ХОЛЕРА
Холера - особо опасная карантинная инфекция, мероприятия против которой регламентированы международными медико-санитарными правилами.
Известно около 200 серологических О-групп холерных вибрионов. Заболевание человека вызывают представители двух сегогрупп - 01 и 0139. Внутри серогуппы 01 выделяют два биовара вибрионов - классический (V. cholerae) и эльтор (V. eltor), каждый из которых дифференцируют на три серовара - Огава, Инаба и Гикошима. Многочисленными исследованиями показано, что холерные вибрионы различаются по наличию гена токсина (Л. С. Подосинникова, 1994). Холерные вибрионы хорошо растут на щелочных питательных средах, содержащих 0,5 - 2% NaCl при температуре 35 - 38°С. Могут расти при температуре выше 10°С. Отечественная схема фаготипирования позволяет определить 8 фаговаров V. cholerae и 11 фаговаров V. eltor. Установлено губительное действие на вибрионы многих химических веществ и дезинфицирующих растворов.
Информация ВОЗ (Weekly Epid. Rec., 1994) свидетельствует о нарастании в последние годы антибиотикорезистентности холерных вибрионов в мире. Анализ клинических штаммов вибрионов, выделенных в 90-е годы в РФ, показал, что в 1998 г. среди выделенных вибрионов от людей резистентных к тетрациклину было 36%, левомицетину - 69%, эритромицину - 42%. В Дагестане во время вспышки в 1994 г. было изучено 500 штаммов (Г.Г. Онищенко и соавт., 2000). Их них 65% были резистентны к тетрациклину, 30% - к левомицетину, 5% - к эритромицину. Выявлены штаммы с
сочетанной резистентностью к двум-трем препаратам. Антибиотикограмма
эпидемических штаммов вибрионов 0139, выделенных в Индии в 1992 - 1993 гг., отличалась от современных вариантов вибрионов эльтор чувствительностью к большинству антибиотиков. Однако позднее стали известны штаммы О139 с резистентностью к тетрациклину, хлорамфениколу, гентамицину (G. Khetawata et al., 1999).
Известно, что культуры вибрионов, выделенные от больных (носителей) при эпидемических ситуациях, как правило, являются токсигенными. При длительном существовании вибрионов в водоемах в межэпидемический период изоляты чаще представлены атоксигенными вариантами (Б.Л. Мазрухо и соавт., 2003). При вспышках холеры из водоемов изолируют почти исключительно (свыше 90%) токсигенные культуры вибрионов, тогда как при обратном их соотношении в водоемах заболеваемость людей отсутствует.
В последние десятилетия получены сведения о том, что при крайне неблагоприятных, стрессовых ситуациях (низкие температуры, резкий дефицит питательных субстратов) холерные вибрионы переходят в покоящееся некультивируемое состояние (Е.В. Четина и соавт., 1992; Ю.М. Романова, А. Л. Гинцбург, 1993; R.R. Colwell, 1996). При этом снижается их метаболизм, активность дыхательных ферментов и прекращение размножения (D.B. Roszak, 1987). Предполагается, что выход вибрионов из покоящегося состояния может происходить как в теплокровном хозяине, так и в воде - при взаимодействии с планктонными организмами (R.R. Colwell et al., 1985).
Азиатская холера появилась на мировой арене в 1817 г. Выйдя за пределы своей родины Индии, она вызвала массовые эпидемии, известные под названием холерных пандемий. В истории описано 6 пандемий: 1-я - с 1817 по 1823 г.; 2-я - с 1826 по 1837 г.; 3-я - с 1846 по 1862 г.; 4-я - с 1864 по 1875 г.; 5-я - с 1883 по 1896 г.; 6-я - с 1900 по 1925 г. (О.В. Бароян, 1971). Начиная с 1961 г. холера, но уже не классическая, а эльтор стремительно проникает в ряд стран, где ее никогда не регистрировали. В динамике глобального распространения холеры эльтор выявлены четыре периода с вовлечением в пандемию новых, ранее не поражаемых территорий: 1-й (1961 - 1969 гг.) - Азия; 2-й (1970 - 1980 гг.) - Африка, Европа, Австралия с Океанией; 3-й (1981 - 1990 гг.) - распространение холеры на всех перечисленных континентах; 4-й (с 1991 г.) - Южная и Центральная Америка (Г.Г. Онищенко и соавт., 2003).
В течение 7-й пандемии холерой эльтор в 146 странах мира заболело 4 621 230 чел. (Г. Г. Онищенко и соавт., 2000). В структуре мировой заболеваемости наибольший удельный вес пришелся на страны Азии (36,6%), Африки (35,3%) и Америки (27,5%). В
Европе и Австралии с Океанией частота их составила соответственно 0,5 и 0,1%. Повышенная опасность распространения холеры за счет формирования эндемичных очагов имеется в Азии (Афганистан, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Иран, Ирак, Ливан, Индия), в Африке (Замбия, Мали, Сьерра-Леоне, Гана, Сомали, Мозамбик, Танзания), в Америке (Никарагуа, Гондурас, Французская Гвиана, Коста-Рика).
Эпидемиологическую ситуацию по холере в странах СНГ в 90-е годы можно характеризовать как неблагополучную и неустойчивую. Наиболее высокие уровни заболеваемости были отмечены в Молдове (1995), на Украине (1991, 1994, 1995), в Узбекистане, Туркмении (1993,1997), Киргизии и Таджикистане (1993), Азербайджане
(1992) , Казахстане (1993,1997), России (1994). За период 7-й пандемии холера была зарегистрирована на 59 административных территориях России (13 республик, 6 краев, 40 областей). В истории холеры в России особое место занимает 1994 г. Это связано с эпидемией холеры в Дагестане, во время которой было зарегистрировано 2359 случаев заболевания (Г.Г. Онищенко и соавт., 1995).
