ИЕРСИНИОЗЫ
Иерсиниозы - псевдотуберкулез и иерсиниоз - острые кишечные инфекции, вызываемые Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica.
Иерсиниозы широко распространены во многих странах мира. В России на разных территориях заболеваемость неодинакова и колеблется при псевдотуберкулезе от 0,1 до 89 (в среднем составляет 4 - 8), при иерсиниозе - от 0,3 до 3,9 на 100 тыс. В то же время сероконверсия населения к возбудителю Y. enterocolitica выше, чем к Y. р8еибо1иЬегеи1о818, и по данным Г.В. Ющенко (1997) составляет в среднем соответственно 19,6 и 0,8%. Очевидно, что при псевдотуберкулезе эпидемический процесс имеет более манифестный характер, тогда как при иерсиниозе он нередко протекает на уровне субклиничесих форм инфекции с формированием высокого иммунного фона. В целом истинная заболеваемость иерсиниозами значительно выше регистрируемой, т. к. большинство больных ОКИ на иерсинии не обследуются. Так, например, обследование больных, находящихся в инфекционном стационаре с различными диагнозами (ангина, скарлатина, ОРВИ, ОКИ), на фоне спорадической заболеваемости позволило установить диагноз «псевдотуберкулез» методом ПЦР у 30,5% обследованных, бактериологически - у 2,4%. В период вспышек верификация диагноза с помощью ПЦР была достигнута в 80,9%, бактериологически - в 44,4% (М.В. Чеснокова и соавт., 2003).
Y. pseudotuberculosis биохимически однородны. Y. enterocolitica дифференцируются на 5 биоваров. По О-антигену среди Y. pseudotuberculosis имеются 6 сероваров (I - VI). Наиболее распространенными в мире являются серовар I (до 90%), реже встречается серовар III (до 19%), еще реже - серовар IV (до 1%). Остальные серовары встречаются в единичных случаях. Y. enterocolitica делят на 30 сероваров, ведущими из которых являются О:3, О:9, О:5, О:8.
Патогенными свойствами Y. pseudotuberculosis являются прежде всего адгезивность и цитотоксичность, а также колонизация на эпителиальных клетках, инвазивность и внутриклеточное размножение. Патогенность Y. enterocolitica связана с адгезивностю, колонизацией, энтеротоксигенностью и инвазивностью. Среди Y. enterocolitica имеются как вирулентные, так и авирулентные штаммы.
Иерсинии легко культивируются на обычных питательных средах. Размножаются в диапазоне рН среды от 5 до 8, оптимальное значение рН - 7,2 - 7,4. Переносят концентрацию повареной соли до 4%. В силу способности расти при низком температурном режиме иерсинии относятся к психрофилам. Наиболее благоприятной для их роста считается температура от 22 до 28°С. Однако размножаются они даже при температуре 4-12°С. Именно это обстоятельство позволило Г.П. Сомову сформулировать, а затем и развить концептуальное положение о психрофильности патогенных бактерий, обеспечивающих их обитание в окружающей среде. Иерсинии могут длительно выживать на различных продуктах питания: в молоке - до 18 дней, в сливочном масле - до 145 дней, на хлебе и кондитерских изделиях - 24 дня (Санитарные правила СП 3.3.094-96). Хорошо переносят температуру минус 15 - 20°С, выживают даже при температуре минус 70°С. Оба возбудителя неустойчивы к высокой температуре. Кипячение приводит к гибели иерсиний в течение 30 - 40 секунд. При нагревании до 60 - 80°С микробы могут выживать до 15 - 20 минут. Солнечные лучи на иерсинии действуют губительно через несколько минут. Растворы дезинфицирующих средств, содержащих хлор в обычных концентрациях, убивают бактерии в течение нескольких минут. Иерсинии в основном устойчивы к пенициллину, чувствительны, как правило, к гентамицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, а также к левомицетину и тетрациклину (Г.В. Ющенко, 1993).
Относительно резервуара возбудителей иерсиниозов до настоящего времени нет единой точки зрения. Одни авторы традиционно относят иерсиниозы к классу зоонозов, другие - к классу сапронозов (сапрозоонозов).
