Шигеллез должен определяться на основании таких признаков, как острое начало заболевания, лихорадка (38°С и выше), диарея, боли в животе, рвота, тенезмы, гемоколит
или при наличии не менее двух из этих симптомов, и выявлении возбудителя (антигена) в фекалиях, рвотных массах, крови, либо обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител по результатам исследования парных проб сыворотки крови.
Иерсиниоз (кишечный, псевдотуберкулез) должен определяться на основании наличия, как минимум, двух из таких признаков, как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота, гиперемия зева, сыпь при выявлении возбудителя или его антигена в фекалиях или другом биологическом материале (рвотные массы, кровь, желчь) и/или при обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови.
Сальмонеллез, кампилобактериоз, эшерихиоз, галофилез, НАГ-инфекция, аэромоноз, плезиомоноз должны определяться на основании наличия не менее двух из таких признаков, как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота при выявлении возбудителя или его антигена в фекалиях или другом биологическом материале (рвотные массы, кровь, желчь) и/или при обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови.
Кишечная инфекция, вызванная потенциально-патогенными бактериями
(клебсиеллез, протеоз, серрациоз, энтеробактериоз, эрвиниоз, эдвардсиеллез, цереус- инфекция, цитробактериоз, гафния-инфекция, провиденция-инфекция, морганеллез, пантое- инфекция, псевдомоноз, энтерококкоз), должна определяться на основании наличия хотя бы двух из таких признаков, как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота при выявлении возбудителя в фекалиях или рвотных массах в количестве не менее 10⁶ КОЕ и/или при обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови.
Кишечный стафилококкоз должен определяться на основании наличия не менее двух из таких признаков, как рвота, боли в эпигастрии, жидкий стул, снижение артериального давления при выявлении возбудителя в рвотных массах или промывных водах желудка и/или при обнаружении энтеротоксина в пищевом продукте и/или стафилококка в 1 г пищевого продукта в количестве 10⁶ КОЕ и более.
Вирусная кишечная инфекция (ротавирусная, энтеровирусная, аденовирусная, калицивирусная) должна определяться на основании наличия хотя бы двух из таких признаков, как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота при выявлении возбудителя или его антигена в фекалиях или рвотных массах и/или при обнаружении 4- кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови.
Лямблиоз должен определяться на основании наличия одного из таких симптомов, как жидкий стул, тошнота, боли в эпигастрии, аллергические проявления, эозинофилия (или даже при отсутствии клинических проявлений) при выявлении вегетативных форм или цист лямблий в фекалиях и/или при обнаружении антител в крови к лямблиям по данным ИФА и/или и исчезновении клинических проявлений на фоне специфического лечения.
Криптоспоридиоз должен определяться на основании наличия одного из таких симптомов, как жидкий стул, тошнота, неприятные ощущения по ходу кишечника (или даже при отсутствии клинических проявлений) при обнаружении вегетативных форм или ооцист криптоспоридий в кале.
Серологический мониторинг (слежение за скрыто протекающими эпидемическим процессом, а при зоонозах и эпизоотическим процессом) следует осуществлять в целях выявления времени и групп риска инфицирования среди населения, оперативной и ретроспективной оценки эпизоотологического состояния животноводческих комплексов (при зоонозах), прогнозирования эпидемиологической обстановки.
Серологический мониторинг предполагает обследование различных контингентов населения, а также сельскохозяйственных животных и птиц (при зоонозах) на наличие в сыворотке крови специфических антител в реакции пассивной гемагглютинации (РИТА), торможения гемагглютинации (РТТА) или в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием коммерческих диагностикумов.
Выявление групп риска инфицирования базируется на результатах поперечного популяционного серологического обследования, предусматривающего одномоментное исследование проб сыворотки крови разных социально-возрастных групп населения. Труппами риска инфицирования будут те контингенты, среди которых выявлен повышенный уровень специфических антител.
