По данным мировой литературы, в этиологической структуре ОКИ лямблиоз составляет от 3 до 8% (В. Л. Пайков и соавт., 1999). Пораженность лямблиозом жителей, выявленная при массовых обследованиях, составляет в США 10 - 20%., Бразилии - 18%, Италии - 5,2%, Франции - 5,8%, Испании - 10,4%, Польше - 8% (Т.И. Авдюхина и соавт., 1999). В странах Африки, Азии и Латинской Америки ежегодно регистрируется около 200 млн. случаев лямблиоза, а в России (по официальной статистике) - более 100000 случаев, причем 80% заразившихся - дети (Н. Тумольская, 2000). По данным Г.Г. Онищенко (2000), в Российской Федерации за период с 1991 по 1999 г. заболеваемость лямблиозом выросла в 2 раза - с 44,8 до 91,2 на 100 тысяч. При этом в группе протозоозов доля этой инвазии составляет 96%.
Лямблиоз - протозойное заболевание вызываемое Lamblia intestinalis (синонимы Giardia lamblia, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis). Лямблия - единственная среди 5 видов, обитающих в кишечнике жгутиковых, способна при определенных условиях проявить свой патогенный потенциал (А.Я. Лысенко, А.А. Красильников, 1999). Жизненный цикл лямблий включает существование паразита в виде вегетативной стадии - трофозоит и стадии цист. После того как цисты проглочены, они без изменения минуют желудок и только в верхнем отделе тонкого кишечника под воздействием дуоденального содержимого высвобождаются подвижные формы трофозоитов, способные к размножению. При определенных условиях часть трофозоитов образует цисты, которые попадают с фекалиями во внешнюю среду.
Цисты лямблий остаются жизнеспособными в кале в различные месяцы года 2 - 24 сут. В воде в лабораторных условиях они выживают в течение 7 - 24 сут. при 18 - 22°С, а в воде естественных водоемов (пруды, реки) при температуре от 2 - 4 до 16 - 22° С - 1 - 3 мес. (T.G. Suk et al., 1987). В водопроводной воде при температуре 16 - 22°С они сохраняются от 28 сут. до 3 мес., а в кипяченой - до 23 сут. В морской воде цисты лямблий выживают в летний период 43 - 47 сут., а зимой - 62 сут. В почве на глубине 3 - 10 см в естественных условиях цисты лямблий остаются живыми в тени 29 - 75 сут., а на освещенных солнцем участках - 1 - 17 сут. В шахтах, где отсутствует инсоляция, они сохраняют жизнеспособность до 4 - 5 мес. Нагревание до 60 - 70°С вызывает гибель цист через 5 - 10 мин., тогда как при кипячении или высыхании они погибают немедленно. На поверхности яблок цисты лямблий выживают 6 часов, на хлебе - 6 - 12 ч., в капустном рассоле - до 24 ч., в молочных продуктах при 18 - 25°С - 8 - 12 сут. (Н.А. Романенко и соавт., 2000). При комнатной температуре (18 - 27°С) и относительной влажности воздуха 40 - 65% цисты лямблий выживают на поверхности стекла, металлов, пергамента, полимерных и пластических материалов в течение 1,7 - 7,5 ч. (И.К. Падченко и соавт., 1987). Кипячение приводит к мгновенной гибели цист, при температуре 55°С цисты погибают через 5 минут. Высушивание на воздухе в течение 24 ч. приводит к полной гибели цист лямблий. Ультрафиолетовое излучение убивает цисты лямблий в окружающей среде при дозе облучения не менее 40 мДж/см². Цисты лямблий более устойчивы к действию хлора, чем колиформные бактерии. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, неэффективны по отношению к цистам лямблий (МУ 3.2.1882-04).
Помимо человека L. intestinalis могут быть обнаружены у различных млекопитающих - собак, кошек, овец, крупного рогатого скота, медведей, барсуков и т.п., а также птиц и рептилий. Так, по данным А.Е. Руденко (1985) зараженность лямблиями бродячих собак составляет 10,3%, крыс - 24,2%, мышей - 28,0%.Вместе с тем резервуаром и основным источником лямблиозной инвазии служит инвазированный человек.