Первая точка зрения базируется на результатах обследования на иерсинии разных видов животных. В классе млекопитающих возбудители выделены у грызунов, насекомоядных, землеройковых, хищных, непарнокопытных, парнокопытных и обезьян, в классе птиц - у многих видов дикоживущих и синантропных. Среди грызунов инфицированными иерсиниями оказываются полевки, полевые мыши, бурозубки, ондатры, домовые мыши, крысы и др. По данным Н.Я. Рыбакова и соавт. (2004), зараженность иерсиниями синантропных грызунов на овощехранилищах составила 4,4%, на объектах торговли - 3,3%, на пищеблоках - 3,6%, на молоко- и мясоперерабатывающих предприятиях - 1,8. В г. Санкт-Петербурге бактериологически обследовано 2957 грызунов, отловленных в овощехранилищах и на животноводческих объектах (Г.Я. Ценева и соавт., 2002). Общая инфицированность грызунов оказалась равной 7,9%. Доля Y. enterocolitica составила 76,5% общего числа выделенных культур. Находки Y. pseudotuberculosis были относительно редки, поскольку серые крысы, которые составляли значительную часть отловленных грызунов, оказались устойчивы к Y. pseudotuberculosis. Их экспериментальное заражение высоковирулентным штаммом Y. pseudotuberculosis в дозе 108 - 109 микробных клеток не привело к гибели грызунов. В Казахстане при использовании РНГА антитела к Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis (в титре 1:801:640) были выявлены соответственно у 9,0 и 4,5 % полевых грызунов. Чаще серологические сдвиги выявляли у песчанки, малого суслика и серого сурка ( Л.Е. Некрасова, 2004). Среди сельскохозяйственных животных иерсиниозом болеют коровы, свиньи, козы, овцы. Выявлены иерсинии и у кур. Иерсиниоз у животных проявляется носительством и выраженной клинической картиной - диареей, выкидышами, маститами, что сопровождается бактериемией и заносом возбудителей во внутренние органы. В промышленных животноводческих объектах чаще формируются очаги иерсиниоза. По данным В.А. Гордейко (1991), из фекалий свиней Y. enterocolitica выделены в 8,3% случаев, из фекалий крупного рогатого скота в разных хозяйствах - в 6,6 - 37,8%. Антитела к Y. enterocolitica обнаружены в сыворотке крови у 51,9% обследованных сельскохозяйственных животных, в том числе у 18,0% овец, 49,4% коров, 76,7% свиней, к Y. pseudotuberculosis - у 14,2% животных, в том числе у 6,7% овец, 6,9% коров, 28,6% свиней (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004). В тушках цыплят Y. enterocolitica выявлены в 12% случаев, Y. pseudotuberculosis - в 1,8%, около 5% проб мяса на мясокомбинатах инфицировано Y. enterocolitica и 1% проб - Y. pseudotuberculosis (Г.В. Ющенко, 1993).
Вторая точка зрения основана на обнаружении способности иерсиний к самостоятельному существованию в объектах окружающей среды, в частности в почве, (Г.П. Сомов, В.Ю. Литвин, 1988; H.H. Mollaret et al., 1982). Следует иметь в виду, что с помощью традиционного бактериологического метода непосредственно из почвы иерсинии выделить удается не всегда, что, по-видимому, связано со способностью микроорганизмов переходить в «некультивируемое» состояние (Ю.М. Романова, А.Л. Гинцбург, 1993). Тем не менее установлено, что иерсинии выживают в почве не менее 10 лет (срок наблюдения), причем при температуре 0 - 5°С они интенсивно размножаются (Г.Я. Ценева, 1992). При этом природными хозяевами иерсиний в почвенных экосистемах могут служить простейшие (амебы и инфузории). Доказано, что организм простейших, снижая численность обоих видов иерсиний, способствует сохранению и размножению наиболее вирулентных (устойчивых к фагоцитозу) микробных клеток (В.Ю. Литвин и соавт., 1998). Из почвы Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis могут проникать через корневую систему внутрь разных растений (Н.М. Шустрова и соавт., 1991). Растения, в свою очередь, служат источником инфицирования различных видов животных, в том числе грызунов и травоядных. Эти данные позволяет считать резервуаром инфекции, наряду с животными, почвенную экосистему, а сами иерсиниозы - сапрозоонозами.
Ведущим путем передачи возбудителей иерсиниозов является пищевой. При псевдотуберкулезе основную роль в качестве факторов инфекции играют овощи, употребляемые в пищу без термической обработки, а также салаты и винегреты. Недостаточная очистка моркови, редиса, зелени, огурцов, помидоров, отсутствие повторной их промывки при приготовлении салатов, хранение готового блюда в холодильнике создают условия для накопления иерсиний. Факторами передачи могут оказаться также яблоки, апельсины, мандарины и другие фрукты. Обсеменение иерсиниями овощей происходит при их хранении, транспортировке или технологической обработке в результате попадания частиц инфицированной почвы, а также выделений грызунов. При исследовании смывов с растительной продукции в овощехранилищах положительные результаты ПЦР отмечены в 2,4%, бактериологически - в 0,8%, а в период вспышек эти показатели составили 8,5 и 1,6% соответственно (М.В. Чеснокова и соавт., 2003). В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний на овощах достигает 10 - 20% (Г.В. Ющенко, 1993). Установлено, что в условиях овощехранилищах при температуре 7 - 8°С вирулентность Y. pseudotuberculosis нарастет. При пониженной температуре Y. pseudotuberculosis растут в гладкой форме, при повышенной температуре (свыше 28°С) они диссоциируют в шероховатую форму (Г.П. Сомов, 1974, 1988). Занос возбудителей с овощами (зимними и летними) в пищеблоки различных организованных коллективов при нарушении санитарно-гигиенических норм или технологических режимов работы сопровождается быстрым инфицированием инвентаря и оборудования, которое используется для первичной обработки овощей. Это приводит к обсеменению различных готовых блюд.