Иродольное популяционное серологическое обследование, предполагающее
ежемесячное слежение за уровнем антител среди доноров крови, животных и птиц, дает возможность оценивать эпизоотологическое состояние животноводческих и птицеводческих комплексов, выявлять признаки активизации эпизоотического процесса и прогнозировать рост заболеваемости населения.
Микробиологический мониторинг (слежение за биологическими свойствами
циркулирующих возбудителей) предполагает определение вида возбудителя и последующую его дифференциацию на варианты, различающиеся по антигенной структуре, биохими­ческой активности, отношению к типовым бактериофагам, антибиотикорезистентности, типу РНК вирусов (электрофоретипы ротавирусов), вирулентности, терморезистентности, устойчивости к дезинфектантам, плазмидному профилю. Микробиологический мониторинг призван способствовать выявлению эпидемиологических связей между заболевшими и предполагаемыми источниками и факторами передачи возбудителей инфекции.
Определение вариантов по антигенной структуре дифференциацирует вид возбудителя на серогруппы и серовары. Так, например, по наличию О или О^-антигенов эшерихии делят на серогруппы, а на основании Н-антигенов - на серовары. К настоящему времени известно более 173 О- и 56 Н-серотипов этих микроорганизмов. Род энтеровирусов состоит из трех серотипов полиовируса, вирусов Коксаки А серотипов 1 - 2 и 24, Коксаки В - 6 серотипов, ЕСНО вирусов - 32 серотипов и энтеровирусов человека 68 - 71. По О-антигену среди Y. pseudotuberculosis различают 6 сероваров (I-VI), Y.enterocolitica делят на 30 сероваров. Сальмонеллы по О-антигену дифференцируются на 46 серогрупп (А, B, C, D, E, F, G и др.). С учетом Н-антигена известно более 2300 сероваров сальмонелл.
В ряде случаев возможна дифференциация микроорганизмов определенного вида или серовара на биохимические варианты. Например, клебсиеллы могут быть дифференцированы по способности продуцировать индол, разлагать мочевину, утилизировать малонат натрия, ферментировать адонит, инозит, дульцит, сорбозу и давать реакцию с метиленовым красным (Г.М. Гадзиев, А.П. Батуро, 1986). Среди S. typhimurium установлена вариабельность по способности ферментировать рамнозу, арабинозу, ксилозу, d- и i-тартраты, мукат, инозит, лизин, дульцит, глицерин, образовывать сероводород. Широко распространенная S. enteritidis биохимически стабильна. Лишь в отдельных случаях удается дифференцировать этот серовар по отношению к рамнозе, арабинозе, дульциту, манниту, мукату, лизину, d- и i-тартратам. Поэтому с практической точки зрения имеет значение лишь биохимическая дифференциация этого серовара на патогенный для человека (var. jena) и непатогенный (var. ratin). Наиболее достоверным признаком отличия патогенного варианта от непатогенного является способность его ферментировать лизин и глицерин в бульоне Штерна.
Некоторые возбудители ОКИ могут быть фаготипированы. Фаготипирование холерных вибрионов с помощью отечественной схемы позволяет определить 8 фаговаров V. cholerae и 11 фаговаров V. eltor. С помощью типовых бактериофагов производства Венгерского государственного института гигиены по схеме V.G. Laszlo et al. (1985) можно определить 26 фаговаров S. enteritidis. Фаготипирование S. enteritidis имеет существенное преимущество перед другими методами внутрисероваровой дифференциации этого возбудителя, поскольку он, как правило, стабилен по своим биохимическим свойствам и в большинстве случаев поличувствителен к антибиотикам (В .И. Сергевнин и соавт., 1993).
Оценка антибиотикочувствительности возбудителей ОКИ дает возможность определить их антибиотиковариант, что может способствовать поиску эпидемиологических связей. Оценка антибиотикочувствительности сальмонелл позволяет, кроме того, дифференцировать штаммы на зоонозные (полиантибиотикочувствительные), передающиеся в основном пищевым путем от сельскохозяйственных животных и птиц, и антропонозные (полиантибитикорезистентные), распространяющиеся главным образом бытовым путем от человека к человеку.
