется ряд сообщений, что современные способы очистки воды достаточно эффективны в отношении бактериальной флоры, однако не полностью удаляют энтеровирусы (B.H. Keswick et al., 1984; E.W. Akin, 1985). По данным Т.В. Амвросьевой и соавт. (2005), в 2003 г. в Минске частота обнаружения методом ИФА энтеровирусного антигена в воде открытых водоемов в местах купания, питьевой водопроводной и бутылированной воде составила 33,3, 11,9 и 10% соответственно. С помощью ПЦР в воде открытых водоемов энтеровирусная РНК была выявлена в 30% случаев, в водопроводной воде - в 28,2%, в бутылированной - в 20,6%. Энтеровирусы могут присутствовать в различных объемах питьевой воды в количествах от 1 до 30 вирионов. При этом даже единичные вирионы, патогенные для культуры клеток, могут вызывать заболевание у человека (G.M. Schiff et al., 1984). Не случайно между показателями контаминации сточных вод, открытых водоемов и заболеваемость населения ЭВИ выявлена прямая корреляционная связь. Кроме того, при ЭВИ эпидемиологическую роль выполняет «купальный» фактор. Например, наблюдали группу детей, купающихся в море, и лиц контрольной группы, где купание исключалось (В.И. Бондаренко и соавт., 1986). В опытной группе энтеровирусы были выделены в 17,8% случаев, в контрольной - в 1%. Из морской воды были выделены энтеровирусы преимущественно ЕСНО 7, 18, Коксаки В3, В6 и А9.
При ЭВИ возможен пищевой путь передачи. В этом случае в качестве факторов передачи чаще выступают овощи, контаминированные энтеровирусами в результате использования необезвреженных сточных вод в качестве удобрений. Факторами передачи энтеровирусов могут оказаться молоко и молочные продукты. Не исключен бытовой путь передачи ЭВИ.
Наряду с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей при ЭВИ может действовать и аэрозольный механизм. Более того, при отсутствии ранней изоляции больных в течение 2 - 3 недель ЭВИ может переболеть до 60-80% детского коллектива. Такая массовость заболевания с быстрым охватом восприимчивого населения позволяет считать, что в эпидемических условиях основным путем передачи инфекции может оказаться воздушно-капельный (письмо Роспотребнадзора №2510/3669-04-32 от 27.05.04). К.М. Синяк (1985) считает, что в период эпидемических вспышек реализуется аэрозольный механизм, в то время как при спорадической заболеваемости - фекально­оральный. М.К. Ворошилова (1979) указывает, что некоторые энтеровирусы (например ЕСНО 9 и18) имеют сродство к носоглотке, тогда как другие (ЕСНО 8, 11, 21) выделяются одинаково часто из фекалий и из носоглотки. По мнению автора для поддержания энтеровирусов в природе основное значение имеет фекально-оральный механизм их передачи. Однако в эпидемических условиях действуют как фекально-оральный, так и аэрозольный механизмы передачи энтеровирусов.
ЭВИ передается также за счет вертикального механизма. Источником возбудителя инфекции для новорожденного в этом случае оказывается мать с персистентной формой болезни. Высокий риск вертикальной передачи ЭВИ определяется наличием в анамнезе матери хронической патологии, самопроизвольных выкидышей, перинатальной гибели плода или ребенка и таких осложнений течения беременности как обострение или первая клиническая манифестация хронической болезни, угроза прерывания беременности и гестоз (Л. С. Лозовой и соавт., 1997).
Одним из условий эпидемических подъемов заболеваемости ЭВИ является появление «нового» для конкретной территории типа энтеровируса, в отношении которого имеется достаточный контингент неиммунных людей (Т.В. Амвросьева и соавт., 2005). По данным ВВ. Малышева и П.И. Огаркова (2002), в 1980 - 2000 гг. на территории России произошла смена доминирующих сероваров энтеровирусов. В северо-западном регионе установлена следующая последовательность смены: энтеровирусы ЕСНО 4, 6, 14, 30; Коксаки В 5, 6; ЕСНО 11, 4, 20; новые энтеровирусы (68 - 71). В центральном и южном регионах изменения были следующими: Коксаки А; Коксаки В; ЕСНО; новые вирусы (70, 71). Доминирующими энтеровирусами в США в последние годы являются вирусы ЕСНО 9 и 30 (MMWR, 2003), в Азии - энтеровирус 71 и ЕСНО 30 (T.Y. Lin et al.), в Европе - ЕСНО 6,13 и 30 (J.J. Chomel et al., 2003).
Интенсивность эпидемического процесса ЭВИ точно неизвестна, поскольку в большинстве случаев эта инфекция не диагностируется в виду полиморфности клиники и отсутствия доступных для практики лабораторных методов диагностики. Эпидемический процесс ЭВИ может протекать по типу спорадической заболеваемости с разнообразием клинических форм, а также в виде вспышек и даже эпидемий. Массовые заболевания возникают преимущественно летом. Спорадические случаи могут регистрироваться в течение всего года. Согласно официальным сведениям, в течение 2000 - 2004 гг.
вспышки ЭВИ в РФ были зарегистрированы в Свердловской области (443 случая), Иркутской области (68 случаев), г. Иркутске (582 случая), Красноярского края (84 случая), Республики Калмыкии (503 случая), г.Улан-Удэ (176 случаев), г.Чите (261 случай), г. Новосибирске (468 случаев), г. Екатеринбурге (9368 случаев). В клинической картине пребладал серозный менингит (до 80%). Все вспышки были расценены как водные, связанные с употреблением некипяченой воды и с купанием.