В сентябре 1992 г. на юге Индии в штате Мадрас резко возросло количество больных с клиническим диагнозом холеры и выделением холерного вибриона неизвестной О серогруппы (N. Ramamutri et al., 1993). Заболевание в короткий срок распространилось по всей стране, а затем в Бангладеш (M. Chongsa-Ngutn et al., 1993). С декабря 1992 г. по март 1993 г. в Индии было зарегистрировано более 100 тыс. случаев холеры и 1473 умерших от нее (M.J. Albert et al., 1993). Выделенные от больных штаммы холерных вибрионов не агглютинировались О1 диагностическими сыворотками и были идентифицированы как содержащие токсин холерные вибрионы О139 серогруппы «Бенгал», названные по месту первого обнаружения - прибрежные территории Бенгальского залива. К настоящему времени эпидемии и вспышки холеры Бенгал отмечены в Бангладеш (1992), Пакистане
(1993) , Непале (1993), Камбодже (1993), Тайланде (1994), Бирме (1995). Завозы холеры Бенгал (в основном из Индии и Бангладеш) без распространения инфекции зарегистрированы в США, Японии, Гонконге, Великобритании, Германии, Дании, Эстонии. Узбекистане, Кыргызстане. В 1993 г. имел место завоз холеры Бенгал из Индии в Россию.
Холера традиционно рассматривается как антропонозная инфекция, а возникновение эпидемий обычно связывают с заносом возбудителя из эндемичных территорий вследствие миграционных процессов. Однако в последние десятилетия антропонозная природа холеры подверглась сомнению. В сообщении E.K. Lipp et al. (2002) холерные вибрионы признаны постоянными обитателями водоемов, тесно связанными с гидробионтами, особенно с фито- и зоопланктоном. Вибрионы эльтор изолировали с корней, стеблей и листьев водного гиацинта, причем в концентрации в 300 раз выше, чем в воде. Экспериментально выявлен рост численности вибрионов на вегетативных органах водного гиацинта. В слизистых чехлах сине-зеленых водорослей (цианобактерий) концентрация вибрионов была в 1000 - 5000 раз выше, чем в воде (M.S. Islam et al., 1990). Изучение взаимоотношения холерных вибрионов с инфузориями Trepanema pyriformis показало рост численности микробов за счет размножения устойчивых к перевариванию вибрионов. Причем простейшие (амебы, инфузории) не только поддерживают популяцию холерных вибрионов в водоемах, но и обеспечивают селекцию бактериальных клеток, устойчивых к фагоцитозу (В.И. Погорелов и соавт., 1995). Установлено влияние морских двустворчатых моллюсков (мидий, устриц, морских гребешков) на выживаемость холерных вибрионов в прибрежных акваториях (А.Е. Михайлова, А.Б. Хайтович, 2000). Вибрионы попадают с током воды в организм моллюска, где складываются благоприятные для размножения микроба условия: постоянный приток растворенного кислорода и микрочастиц детрита. Обнаружена адгезия холерных вибрионов к пищеварительному тракту веслоногих ракообразных (копепод), причем численность микробов в присутствии живых рачков возрастала на 4 порядка (D.R. Nalin et al., 1979; А. Hug et al., 1983). Холерные вибрионы нередко изолируют из рыб. Щелочная реакция в кишечнике растительноядных рыб благоприятствует размножению вибрионов.
Для существования холерных вибрионов в природных водоемах из абиотических факторов наиболее значимы температура, окислительно-восстановительный потенциал (рН), концентрация солей, содержание органических веществ (В.Ю. Литвин, 2003). Температурные условия в значительной мере определяют сроки существования и численность вегетативных форм вибрионов в водной среде. Размножение вибрионов в воде открытых водоемов может происходить при температуре выше 10°С. С ростом температуры до 30°С вибрионы увеличивают темпы размножения. Максимальная высеваемость вибрионов эльтор из водоемов умеренных широт приурочена к летнему периоду. Установлено, что в непроточных озерах с повышением температуры от 4 до 28°С число вибрионов увеличивается от 220 до 1640 микр. клеток (А.Е. Михайлова, А.Б. Хайтович, 2000). При этом в вегетативном состоянии вибрионы способны перезимовывать в иле водоемов (А.С. Марамович и соавт., 1988). Для вибрионов благоприятны щелочные условия, причем зона оптимальных показателей рН составляет 8 - 9 (И.И. Броун, Л. А. Серенко, 1997). Вода, содержащая NaCl в концентрациях 0,25 - 3%, в том числе морская, наиболее благоприятна для жизнедеятельности холерных вибрионов (А.Е. Михайлова, А.Б. Хайтович, 2000). Засоление и защелачивание водоемов при высоких температурах приводит к бурному росту фитопланктона, в частности, синезеленых водорослей (цианобактерий). Это обеспечивает интенсивный рост зоопланктона и других гидробионтов и в совокупности создает оптимальные условия для существования и роста численности популяции холерных вибрионов.
Предполагается несколько механизмов формирования токсигенных, эпидемически значимых вариантов холерных вибрионов в водоемах. В частности, водные популяции вибрионов, будучи гетерогенными по токсигенности, в фазе резервации сохраняют отдельные токсигенные клетки в вегетативном состоянии, этому способствует неоднородность абиотических условий водоема (температура, соленость и др.) и координированная регуляция генов вирулентности под воздействием сигналов среды (Ю.М. Романова, А. Л. Гинцбург, 1999). Пассажи через хозяев в водных биоценозах, а затем через организм человека приводит к амплификации оперона токсигенности (А. Hug et al., 1983; В.Ю. Литвин и соавт., 1998). Атоксигенные вибрионы эльтор и 0139 могут превращаться в токсигенные, кроме того, подвергаясь лизогенной конверсии бактериофагами, несущими vct-гены (E.K. Lipp et al., 2002).
