Водный путь передачи возбудителей

К числу ОКИ с ведущим водным путем передачи следует отнести холеру, НАГ- инфекцию, галофилезы, аэромоноз, плезиомоноз, эдвардсиеллез, энтеротоксигенные эшерихиозы, а также, по-видимому, ротавирусную инфекцию и лямблиоз. Приоритетность водного пути передачи вибрионов определяется их способностью размножаться в открытых водоемах, а также увеличивать свою вирулентность при пассажах через гидробионты (В.Ю. Литвин и соавт., 1998). Водный путь передачи ротавирусной инфекции и
энтеротоксигенных эшерихиозов обусловлен высокой вирулентностью и соответственно низкой заражающей дозой возбудителя. Ведущая роль водного пути передачи лямблиоза определяется высокой устойчивостью цист возбудителя во внешней среде, в т.ч. в хлорированной воде. Вместе с тем водный путь передачи имеет место при всех нозологических формах ОКИ, даже при заболеваниях, вызванных относительно мало вирулентными условно-патогенными бактериями.
Водный путь передачи ОКИ может быть связан с употреблением воды централизованного питьевого водопровода, технического водопровода, колодцев, мелких
резервуаров (бочек, ведер, графинов и т.п.) и открытых водоемов (Б.Л. Черкасский, 1990). При этом инфицирование воды может произойти в результате:
- несоблюдения правил очистки и дезинфекции воды на водозаборных сооружениях;
- подсоса инфицированных стоков с поверхности почвы в поврежденную водопроводную сеть или смотровые колодцы скважин, колонок и колодцев;
- сброса хозяйственно-фекальных вод в открытый водоем;
- нарушения правил обеззараживания и хранения питьевой воды в мелких емкостях;
- соединения хозяйственно-питьевых и технических водопроводов.
Благоприятные условия для вторичного микробного загрязнения возникают в тех
случаях, когда вода подается населению с перебоями, например, при аварии, когда для ремонта отключаются тот или иной участок сети, или в период максимального потребления воды, когда вакуум создается в верхних участках сети. В этом случае в сети возникает отрицательное давление и создаются возможности для подсоса загрязненных сточных или ливневых вод (Г.К. Ковалев, 1982; Ю.В. Новиков и соавт., 1998).
Следует отметить, что вода может являться не только конечным фактором передачи возбудителя, но и промежуточным. Это возникает, например, в том случае, если загрязненная вода используется для мытья фруктов, овощей, посуды. В такой ситуации реализуется в конечном итоге пищевой путь передачи инфекции. Если за счет воды загрязняются руки, то возможен бытовой путь передачи.
В России насчитывается 1075 коммунальных и 1166 ведомственных водопроводов с водозабором из поверхностных водоемов, которые подают 68% всей водопроводной воды и обеспечивают население главным образом крупных городов. Остальные водопроводы питаются из подземных водоисточников (Б.М. Кудрявцева, 2000). Причем по данным Департамента госсанэпиднадзора МЗ РФ (Г.Г. Онищенко и соавт., 2000, 2003), в России наибольшей проблемой являются источники водоснабжения из поверхностных водоемов. Объем сточных вод, сбрасываемых в поверхностные водные объекты, составляет более 55 км , при этом “нормативную” очистку проходят лишь 11% из-за отсутствия очистных сооружений или низкой эффективности их работы. Из имеющихся в стране 2,3 тыс. водопроводов из открытых водоемов треть не имеют полного комплекса очистных сооружений, а пятая часть - обеззараживающих установок.
По данным НИИ коммунального водоснабжения и очистки воды, из 700 000 км трубопроводов система подачи воды до 50% находится в эксплуатации сверх положенного срока (отчет о НИР/ВОДГЕО. - М., 1995). Около 60% разводящих водопроводных сетей изношено. Магистральные водопроводы, как правило, выполнены из стальных труб, уличная водопроводная сеть - из чугунных труб, системы внутреннего водоснабжения, за редким исключением, из стальных труб (СанНиП 2.04.02-84. “Водоснабжение. Наружные сети и сооружения”. М., 1985). По данным эксплуатационных организаций, стальные трубопроводы в результате коррозии начинают течь уже через 5 - 6 лет, создавая аварийные ситуации на сетях. Чугунные трубы менее подвержены коррозии, однако низкое качество труб привело к ограничению их использования (Ю.В. Новиков и соавт., 1998).