Электрофоретипирование может быть единственно реальным для практики методом дифференциации ротавирусов. Геном ротавируса содержит 11 фрагментированных сегментов РНК, разделяемых электрофорезом в полиакриламидном геле. Электрофоретип ротавирусов, т. е. расположение сегментов в полиакриламидном геле, является устойчивым генетическим признаком. Известно более 100 электрофоретипов ротавирусов группы А.
Определение факторов вирулентности микроорганизмов необходимо для установления этиологической значимости ряда возбудителей ОКИ. В настоящее время установлено, что патогенность E. coli является атрибутом О, Н и ^-антигенов, т.е. лишь одного или нескольких сероваров в пределах соответствующей О-группы (Ю.А. Ратинер и соавт., 1998). Поэтому очевидно, что определение О или ОА’-группы эшерихий, как это делается обычно в практических лабораториях, является недостаточным для постановки этиологического диагноза. Учитывая гетерогенность эшерихий внутри О-группы, требуется определение серовара на уровне Н-антигена. Основным критерием отнесения штамма E. coli к группе энтерогеморрагических эшерихий являются данные, подтверждающие продукцию шигиподобных токсинов. Поэтому после подтверждения культуры E. coli 0157:H7 определяют наличие токсина в экстрактах фекалий или у выделенных штаммов с использованием лабораторных животных, культуры клеток, а также ИФА. Для выявления генов, кодирующих продукцию токсинов, успешно применяют ПЦР (I. Muhldorfer, I. Hacker, 1994; S.N. Bastian et al., 1998). Среди штаммов Y. enterocolitica разных серо- и биоваров встречаются непатогенные культуры. Поэтому для доказательства этиологической роли изолированных иерсиний необходимо определять их вирулентность. Изучение маркеров вирулентности иерсиний основана на определении специфической плазмиды, резистентности к бактерицидному действию сыворотки крови и культурально-морфологических особенностей, таких как зависимость роста от Са++, способность к аутоагглютинации, зависимость формы колоний от температуры (В.Н. Багрянцева и соавт., 1990). Токсигенность и соответственно эпидемиологическую значимость холерных вибрионов оценивают по тестам гемолитической активности, чувствительности к фагам и окончательно - по результатам
генетического зондирования или ПЦР на присутствие в геноме выделенной культуры С и 1ер генов, а также токсигенности на модели кроликов-сосунков.
Среди возбудителей ОКИ могут встречаться терморезистентные штаммы, способные выдержать режимы пастеризации молока и тепловую обработку пищевых продуктов и блюд при их изготовлении (Л.В. Пожалостина, Е.И. Лиханская, 2000). Поэтому при возникновении пищевых вспышек ОКИ может возникнуть необходимость оценки терморезистентности выделенных возбудителей для ответа на вопрос, могли ли они выдержать те температурные условия, которые имели место при изготовлении эпидемиологически значимого пищевого продукта. При этом изучение терморезистентности микроорганизмов целесообразно проводить в соответствии с «Методическими рекомендациями по определению устойчивости шигелл к воздействию высоких температур» (МЗ РСФСР, 1985) на водяной бане.
В современных условиях в связи с широким применением дезинфицирующих средств формируются варианты микроорганизмов, устойчивые к дезинфектантам. Соответственно в процессе осуществления эпидемиологического надзора может возникнуть необходимость изучения устойчивости возбудителей к применяемым дезинфектантам, например, при возникновении хронически протекающих вспышек ОКИ в лечпрофучреждениях или организованных коллективах с целью определения необходимости смены дезпрепарата. Определение резистентности микроорганизмов к дезсредствам целесообразно проводить с учетом рекомендуемых наставлением концентраций препарата и экспозиции. При этом важно, чтобы параллельно оценке устойчивости изучаемых микроорганизмов проводилась оценка действия дезинфектанта в отношении тех же возбудителей, но изолированных вне изучаемого эпидемического очага. Только в этом случае можно сделать вывод о повышенной устойчивости к дезинфектантам циркулирующих в очаге микроорганизмов. Принятие решения о
ротации дезинфектанта по результатам таких исследований логично.