При иерсиниозе факторами передачи являются не только овощи, но и молоко, молочные продукты, мясо, мясные продукты. Установлено обсеменение Y. enterocolitica мяса крупного рогатого скота и свиней, тушек кур, поверхности яиц, молока. По данным Н.Я. Рыбакова и соавт. (2004), инфицированность Y. enterocolitica мяса и мясопродуктов составила 11,8%, сырого молока - 17,5%, молока пастеризованного - 11,8%, масла сливочного - 5,9%, сырых овощей и салатов - 5,4%, фруктов - 1,1%, капусты квашеной
- 1,0%, сухофруктов - 3,7%. При этом инфицированность молочных и мясных продуктов нарастала в осенне-зимний период. По результатам исследований Г.В. Ющенко (1993), фасованная молочная продукция оказалась инфицированной иерсиниями в 3,7 - 6,2% случаев. При эпидемиологическом обследовании очагов иерсиниоза установлено, что 75,5% больных связывают возникновение заболевания с употреблением овощей и фруктов, 14% - молока и молочных продуктов, 7% - с употреблением в пищу мяса и «контактом» с животными, 2% - с «контактом» с синантропными грызунами (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004).
В литературе имеется значительное число работ, в которых приводятся данные о частом нахождении иерсиний в разных водных объектах, в том числе в питьевой воде. Однако доказательств сколь-либо существенной роли водного пути передачи иерсиниозной инфекции пока что не получено.
Инкубация при псевдотуберкулезе и иерсиниозе 3 - 19 дней (Г.Я. Ценева, 1992). Носительство при псевдотуберкулезе не выявлено. При иерсиниозе носительство после болезни нечастое - 1 - 1,5% (Г.В. Ющенко, 1993).Несмотря на длительное выделение возбудителей у реконвалесцентов с мочой и калом при псевдотуберкулезе не описано случаев передачи инфекции от человека к человеку. При иерсиниозе возможно распространение возбудителей бытовым путем от больного человека в условиях тесного бытового общения, а также от животных при уходе за ними.
Заболеваемость детей при псевдотуберкулезе и иерсиниозе выше, чем взрослых в 4 и 3 раз соответственно и регистрируется преимущественно в возрастных группах 3 - 6 и 7 -14 лет (Г.В. Ющенко, 1997). К группам риска заболевания относятся работники овощехранилищ, общественного питания, торговли, работники предприятий,
перерабатывающих сырье животного происхождения, животноводы. Доля
серопозитивных лиц среди животноводов, имеющих антитела к У. еМетосоНИса и У. pseudotuberculosis, составляет соответственно 58,0 и 6,5 % (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004). В условиях свинокомплекса установлена связь между частотой выделения разных сероваров У. еМетосоНИса из объектов внешней среды и встречаемости антител к ним среди обслуживающего персонала (В. А. Гордейко, 1991).
При псевдотуберкулезе сроки сезонного подъема заболеваемости зависят о времени завоза, хранения и реализации овощей населению. Обычно сезонный подъем начинается в январе и заканчивается в июне. Пик заболеваемости приходится на апрель - май. По материалам Г.Я. Ценева и соавт. (2002), в Санкт-Петербурге выявляется две волны сезонного подъема - в зимне-весенние (февраль-апрель) и летние (июнь-август) месяцы. Установлена связь первого пика заболеваемости с употреблением в пищу людьми овощей зимнего хранения, прежде всего капусты и моркови. Второй пик является результатом употребления в пищу овощей и фруктов нового урожая, поступающих в город как с других территорий России, так и из пригородных хозяйств. Возможно заражение населения и в весене-летний период за счет овощей нового урожая (капуста, помидоры, зеленый лук), а также за счет овощей, выращенных в теплицах. При иерсиниозе четкой сезонности не прослеживается.
Особенностью псевдотуберкулеза является вспышечная заболеваемость. Возникающие вспышки этой инфекции носят пищевой характер, преимущественно регистрируются в детских организованных коллективах и в 75% связаны с употреблением в пищу овощных салатов и винегретов, в состав которых чаще всего входит белокочанная капуста и/или репчатый лук (М.В. Чеснокова и соавт., 2005). Вспышки могут быть «кратковременные» и «длительные» (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990). Первые наблюдаются при однократном употреблении инфицированного продукта, вторые - при употреблении продукта в течение 2 - 3 и более дней. «Кратковременные» вспышки чаще возникают в детских организованных коллективах (дошкольные учреждения, школы и др.). «Длительные» вспышки чаще возникают на предприятиях за счет употребления инфицированных продуктов в столовых и продолжаются иногда до 3 месяцев.