Согласно концепции В.Ю.Литвина (2003), популяционная динамика холерных вибрионов в водоемах (численность, гетерогенность, изменчивость) характеризуется четко выраженной цикличностью - сменой фаз циркуляции и резервации. Активная жизнедеятельность и размножение вегетативных форм холерных вибрионов в водоемах умеренных широт первично обусловлены температурным фактором. Циркуляция холерных вибрионов среди гидробионтов, начинаясь в мае-июне, обеспечивает не только рост численности, но и изменение качественного состава популяции, в том числе селекцию эпидемически значимых клонов. Накопление вирулентных клеток в бактериальной популяции происходит в ходе циркуляции среди хозяев, что экспериментально доказано для ряда патогенных бактерий при пасссировании через инфузории (В.И. Погорелов и соавт., 1995). Пик численности и (при определенных условиях) токсигенности холерных вибрионов в водоемах умеренных широт приурочен к июлю-августу. Как правило, он повторяет пик заболеваемости людей, связи которых с водоемами в этот период возрастают. Резервация холерных вибрионов начинается в сентябре-октябре, когда основная часть бактериальной популяции, по мере понижения температуры переходит в покоящееся состояние, переставая размножаться и соответственно выявляться бактериологическими методами.
Считалось, что единственным в мире очагом классической азиатской холеры являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии, где исторически сложились сочетания природных, социальных и санитарных факторов, обусловливающих формирование этого очага. Однако в настоящее время сформированы стойкие эндемичные очаги в Южной и Юго-Восточной Азии, в Центральном и Западном регионах Африки, где холеру регистрируют ежегодно. Все эти страны расположены в тропическом и субтропическом поясах, где климатические и гидробиологические условия благоприятствуют сохранению и размножению возбудителя в поверхностных водоемах. Завозы холеры в различные страны мира из эндемичных очагов определяют одну их особенностей продолжающейся пандемии. При этом международные миграции - туризм, экономическая, военная и политическая - были неоднократно причинами завозов (Г.Г. Онищенко и соавт., 2003).
Приведенные данные позволяют отнести холеру к классу водных сапронозов. Холера - природно-очаговая инфекция. (В.Ю.Литвин,1998), поскольку средой обитания вибрионов служат не наземные экосистемы, а природные водоемы, а резервуарными хозяевами - не млекопитающие и членистоногие, а различные гидробионты, преимущественно планктонные организмы. Вместе с тем существенную роль в качестве источника возбудителя играет и человек.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с типичной клинической картиной холеры, выделяющие в первые дни заболевания в сутки до 10 - 15 л испражнений. Вместе с тем в организме больного возбудитель сохраняется, как правило, лишь 1 - 2 недели. Определенную эпидемиологическую значимость имеют вибрионосители. В Одессе и Керчи в 1970 г., когда были распространены высокопатогенные штаммы возбудителя, соотношение больных и носителей составляло 1: 0,9, а в Жданове в 1972 г., где циркулировали слабовирулентные штаммы, - 1:21 (В.В. Алексеенко, 1991). В межэпидемический период вибрионосительство существенной роли не играет роли. При обследовании почти 2 млн человек в благополучный период на территориях, где холера встречалась ранее, не было выявлено ни одного носителя (Л.М. Марчук и соавт., 1973). Инкубационный период при холере составляет от нескольких часов до 5 дней. Постинфекционный иммунитет сохранятся максимум в течение 3-х лет.
Несомненно, что ведущую роль в возникновении вспышек холеры эльтор играет водный путь передачи, хотя в дальнейшем могут подключаться и другие пути передачи возбудителя, в том числе способствующие развитию эпидемии по антропонозному типу (В.И. Покровский и соавт., 1989). Так, например, водный фактор играл определяющую роль в Ставропольском крае в 1990 г., в Одесской области в 1991 г., в Николаевской области в 1991, 1994, 1995 гг. Во время эпидемии в Дагестане в 1994 г. основными были пищевой и бытовой пути передачи инфекции. Водный путь передачи характерен и для холеры Бенгал. Холерные вибрионы О139 в очагах инфекции в Индии были выделены из колодцев, бассейнов, резервуаров питьевой воды, поверхностных водоемов и гидробионтов (A.Goch et al.,1994). Штаммы вибрионов О139, содержащих ген токсина, обнаружены в воде поверхностных водоемов свободных от холеры территорий Новосибирской и Московской областей России (В.С. Ганин и соавт., 1997; А. А. Кюраган и соавт., 1999).
Нередко факторами передачи холерных вибрионов являются моллюски, крабы, омары, устрицы, креветки, сырая рыба и другие продукты моря (Г.Г. Онищенко и соавт., 1994). Фактором передачи холерных вибрионов могут быть также овощи и фрукты, особенно при поливе их сточными водами, а также молочные продукты, которые, как правило, оказываются инфицированными не от человека, а вследствие использования недоброкачественной воды лля мытья молочной тары (А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993). Сроки выживания возбудителя холеры в пищевых продуктах колеблются от нескольких часов до 7 дней. В молоке, вареном мясе, студнях вибрионы способны размножаться, но быстро погибают в кислых продуктах. При реализации овощей и фруктов следует учитывать обезвреживающее действие инсоляции. Длительность выживания V. eltor на овощах, фруктах и предметах обихода при рассеянном свете составляет 14 - 20 часов (А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993).
Передача инфекции от человека к человеку затруднена, так как заражающая доза очень большая и составляет 100 млрд микробных клеток для людей с нормальным кислотным барьером. Однако для токсигенной популяции заражающая доза может быть значительно ниже и составляет 1000 микробных клеток (Л.С. Кирьянова, А.Б.Хайтович, 2003). Поэтому когда происходит циркуляция токсигенной популяции роль бытового пути передачи повышается. В Бангладеш частота носительства вибриона О139 в семьях заболевших составила 17,2%, что свидетельствует о бытовом пути передачи (A. Goch et al.,1994).