Во время транспортировки воды в водопроводах в присутствии органических и аммониевых соединений развиваются бактерии, в частности железобактерии и сульфитредуцирующие бактерии, вызывающие процессы коррозии. Частицы продуктов коррозии металла, способствуя агрегированию различных видов загрязнений, являются благоприятной средой для развития микроорганизмов. Особенно неблагоприятно это сказывается на качестве питьевой воды в летний период (Ю.В. Новиков и соавт., 1998; О.Г. Запруднова, О.В. Дымент, 2004). В результате исследований установлено, что за 1 год эксплуатации резервуаров с чистой водой на водопроводах с поверхностными водоисточниками количество органических веществ на внутренних поверхностях стен и перегородок может достигать нескольких десятков граммов на 1 м2 поверхности (В.А. Рябченко, Г.С. Горяинова, 1988). В летний период микрофлора обрастаний представлена главным образом спорообразующими бактериями и группой грамотрицательных оксидазоположительных палочек, а также психрофильной микрофлорой, растущей на мясопептонном агаре при 18 - 20°С. В зимний период преобладает спорообразующая микрофлора. По данным ВОЗ (1994), микроорганизмы могут размножаться в воде распределительной сети в осадках или на материалах, неподходящих для контакта с водой (например, шайбы, набивка, смазочные материалы, пластик), особенно при температуре воды выше 13°С. При этом прикрепленные к стенкам труб микроорганизмы могут расти даже в присутствии остаточного хлора.
В литературе имеются многочисленные описания водных вспышек (эпидемий) ОКИ бактериальной, вирусной и протозойной этиологии. При этом чаще всего регистрируются вспышки ОКИ, связанные с употреблением воды централизованного водопровода. Так, например, согласно письму Департамента госсанэпиднадзора РФ от 08.02.2001 г., в России в 2000 г. возникли вспышки дизентерии по причине отсутствия обеззараживания питьевой воды в Архангельской области (74 случая), вследствие затопления паводковыми водами смотрового колодца и загрязнения питьевой воды в сетях в г. Аша Челябинской области (87 случаев), из-за аварийного отключение электроэнергии на водозаборе в г. Апшеронске Краснодарского края (75 случаев). По причине загрязнения водоносного горизонта при поступлении паводковых вод через затрубное пространство артскважины возникла вспышка дизентерии, ротавирусной инфекции и кишечных инфекций неясной этиологии в
г. Шадринске Курганской области (294 случая). После аварийного отключения холодного водоснабжения зарегистрирована вспышка дизентерии в г. Междуреченске Кемеровской области (176 случаев). Вследствие аварий на водопроводных и канализационных сетях отмечены вспышки дизентерии в г. Екатеринбурге (206 случаев), с. Тимофеевка
Приморского края (52 случая), пос. Пески Московской области (85 случаев), пос.
Малиновка Краснодарского края (110 случаев), а также вспышка ротавирусной инфекции в г. Донецке Ростовской области (117 случаев). В 2004 г. количество вспышек ОКИ водного характера, связанных с централизованным водоснабжением, в России увеличилось до 19, число пострадавших составило 1715 человек (письмо Федеральной службы Роспотребнадзора от 23.03.2005 г.). Вспышки водного характера были связаны с шигеллами Флекснера, рота- и энтеровирусами. В последние годы в различных регионах планеты (США, Англия, Канада, Финляндия, страны Азии) отмечены многочисленные вспышки заболеваний населения, связанные с содержанием в водопроводной воде возбудителей паразитарных болезней протозойной этиологии и, в первую очередь, лямблиоза и криптоспоридиоза (Ю.А. Рахманин и соавт., 2000).
В течение 1991 - 1998 гг. среди населения Пермской области было
зарегистрировано 5 водных вспышек дизентерии Зонне и 9 водных вспышек дизентерии Флекснера, во время которых заболело 281 и 200 человек соответственно (В.И. Сергевнин и соавт., 2000). Доля водных вспышек от общего числа вспышек дизентерии Зонне составила 5,9%, дизентерии Флекснера - 18,4%, а доля пострадавших - 17,2 и 24,0% вспышечной заболеваемости данными шигеллезами соответственно. В ряде случаев водный характер вспышек был подтвержден прямыми находками возбудителя в питьевой воде. Водные вспышки дизентерии регистрировались в организованных коллективах (в школах, в лечебно-профилактических учреждениях), а также среди жителей. Причем среди населения отдельных территорий количество вспышек дизентерии Зонне (4) и Флекснера (6) было наибольшим, а количество пострадавших составило 97,5 и 68,5% соответственно всей вспышечной заболеваемости водного характера. Водные вспышки дизентерии были в основном связаны с употреблением воды централизованного водоснабжения.