Для подтверждения диагноза иерсиниозов используют бактериологические и серологические методы. Для бактериологического исследования в первые дни заболевания при наличии изменений в глотке берут мазок со слизистой оболочки. У всех больных исследуют фекалии и мочу. По показаниям исследуют ликвор, мокроту, желчь, кровь. Для индикации и идентификации иерсиний рекомендуют использовать селективные среды - жидкую буферно-казеиново-дрожжевую среду и плотную дифференциально-диагностическую среду с бромтимоловым синим (Г.Я. Ценева и соавт., 2002). Классическая холодовая методика предусматривает посев материала на плотную среду на 2 - 3-е и 5 - 7-е сутки после выдерживания материала в жидкой среде при температуре 4 - 7°С (простое холодовое обогащение). Рекомендуется также «щелочная обработка», основанная на относительной резистентности иерсиний к щелочи и чувствительности и ней других энтеробактерий. В настоящее время с успехом используют методику «холодового удара». Для этого через сутки инкубации в холодильнике пробирку с материалом помещают в холодильную камеру при температуре -12 - 18°С на 18 - 20 часов или при температуре -24 - 30°С на 2 - 3 часа. Далее после подращивания в термостате производят высев на питательные среды. Серологическую идентификацию осуществляют с помощью О-моновалентных диагностических сывороток против У. еп1етосо1Шса и У. pseudotuberculosis. В последние годы используются иммунологические методы исследования, направленные на выявление антигенов иерсиний: реакция коагглютинации, ИФА, РНИФ (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990). Рекомендуется также ПЦР (Н.В. Бренева и соавт., 2003).
Учитывая, что среди штаммов У. еМетосоНИса разных серо- и биоваров встречаются непатогенные культуры, для аргументации этиологической роли изолированных иерсиний необходимо определять их вирулентность. Изучение маркеров вирулентности иерсиний основана на определении специфической плазмиды, резистентности к бактерицидному действию сыворотки крови и культурально-морфологических особенностей, таких как зависимость роста от Са++, способность к аутоагглютинации, зависимость формы колоний от температуры (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990).
Серологическую диагностику иерсиниозов проводят с помощью РИГА с коммерческими диагностикумами У. еп1етосо1Шса и У. pseudotuberculosis. Исследуют парные пробы сыворотки крови.
Иротивоэпидемические мероприятия при иерсиниозах сформулированы в санитарных правилах СИ 3.3.094-96 и ветеринарных правилах ВИ 13.3.1318-96 «Профилактика и борьба с заразными боллезнями, общими для человека и животных. Иерсиниозы» и включают мероприятия по профилактике заболеваний животных и людей.
Касаясь противоэпидемических мероприятий при иерсиниозах прежде всего следует иметь в виду необходимость лабораторного обследования больных ОКИ на эти инфекции. Обследовать на иерсиниоз и псевдотуберкулез необходимо, по-видимому, больных с соответствующими клиническими признаками, а также при выявлении факта употребления заболевшим в период возможного заражения овощей зимнего хранения. Иомимо клинических и эпидемиологических показаний целесообразно, по-видимому, назначать лабораторное обследование на иерсинии больных ОКИ из числа детей младшего возраста, пожилых людей, работников отдельных профессий, производств и организаций (молочные заводы, детские молочные кухни, предприятия питания и торговли, ДОУ, детские и акушерские стационары, дома престарелых, интернаты).
Госпитализация больных иерсиниозами осуществляется по клиническим показаниям. Бактерионосители лечатся в амбулаторных условиях без освобождения от работы. Работники пищеблоков на период амбулаторного лечения переводятся на работу, не связанную с приготовлением пищи. Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления. Контрольное бактериологическое обследование целесообразно только при иерсиниозе. Иосле выписки переболевшие допускаются на работу и к посещению детских учреждений. Дети, перенесшие псевдотуберкулез и иерсиниоз, подлежат диспансерному наблюдению участковым педиатром в течение 21 дня для выявления рецидивов, затяжного течения и других осложнений.
В очаге целесообразно проведение заключительной дезинфекции как при бактериальных ОКИ, а при выявлении грызунов - дератизации.
Все лица, находящиеся в эпидемическом очаге, подлежат бактериологическому обследованию на иерсинии. За ними организуется медицинское наблюдение в течение 2-х недель с момента исключения из питания подозреваемых пищевых продуктов и проведения дезинфекции. При появлении заболеваний в коллективах проводят, кроме того, комплекс мероприятий, включающий запрещение употребления без термической обработки овощей и фруктов и бактериологическое обследование работников пищеблока.