Эпидемический процесс холеры характеризуется острыми вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными заносными случаями. Особенности эпидемических вспышек определяются дальностью действия водного фактора. Вспышки могут возникать почти одновременно в нескольких городах и населенных пунктах, расположенных на берегах морей, рек, озер, а заражение людей происходит во время купания, рыбной ловли и использования воды для хозяйственно-бытовых нужд.
Холера отличается ярко выраженной сезонностью. Вспышки в странах умеренного климата возникают в летнее время (июнь - сентябрь). Это связано с благоприятными для вибрионов условиями открытых водоемов, а также с увеличением контакта населения с
водой.
В странах, впервые пораженные холерой, высокие показатели заболеваемости отмечаются у взрослых в возрасте 20 - 50 лет. При укоренении инфекции больные чаще выявляются среди детей (А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993). Мужчины болеют чаще женщин. Во время вспышек холеры чаще болеют лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, медицинские работники (Л. С. Кирьянова, А.Б. Хайтович, 2003).
Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологический. Определяют серогруппу вибрионов по реакции аггглютинации. Для культур, положительно реагирующих с сывороткой 01, устанавливают принадлежность к сероварам (Огава, Инаба, Гикошима). Эпидемиологическую значимость вибрионов оценивают по тестам гемолитической активности, чувствительности к фагам эльтор и окончательно - по результатам генетического зондирования или ПЦР на присутствие в геноме выделенной культуры 1ех и 1ер генов, а также токсигенности на модели кроликов- сосунков.
Широко используемые методы серологической диагностики холеры О1 с использованием эритроцитарных антигенных и иммуноглобулиновых диагностикумов не нашли еще широкого применения при холере О139 в связи с отсутствием препаратов. Разработанные в Ростовском противочумном институте холерный антигенный эритроцитарный диагностикум на основе лизата холерных вибрионов О139 серогруппы и иммуноглобулиновый холерный О139 эритроцитарный диагностикум (Б.Л. Мазрухо, Е.В. Ишина, 1997, 1998) позволяют использовать РИГА для выявления как антигенов, так и антител.
Известные затруднения с выделением вибрионов из стула больных через 72 - 96 часов после взятия пробы легко преодолеваются ПЦР, с помощью которой возможно определение последовательности с£г-оперона даже в погибших клетках. Описано использование с положительным результатом праймеров на усГген при исследовании проб воды поверхностных водоемов на присутствие некультивируемых форм холерных вибрионов (Е.И. Четина и соавт., 1993).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при холере регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами от 2002 г. за № 3.1.108602. Мероприятия дифференцированы с учетом районирования территорий Российской Федерации по типам эпидемических проявлений холеры. К территориям 1-го типа отнесены Дагестан, Ингушетия, Чечня, Ставропольский край, Ростовская, Астраханская и Волгоградская области. К территориям 2-го типа отнесены Калмыкия, Краснодарский и Приморский края. Все остальные территории относятся к 3-му типу.
Организационные мероприятия при холере предусматривают составление на каждой территории комплексного плана противохолерных мероприятий сроком на 5 лет, который должен включать:
- формирование холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материальнотехническое оснащение, обеспечение медицинскими оборудованием и кадрами;
- обеспечение взаимодействия учреждений здравоохранения, внутренних дел, путей сообщения, флота, гражданской авиации и исполнительной власти на случай возникновения эпидемической ситуации по холере;
- создание противоэпидемического штаба при санитарно-противоэпидемической комиссии территории;
- раскрепление территории на микроучастки для возможного проведения подворных обходов;
- ежегодную подготовку медицинских кадров и работников заинтересованных служб;
- организационные вопросы оперативных мероприятий в случае появления холеры (схемы оповещения специалистов, защитная одежда, укладки для забора материала, средства дезинфекции и др.).
Медицинские профилактические мероприятия предполагают:
- бактериологическое обследование на холеру на всех территориях больных ОКИ при тяжелом течении; граждан РФ и иностранцев, заболевших ОКИ в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных стран (иностранцев при их согласии); на территории 1 и 2 типов бактериологическому обследованию, кроме того, подлежат все больные ОКИ, а также лица, поступающие в психоневрологические диспансеры и учреждения спецрежима, а также умершие от ОКИ;
- бактериологическое исследование проб воды поверхностных водоемов в зоне санитарной охраны водозабора, в местах сброса хозфекальных сточных вод, массового купания и т.д.
Противоэпидемические мероприятия проводятся при появлении первых случаев холеры. Больных и вибрионосителей госпитализируют в холерный госпиталь. Выписку осуществляют после курса лечения и трехкратного бактериологического обследования с интервалом 24 часа. Допуск на работу (учебу) переболевшему разрешается непосредственно после выписки. Диспансерное наблюдение проводится в течение 3-х месяцев (в первый месяц бактериологическое обследование 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц). Осуществляется провизорная госпитализация всех больных
ОКИ и их обследование на холеру. При необходимости организуются подворные обходы.
В очагах холеры проводят заключительную дезинфекцию с применением камерного метода обеззараживания.
Лиц, общавшиеся с больным в бытовых условиях, направляют в изолятор на 5 дней, где они подвергаются трехкратному бактериологическому обследованию, медицинскому наблюдению и экстренной профилактике антибиотиками. Лица, общавшиеся с больным по месту работы и учебы, могут быть обследованы и получить курс экстренной профилактики без направления в изолятор.
При угрозе распространения холеры вводится ограничение массовых сборов населения и размещения в населенных пунктах неорганизованных отдыхающих.