Из числа вспышек особый интерес представляют водные вспышки дизентерии Зонне, поскольку некоторые исследователи (Ю.П. Солодовников, 1999; В.В. Мефодьев и соавт., 2006) исключают всякую возможность возникновения таковых и безоговорочно считают описание подобных ситуаций результатом некомпетентности авторов. В связи с этим в дополнении ко многим имеющимся в литературе описаниям водных вспышек дизентерии Зонне ниже приводим результаты собственных расследований причин возникновения двух
водных вспышек данного шигеллеза, одна из которых была зарегистрирована среди населения поселка Н. в 1995 г., другая - среди населения поселка Ш. в 1999 г.
Население поселка Н. составляет 1844 человека. Жилой фонд представлен частным сектором. Система канализования выгребная. Поселок делится на 3 микрорайона. Центральный микрорайон получает питьевую воду из ведомственного водопровода. Длина водопровода 4825 метров. Водопровод эксплуатируется с 1950 г. без капитального ремонта. Санитарно-техническое состояние неудовлетворительное. Имеют место
постоянные и длительно не устраняемые аварии на водопроводных сетях. Систематически отмечаются значительные отклонения качества питьевой воды от ГОСТа "Вода питьевая" по микробиологическим показателям. Так, в течение 9 месяцев 1995 г. количество нестандартных проб по коли-индексу в отдельные месяцы достигало 100%, составив в среднем 27,5%. Два других микрорайона поселка имеют самостоятельные водопроводы, вода которых в основном соответствует ГОСТу.
В течение 9 месяцев 1995 г. среди населения поселка Н регистрировались единичные случаи острых кишечных инфекций. В конце октября начале ноября 1995 г. была зарегистрирована вспышка дизентерии с общим числом пострадавших 107 человек. У 46 заболевших выделена У sonnei II е. Преобладала клиника средней тяжести с проявлениями в виде повышенной температуры тела до 38 - 39С, болей в животе, тошноты, жидкого стула.
Вспышка характеризовалась острым началом. За период с 29 по 31 октября заболело 72 человека, т.е. 65,0% от общего числа пострадавших. При этом в эпидемический процесс были вовлечены различные возрастно-социальные группы населения с преобладанием организованных и неорганизованных детей 3 - 6 лет (26 человек) и школьников (56 человек). Все заболевшие проживали в центральном микрорайоне поселка.
Опрос показал, что молоко и молочные продукты накануне вспышки употребляли лишь 10,3% заболевших. В то же время все без исключения пострадавшие в конце октября пили сырую водопроводную воду. Причем все пострадавшие отмечали неудовлетворительное качество воды по органолептическим свойствам ("мутная вода", "кисловатый привкус", "неприятный запах"). Крайне неудовлетворительное качество
питьевой воды было подтверждено и результатами бактериологического контроля ее в момент вспышки. Доля нестандартных проб составила 80,0%, коли-индекс колебался от 240 до 1100. Следует подчеркнуть, что в период вспышки четко были зафиксированы контрольные группы населения центрального микрорайона поселка, которые не употребляли сырой воды и не заболели (дети первого года жизни, пациенты областной психиатрической больницы).
Представленные материалы однозначно свидетельствуют, что зарегистрированная вспышка дизентерии Зонне 11е была связана с употреблением инфицированной воды централизованного водоснабжения. Расследование вспышки позволило установить и наиболее вероятный механизм инфицирования питьевой воды. Так, оказалось, что в течение 18 - 24 октября 1995 г. в семье, проживающей на одной из улиц поселка Н., заболело 3 человека кишечной инфекцией. Больные обратились за медицинской помощью лишь 27 октября. При бактериологическом обследовании заболевших были выделены sonnei II е. Данные случаи дизентерии для территории поселка, по-видимому, были завозными, т. к., во-первых, семья накануне появления случаев инфекции выезжала за пределы поселка, во-вторых, дизентерия Зонне 11е среди населения поселка в последние годы не регистрировалась. При осмотре частного дома оказалось, что туалетный выгреб не очищался в течении 2-х лет, объем сточных вод превышал объем выгреба в 3 раза. Жилой дом находится на расстоянии 150 метров от основного смотрового колодца водопровода центральной части поселка. По-видимому, сточные хозфекальные воды от указанного дома по склону грунта проникли в смотровой колодец, затопленный в это время водой в результате порыва проходящего в нем водовода, что и обусловило интенсивное инфицирование питьевой воды шигеллами Зонне. Введение гиперхлорирования питьевой воды, устранение санитарно-технических дефектов
водопровода, а также комплекс противоэпидемических мероприятий обеспечил
купирование вспышки дизентерии.