Иерсиниозы широко распространены во многих странах мира. В России на разных территориях заболеваемость неодинакова и колеблется при псевдотуберкулезе от 0,1 до 89 (в среднем составляет 4 - 8), при иерсиниозе - от 0,3 до 3,9 на 100 тыс. В то же время сероконверсия населения к возбудителю Y. enterocolitica выше, чем к Y. р8еибо1иЬегеи1о818, и по данным Г.В. Ющенко (1997) составляет в среднем соответственно 19,6 и 0,8%. Очевидно, что при псевдотуберкулезе эпидемический процесс имеет более манифестный характер, тогда как при иерсиниозе он нередко протекает на уровне субклиничесих форм инфекции с формированием высокого иммунного фона. В целом истинная заболеваемость иерсиниозами значительно выше регистрируемой, т. к. большинство больных ОКИ на иерсинии не обследуются. Так, например, обследование больных, находящихся в инфекционном стационаре с различными диагнозами (ангина, скарлатина, ОРВИ, ОКИ), на фоне спорадической заболеваемости позволило установить диагноз «псевдотуберкулез» методом ПЦР у 30,5% обследованных, бактериологически - у 2,4%. В период вспышек верификация диагноза с помощью ПЦР была достигнута в 80,9%, бактериологически - в 44,4% (М.В. Чеснокова и соавт., 2003).
Y. pseudotuberculosis биохимически однородны. Y. enterocolitica дифференцируются на 5 биоваров. По О-антигену среди Y. pseudotuberculosis имеются 6 сероваров (I - VI). Наиболее распространенными в мире являются серовар I (до 90%), реже встречается серовар III (до 19%), еще реже - серовар IV (до 1%). Остальные серовары встречаются в единичных случаях. Y. enterocolitica делят на 30 сероваров, ведущими из которых являются О:3, О:9, О:5, О:8.
Патогенными свойствами Y. pseudotuberculosis являются прежде всего адгезивность и цитотоксичность, а также колонизация на эпителиальных клетках, инвазивность и внутриклеточное размножение. Патогенность Y. enterocolitica связана с адгезивностю, колонизацией, энтеротоксигенностью и инвазивностью. Среди Y. enterocolitica имеются как вирулентные, так и авирулентные штаммы.
Иерсинии легко культивируются на обычных питательных средах. Размножаются в диапазоне рН среды от 5 до 8, оптимальное значение рН - 7,2 - 7,4. Переносят концентрацию повареной соли до 4%. В силу способности расти при низком температурном режиме иерсинии относятся к психрофилам. Наиболее благоприятной для их роста считается температура от 22 до 28°С. Однако размножаются они даже при температуре 4-12°С. Именно это обстоятельство позволило Г.П. Сомову сформулировать, а затем и развить концептуальное положение о психрофильности патогенных бактерий, обеспечивающих их обитание в окружающей среде. Иерсинии могут длительно выживать на различных продуктах питания: в молоке - до 18 дней, в сливочном масле - до 145 дней, на хлебе и кондитерских изделиях - 24 дня (Санитарные правила СП 3.3.094-96). Хорошо переносят температуру минус 15 - 20°С, выживают даже при температуре минус 70°С. Оба возбудителя неустойчивы к высокой температуре. Кипячение приводит к гибели иерсиний в течение 30 - 40 секунд. При нагревании до 60 - 80°С микробы могут выживать до 15 - 20 минут. Солнечные лучи на иерсинии действуют губительно через несколько минут. Растворы дезинфицирующих средств, содержащих хлор в обычных концентрациях, убивают бактерии в течение нескольких минут. Иерсинии в основном устойчивы к пенициллину, чувствительны, как правило, к гентамицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, а также к левомицетину и тетрациклину (Г.В. Ющенко, 1993).
Относительно резервуара возбудителей иерсиниозов до настоящего времени нет единой точки зрения. Одни авторы традиционно относят иерсиниозы к классу зоонозов, другие - к классу сапронозов (сапрозоонозов).