Инкубационный период при лямблиозе колеблется от 5 дней до 4 недель. Клинически выделяют 2 основные формы кишечного лямблиоза (Т.И. Авдюхина и соавт ., 1999):
- первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте, течение инфекции кратковременное;
- затяжное рецидивирующее течение.
Кишечный лямблиоз может протекать также субклинически. Частота встречаемости клинически выраженного лямблиоза составляет 10 - 43% от всех инвазированных, субклинического - 49%, бессимптомного - 25 - 28%. Зараженный человек выделяет зрелые инвазионные цисты. Выделение цист начинается в среднем на 9 - 12 день после заражения и может длиться многие месяцы. Периоды выделения цист чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделениями может составлять от 1 до 17 дней. В 1 г фекалий содержится до 22 млн. цист, в среднем - 1,8 млн.
Ведущий путь передачи лямблиоза - водный. Результаты санитарно­
протозоологических исследований свидетельствуют о загрязнении цистами лямблий почвы, воды из арыков, каналов и других водоемов (G.P. Graun, 1988), морской и питьевой воды (I.F. Zimmer et al., 1988). Загрязнение поверхностных источников цистами лямблий отмечено во многих странах (S.R. Browing et al. 1987; J.Z. Isaac Renton, 1987). Цисты лямблий попадают в поверхностные водоемы с фекально-хозяйственными сточными водами. В неочищенных сточных водах концентрация цист может достигать 2000 - 8500 на 400 л (Питсбург, США). Очищенная вода содержит 500 - 5000 цист. Исследования, проведенные в Калифорнии, показали, что в пробах из реки ниже по течению от рекреационных зон с большим скоплением людей, цисты обнаружены в 45% проб, выше рекреационной зоны - в 16%. (T.J. Suk et al., 1987).
Цисты лямблий обладают более выраженной по сравнению с бактериями и вирусами резистентностью к действию дезинфектантов (хлор, озон, ультрафиолетовые лучи), используемых на водопроводных станциях. В связи с этим указанные возбудители могут передаваться через питьевую воду, соответствующую стандарту по колиформным бактериям (Ю.А. Рахманин и соавт ., 2001; S. Graun et al., 1984).
По материалам Свердловской области установлено, что из проб воды поверхностных водоисточников цисты лямблий выделяются в 5,4% случаев, из воды скважин - в 1,8% (Н.Л. Струин, 2003). При этом заболеваемость населения территорий с водоснабжением из открытых водоемов достоверно превышает заболеваемость населения, пользующихся водой из скважин.
В течение 1988 - 1992 гг. проводили санитарно-паразитологические исследования воды поверхностных водоемов - источников водоснабжения и питьевой воды на территории Хабаровского края, Московской, Одесской, Астраханской, Гродненской и Кзыл-Ординской областях СНГ (Н.А. Романенко и соавт., 1993). Из воды поверхностных водоемов в 54% случаев выделены цисты лямблий, балантидиев, ооцисты криптоспоридий, а также яйца ряда гельминтов. Эти же микроорганизмы в ряде случаев выделялись и из питьевой воды. Так, при исследовании 44 проб из 14 артезианских скважин г. Слонима Гродненской области возбудители паразитарных болезней, в т.ч. цисты лямблий были обнаружены в 9,1% проб. Было обследовано 220 человек, проживающих в зоне влияния водопровода на территории одного из населенных пунктов, в распределительной сети которого постоянно обнаруживались цисты лямблий. Инвазированность этими простейшими данного контингента (11,3%) оказалась в 2,5 раза выше, чем населения, не пользовавшегося такой водой.
С 1965 по 1984 г. в США было 90 водных вспышек, охвативших около 24 тыс. человек. В 1983 г. в США 68% водных вспышек ОКИ были вызваны лямблиями (Т.И. Авдюхина и соавт., 1999).
В 1991 г. описана водная вспышка лямблиоза, зарегистрированная среди студентов в штате Колорадо, США (R.S. Hopkins, D.D. Iuranek, 1991). Во время автобусного путешествия студенты использовали для питья некипяченую воду из поверхностных водоисточников. Заболел 31 человек из 48. Инкубационный период у большинства заболевших оказался коротким - 5 - 6 дней. Максимальная инкубация составила 28 дней. Клинически лямблиоз проявлялся метеоризмом, зловонным стулом, тошнотой, спазмами в животе, диареей с частотой стула от 3 раз в сутки, рвотой, ознобом, головной болью, лихорадкой. В марте 1970 г. отмечена вспышка лямблиоза среди иностранных туристов (45 случаев) в Ленинграде, связанная с загрязнением питьевой воды цистами лямблий (S.R. Browing et al. 1987).