Вспышка дизентерии Зонне в поселке Ш. была зарегистрирована в 1999 г. В поселке проживает 1300 человек, в т.ч. 260 детей. Жилой фонд представлен 2-х этажными благоустроенными домами и частным сектором, где проживает соответственно 82 и 18% населения. Водоснабжение централизованное. Забор воды осуществляется из поверхностного водоема (водохранилища), расположенного выше поселка по течению реки. Водозабор имеет зоны санитарной охраны. Очистные сооружения для подготовки воды отсутствуют. Обеззараживание проводится гипохлоритом кальция. От водозабора отходят 3 магистральных водовода, один которых снабжает питьевой водой поселок Ш., два других - города Г. и К. Водовод, идущий в поселок Ш., обеспечивает питьевой водой сначала промпредприятие “Био-пром”, затем центральную благоустроенную часть поселка и, наконец, частный сектор через водоразборные колонки. Водопровод эксплуатируется более 25 лет и находится в неудовлетворительном санитарно­техническом состоянии. Имеют место частые аварии на водопроводных сетях, сопровождающиеся перебоями в снабжении населения питьевой водой. Систематически отмечаются отклонения качества питьевой воды от ГОСТа по микробиологическим показателям. В 1998 г. доля нестандартных проб составила 10,4%, в первом полугодии 1999 г. - 2,2%, в июле 1999 г. - 22,6%. В поселке имеется 3 объекта торговли с широким ассортиментом реализуемой пищевой продукции (молочные продукты, кондитерские и колбасные изделия, мясо, рыба, фрукты, овощи и др.), а также 2 хлебных магазина. Предприятия общественного питания представлены лишь закрытой столовой промпредприятия “Био-пром”. Работают школа и детский сад.
В течение первого полугодия 1999 г. среди населения поселка Ш. регистрировались единичные случаи острых кишечных инфекций. Со 2 по 20 июля 1999 г. дизентерией заболело 18 человек. Основное количество пострадавших пришлось на 12 - 13 июля (8 человек - 44,4%). У 8 из 18 больных были выделены ^ sonnei II е. Все культуры были идентичны по биохимическим свойствам, антибиотикограмме (были чувствительны к гентамицину, донгоцефану, левомицетину, канамицину, полимиксину и устойчивы к тетрациклину) и термоустойчивости (выдерживали температуру 59°С в течение 40 минут и 70°С - в течение 5 минут). У 77,8% больных была отмечена легкая степень клинических проявлений и лишь у 16,7% и 5,5% дизентерия протекала в среднетяжелой и тяжелой формах соответственно.
В эпидемический процесс были вовлечены преимущественно дети школьного возраста (9 чел.) и взрослые (7 чел.). Из числа взрослых 3 человека являлись работниками промпредприятия “Биопром”, 1 - сотрудником больницы и 4 - неработающими. Все пострадавшие проживали в центральной благоустроенной части поселка в районе ул. Матросова.
Отсутствие видимой эпидемиологической связи между заболевшими и незначительное вовлечение в эпидемический процесс детей дошкольного возраста исключало бытовой характер вспышки. Поэтому дальнейшее расследование было направлено на оценку возможности реализации пищевого и водного путей передачи возбудителя. Для этого был проведен опрос всех заболевших дизентерией и 30 здоровых лиц аналогичного возраста и проживающих в тех же домах, что и пострадавшие, о характере питания и водопользования в июле месяце. При опросе основное внимание обращали на употребление молочных продуктов, сырой воды и купание. Оказалось, что молочные продукты заболевшие употребляли реже (в 55,6% случаев), чем лица контрольной группы (в 70,0% случаях). Купались больные также часто (в 55,6% случаев), что и здоровые (в 43,3% случаях). В то же время было установлено, что все заболевшие употребляли в питьевых целях сырую воду централизованного водоснабжения, тогда как из числа контрольной группы сырой водой пользовались лишь 30,0%, т.е. достоверно реже (Хи - квадрат составил 19,6).