Первая точка зрения базируется на результатах обследования на иерсинии разных видов животных. В классе млекопитающих возбудители выделены у грызунов, насекомоядных, землеройковых, хищных, непарнокопытных, парнокопытных и обезьян, в классе птиц - у многих видов дикоживущих и синантропных. Среди грызунов инфицированными иерсиниями оказываются полевки, полевые мыши, бурозубки, ондатры, домовые мыши, крысы и др. По данным Н.Я. Рыбакова и соавт. (2004), зараженность иерсиниями синантропных грызунов на овощехранилищах составила 4,4%, на объектах торговли - 3,3%, на пищеблоках - 3,6%, на молоко- и мясоперерабатывающих предприятиях - 1,8. В г. Санкт-Петербурге бактериологически обследовано 2957 грызунов, отловленных в овощехранилищах и на животноводческих объектах (Г.Я. Ценева и соавт., 2002). Общая инфицированность грызунов оказалась равной 7,9%. Доля Y. enterocolitica составила 76,5% общего числа выделенных культур. Находки Y. pseudotuberculosis были относительно редки, поскольку серые крысы, которые составляли значительную часть отловленных грызунов, оказались устойчивы к Y. pseudotuberculosis. Их экспериментальное заражение высоковирулентным штаммом Y. pseudotuberculosis в дозе 108 - 109 микробных клеток не привело к гибели грызунов. В Казахстане при использовании РНГА антитела к Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis (в титре 1:801:640) были выявлены соответственно у 9,0 и 4,5 % полевых грызунов. Чаще серологические сдвиги выявляли у песчанки, малого суслика и серого сурка ( Л.Е. Некрасова, 2004). Среди сельскохозяйственных животных иерсиниозом болеют коровы, свиньи, козы, овцы. Выявлены иерсинии и у кур. Иерсиниоз у животных проявляется носительством и выраженной клинической картиной - диареей, выкидышами, маститами, что сопровождается бактериемией и заносом возбудителей во внутренние органы. В промышленных животноводческих объектах чаще формируются очаги иерсиниоза. По данным В.А. Гордейко (1991), из фекалий свиней Y. enterocolitica выделены в 8,3% случаев, из фекалий крупного рогатого скота в разных хозяйствах - в 6,6 - 37,8%. Антитела к Y. enterocolitica обнаружены в сыворотке крови у 51,9% обследованных сельскохозяйственных животных, в том числе у 18,0% овец, 49,4% коров, 76,7% свиней, к Y. pseudotuberculosis - у 14,2% животных, в том числе у 6,7% овец, 6,9% коров, 28,6% свиней (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004). В тушках цыплят Y. enterocolitica выявлены в 12% случаев, Y. pseudotuberculosis - в 1,8%, около 5% проб мяса на мясокомбинатах инфицировано Y. enterocolitica и 1% проб - Y. pseudotuberculosis (Г.В. Ющенко, 1993).
Вторая точка зрения основана на обнаружении способности иерсиний к самостоятельному существованию в объектах окружающей среды, в частности в почве, (Г.П. Сомов, В.Ю. Литвин, 1988; H.H. Mollaret et al., 1982). Следует иметь в виду, что с помощью традиционного бактериологического метода непосредственно из почвы иерсинии выделить удается не всегда, что, по-видимому, связано со способностью микроорганизмов переходить в «некультивируемое» состояние (Ю.М. Романова, А.Л. Гинцбург, 1993). Тем не менее установлено, что иерсинии выживают в почве не менее 10 лет (срок наблюдения), причем при температуре 0 - 5°С они интенсивно размножаются (Г.Я. Ценева, 1992). При этом природными хозяевами иерсиний в почвенных экосистемах могут служить простейшие (амебы и инфузории). Доказано, что организм простейших, снижая численность обоих видов иерсиний, способствует сохранению и размножению наиболее вирулентных (устойчивых к фагоцитозу) микробных клеток (В.Ю. Литвин и соавт., 1998). Из почвы Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis могут проникать через корневую систему внутрь разных растений (Н.М. Шустрова и соавт., 1991). Растения, в свою очередь, служат источником инфицирования различных видов животных, в том числе грызунов и травоядных. Эти данные позволяет считать резервуаром инфекции, наряду с животными, почвенную экосистему, а сами иерсиниозы - сапрозоонозами.
Ведущим путем передачи возбудителей иерсиниозов является пищевой. При псевдотуберкулезе основную роль в качестве факторов инфекции играют овощи, употребляемые в пищу без термической обработки, а также салаты и винегреты. Недостаточная очистка моркови, редиса, зелени, огурцов, помидоров, отсутствие повторной их промывки при приготовлении салатов, хранение готового блюда в холодильнике создают условия для накопления иерсиний. Факторами передачи могут оказаться также яблоки, апельсины, мандарины и другие фрукты. Обсеменение иерсиниями овощей происходит при их хранении, транспортировке или технологической обработке в результате попадания частиц инфицированной почвы, а также выделений грызунов. При исследовании смывов с растительной продукции в овощехранилищах положительные результаты ПЦР отмечены в 2,4%, бактериологически - в 0,8%, а в период вспышек эти показатели составили 8,5 и 1,6% соответственно (М.В. Чеснокова и соавт., 2003). В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний на овощах достигает 10 - 20% (Г.В. Ющенко, 1993). Установлено, что в условиях овощехранилищах при температуре 7 - 8°С вирулентность Y. pseudotuberculosis нарастет. При пониженной температуре Y. pseudotuberculosis растут в гладкой форме, при повышенной температуре (свыше 28°С) они диссоциируют в шероховатую форму (Г.П. Сомов, 1974, 1988). Занос возбудителей с овощами (зимними и летними) в пищеблоки различных организованных коллективов при нарушении санитарно-гигиенических норм или технологических режимов работы сопровождается быстрым инфицированием инвентаря и оборудования, которое используется для первичной обработки овощей. Это приводит к обсеменению различных готовых блюд.
