Возрастно-социальная структура эпидемического процесса


Заболеваемость ОКИ регистрируется преимущественно среди детей младшего возраста. Вместе с тем при ряде ОКИ в эпидемический процесс могут активно вовлекаться дети старшего возраста и взрослые.
Энтеропатогенные эшерихиозы (обусловленные EPEC) являются причиной 15 - 20% случаев ОКИ у детей раннего возраста, тогда как у детей школьного возраста и взрослых они встречаются нечасто (Л.Б. Хазенсон, Н.А. Чайка, 1987). Энтероинвазивными эшерихиозами (обусловленными EIEC) преимущественно болеют дети дошкольного возраста, у детей раннего возраста эти эшерихиозы встречаются очень редко (Л.Б. Хазенсон, Н.А.Чайка, 1987). Энтеротоксигенные эшерихиозы (обусловленные ETEC) чаще поражают детей старшего дошкольного, школьного возраста и взрослых. Энтерогеморрагические эшерихиозы (обусловленные EHEC) нередко регистрируются среди лиц пожилого возраста (Л. А. Кафтырева и соавт., 1999).
Заболеваемость детей псевдотуберкулезом и иерсиниозом выше, чем взрослых, в 4 и 3 раз соответственно и регистрируется преимущественно в возрастных группах 3 - 6 и 7 - 14 лет (Г.В. Ющенко, 1997).
Пик заболеваемости критоспоридиозом обычно приходится на возраст от 1 года до 3 лет (Т.В. Романова и соавт., 1992). Восприимчивость к лямблиям особенно высока у детей раннего возраста вследствие высокой интенсивности у них пристеночного пищеварения, что является важным условием паразитирования лямблий (Т.И. Авдюхина и соавт., 1999).
Энтеровирусной инфекцией чаще болеют дети 3-6 лет (К.И. Спыну, 1991). Норовирусная инфекция встречается преимущественно у детей до 10 лет и взрослых старше 60 лет. Частота определения норовирусов в фекалиях детей, больных ОКИ, составляет 6 - 17%, взрослых - 3% случаев. (AA. Мухина, 2002; D.S. Tompkins et al., 1999). Саповирусы поражают главным образом детей раннего возраста, у взрослых эта инфекция встречается редко (J. Vinje et al., 2000; B. Foley et al., 2000; B. Rockh, 2002).
В период доминирования сальмонеллеза тифимуриум в СССР показатель заболеваемости детей до 2-х лет в среднем был выше, чем взрослых, в 25 раз, что было связано с нередким распространением этой инфекции бытовым путем (В.И. Покровский и соавт., 1989). Разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых сальмонеллезом
энтеритидис гораздо менее выражена, что объясняется активной реализацией пищевого пути передачи возбудителя за счет инфицированных продуктов птицеводства не только среди детского, но и взрослого населения.
Дизентерией Зонне чаще болеют дети младшего возраста, тогда как при дизентерии Флекснера относительно чаще поражаются дети старшего возраста и взрослые (Л.Г. Журкин и соавт., 1996; Л.Е. Бродов и соавт., 1997; 1.К НагкеББ, 1988). Различия в возрастной структуре заболеваемости дизентерией Зонне и Флекснера объясняют прежде всего тем, что дети младшего дошкольного возраста являются основными потребителями молочной продукции, что способствует более высокой среди них заболеваемости дизентерией Зонне (Б.Л. Черкасский, 1997; Ж.В. Юшина, 1993, 1994; С. Ка11ег§1 е! а1., 1986).
В эпидемический процесс РВИ, наряду с детьми раннего возраста, нередко вовлекаются взрослые. Так, при обследовании в РНГА копроматериала от 10290 детей и взрослых, госпитализированных в инфекционные стационары с явлениями дисфункции кишечника, А.А. Рындич и соавт. (1991) выявили, что заболеваемость РВИ взрослых равнялась заболеваемости детей в возрасте 7 - 14 лет. Результаты обследования 1017 больных ОКИ разного возраста показали, что у детей 0 - 5 лет ротавирус выявляется в 40% случаев. Затем частота обнаружения вируса снижалась и к 15 годам характеризовалась минимальными показателями, которые сохранялись до возрастной группы 55 лет. В возрасте 56 лет и старше частота обнаружения вируса возрастала до 29%, а у лиц старше 75 лет достигала 36%, т.е. уровня, обнаруженного у детей 0 - 5 лет (Б.Я. Васильев и соавт., 1989). Сравнение среднегеометрических титров антивирусных антител в различных возрастных группах методом РСК обнаружило, что наиболее высокие показатели были зарегистрированы в группах детей 2 - 4 лет и лиц в возрасте 60 - 80 лет (Б.Я. Васильев и соавт., 1995).
По нашим данным (В .И. Сергевнин и соавт., 2006) в настоящее время при ряде ОКИ отмечено относительное снижение заболеваемости детей первого года жизни. Так, анализ многолетней динамики заболеваемости сальмонеллезом населения г. Перми за 1992 - 2004 гг. выявил активизацию эпидемического процесса этой инфекции в последние годы среди всех возрастных групп населения (рис. 24). Среднегодовой прирост заболеваемости был особенно высоким среди детей 1 - 2 лет (18,8%) и 3 - 6 лет (18,4%), менее выраженным - среди школьников 7 - 14 лет (6,2%) и взрослых (7,0%). В то же время прирост заболеваемости детей первого года жизни был минимальным (5,0%). Соответственно если в 1992 - 1998 гг. дети первого года жизни являлись группой риска заболеваемости, то в 1999 - 2004 гг. они утратили лидирующее положение и первую ранговую позицию в возрастной структуре заболевших заняли дети 1-2 лет. Аналогичные тенденции были выявлены при дизентерии и РВИ. На фоне стабилизации заболеваемости дизентерией совокупного населения выявлено снижение заболеваемости детей в возрасте до 1 года со среднегодовым темпом 6,3%. При росте заболеваемости РВИ большинства контингентов населения со среднегодовым темпом выше 30% интенсивность эпидемического процесса среди детей раннего возраста нарастала в год лишь на 21,1%.