Представленные материалы свидетельствуют, что зарегистрированная вспышка дизентерия Зонне среди населения поселка Ш. была связана с употреблением воды централизованного водоснабжения. Бесспорным доказательством водного характера вспышки является то, что из 31 пробы питьевой воды на патогенную микрофлору, отобранной из водопроводной сети в период вспышки, в 3-х пробах были выделены S. sonnei II e, идентичные по биохимическим свойствам, антибиотикограмме и термоустойчивости возбудителям, изолированным от больных. Инфицирование питьевой воды произошло, по-видимому, в результате подсоса стоков с поверхности почвы в водопроводную сеть в центральной части поселка, где в течение первой декады июля было зарегистрировано 6 порывов водопровода с последующим отключением водоснабжения. Неоднократное инфицирование воды, вероятно, и обусловило растянутый характер вспышки. Устранение санитарно-технических дефектов водопровода путем замены 250 м сети, а также комплекс противоэпидемических мероприятий позволили ликвидировать вспышку.
В период с 1999 по 2004 г. среди населения Пермской области возникла 1 водная вспышка дизентерии Зонне (18 случаев) и 4 водных вспышек дизентерии Флекснера (70 случаев). Кроме того, в феврале 2003 г. в поселке, где проживает 2500 человек, была зарегистрирована вспышка редко встречающейся дизентерии, обусловленной Shigella dysenteriae 1 (дизентерия Григорьева-Шиги). Заболел 41 человек, в том числе 14 детей и 27 взрослых разного возраста и социального состава (В .И. Сергевнин и соавт., 2006). Доля бактериологически подтвержденных случаев составила 39,0 %. В эпидемический процесс почти исключительно были вовлечены жители благоустроенного пятиэтажного дома. Заболевшие отмечали, что в течение второй декады февраля на фоне перебоев в водоснабжении водопроводная вода была мутной, имела запах и неприятный вкус. Расследование показало, что водоснабжение поселка осуществляется из двух скважин. Вода глубинным насосом закачивается в резервуар, где подвергается хлорированию, а затем поступает в распределительную сеть, охватывающую благоустроенный сектор. В течение 7 - 17 февраля в связи с перебоями в электроснабжении водопроводных сооружений имели место ежедневные отключения подачи воды населению на 3 - 8 часов. Комиссионная ревизия системы водоснабжения позволила установить, что на расстоянии 1 и 1,5 м от фундамента дома на входящей распределительной трубе имеются 2 свища диаметром по 8 мм. Одновременно в этой же точке на асбестоцементном канализационном коллекторе, пролегающем на 10 см выше водопровода, было обнаружено рассоединение труб вследствие износа муфты. Очевидно, что вспышка дизентерии Григорьева-Шиги, водный характер которой очевиден, была обусловлена проникновением канализационных стоков в негерметичную водопроводную сеть, чему способствовало отрицательное давление в водопроводе, возникшее вследствие перебоев в подаче воды.
Помимо водных вспышек дизентерии, в течение анализируемого периода на изучаемой территории официально была зарегистрирована водная вспышка ротавирусной инфекции (РВИ), которая возникла в июне 1999 г. среди детей и сотрудников летнего оздоровительного лагеря г. Перми. Заболело 17 человек, в том числе 8 детей и 9 сотрудников (Л.П. Казакова и соавт., 2000). Расследование показало, что вспышка была связана с употребление водопроводной воды. При опросе заболевших оказалось, что все они накануне пили сырую воду. Лабораторное исследование 38 проб водопроводной воды в РИГА с ротавирусным диагностикумом в 1 пробе выявило ротаантиген. Кроме того, в 6 пробах (19,3%) были обнаружены колифаги в количестве от 1 до 5 БОЕ в 100 мл. Наконец, о роли водопроводной воды, как фактора передачи ротавируса, косвенно свидетельствовал факт выявления вирусоносительства среди 4-х посудомойщиц пищеблока.