Известно около 200 серологических О-групп холерных вибрионов. Заболевание человека вызывают представители двух сегогрупп - 01 и 0139. Внутри серогуппы 01 выделяют два биовара вибрионов - классический (V. cholerae) и эльтор (V. eltor), каждый из которых дифференцируют на три серовара - Огава, Инаба и Гикошима. Многочисленными исследованиями показано, что холерные вибрионы различаются по наличию гена токсина (Л. С. Подосинникова, 1994). Холерные вибрионы хорошо растут на щелочных питательных средах, содержащих 0,5 - 2% NaCl при температуре 35 - 38°С. Могут расти при температуре выше 10°С. Отечественная схема фаготипирования позволяет определить 8 фаговаров V. cholerae и 11 фаговаров V. eltor. Установлено губительное действие на вибрионы многих химических веществ и дезинфицирующих растворов.
Информация ВОЗ (Weekly Epid. Rec., 1994) свидетельствует о нарастании в последние годы антибиотикорезистентности холерных вибрионов в мире. Анализ клинических штаммов вибрионов, выделенных в 90-е годы в РФ, показал, что в 1998 г. среди выделенных вибрионов от людей резистентных к тетрациклину было 36%, левомицетину - 69%, эритромицину - 42%. В Дагестане во время вспышки в 1994 г. было изучено 500 штаммов (Г.Г. Онищенко и соавт., 2000). Их них 65% были резистентны к тетрациклину, 30% - к левомицетину, 5% - к эритромицину. Выявлены штаммы с
сочетанной резистентностью к двум-трем препаратам. Антибиотикограмма
эпидемических штаммов вибрионов 0139, выделенных в Индии в 1992 - 1993 гг., отличалась от современных вариантов вибрионов эльтор чувствительностью к большинству антибиотиков. Однако позднее стали известны штаммы О139 с резистентностью к тетрациклину, хлорамфениколу, гентамицину (G. Khetawata et al., 1999).
Известно, что культуры вибрионов, выделенные от больных (носителей) при эпидемических ситуациях, как правило, являются токсигенными. При длительном существовании вибрионов в водоемах в межэпидемический период изоляты чаще представлены атоксигенными вариантами (Б.Л. Мазрухо и соавт., 2003). При вспышках холеры из водоемов изолируют почти исключительно (свыше 90%) токсигенные культуры вибрионов, тогда как при обратном их соотношении в водоемах заболеваемость людей отсутствует.
В последние десятилетия получены сведения о том, что при крайне неблагоприятных, стрессовых ситуациях (низкие температуры, резкий дефицит питательных субстратов) холерные вибрионы переходят в покоящееся некультивируемое состояние (Е.В. Четина и соавт., 1992; Ю.М. Романова, А. Л. Гинцбург, 1993; R.R. Colwell, 1996). При этом снижается их метаболизм, активность дыхательных ферментов и прекращение размножения (D.B. Roszak, 1987). Предполагается, что выход вибрионов из покоящегося состояния может происходить как в теплокровном хозяине, так и в воде - при взаимодействии с планктонными организмами (R.R. Colwell et al., 1985).
Азиатская холера появилась на мировой арене в 1817 г. Выйдя за пределы своей родины Индии, она вызвала массовые эпидемии, известные под названием холерных пандемий. В истории описано 6 пандемий: 1-я - с 1817 по 1823 г.; 2-я - с 1826 по 1837 г.; 3-я - с 1846 по 1862 г.; 4-я - с 1864 по 1875 г.; 5-я - с 1883 по 1896 г.; 6-я - с 1900 по 1925 г. (О.В. Бароян, 1971). Начиная с 1961 г. холера, но уже не классическая, а эльтор стремительно проникает в ряд стран, где ее никогда не регистрировали. В динамике глобального распространения холеры эльтор выявлены четыре периода с вовлечением в пандемию новых, ранее не поражаемых территорий: 1-й (1961 - 1969 гг.) - Азия; 2-й (1970 - 1980 гг.) - Африка, Европа, Австралия с Океанией; 3-й (1981 - 1990 гг.) - распространение холеры на всех перечисленных континентах; 4-й (с 1991 г.) - Южная и Центральная Америка (Г.Г. Онищенко и соавт., 2003).
В течение 7-й пандемии холерой эльтор в 146 странах мира заболело 4 621 230 чел. (Г. Г. Онищенко и соавт., 2000). В структуре мировой заболеваемости наибольший удельный вес пришелся на страны Азии (36,6%), Африки (35,3%) и Америки (27,5%). В
Европе и Австралии с Океанией частота их составила соответственно 0,5 и 0,1%. Повышенная опасность распространения холеры за счет формирования эндемичных очагов имеется в Азии (Афганистан, Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Иран, Ирак, Ливан, Индия), в Африке (Замбия, Мали, Сьерра-Леоне, Гана, Сомали, Мозамбик, Танзания), в Америке (Никарагуа, Гондурас, Французская Гвиана, Коста-Рика).
Эпидемиологическую ситуацию по холере в странах СНГ в 90-е годы можно характеризовать как неблагополучную и неустойчивую. Наиболее высокие уровни заболеваемости были отмечены в Молдове (1995), на Украине (1991, 1994, 1995), в Узбекистане, Туркмении (1993,1997), Киргизии и Таджикистане (1993), Азербайджане
(1992) , Казахстане (1993,1997), России (1994). За период 7-й пандемии холера была зарегистрирована на 59 административных территориях России (13 республик, 6 краев, 40 областей). В истории холеры в России особое место занимает 1994 г. Это связано с эпидемией холеры в Дагестане, во время которой было зарегистрировано 2359 случаев заболевания (Г.Г. Онищенко и соавт., 1995).