Одним из важных направлений совместной работы практических и научных учреждений здравоохранения по оптимизации микробиологического мониторинга является изучение плазмидного профиля и молекулярно-генетических вариантов возбудителей ОКИ.
Социально-экологический мониторинг (мониторинг природных и социальных условий) предусматривает сбор информации о характере природных условий (температуре воздуха, количестве осадков, глубине промерзания грунта, уровне стояния грунтовых вод и др.), санитарно-гигиеническом режиме эпидемиологически значимых объектов
(предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, объектов водоснабжения), качестве проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, данных обследования единичных и множественных эпидемических очагов. Однако наибольшее значение имеет информация о результатах микробиологического контроля объектов внешней среды (воды, пищевых продуктов, предметов обихода). При сборе информации о результатах микробиологического контроля питьевой воды следует иметь в виду, что периоды ухудшения ее качества по содержанию колиформных бактерий и кишечных вирусов не совпадают. Наибольшее количество нестандартных по бактериологическим показателям проб питьевой воды отмечается в летние месяцы, что связано прежде всего с увеличением объема ремонтных работ на водопроводных сетях и проникновением в них вследствие этого поверхностных вод. В то же время доля проб воды, содержащих кишечные вирусы, в том числе ротаантиген, значительно увеличивается в марте-мае на фоне весеннего поводка, обусловливающего проникновение стоков с поверхности почвы в открытые водоемы - источники водоснабжения, а также в распределительную сеть. Увеличения числа нестандартных проб воды по бактериологическим показателям в это время не отмечается, по-видимому, вследствие весеннего гиперхлорирования воды, которое обеспечивает уменьшение концентрации колиформных бактерий, но не оказывает существенного влияния на более устойчивые вирусы. Следовательно, при вирусных ОКИ важна прежде всего информации о результатах контроля воды на наличие вирусов или их антигенов. В отношении пищевых продуктов и смывов с объектов окружающей среды так же важно располагать сведениями о результатах их вирусологического контроля. При этом исследование проб внешней среды целесообразно осуществлять с помощью РНГА, РТГА, ИФА, ПЦР.
^Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора за ОКИ реализуется в процессе ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа и обследования очагов с единичным и множественными случаями заболевания. Эпидемиологический анализ в общем виде включает: анализ проявлений эпидемического процесса, оценку путей и факторов передачи возбудителя, выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса, предэпидемическую диагностику.
Анализ проявлений эпидемического процесса предполагает определение интенсивности эпидемического процесса, времени, территории и групп риска заболевания и инфицирования.
Интенсивность эпидемического процесса оценивают по уровню заболеваемости за каждый день, неделю, месяц путем сопоставления частоты случаев инфекции с контрольными (нормативными) показателями. В качестве контрольных уровней заболеваемости принимают среднемноголетние показатели соответствующего временного
интервала в пределах верхней и нижней доверительных границ, рассчитанных с учетом удвоенной ошибки показателя. Превышение текущего уровня заболеваемости над контрольным будет свидетельствовать о неблагополучной эпидемиологической обстановке.
Многолетнюю динамику заболеваемости ОКИ следует анализировать с учетом цикличности эпидемического процесса, что может позволить определить, в какой фазе (отрицательной или положительной) находится заболеваемость последних лет и соответственно прогнозировать эпидемиологическую ситуацию на ближайшие годы.
При некоторых ОКИ, например, при РВИ внутригодовую динамику эпидемического процесса целесообразно изучать в пределах эпидемиологического года - с сентября по август, поскольку при этом заболевании отмечается выраженная сезонность в холодное время года.