В условиях Пермской области водный путь передачи возбудителей был подтвержден и при спорадической заболеваемости кишечными инфекциями. Так, по материалам г. Перми за 1991 - 1998 гг. между многолетней динамикой заболеваемости дизентерией Флекснера и качеством питьевой воды по бактериологическим показателям была выявлена достоверную связь (рис. 5). Коэффициент корреляции составил 0,82 ± 0,12. Анализ помесячного распределения результатов исследований за 1995 - 1998 гг. позволил установить (В.И. Сергевнин и соавт., 2002), что качество воды по бактериологическим показателям закономерно ухудшается в теплый период времени, а именно в мае-октябре, максимальное количество проб воды, не соответствующих санитарным нормам по содержанию колиформных бактерий, наблюдалось в августе (13,0%). Наступление сезонного подъема заболеваемости дизентерией Флекснера в эти годы в среднем (июнь) совпало с началом сезонного увеличения доли нестандартных проб питьевой воды (рис. 6). При этом внутригодовая динамика заболеваемости дизентерией Флекснера в целом коррелировала с качеством воды (г = 0,57 ± 0,10).
В течение 1988 - 2000 гг. на базе вирусологической лаборатории центра госсанэпиднадзора в Пермской области нами (В.И. Сергевнин и соавт., 2003) были проведены исследования хозяйственно-бытовых стоков, воды водоисточников и распределительной сети на наличие антигена вируса гепатита А - ВГА (2925 проб),

Рис. 5. Динамика заболеваемости дизентерией Флекснера (кривая) и доли нестандартных по бактериологическим показателям проб воды распределительной сети (столбцы) в 1991 - 1998 гг.
По оси абсцисс - годы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. (слева) и доля
нестандартных проб в % (справа).


Рис. 6. Помесячная динамика заболеваемости дизентерией Флекснера (кривая) и доли нестандартных по бактериологическим показателям проб воды распределительной сети
(столбцы) в 1995 - 1998 гг.
По оси абсцисс - месяцы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. (слева) и доля нестандартных проб воды, % (справа).

энтеровирусов (2499 проб) и ротаантигена (1179 проб). Антиген ВГА выявляли с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства НПО “Диагностические системы” (Нижний Новгород) и НПО “Вектор-Бест” (Новосибирск). Ротаантиген определяли с помощью иммуноферментного анализа с применением тест­систем производства НПО “Диагностические системы” (Нижний Новгород) и НПП “Аквапаст” (Санкт-Петербург), а также в реакции непрямой гемагглютинации с тест­системой “Темп-2” (Ростов-на-Дону). Энтеровирусы (Коксаки, ЕСНО) идентифицировали путем постановки реакции нейтрализации на культуре клеток. Использовали первичную культуру клеток человеческих фибропластов, перевиваемые культуры клеток Нер-2, КО. Для типирования штаммов применяли диагностические энтеровирусные моно- и поливалентные сыворотки для реакции нейтрализации производства Московского института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова. Исследования показали (табл. 7), что в целом из водных объектов наиболее часто выделяется ротаантиген (в 13,9% случаев), реже - антиген ВГА (в 10,2%) и энтеровирусы (в 4,5%).
Результаты исследований водных объектов на наличие кишечных вирусов
Таблица 7
Точка отбора проб Маркеры
вирусного
загрязнения
Количество
проб
Количество проб, в которых обнаружен маркер
абс. % (M ± m)
Подземные Антиген ВГА 359 21 5,8 ± 1,2
Энтеровирусы 331 3 0,9 ± 0,5
водоисточники Ротаантиген 113 11 9,7 ± 2,8
Поверхностные Антиген ВГА 234 24 11,3 ± 2,1
Энтеровирусы 218 17 7,8 ± 1,8
водоисточники Ротаантиген 15 2 13,3 ± 8,7
Распределительная сеть территорий Антиген ВГА 1069 118 11,0 ± 0,6
с подземными водоисточниками Энтеровирусы 758 25 3,3 ± 0,6
Ротаантиген 364 68 18,7 ± 2,0
Распределительная сеть территорий Антиген ВГА 790 68 8,6 ± 0,9
с Энтеровирусы 721 24 3,3 ± 0,6
поверхностными водоисточниками Ротаантиген 252 21 8,3 ± 1,7
Хозяйственно­бытовые стоки Антиген ВГА 473 67 14,2 ± 1,6
Энтеровирусы 471 43 9,1 ± 1,3
Ротаантиген 435 63 14,5 ± 1,7
Антиген ВГА 2925 298 10,2 ± 0,6
Итого Энтеровирусы 2499 112 4,5 ± 0,4
Ротаантиген 1179 165 13,9 ± 1,0


Максимально инфицированными оказались хозяйственно-бытовые стоки, в меньшей степени - вода источников и распределительной сети. При этом на территориях с поверхностными источниками водоснабжения число проб воды распределительной сети, содержащих антиген ВГА, энтеровирусы и ротаантиген (8,6 ± 0,9; 3,3 ± 0,6 и 8,3 ± 1,7% соответственно), было достоверно ниже, чем воды водоисточников (11,3 ± 2,1; 7,8 ± 1,8 и 13,3 ± 8,7%), что свидетельствует об определенной вирулицидной активности
водоочистки. В то же время на территориях с водоснабжением из подземных источников, где очистные сооружения отсутствуют, показатели вирусной контаминации воды распределительной сети (11,0 ± 0,6; 3,3 ± 0,6 и 18,7 ± 2,0%) оказались значительно более высокими, чем воды скважин (5,8 ± 1,2; 0,9 ± 0,5 и 9,7 ± 2,8%), что указывает на возможность проникновения вирусов непосредственно в негерметичную водопроводную сеть.