Рис. 24. Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезами разных возрастных групп населения г. Перми в 1992 - 2004 гг.
По оси абсцисс - годы, по оси ординат - заболеваемость на 1000.
В связи с полученными данными была сформулирована гипотеза о возможном влиянии на заболеваемость ОКИ детей первого года жизни характера их вскармливания. При изучении этого вопроса оказалось, что в настоящее время в г. Перми, особенно в связи с реализацией в акушерско-гинекологической и педиатрической службах проекта «Мать и дитя», становится все более приоритетным грудное вскармливание детей. В 2004 г. по сравнению с 2000 г. доля детей месячного возраста, находящихся исключительно на грудном вскармливании, увеличилась с 81,2 до 92,1%, трехмесячного - с 63,7 до 84,7%, шестимесячного - с 43,4 до 73,3%. При изучении характера вскармливания детей первого года жизни из числа больных сальмонеллезом и здоровых (контроль) было установлено, что на искусственном вскармливании находилось 59,5 ± 7,1% больных и лишь 37,4 ± 6,8% лиц контрольной группы (?<0,05). Следовательно, искусственное вскармливание детей первого года жизни является одним из факторов риска развития у них сальмонеллезной инфекции. Соответственно относительное снижение заболеваемости детей раннего возраста сальмонеллезом, равно как и другими ОКИ, в последние годы может быть связано с увеличением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, которое, как известно, повышает неспецифическую резистентность организма ребенка к патогенным микроорганизмам и профилактирует инфекцию.
При изучении интенсивности эпидемического процесса ОКИ среди разных групп населения следует иметь в виду, что группы риска заболевания и инфицирования могут не совпадать. Так, анализ заболеваемости населения г. Перми сальмонеллезом энтеритидис за 1987 - 1993 гг. показал, что наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались среди детей в возрасте до 3-х лет. Вместе с тем проведенное одномоментное серологическое обследование разных контингентов населения в РИГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом (В.И. Сергевнин и соавт., 1991) выявило максимальные уровни специфических антител у детей старшего возраста и взрослых (рис. 25).

Рис. 25. Заболеваемость сальмонеллезом энтеритидис (темные столбцы) и уровень антител (светлые столбцы) среди разных возрастных групп.
По оси абсцисс - возраст, по оси ординат - заболеваемость на 1000 (слева) и средняя геометрическая титров в двоичных логарифмах (справа).

Средняя геометрическая титров антител, выраженная через логарифм по основанию 2, у детей 3 - 6 лет (3,0 ± 0,1 О2 х), 7 - 14 лет (3,1 ± 0,04) и взрослых (2,9 ± 0,02) была достоверно выше, чем у детей в возрасте до года (2,1 ± 0,1) и 1 - 2 лет (2,7 ± 0,1). Отсюда очевидно, что при сальмонеллезе энтеритидис болеют чаще дети до 3-х лет, для которых даже небольшое количество возбудителя оказывается достаточным для развития клинически выраженного заболевания. В то же время группами риска инфицирования являются дети старшего возраста и взрослые, что может быть связано с более активной реализацией среди них пищевого пути передачи возбудителя через недостаточно термически обработанные продукты животного происхождения.
Несовпадение групп риска заболевания и инфицирования четко прослеживается при РВИ. Так, в течение 2001 - 2005 гг. в г. Перми на наличие ротаантигена в фекалиях нами было обследовано 439 здоровых людей и 1902 лица, общавшегося с больным РВИ (В .И. Сергевнин и соавт., 2006). Кроме того, на наличие противоротавирусных антител в сыворотке крови было обследовано 703 здоровых лица. Ротаантиген определяли в реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), антитела - в реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТИГА) при начальном разведении сыворотки 1:2. Использовали тест­системы «Ротатест» производства НПО «Ростэпидкомплекс» (Ростов-на-Дону). Реакции проводили согласно «Инструкции по применению диагностикума эритроцитарного ротавирусного иммуноглобулинового жидкого для РИГА и РТИГА» (МЗ СССР, 1991). Популяционный уровень антител оценивали путем расчета средней геометрической титров, выраженной через логарифм при основании 2.
В течение анализируемого периода времени заболеваемость РВИ детей до 7 лет (9,6 на 1000) превышала заболеваемость детей 7 - 14 лет (0,3) и взрослых (0,01) в 32 и 960 раз. В то же время по данным обследования лиц, общавшихся с больным РВИ, частота выделения ротааньтигена у детей до 7 лет (37,2%) была больше, чем у детей 7 - 14 лет (16,9%) и взрослых (17,8%) только в 2,2 и в 2,1 раза (рис. 26). Инфицированность здоровых детей до 7 лет (8,0%) превысила таковую среди детей 7 - 14 лет (4,5%) и взрослых (1,0%) лишь в 1,8 и 8,0 раз соответственно. Более того, по результатам серологического обследования здорового населения существенных различий между средней геометрической титров противовирусных антител у детей до 7 лет (3,6 ± 0,2), детей 7 - 14 лет (3,8 ± 0,3) и взрослых (4,0 ± 0,1) не было выявлено. Очевидно, что в связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей младшего возраста данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этой группы
населения.