Возрастную структуру эпидемического процесса ОКИ целесообразно оценивать по результатам изучения показателей заболеваемости, а также по данным лабораторного иссследования фекалий здоровых людей и их серологического обследования на наличие специфических антител. В первом случае можно определить группу риска заболевания, во втором - группу риска инфицирования. При изучении интенсивности эпидемического процесса среди разных групп населения следует иметь в виду, что группы риска заболевания и инфицирования могут не совпадать. Например, сальмонеллезом энтеритидис чаще болеют дети до 3-х лет, для которых даже небольшое количество возбудителя оказывается достаточным для развития клинически выраженного заболевания. В то же время группами риска инфицирования являются дети старшего возраста и взрослые, что может быть связано с более активной реализацией среди них пищевого пути передачи возбудителя через недостаточно термически обработанные продукты животного происхождения.
Выявление путей и факторов передачи возбудителей ОКИ осуществляют с использованием приема «случай-контроль», когортного метода исследований, а также путем измерения статистической связи заболеваемости с гипотетическими факторами риска. Аналитическое исследование типа «случай - контроль» применяют в ходе обследования единичных и множественных эпидемических очагов. Когортное эпидемиологическое исследование предполагает сопоставление заболеваемости населения территорий, контрастных по характеру водоснабжения, организации питания и степени коммунального благоустройства. Измерение статистической связи заболеваемости с результатами бактериологического (при бактериальных инфекциях), вирусологического (при вирусных инфекциях) контроля объектов внешней среды является завершающим этапом проверки
гипотез о действии того или иного пути передачи ОКИ. Для выявления аэрозольного механизма передачи возбудителей некоторых ОКИ (энтеровирусной, ротавирусной)
целесообразно сопоставить помесячную динамику заболеваемости с динамикой эпидемического процесса ОРВИ.
При сальмонеллезе выявлению пути передачи возбудителя может помочь изучение антибиотикочувствительности циркулирующих штаммов. Зоонозный тип эпидемического процесса с преобладанием пищевого пути передачи инфекции диагносцируют в случае доминирования среди возбудителей антибиотикочувствительных (чувствительных к 5 и более препаратам) штаммов. Для антропонозного типа эпидемического процесса, когда инфекция распространяется главным образом бытовым путем, характерными является широкая циркуляция среди населения антибиотикорезистентных (устойчивых к 5 и более препаратам) вариантов сальмонелл.
Выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса ОКИ на этапах, связанных с переработкой, хранением, транспортировкой и реализацией молочных, мясо- и птицепродуктов, осуществляют по результатам текущего санитарного контроля молокозаводов, мясокомбинатов, предприятий общественного питания и торговли, а также по материалам расследования причин возникновения домашних очагов и вспышек. При сальмонеллезе и других зоонозных ОКИ выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса следует проводить, кроме того, на этапах выращивания,
содержания и убоя сельскохозяйственных животных и птиц. Последнее предполагает прежде всего выявление эпидемиологически значимых ППК и изучение путей заноса и условий распространения инфекции в таких хозяйствах.
Выявление эпидемиологически значимых ППК, например, при сальмонеллезной инфекции следует проводить путем сопоставления динамики заболеваемости населения территорий риска с динамикой эпизоотического процесса среди кур тех ППК, продукцию которых получает население изучаемых районов. Нами установлено (В.И. Сергевнин, 1995), что в современный период среди кур ППК имеет место хроническая персистирующая эпизоотия сальмонеллеза энтеритидис, которая, как правило, не выявляется в связи с атипичным течением инфекции. В условиях отсутствия регистрируемой заболеваемости сле­жение за интенсивностью эпизоотического процесса сальмонеллеза энтеритидис среди кур возможно по результатам серобактериологических исследований и косвенным признакам его активизации по данным_оценки продуктивности и падежа птиц. На этом основании предложена оригинальная методика эпизоотологической оценки ППК по сальмонеллезу, суть которой рассмотрена ниже в разделе «Предэпидемическая диагностика».