В сентябре 1992 г. на юге Индии в штате Мадрас резко возросло количество больных с клиническим диагнозом холеры и выделением холерного вибриона неизвестной О серогруппы (N. Ramamutri et al., 1993). Заболевание в короткий срок распространилось по всей стране, а затем в Бангладеш (M. Chongsa-Ngutn et al., 1993). С декабря 1992 г. по март 1993 г. в Индии было зарегистрировано более 100 тыс. случаев холеры и 1473 умерших от нее (M.J. Albert et al., 1993). Выделенные от больных штаммы холерных вибрионов не агглютинировались О1 диагностическими сыворотками и были идентифицированы как содержащие токсин холерные вибрионы О139 серогруппы «Бенгал», названные по месту первого обнаружения - прибрежные территории Бенгальского залива. К настоящему времени эпидемии и вспышки холеры Бенгал отмечены в Бангладеш (1992), Пакистане
(1993) , Непале (1993), Камбодже (1993), Тайланде (1994), Бирме (1995). Завозы холеры Бенгал (в основном из Индии и Бангладеш) без распространения инфекции зарегистрированы в США, Японии, Гонконге, Великобритании, Германии, Дании, Эстонии. Узбекистане, Кыргызстане. В 1993 г. имел место завоз холеры Бенгал из Индии в Россию.
Холера традиционно рассматривается как антропонозная инфекция, а возникновение эпидемий обычно связывают с заносом возбудителя из эндемичных территорий вследствие миграционных процессов. Однако в последние десятилетия антропонозная природа холеры подверглась сомнению. В сообщении E.K. Lipp et al. (2002) холерные вибрионы признаны постоянными обитателями водоемов, тесно связанными с гидробионтами, особенно с фито- и зоопланктоном. Вибрионы эльтор изолировали с корней, стеблей и листьев водного гиацинта, причем в концентрации в 300 раз выше, чем в воде. Экспериментально выявлен рост численности вибрионов на вегетативных органах водного гиацинта. В слизистых чехлах сине-зеленых водорослей (цианобактерий) концентрация вибрионов была в 1000 - 5000 раз выше, чем в воде (M.S. Islam et al., 1990). Изучение взаимоотношения холерных вибрионов с инфузориями Trepanema pyriformis показало рост численности микробов за счет размножения устойчивых к перевариванию вибрионов. Причем простейшие (амебы, инфузории) не только поддерживают популяцию холерных вибрионов в водоемах, но и обеспечивают селекцию бактериальных клеток, устойчивых к фагоцитозу (В.И. Погорелов и соавт., 1995). Установлено влияние морских двустворчатых моллюсков (мидий, устриц, морских гребешков) на выживаемость холерных вибрионов в прибрежных акваториях (А.Е. Михайлова, А.Б. Хайтович, 2000). Вибрионы попадают с током воды в организм моллюска, где складываются благоприятные для размножения микроба условия: постоянный приток растворенного кислорода и микрочастиц детрита. Обнаружена адгезия холерных вибрионов к пищеварительному тракту веслоногих ракообразных (копепод), причем численность микробов в присутствии живых рачков возрастала на 4 порядка (D.R. Nalin et al., 1979; А. Hug et al., 1983). Холерные вибрионы нередко изолируют из рыб. Щелочная реакция в кишечнике растительноядных рыб благоприятствует размножению вибрионов.
Для существования холерных вибрионов в природных водоемах из абиотических факторов наиболее значимы температура, окислительно-восстановительный потенциал (рН), концентрация солей, содержание органических веществ (В.Ю. Литвин, 2003). Температурные условия в значительной мере определяют сроки существования и численность вегетативных форм вибрионов в водной среде. Размножение вибрионов в воде открытых водоемов может происходить при температуре выше 10°С. С ростом температуры до 30°С вибрионы увеличивают темпы размножения. Максимальная высеваемость вибрионов эльтор из водоемов умеренных широт приурочена к летнему периоду. Установлено, что в непроточных озерах с повышением температуры от 4 до 28°С число вибрионов увеличивается от 220 до 1640 микр. клеток (А.Е. Михайлова, А.Б. Хайтович, 2000). При этом в вегетативном состоянии вибрионы способны перезимовывать в иле водоемов (А.С. Марамович и соавт., 1988). Для вибрионов благоприятны щелочные условия, причем зона оптимальных показателей рН составляет 8 - 9 (И.И. Броун, Л. А. Серенко, 1997). Вода, содержащая NaCl в концентрациях 0,25 - 3%, в том числе морская, наиболее благоприятна для жизнедеятельности холерных вибрионов (А.Е. Михайлова, А.Б. Хайтович, 2000). Засоление и защелачивание водоемов при высоких температурах приводит к бурному росту фитопланктона, в частности, синезеленых водорослей (цианобактерий). Это обеспечивает интенсивный рост зоопланктона и других гидробионтов и в совокупности создает оптимальные условия для существования и роста численности популяции холерных вибрионов.
Предполагается несколько механизмов формирования токсигенных, эпидемически значимых вариантов холерных вибрионов в водоемах. В частности, водные популяции вибрионов, будучи гетерогенными по токсигенности, в фазе резервации сохраняют отдельные токсигенные клетки в вегетативном состоянии, этому способствует неоднородность абиотических условий водоема (температура, соленость и др.) и координированная регуляция генов вирулентности под воздействием сигналов среды (Ю.М. Романова, А. Л. Гинцбург, 1999). Пассажи через хозяев в водных биоценозах, а затем через организм человека приводит к амплификации оперона токсигенности (А. Hug et al., 1983; В.Ю. Литвин и соавт., 1998). Атоксигенные вибрионы эльтор и 0139 могут превращаться в токсигенные, кроме того, подвергаясь лизогенной конверсии бактериофагами, несущими vct-гены (E.K. Lipp et al., 2002).