Оценка многолетней динамики эпидемического процесса РВИ и частоты обнаружения ротаантигена в воде распределительной сети (В .И. Сергевнин и соавт., 2004) выявила рост заболеваемости со среднегодовым темпом 7,5% (рис. 7). Если в 1995 -
1999 гг. показатели заболеваемости колебались от 39,0 до 54,2 на 100 тыс. населения, то в
2000 - 2002 гг. они возросли до 96,6 - 107,3. При этом активизация эпидемического процесса ротавирусного гастроэнтерита наблюдалась на фоне увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды, подаваемой населению. Так, если в 1995 - 1998 гг. доля проб воды, содержащих ротаантиген, составляла лишь 11,3 ± 1,4%, то в 1999 - 2002 гг. она возросла до 27,3 ± 2,7%. Расчет коэффициента линейной корреляции подтвердил наличие прямой достоверной связи между заболеваемостью и качеством питьевой воды по вирусологическому показателю (г = 0,69 ± 0,18). Можно предположить, что рост заболеваемости населения ротавирусной инфекцией в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов ХХ века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.
Изучение помесячной динамики эпидемического процесса РВИ и посезонной (зима, весна, лето, осень) частоты обнаружения ротаантигена в воде распределительной сети за 1995 - 2002 гг. показало (В.И. Сергевнин и соавт., 2004), что для ротавирусного гастроэнтерита характерен сезонный подъем заболеваемости в холодный период года (рис. 8). Превышение текущих уровней интенсивности эпидемического процесса над верхним пределом круглогодичной заболеваемости по среднемноголетним данным наблюдалось с октября по июнь включительно.

Рис. 7. Многолетняя динамика заболеваемости населения ротавирусной инфекцией (кривая) и доли нестандартных по вирусологическому показателю проб питьевой воды
(столбцы).
По оси абсцисс - годы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс.(слева) и количество нестандартных проб воды в % (справа).


Рис. 8 . Помесячная динамика заболеваемости ротавирусной инфекцией (кривая) и посезонная частота обнаружения ротаантигена в воде распределительной сети (столбцы)
в 1994 - 2002 гг.
По оси абсцисс - месяцы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. (слева) и количество проб воды, содержащих ротаантиген, % (справа).
Максимальные показатели заболеваемости РВИ регистрировались в весенние месяцы (март, апрель). Причем именно в весенний сезон наблюдалось наиболее существенное снижение качества питьевой воды по вирусологическому показателю. Доля проб, содержащих ротаантиген, возросла в этот период года до 30,9 ± 3,5%, достоверно превышая показатели инфицированности воды зимой (20,8 ± 3,2%), летом (10 ± 2,3%) и осенью (9,9 ± 1,8%).

Очевидно, что нарастание ротавирусной загрязненности питьевой воды в весеннее время связано с паводком, способствующим попаданию стоков как в открытые водоемы - источники водоснабжения, так и распределительную сеть. Именно весенний паводок, по- видимому, и является одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ.
В 2004 г. нами был проведен опрос 1152 заболевших ОКИ о водопотреблении в течение 3-х дней до возникновения болезни. Параллельно опрашивали о характере водопользования здоровых (контрольных) лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и обратившихся в поликлинику в дни здорового ребенка. Общее количество контрольных лиц составило 1059 человек. Обобщение результатов по окончательному диагнозу позволило подтвердить эпидемиологическую значимость воды при отдельных нозологических формах ОКИ (табл. 8).