Изучение путей заноса и условий распространения сальмонеллезной инфекции на ППК осуществляют в процессе эпизоотолого-эпидемиологического обследования неблагополучных хозяйств совместно со специалистами ветеринарной службы. При этом с целью оценки путей заноса инфекции анализируют результаты бактериологического контроля поступающих кормов, изучают возможность проникновения сальмонелл в хозяйство с инкубационными яйцами, племенными цыплятами, грызунами, дикими птицами. При анализе условий распространения инфекции среди кур ППК особое внимание следует обратить на соблюдение правил кормления и содержания птицы. Целесообразно оценить качество поступающих комбикормов по результатам проводимых ведомственными лабораториями зоо-гигиенических исследований. Как установлено нами, нередко при кормлении птицы используют комбикорма, не сбалансированные по содержанию клетчатки, белка и минеральных компонентов, что снижает неспецифическую резистентность организма кур и способствует активизации эпизоотического процесса (В.И. Сергевнин, 1995). Необходимо также проанализировать результаты лабораторного контроля микроклимата птичников, особенно содержания в воздухе помещений аммиака, повышение концентрации которого также снижает неспецифическую резистентность кур и активизирует эпизоотический процесс. При оценке убойного цеха и яйцесклада выявляют условия, способствующие обсеменению сальмонеллами готовой продукции.
Предэпидемическую диагностику при ОКИ проводят в целях своевременного обнаружения предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации для разработки рекомендаций по коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий (Б.Л. Черкасский, 1988).
Предпосылками роста заболеваемости ОКИ являются те условия социальной жизни, которые способны активизировать фекально-оральный механизм передачи возбудителей. Это, например, аварии и ремонтные работы на водопроводно-канализационных сетях, перебои в очистке и дезинфекции питьевой воды, нарушения режима пастеризации молочных продуктов на молокозаводе, обновление состава дошкольных и школьных коллективов в сентябре, нарушения противоэпидемического режима в лечпрофучреждениях, особенно в акушерских и детских стационарах, и т.п. При псевдотуберкулезе, являющимся сапрозоонозом, по мнению М.В. Чесноковой и соавт. (2003, 2005), предпосылками осложнения эпидемиологической обстановки являются: неудовлетворительное санитарное состояние населенных пунктов, что создает условия для миграции и пребывания крыс и мышей на объектах риска; массовое размножение синантропных грызунов; положительные результаты ПЦР-анализа на ДНК псевдотуберкулезного микроба при исследовании отловленных грызунов; плановая поставка больших партий ранних овощей, их длительная и
многоэтапная транспортировка, во время которой может происходить накопление возбудителя в растительных пищевых продуктах в связи с его психрофильностью; хранение овощей в неприспособленных помещениях без приточно-вытяжной вентиляции и поддержания оптимальной температуры; употребление свежих овощей без термической обработки в зимне-весенний период преимущественно в детских организованных коллективах; нарушение технологии приготовления блюд из сырых овощей. При зоонозных ОКИ основной предпосылкой роста заболеваемости населения является активизация эпизоотического процесса соответствующей инфекции среди сельскохозяйственных животных и птиц.
Выявление признаков активизации эпизоотического процесса, например,
сальмонеллезной инфекции среди кур ППК (оперативную оценку изучаемого ППК по сальмонеллезу) целесообразно осуществлять серологическим способом, причем в 2 этапа (В .И. Сергевнин и соавт., 1992).
Первый этап - определение контрольных уровней суммарных сальмонеллезных антител в сыворотке крови кур.