Согласно концепции В.Ю.Литвина (2003), популяционная динамика холерных вибрионов в водоемах (численность, гетерогенность, изменчивость) характеризуется четко выраженной цикличностью - сменой фаз циркуляции и резервации. Активная жизнедеятельность и размножение вегетативных форм холерных вибрионов в водоемах умеренных широт первично обусловлены температурным фактором. Циркуляция холерных вибрионов среди гидробионтов, начинаясь в мае-июне, обеспечивает не только рост численности, но и изменение качественного состава популяции, в том числе селекцию эпидемически значимых клонов. Накопление вирулентных клеток в бактериальной популяции происходит в ходе циркуляции среди хозяев, что экспериментально доказано для ряда патогенных бактерий при пасссировании через инфузории (В.И. Погорелов и соавт., 1995). Пик численности и (при определенных условиях) токсигенности холерных вибрионов в водоемах умеренных широт приурочен к июлю-августу. Как правило, он повторяет пик заболеваемости людей, связи которых с водоемами в этот период возрастают. Резервация холерных вибрионов начинается в сентябре-октябре, когда основная часть бактериальной популяции, по мере понижения температуры переходит в покоящееся состояние, переставая размножаться и соответственно выявляться бактериологическими методами.
Считалось, что единственным в мире очагом классической азиатской холеры являются бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии, где исторически сложились сочетания природных, социальных и санитарных факторов, обусловливающих формирование этого очага. Однако в настоящее время сформированы стойкие эндемичные очаги в Южной и Юго-Восточной Азии, в Центральном и Западном регионах Африки, где холеру регистрируют ежегодно. Все эти страны расположены в тропическом и субтропическом поясах, где климатические и гидробиологические условия благоприятствуют сохранению и размножению возбудителя в поверхностных водоемах. Завозы холеры в различные страны мира из эндемичных очагов определяют одну их особенностей продолжающейся пандемии. При этом международные миграции - туризм, экономическая, военная и политическая - были неоднократно причинами завозов (Г.Г. Онищенко и соавт., 2003).
Приведенные данные позволяют отнести холеру к классу водных сапронозов. Холера - природно-очаговая инфекция. (В.Ю.Литвин,1998), поскольку средой обитания вибрионов служат не наземные экосистемы, а природные водоемы, а резервуарными хозяевами - не млекопитающие и членистоногие, а различные гидробионты, преимущественно планктонные организмы. Вместе с тем существенную роль в качестве источника возбудителя играет и человек.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с типичной клинической картиной холеры, выделяющие в первые дни заболевания в сутки до 10 - 15 л испражнений. Вместе с тем в организме больного возбудитель сохраняется, как правило, лишь 1 - 2 недели. Определенную эпидемиологическую значимость имеют вибрионосители. В Одессе и Керчи в 1970 г., когда были распространены высокопатогенные штаммы возбудителя, соотношение больных и носителей составляло 1: 0,9, а в Жданове в 1972 г., где циркулировали слабовирулентные штаммы, - 1:21 (В.В. Алексеенко, 1991). В межэпидемический период вибрионосительство существенной роли не играет роли. При обследовании почти 2 млн человек в благополучный период на территориях, где холера встречалась ранее, не было выявлено ни одного носителя (Л.М. Марчук и соавт., 1973). Инкубационный период при холере составляет от нескольких часов до 5 дней. Постинфекционный иммунитет сохранятся максимум в течение 3-х лет.
Несомненно, что ведущую роль в возникновении вспышек холеры эльтор играет водный путь передачи, хотя в дальнейшем могут подключаться и другие пути передачи возбудителя, в том числе способствующие развитию эпидемии по антропонозному типу (В.И. Покровский и соавт., 1989). Так, например, водный фактор играл определяющую роль в Ставропольском крае в 1990 г., в Одесской области в 1991 г., в Николаевской области в 1991, 1994, 1995 гг. Во время эпидемии в Дагестане в 1994 г. основными были пищевой и бытовой пути передачи инфекции. Водный путь передачи характерен и для холеры Бенгал. Холерные вибрионы О139 в очагах инфекции в Индии были выделены из колодцев, бассейнов, резервуаров питьевой воды, поверхностных водоемов и гидробионтов (A.Goch et al.,1994). Штаммы вибрионов О139, содержащих ген токсина, обнаружены в воде поверхностных водоемов свободных от холеры территорий Новосибирской и Московской областей России (В.С. Ганин и соавт., 1997; А. А. Кюраган и соавт., 1999).
Нередко факторами передачи холерных вибрионов являются моллюски, крабы, омары, устрицы, креветки, сырая рыба и другие продукты моря (Г.Г. Онищенко и соавт., 1994). Фактором передачи холерных вибрионов могут быть также овощи и фрукты, особенно при поливе их сточными водами, а также молочные продукты, которые, как правило, оказываются инфицированными не от человека, а вследствие использования недоброкачественной воды лля мытья молочной тары (А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993). Сроки выживания возбудителя холеры в пищевых продуктах колеблются от нескольких часов до 7 дней. В молоке, вареном мясе, студнях вибрионы способны размножаться, но быстро погибают в кислых продуктах. При реализации овощей и фруктов следует учитывать обезвреживающее действие инсоляции. Длительность выживания V. eltor на овощах, фруктах и предметах обихода при рассеянном свете составляет 14 - 20 часов (А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993).
Передача инфекции от человека к человеку затруднена, так как заражающая доза очень большая и составляет 100 млрд микробных клеток для людей с нормальным кислотным барьером. Однако для токсигенной популяции заражающая доза может быть значительно ниже и составляет 1000 микробных клеток (Л.С. Кирьянова, А.Б.Хайтович, 2003). Поэтому когда происходит циркуляция токсигенной популяции роль бытового пути передачи повышается. В Бангладеш частота носительства вибриона О139 в семьях заболевших составила 17,2%, что свидетельствует о бытовом пути передачи (A. Goch et al.,1994).