При иерсиниозе факторами передачи являются не только овощи, но и молоко, молочные продукты, мясо, мясные продукты. Установлено обсеменение Y. enterocolitica мяса крупного рогатого скота и свиней, тушек кур, поверхности яиц, молока. По данным Н.Я. Рыбакова и соавт. (2004), инфицированность Y. enterocolitica мяса и мясопродуктов составила 11,8%, сырого молока - 17,5%, молока пастеризованного - 11,8%, масла сливочного - 5,9%, сырых овощей и салатов - 5,4%, фруктов - 1,1%, капусты квашеной
- 1,0%, сухофруктов - 3,7%. При этом инфицированность молочных и мясных продуктов нарастала в осенне-зимний период. По результатам исследований Г.В. Ющенко (1993), фасованная молочная продукция оказалась инфицированной иерсиниями в 3,7 - 6,2% случаев. При эпидемиологическом обследовании очагов иерсиниоза установлено, что 75,5% больных связывают возникновение заболевания с употреблением овощей и фруктов, 14% - молока и молочных продуктов, 7% - с употреблением в пищу мяса и «контактом» с животными, 2% - с «контактом» с синантропными грызунами (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004).
В литературе имеется значительное число работ, в которых приводятся данные о частом нахождении иерсиний в разных водных объектах, в том числе в питьевой воде. Однако доказательств сколь-либо существенной роли водного пути передачи иерсиниозной инфекции пока что не получено.
Инкубация при псевдотуберкулезе и иерсиниозе 3 - 19 дней (Г.Я. Ценева, 1992). Носительство при псевдотуберкулезе не выявлено. При иерсиниозе носительство после болезни нечастое - 1 - 1,5% (Г.В. Ющенко, 1993).Несмотря на длительное выделение возбудителей у реконвалесцентов с мочой и калом при псевдотуберкулезе не описано случаев передачи инфекции от человека к человеку. При иерсиниозе возможно распространение возбудителей бытовым путем от больного человека в условиях тесного бытового общения, а также от животных при уходе за ними.
Заболеваемость детей при псевдотуберкулезе и иерсиниозе выше, чем взрослых в 4 и 3 раз соответственно и регистрируется преимущественно в возрастных группах 3 - 6 и 7 -14 лет (Г.В. Ющенко, 1997). К группам риска заболевания относятся работники овощехранилищ, общественного питания, торговли, работники предприятий,
перерабатывающих сырье животного происхождения, животноводы. Доля
серопозитивных лиц среди животноводов, имеющих антитела к У. еМетосоНИса и У. pseudotuberculosis, составляет соответственно 58,0 и 6,5 % (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004). В условиях свинокомплекса установлена связь между частотой выделения разных сероваров У. еМетосоНИса из объектов внешней среды и встречаемости антител к ним среди обслуживающего персонала (В. А. Гордейко, 1991).
При псевдотуберкулезе сроки сезонного подъема заболеваемости зависят о времени завоза, хранения и реализации овощей населению. Обычно сезонный подъем начинается в январе и заканчивается в июне. Пик заболеваемости приходится на апрель - май. По материалам Г.Я. Ценева и соавт. (2002), в Санкт-Петербурге выявляется две волны сезонного подъема - в зимне-весенние (февраль-апрель) и летние (июнь-август) месяцы. Установлена связь первого пика заболеваемости с употреблением в пищу людьми овощей зимнего хранения, прежде всего капусты и моркови. Второй пик является результатом употребления в пищу овощей и фруктов нового урожая, поступающих в город как с других территорий России, так и из пригородных хозяйств. Возможно заражение населения и в весене-летний период за счет овощей нового урожая (капуста, помидоры, зеленый лук), а также за счет овощей, выращенных в теплицах. При иерсиниозе четкой сезонности не прослеживается.
Особенностью псевдотуберкулеза является вспышечная заболеваемость. Возникающие вспышки этой инфекции носят пищевой характер, преимущественно регистрируются в детских организованных коллективах и в 75% связаны с употреблением в пищу овощных салатов и винегретов, в состав которых чаще всего входит белокочанная капуста и/или репчатый лук (М.В. Чеснокова и соавт., 2005). Вспышки могут быть «кратковременные» и «длительные» (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990). Первые наблюдаются при однократном употреблении инфицированного продукта, вторые - при употреблении продукта в течение 2 - 3 и более дней. «Кратковременные» вспышки чаще возникают в детских организованных коллективах (дошкольные учреждения, школы и др.). «Длительные» вспышки чаще возникают на предприятиях за счет употребления инфицированных продуктов в столовых и продолжаются иногда до 3 месяцев.