Под контрольным уровнем антител у кур следует понимать среднемноголетний уровень антител для каждого конкретного месяца, отражающий обычную (ординарную) степень интенсивности эпизоотического процесса сальмонеллезной инфекции. С целью определения контрольных уровней антител в течение 3-х или более лет ежемесячно обследуют не менее 30 кур в микроварианте РИГА с комплексным сальмонеллезным дигностикумом при начальном разведении сыворотки крови 1 : 2. При этом исследуют сыворотку крови кур любого возраста, за исключением цыплят первого месяца жизни, у которых иммунные сдвиги даже при интенсивном развитии эпизоотического процесса сальмонеллезов могут быть не выражены. После проведения фоновых серологических исследований суммируют общее количество проб сыворотки и число проб с учетом выявленного в РПГА титра антител за каждый конкретный месяц многолетнего периода. Далее рассчитывают среднюю геометрическую титра антител. Для простоты расчета среднюю геометрическую выражают через логарифм по основанию 2 (И.И. Ашмарин, А.А. Воробьев, 1962) по формуле:
- двоичный логарифм каждого из титров ряда;
п - число проб сыворотки данного титра;
N - общее количество проб сыворотки, за исключением проб с нулевым титром;
Далее общепринятым методом рассчитывают среднее квадратическое отклонение (5) и среднюю ошибку (т) средней геометрическоцй титров антител. В итоге определяют контрольный уровень антител (К), который находиться в пределах верхнего и нижнего доверительных интервалов средней геометрической. С учетом доверия 95% верхняя граница средней геометрической соответствует сумме, а нижняя - разности средней геометрической и ее удвоенной ошибки.
Пример расчета контрольных уровней сальмонеллезных антител в сыворотке крови кур приведен в табл. 12, 13, 14 по фактическим материалам серологического обследования кур птицефабрики по производству яиц за апрель в 1988 - 1991 гг. Суммируем общее количество проб сыворотки и число проб с учетом выявленного титра антител в апреле 1988 - 1991 гг. Переводим значение титров антител в двоичные логарифмы и рассчитываем среднюю геометрическую титров. Определяем среднее квадратическое отклонение и ошибку средней геометрической. В итоге получаем контрольный уровень антител. В нашем примере контрольный уровень антител в апреле оказался равным 3,36 ± 0,12 или 3,24 - 3,48.
Таблица 12
Результаты серологического обследования кур птицефабрики по производству яиц в
апреле за 1988 - 1991 гг.

Годы	К-во обследо­ ванных кур	Выявлены антитела в разведении сыворотки:
		<1:2	1:2	1:4	1:8	1:16	1:32	1:64	1:128	1:256	1:512
1988	410	13	46	87	170	58	31	3	2	-	-
1989	80	-	-	7	18	21	22	5	4	1	2
1990	41	-	1	4	5	7	8	5	10	1	-
1991	123	1	12	13	25	39	19	8	4	1	1
Всего	654	14	59	111	218	125	80	21	20	3	3

Пример расчета контрольного уровня сальмонеллезных антител у кур птицефабрики по производству яиц за апрель

Таблица 14 Таблица перевода значения титров антител в двоичный логарифм 2 Титр антител в РИТА Значение двоичного логарифма <1:2 0 1:2 1 1:4 2 1:8 3 1:16 4 1:32 5 1:64 6 1:128 7 1:256 8 1:512 9 1:1024 10 1:2048 11 1:4096 12

Второй этап - оценка текущих уровней суммарных сальмонеллезных антител в сыворотке крови кур.
Оценку текущих уровней суммарных сальмонеллезных антител у кур проводят в следующей последовательности. Ежемесячно осуществляют серологическое обследование в РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикомом не менее 30 кур в возрасте старше месяца изучаемого ППК в соответствии с описанной выше методикой. Рассчитывают среднюю геометрическую титров антител. Значение полученной средней геометрической сопоставляют с контрольным уровнем антител соответствующего месяца. Делают заключение, исходя из следующих положений:
- если средняя геометрическая титров антител в текущем месяце ниже контрольного уровня, то интенсивность эпизоотического процесса низкая, а эпизоотологическая обстановка благополучная;
- если средняя геометрическая титров антител в текущем месяце находится в пределах границ контрольного уровня, то интенсивность эпизоотического процесса средняя, а эпизоотологическая обстановка обычная (ординарная);
- если средняя геометрическая титров антител в текущем месяце превышает контрольный уровень антител, то интенсивность эпизоотического процесса высокая, эпизоотологическая обстановка неблагополучная.