Эпидемический процесс холеры характеризуется острыми вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными заносными случаями. Особенности эпидемических вспышек определяются дальностью действия водного фактора. Вспышки могут возникать почти одновременно в нескольких городах и населенных пунктах, расположенных на берегах морей, рек, озер, а заражение людей происходит во время купания, рыбной ловли и использования воды для хозяйственно-бытовых нужд.
Холера отличается ярко выраженной сезонностью. Вспышки в странах умеренного климата возникают в летнее время (июнь - сентябрь). Это связано с благоприятными для вибрионов условиями открытых водоемов, а также с увеличением контакта населения с
водой.
В странах, впервые пораженные холерой, высокие показатели заболеваемости отмечаются у взрослых в возрасте 20 - 50 лет. При укоренении инфекции больные чаще выявляются среди детей (А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993). Мужчины болеют чаще женщин. Во время вспышек холеры чаще болеют лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, медицинские работники (Л. С. Кирьянова, А.Б. Хайтович, 2003).
Основным методом лабораторной диагностики холеры является бактериологический. Определяют серогруппу вибрионов по реакции аггглютинации. Для культур, положительно реагирующих с сывороткой 01, устанавливают принадлежность к сероварам (Огава, Инаба, Гикошима). Эпидемиологическую значимость вибрионов оценивают по тестам гемолитической активности, чувствительности к фагам эльтор и окончательно - по результатам генетического зондирования или ПЦР на присутствие в геноме выделенной культуры 1ех и 1ер генов, а также токсигенности на модели кроликов- сосунков.
Широко используемые методы серологической диагностики холеры О1 с использованием эритроцитарных антигенных и иммуноглобулиновых диагностикумов не нашли еще широкого применения при холере О139 в связи с отсутствием препаратов. Разработанные в Ростовском противочумном институте холерный антигенный эритроцитарный диагностикум на основе лизата холерных вибрионов О139 серогруппы и иммуноглобулиновый холерный О139 эритроцитарный диагностикум (Б.Л. Мазрухо, Е.В. Ишина, 1997, 1998) позволяют использовать РИГА для выявления как антигенов, так и антител.
Известные затруднения с выделением вибрионов из стула больных через 72 - 96 часов после взятия пробы легко преодолеваются ПЦР, с помощью которой возможно определение последовательности с£г-оперона даже в погибших клетках. Описано использование с положительным результатом праймеров на усГген при исследовании проб воды поверхностных водоемов на присутствие некультивируемых форм холерных вибрионов (Е.И. Четина и соавт., 1993).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при холере регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами от 2002 г. за № 3.1.108602. Мероприятия дифференцированы с учетом районирования территорий Российской Федерации по типам эпидемических проявлений холеры. К территориям 1-го типа отнесены Дагестан, Ингушетия, Чечня, Ставропольский край, Ростовская, Астраханская и Волгоградская области. К территориям 2-го типа отнесены Калмыкия, Краснодарский и Приморский края. Все остальные территории относятся к 3-му типу.
Организационные мероприятия при холере предусматривают составление на каждой территории комплексного плана противохолерных мероприятий сроком на 5 лет, который должен включать:
- формирование холерного, провизорного госпиталей и изолятора, их материальнотехническое оснащение, обеспечение медицинскими оборудованием и кадрами;
- обеспечение взаимодействия учреждений здравоохранения, внутренних дел, путей сообщения, флота, гражданской авиации и исполнительной власти на случай возникновения эпидемической ситуации по холере;
- создание противоэпидемического штаба при санитарно-противоэпидемической комиссии территории;
- раскрепление территории на микроучастки для возможного проведения подворных обходов;
- ежегодную подготовку медицинских кадров и работников заинтересованных служб;
- организационные вопросы оперативных мероприятий в случае появления холеры (схемы оповещения специалистов, защитная одежда, укладки для забора материала, средства дезинфекции и др.).
Медицинские профилактические мероприятия предполагают:
- бактериологическое обследование на холеру на всех территориях больных ОКИ при тяжелом течении; граждан РФ и иностранцев, заболевших ОКИ в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных стран (иностранцев при их согласии); на территории 1 и 2 типов бактериологическому обследованию, кроме того, подлежат все больные ОКИ, а также лица, поступающие в психоневрологические диспансеры и учреждения спецрежима, а также умершие от ОКИ;
- бактериологическое исследование проб воды поверхностных водоемов в зоне санитарной охраны водозабора, в местах сброса хозфекальных сточных вод, массового купания и т.д.
Противоэпидемические мероприятия проводятся при появлении первых случаев холеры. Больных и вибрионосителей госпитализируют в холерный госпиталь. Выписку осуществляют после курса лечения и трехкратного бактериологического обследования с интервалом 24 часа. Допуск на работу (учебу) переболевшему разрешается непосредственно после выписки. Диспансерное наблюдение проводится в течение 3-х месяцев (в первый месяц бактериологическое обследование 1 раз в 10 дней, затем 1 раз в месяц). Осуществляется провизорная госпитализация всех больных
ОКИ и их обследование на холеру. При необходимости организуются подворные обходы.
В очагах холеры проводят заключительную дезинфекцию с применением камерного метода обеззараживания.
Лиц, общавшиеся с больным в бытовых условиях, направляют в изолятор на 5 дней, где они подвергаются трехкратному бактериологическому обследованию, медицинскому наблюдению и экстренной профилактике антибиотиками. Лица, общавшиеся с больным по месту работы и учебы, могут быть обследованы и получить курс экстренной профилактики без направления в изолятор.
При угрозе распространения холеры вводится ограничение массовых сборов населения и размещения в населенных пунктах неорганизованных отдыхающих.
Источник: В.И. СЕРГЕВНИН, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» 2008