Экспериментально установлено, что заражение человека лямблиозом может произойти при заглатывании с питьевой водой 1 - 10 экз. инвазионных форм возбудителей (T.E.Ford, 1994). Имеются данные о том, что потребление для питья водопроводной воды в объеме 1,5 л в сутки в 42% случаев в условиях лыжного курорта в штате Колорадо США привело к заражению лямблиозом (G. Istre et. al., 1984). Проведенный на Тайване анализ показал, что вероятность заражения цистами лямблий при употреблении некипяченой воды в течение года составляет 77,8% (B.M. Hsu et al., 1999). Большое значение эпидемиологами разных стран придается заражению лямблиозом в процессе употребления в пищу овощных культур, посевы которых были политы водой, содержащих цисты лямблий. Реальность этой возможности доказана применением ПЦР (E. Cifuentes et al., 2000). В Сирии при исследовании 129 проб овощных культур (главным образом листьев салата) паразитарные микроорганизмы, в том числе цисты лямблий, были обнаружены в 13,1% случаев (O.M. Takayanagui et al., 2000).
Пищевые вспышки лямблиоза возникают нечасто. Описана вспышка в США, начавшаяся через 6 - 20 дней после пикника, в котором участвовали 16 человек. У 11 человек отмечены клинические проявления, у 9 из них обнаружены лямблии. Фактором передачи возбудителя был салат, приготовленного женщиной, у которой клинические проявления появились на следующий день после пикника (Т.И. Авдохина и соавт., 1999).
Бытовой путь передачи лямблий имеет значение в основном в ДОУ, где в качестве факторов передачи выступают игрушки, ковры, полы, руки персонала и др. В смывах с рук детей ДОУ цисты лямблий были обнаружены в 3,2% случаев, с горшков - в 2,4% (Н.А. Романенко и соавт., 2000).
Восприимчивость к лямблиям особенно высока у детей (вследствие высокой интенсивности у них пристеночного пищеварения, что является важным условием паразитирования лямблий). К группе риска инфицирования относятся также дети и взрослые при атрофических изменениях слизистой оболочки желудка и кишечника. (Н. Тумольская, 2000). Высокая зараженность лямблиями наблюдается при различных нарушениях иммунитета. Среди инфицированных лямблиями и лиц с клиническими проявлениями лямблиоза преобладают те, кто имел группу крови II (А), однако причиной этого может быть высокая встречаемость этой группы крови среди лиц с низкой кислотностью желудочного сока, что в свою очередь предрасполагает к заболеванию. Имеющиеся в грудном молоке антитела класса А могут защитить ребенка от развития инвазии. Ряд клинических наблюдений и экспериментов свидетельствуют о том, что спонтанное исчезновение лямблий является главным образом результатом иммунных процессов (Т.И. Авдюхина и соавт., 1999).
Установлена повышенная заболеваемость лямблиозом детей дошкольного возраста, которая в 2 - 3 раза превышает взрослых. Так, с помощью ИФА на антиген лямблий в фекалиях в Санкт-Петербурге было обследовано 380 здоровых детей и подростков от 6 месяцев до 17 лет. (В. Л. Пайков, 1999). Распространенность лямблиоза среди дошкольников и школьников 1 - 4 классов составила 10,0%, школьников средних и старших классов - 15,7%. При этом установлено повышение уровня инфицированности в 3, 6, 11 и 16 - 17 лет. По мнению авторов, эта волнообразность инфицированности лямблиями определяется переходом ребенка в новую общественную среду, на новый уровень общения (семья, ДОУ, школа), следствием чего является расширение сферы контактов и постепенное уменьшение опеки на фоне в целом низкого уровня санитарной культуры общества.
Дети, посещающие дошкольные учреждения, инфицируются лямблиями в 2 - 3 раза чаще неорганизованных (В.Л. Пайков и соавт., 1999). В Свердловской области наибольший уровень заболеваемости лямблиозом приходится на группу детей 3 - 6 лет (Н.Л. Струин, 2003). При этом пораженность детей ДОУ в 2,5 раза превышает заболеваемость неорганизованных. Пораженность лямблиозом в отдельных ДОУ составляет 40 - 45%. Носительство цист лямблий обнаружено у 11,5% сотрудников ДОУ.