Пример оценки текущих уровней антител в сыворотке крови кур приведен в табл. 15 по результатам текущего серологического контроля птицефабрики по производству яиц за март, апрель и июнь 1992 г. Расчет средней геометрической титров антител показал, что в марте уровень антител у кур изучаемого ППК составил 3,36. Сопоставляя это значение с контрольным уровнем антител за март (3,71 - 4,07) видим, что текущий уровень в этом месяце был ниже контрольного. Следовательно, в марте интенсивность эпизоотического процесса сальмонеллеза кур была низкой. В апреле средняя геометрическая титров антител у кур оказалась равной 3,92, т.е. превысила контрольный уровень (3,24 - 3,48). Следовательно, в апреле среди кур данного ППК имела место активизация эпизоотического процесса сальмонеллезной инфекции. В июне текущий уровень антител у кур составил 2,40, т.е. находился в пределах контрольного уровня (2,24 - 2,58), значит интенсивность эпизоотического процесса сальмонеллеза кур в этом месяце была средней.
При оценке эпизоотологического состояния ППК по сальмонеллезу, кроме того, целесообразно учитывать и другие признаки активизации эпизоотического процесса, такие как снижение яйценоскости кур-несушек, увеличение в общей массе полученных яиц доли мелкого яйца, рост падежа птицы от заболеваний органов пищеварения,
яйцеобразования и желточного перитонита, обнаружение сальмонелл в пробах внутренних органов кур, яйцах и окружающей среды ППК.
Таблица 15
Пример расчета текущих уровней сальмонеллезных антител у кур птицефабрики по производству яиц за март, апрель и июнь 1992 г.
Предвестниками осложнения эпидемиологической обстановки по ОКИ могут быть: увеличение количества бактериовирусоносителей среди населения, особенно среди работников эпидемиологически значимых объектов (молокозаводы, детские молочные кухни, водопроводно-канализационные объекты); нарастание частоты выделения возбудителей или их антигенов из воды, пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды; увеличение в структуре доминирующих сероваров одного фаговара возбудителя (при сальмонеллезе энтеритидис, например, первого фаговара); появление на конкретной территории ранее не встречавшихся антигенных вариантов микроорганизмов; нарастание
антибиотикорезистентности циркулирующих бактерий. Вместе с тем основным предвестником роста заболеваемости населения ОКИ является активизация скрыто протекающего эпидемического процесса.
Выявление признаков активизации скрыто протекающего эпидемического процесса ОКИ целесообразно проводить по результатам ежемесячной оценки уровня специфических
антител в сыворотке крови доноров в сопоставлении со среднемноголетним месячным уров­нем антител, рассчитанным для доноров изучаемой территории и принимаемым в качестве контрольного (В.И. Сергевнин и соавт., 1993). Методика оценки скрыто протекающего эпидемического процесса сальмонеллеза аналогична оценке эпизоотического процесса сальмонеллеза кур. На первом этапе определяют среднемноголетние месячные уровни суммарных сальмонеллезных антител (контрольные уровни антител) в сыворотке практически здоровых людей. Контрольные уровни антител рассчитывают по результатам ежемесячного серологического обследования не менее 60 доноров крови в течение 3-х или более лет однородного по характеру динамики многолетнего периода повышенной или низкой заболеваемости населения сальмонеллезом. При этом контрольный уровень антител для каждого месяца определяют как интервал между нижней и верхней доверительной границами средней геометрической титров (Х log2). На втором этапе проводят оценку текущих уровней антител по результатам одномоментного обследования не менее 60 доноров в один и тот период каждого месяца. Рассчитывают среднюю геометрическую титров антител, значение которой сопоставляют с контрольным показателем. Превышение текущего уровня антител над контрольным будет свидетельствовать об активизации скрыто протекающего эпидемического процесса и указывать на возможный рост заболеваемости в течение ближайшего месяца.
Пример практической реализации указанной методики представлен на рис. 27. В мае 1993 г. у доноров крови г. Перми было выявлено превышение текущего уровня сальмонеллезных антител над среднемноголетним контрольным. Через месяц заболеваемость населения сальмонеллезом энтеритидис достоверно превысила контрольный уровень, т.е. произошла манифестация эпидемического процесса.
Управленческая подсистема эпидемиолог