Т.В.Амвросьева и соавт. (2005) представили клинико-эпидемиологическую характеристику и результаты лабораторных исследований вспышки ЭВИ в г. Минске летом - осенью 2003 г. Выявлено многообразие клинических форм ЭВИ с преобладанием серозного менингита (57,5%), герпетической ангины (18,1%), энцефалита (8,8%), кишечной формы (6,3%). Отмечено практически одновременное возникновение инфекции на территории всех административных районов города, преимущественное вовлечение в эпидемический процесс детей до 14 лет, высокая доля одномоментной заболеваемости среди множественных очагов. Из клинического материала выделены энтеровирусы ЕСНО 30, 6 и Коксаки В5. Авторы пришли к заключению, что вспышка была связана с употреблением населением инфицированной питьевой воды, а в ряде случаев и с заглытыванием воды открытых водоемов во время купания.
К.И. Спыну (1991) проанализировал заболеваемость серозным менингитом и герпангиной населения г.Кишинева за 1979 - 1985 гг. Из фекалий, носоглоточных смывов и ликвора больных выделялись главным образом энтеровирусы Коксаки В1 и В2 и реже ЕСНО. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдались обычно в летний период времени. Преимущественно болели дети в возрасте 3 - 6 лет. Заболеваемость детей, посещающих ДОУ, была выше неорганизованных сверстников. Семейная очаговость была очень низкой: в 98,7% зарегистрировано по одному случаю и лишь в 1,3% - по два больных. Преимущественно ЭВИ передавалась, по мнению автора, водным путем.
Диагностика ЭВИ осложняется отсутствием эффективных методов идентификации возбудителей. Используемые в настоящее время методы детекции энтеровирусов в клиническом материале (фекалии, носоглоточные смывы, спиномозговая жидкость) и пробах окружающей среды (вода, пищевые продукты) не позволяют быстро выявить вирусный агент. В культуре клеток выделение вируса занимает в среднем 21 - 30 дней. При этом 25 - 35% проб оказываются отрицательными из-за неправильного отбора, хранении и транспортировки образцов или из-за слабой чувствительности используемых линий клеток. Для быстрой специфической диагностики в настоящее время используют ПЦР, которая позволяет выявить вирусспецифическую РНК в клиническом материале и в пробах внешней среды в течение 6 - 7 часов с высокой специфичностью и
чувствительностью (В.Ф. Еремин и соавт., 1999). Применяют также метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), основанный на обнаружении специфических IgM. Последний прост в постановке, достаточно чувствителен и специфичен, а сама процедура занимает 1,5 - 2 ч. Для серологического исследования берут 2 порции крови: в первые дни болезни и спустя 2 - 3 недели от начала заболевания. Выявление вируснейтрализующих антител в сыворотке больных проводят в реакции нейтрализации на культурах клеток с использованием выделенных во время вспышки эпидемического штамма энтеровируса. Обнаружение противоэнтеровирусных антител класса М в сыворотке крови больных осуществляют в ИФА. Есть коммерческий диагностикум для выявления антител к энтеровирусам Коксаки В в РИГА. Следует подчеркнуть, что одно обнаружение вируса без серологического исследования в динамике не дает возможности суждения об этиологии болезни. Более того, даже сочетание выявления вируса с нарастанием титра специфических антител также не является абсолютным доказательством этиологии болезни в связи с возможностью перекрестных иммунологических сдвигов при различных инфекциях. Только комплекс эпидемиологических, клинических, вирусологических и серологических данных может помочь точной этиологической оценке болезни (письмо Роспотребнадзора №2510/3669-04-32 от 27.05.04).
Противоэпидемические мероприятия при ЭВИ рекомендованы лишь письмом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (№2510/3669-04-32 от 27.05.04). Они начинаются с ранней изоляции заболевших. Особое внимание должно быть обращено на изоляцию больных с легкими формами болезни, являющихся основным источником инфекции по причине ошибочной трактовки заболевания, проходящего часто под диагнозом «грипп», «острый гастрит» и др. Ранняя изоляция заболевших особенно важна в детских организованных коллективах. Изоляция больных с легкими формами болезни проводится на 10 дней. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы энтеровирусной этиологии больные должны быть госпитализированы в стационар с целью уточнения диагноза, проведения лечения. Выписку из стационара больных после перенесенного серозного менингита или других форм поражения нервной системы следует проводить не ранее двух недель от начала болезни (учитывая сроки нормализации клинических проявлений заболевания, спиномозговой жидкости) с последующим щадящим режимом на такой же срок. Лечение здорового вирусоносителя не проводится.
Дезинфекцию в очагах ЭВИ следует проводить, по-видимому, по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А (прил.3 к приказу МЗ от 12.07.89 г. № 408). Целесообразно использование препаратов с выраженным вирулицидным действием, таких, например, как Виркон.
В домашних очагах лабораторному обследованию на энтеровирусы подлежат прежде всего работники отдельных профессий, производств и организаций, дети ДОУ, школ- интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет. В организованных коллективах детей и взрослых объем лабораторного обследования определяет врач-эпидемиолог. За общавшимися лицами целесообразно организовать медицинское наблюдение в течение 7 дней. При распространении инфекции необходимо организовать подворные обходы с целью выявления больных, подозрительных на заболевание и изоляцию их.