Мальчики поражаются в 2 - 3 раза чаще девочек. Зараженность лямблиозом женщин старше 16 лет превышает таковую у мужчин, и наиболее резкие различия с преобладанием зараженности женщин отмечаются в возрасте 28 - 37 лет (МУ 3.2.1882­04).
Из числа взрослых группами риска заболевания являются работники ДОУ, ассенизационных и ирригационных служб, а также те профессии, которые связаны с уходом за детьми (Т.А. Авдюхина и соавт., 1999). Высокий риск инвазирования имеют умственно отсталые и психически больные люди, а также сотрудники зоопарков, зверопитомников и т.п. (МУ 3.2.1882-04).
Диагноз лямблиоза должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического исследования, которое входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико-диагностическими лабораториями. Для выявления лямблий исследуют доуденальное содержимое, фекалии. Забор материала и исследование проводят в соответствии с Методическими указаниями - МУК 4.2.735-99 “Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов”. Следует иметь в виду, что в плотных оформленных фекалиях находят только цисты, а в жидких и полуоформленных в различных соотношениях могут быть обнаружены цисты и вегетативные формы (А.Я. Лысенко, А. А. Красильников, 1999).
Серологические методы являются косвенными методами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные. Они основаны на обнаружении в крови антител, специфичных к антигенам лямблий. Уровень таких антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов (А, G, M), зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Антитела к антигенам лямблий появляются на 10 - 14 день после начала инвазии и присутствуют в крови и секретах человека практически на всех ее стадиях. Через 1 - 2 месяца после полной элиминации паразита концентрация специфичных IgG в крови человека резко снижается. Исследуется сыворотка венозной крови (забранной натощак) в соответствии с МУ 3.2.1173-02 “Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний” и инструкции используемой диагностической тест-системы. В нашей стране ЗАО “Вектор-Бест” производит тест­системы “Лямблия - АТ - стрип” и ’’Лямблия - IgM - стрип” для выявления антител к лямблиям в сыворотке людей на основе ИФА.
В соответствии МУ 3.2.1882-04 в плановом порядке на лямлиоз должны быть обследованы:
- дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, и школьники младших классов 1 раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;
- персонал дошкольных учреждений при приеме на работу и 1 раз в год;
- дети и подростки при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;
- дети всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглосуточного пребывания при поступлении и 1 раз в год;
- декретированные и приравненные к ним контингенты при поступлении на работу и периодически 1 раз в год (работники пищевой промышленности, общепита, в т. ч. детских образовательных учреждений, ассенизаторы и др.).
Клиническими показаниями к обследованию на лямблиоз являются диарея неустановленной этиологии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисбиоз кишечника, гипотрофия, отставание в физическом развитии, дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты, иммунодефицитные состояния, обструктивные бронхиты, бронхиальная астма, аллергии неустановленной этиологии.
Согласно МУ 3.2.1882-04 больные и носители возбудителей лямблиоза подлежат лечению. Выписку больных и носителей и допуск их к работе проводят после окончания курса лечения и контрольных лабораторных исследований. При установлении диагноза носительства возбудителей лямблиоза лиц, относящихся к работникам отдельных профессий, производств и организаций, при их согласии руководители организаций и индивидуальные предприниматели временно на период лечения и контрольных обследований после лечения переводят на другую работу, не связанную с риском распространения инвазионных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей их временно на период лечения и обследования отстраняют от работы с выплатой пособий по социальному страхованию в соответствии с законодательством (п.2 ст. 33 Федерального закона “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”, п. 10. СП 3.1./3.2. 1379-03 “Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней”, Постановление Фонда социального страхования Российской Федерации от 19.10.94 № 21). Учитывая высокую резистентность цист лямблий к хлорсодержащим препаратам для дезинфекции в очагах лямблиоза целесообразно применять 2 - 3% раствор лизола, кипячение отдельных вещей и УФО-облучение (как при контагиозных гельминтозах - СП 3.2.1317-03 “Профилактика энтеробиоза”. Лица, общавшиеся в очагах с больным лямблиозом, подвергаются лабораторному обследованию.