Таблица 8
Частота употребления некипяченой воды больными ОКИ и лицами контрольной группы
(здоровыми)
Вода Дизентерия Зонне Дизентерия
Флекснера
Ротавирусная
инфекция
Сальмонеллез
энтеритидис
Боль­
ные,
п=61
Здо­
р°-
вые,
п=61
х2 Боль­
ные,
п=63
Здо­
р°-
вые,
п=60
х2 Боль­
ные,
п=223
Здо­
р°-
вые,
п=194
х2 Боль­
ные,
п=316
Здо­
р°-
вые,
п=287
х2
Некипя­
ченая
вода
0 0 0 16,0 3,8 4,2 4,0 0 6,2 0,6 1,4 1,8
Вода родников и колод­цев 0 0 0 11,1 0 5,2 0,4 0 0,0
1
1,9 0,7 0,9
Бутыли-
рованная
вода
0 0 0 4,8 1,7 0,2 3,4 0 5,1 3,8 3,1 0,1


Некипяченая вода централизованного водоснабжения оказалась фактором передачи дизентерии Флекснера и РВИ (составил 4,2 - 6,2), вода нецентрализованного водоснабжения (ключей, колодцев) - дизентерии Флекснера (= 5,2). Особого внимания
заслуживает установленный факт связи заболеваемости РВИ с употреблением бутылированной питьевой воды (оказался равным 5,1 соответственно).
В соответствие с МУК МЗ-РФ 42.964-00 “Санитарно-паразитологиеские
исследования воды хозяйственного и питьевого водоснабжения” в течение 1992 - 2003 гг. на цисты лямблий нами было исследовано 166 проб воды открытых водоемов -
источников водоснабжения и 510 проб питьевой воды распределительной сети г. Перми в сопоставлении с заболеваемостью населения лямблиозом. При этом было установлено (Н.М. Коза и соавт., 2004; В.И. Сергевнин и соавт., 2006), что сезонное увеличение заболеваемости наблюдается в весенний и осенний периоды года (рис. 9). Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрировался в марте и апреле - 20,9 и 20,3 на 100 тыс. населения при среднемесячном показателе 16,7. В целом за анализируемые годы уровень заболеваемости лямблиозом в весенний сезон составил 19,6 от 100 тыс., тогда как в зимний, летний и осенний - 17,5, 12,9 и 17,6.

Рис. 9. Помесячная динамика заболеваемости лямблиозом (кривая) и посезонная частота обнаружения цист лямблий в распределительной сети (столбцы) в 1999-2003 гг.
По оси абсцисс - месяцы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. (слева) и доля цистосодержащих проб воды, % (справа).

Результаты лабораторных исследований питьевой воды показали, что доля цистосодержащих проб воды распределительной сети в среднем составляет 2,4%. В весенний период наблюдалось наибольшее количество нестандартных проб - 6,3%, в зимний, летний и осенний - наименьшее (1,1; 2,0 и 0,8% соответственно). При этом максимальное ухудшение качества питьевой воды по паразитологическому показателю регистрировалось в апреле и мае, когда частота выделения цист лямблий составила 6,9 и 6,3%. Сопоставление помесячной заболеваемости населения лямблиозом и доли цистосодержащих проб питьевой воды выявило прямую корреляционную связь средней степени (г = 0,49 ± 0,24). Представленные результаты свидетельствуют о существенной роли водного пути передачи лямблиозной инфекции. Одним из факторов риска при этом, как и при РВИ, по-видимому, является весенний паводок.
Хронический водный фактор был выявлен не только при ОКИ, но и вирусном гепатите А. Так, в течение 1993 - 1994 гг. на территории г. Перми нами было проведено исследование 281 пробы воды распределительной сети на антиген вируса гепатита А, а также сыворотки крови 2169 практически здоровых лиц на наличие суммарных антител к вирусу гепатита А (И.С. Шарипова и соавт., 1997). Оценка результатов исследований показала (рис. 10), что параллельно резкому ухудшению качества питьевой воды по содержанию антигена вируса гепатита А, обусловленного весенним паводком, среди населения нарастает доля лиц, имеющих специфические антитела, то есть наблюдается активизация скрыто протекающего эпидемического процесса (март, апрель). Через 3 месяца, а именно в августе, наступает сезонный подъем манифестной заболеваемости. При этом между заболеваемостью, сдвинутой назад на 3 месяца, и долей проб воды, соде

Источник: В.И. СЕРГЕВНИН, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» 2008

А так же в разделе «Водный путь передачи возбудителей »