Для подтверждения диагноза иерсиниозов используют бактериологические и серологические методы. Для бактериологического исследования в первые дни заболевания при наличии изменений в глотке берут мазок со слизистой оболочки. У всех больных исследуют фекалии и мочу. По показаниям исследуют ликвор, мокроту, желчь, кровь. Для индикации и идентификации иерсиний рекомендуют использовать селективные среды - жидкую буферно-казеиново-дрожжевую среду и плотную дифференциально-диагностическую среду с бромтимоловым синим (Г.Я. Ценева и соавт., 2002). Классическая холодовая методика предусматривает посев материала на плотную среду на 2 - 3-е и 5 - 7-е сутки после выдерживания материала в жидкой среде при температуре 4 - 7°С (простое холодовое обогащение). Рекомендуется также «щелочная обработка», основанная на относительной резистентности иерсиний к щелочи и чувствительности и ней других энтеробактерий. В настоящее время с успехом используют методику «холодового удара». Для этого через сутки инкубации в холодильнике пробирку с материалом помещают в холодильную камеру при температуре -12 - 18°С на 18 - 20 часов или при температуре -24 - 30°С на 2 - 3 часа. Далее после подращивания в термостате производят высев на питательные среды. Серологическую идентификацию осуществляют с помощью О-моновалентных диагностических сывороток против У. еп1етосо1Шса и У. pseudotuberculosis. В последние годы используются иммунологические методы исследования, направленные на выявление антигенов иерсиний: реакция коагглютинации, ИФА, РНИФ (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990). Рекомендуется также ПЦР (Н.В. Бренева и соавт., 2003).
Учитывая, что среди штаммов У. еМетосоНИса разных серо- и биоваров встречаются непатогенные культуры, для аргументации этиологической роли изолированных иерсиний необходимо определять их вирулентность. Изучение маркеров вирулентности иерсиний основана на определении специфической плазмиды, резистентности к бактерицидному действию сыворотки крови и культурально-морфологических особенностей, таких как зависимость роста от Са++, способность к аутоагглютинации, зависимость формы колоний от температуры (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990).
Серологическую диагностику иерсиниозов проводят с помощью РИГА с коммерческими диагностикумами У. еп1етосо1Шса и У. pseudotuberculosis. Исследуют парные пробы сыворотки крови.
Иротивоэпидемические мероприятия при иерсиниозах сформулированы в санитарных правилах СИ 3.3.094-96 и ветеринарных правилах ВИ 13.3.1318-96 «Профилактика и борьба с заразными боллезнями, общими для человека и животных. Иерсиниозы» и включают мероприятия по профилактике заболеваний животных и людей.
Касаясь противоэпидемических мероприятий при иерсиниозах прежде всего следует иметь в виду необходимость лабораторного обследования больных ОКИ на эти инфекции. Обследовать на иерсиниоз и псевдотуберкулез необходимо, по-видимому, больных с соответствующими клиническими признаками, а также при выявлении факта употребления заболевшим в период возможного заражения овощей зимнего хранения. Иомимо клинических и эпидемиологических показаний целесообразно, по-видимому, назначать лабораторное обследование на иерсинии больных ОКИ из числа детей младшего возраста, пожилых людей, работников отдельных профессий, производств и организаций (молочные заводы, детские молочные кухни, предприятия питания и торговли, ДОУ, детские и акушерские стационары, дома престарелых, интернаты).
Госпитализация больных иерсиниозами осуществляется по клиническим показаниям. Бактерионосители лечатся в амбулаторных условиях без освобождения от работы. Работники пищеблоков на период амбулаторного лечения переводятся на работу, не связанную с приготовлением пищи. Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления. Контрольное бактериологическое обследование целесообразно только при иерсиниозе. Иосле выписки переболевшие допускаются на работу и к посещению детских учреждений. Дети, перенесшие псевдотуберкулез и иерсиниоз, подлежат диспансерному наблюдению участковым педиатром в течение 21 дня для выявления рецидивов, затяжного течения и других осложнений.
В очаге целесообразно проведение заключительной дезинфекции как при бактериальных ОКИ, а при выявлении грызунов - дератизации.
Все лица, находящиеся в эпидемическом очаге, подлежат бактериологическому обследованию на иерсинии. За ними организуется медицинское наблюдение в течение 2-х недель с момента исключения из питания подозреваемых пищевых продуктов и проведения дезинфекции. При появлении заболеваний в коллективах проводят, кроме того, комплекс мероприятий, включающий запрещение употребления без термической обработки овощей и фруктов и бактериологическое обследование работников пищеблока.
Источник: В.И. СЕРГЕВНИН, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» 2008