Рис. 26. Широта распространения ротавирусной инфекции среди населения по данным регистрируемой заболеваемости (а) и результатам исследования на ротаантиген фекалий здоровых людей (б) и общавшихся с больным лиц (в).
По оси ординат - заболеваемость на 1000 (а) и частота выделения ротаантигена
в % (б,в).
1 - дети до 7 лет, 2 - дети 7 - 14 лет, 3 - взрослые.

Зоонозный характер ряда ОКИ определяет широкое их распространение среди лиц, профессионально связанных с сельскохозяйственными животными и птицами. Так, к группам риска заболевания псевдотуберкулезом и иерсиниозом относятся работники предприятий, перерабатывающих сырье животного происхождения, животноводы, работники овощехранилищ, общественного питания, торговли. Доля серопозитивных лиц среди животноводов, имеющих антитела к Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, составляет соответственно 58,0 и 6,5 % (Н.Я. Рыбакова и соавт., 2004). В условиях свинокомплекса установлена связь между частотой выделения разных сероваров Y. enterocolitica из объектов внешней среды и встречаемости антител к ним среди обслуживающего персонала (В. А. Гордейко, 1991). Контингентами повышенного риска заболевания криптоспоридиозом оказываются сельскохозяйственные рабочие, имеющие постоянные контакты с животными, студенты-ветеринары и зоотехники, работники мясо- и молокоперерабатывающих предприятий (Т.В. Романова и соавт., 1992). Следует, однако, подчеркнуть, что не всегда уровень регистрируемой заболеваемости среди соответствующих профессиональных групп оказывается более высоким, чем среди других контингентов населения.
В течение 1989 - 1990 гг. в РИГА с комплексным эритроцитарным сальмонеллезным диагностикумом производства Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского мы исследовали сыворотку крови 162 сотрудников птицефабрики по производству мяса, 154 сотрудников 3-х птицефабрик по производству яиц и 50 сотрудников птицецеха мясокомбината (В.И. Сергевнин и соавт, 1992). Диагностическую оценку РИГА осуществляли согласно методике В.Н. Каплина и соавт. (1989) по соотношению титров антител к сальмонеллезному и контрольному (диагностикум из Shigella sonnei) антигенам в сопоставлении со стандартным соотношением титров антител к аналогичным антигенам у здоровых взрослых людей. Стандарт был получен при обследовании 2292 доноров в течение 1987 - 1989 гг. К положительным
(диагностическим) относили те реакции, по результатам которых соотношение титров ан­тител к сальмонеллезному и контрольному антигенам у конкретного лица превышало аналогичное соотношение титров среди доноров в 4 и более раз.
Ио данным серологического обследования работников трех ИИК было установлено (табл. 11), что средняя геометрическая титров антител у них (5,8 ± 0,1 log2X) была в 2 раза выше чем у доноров крови (p<0,05). Доля диагностически значимых РИГА при постановке ее по методу В.Н. Каплина и соавт. составила 60,7%. Следовательно, 60,7% сотрудников изученных ИИК, в момент обследования находились в состоянии настоящего или недавно перенесенного инфицирования сальмонеллами или, иначе говоря, в течение
года (учитывая максимальный срок сохранения сывороточных антител у переболевших сальмонеллезом) перенесли субклиническую форму инфекции. Среди работников птицефабрик наиболее выраженная сероконверсия была обнаружена у персонала ветеринарно - санитарного блока, т.е. у лиц, чаще других контактирующих с больной птицей и патологическим материалом. На втором месте по частоте диагностически значимых реакций и интенсивности гуморального иммунного ответа находились сотрудники убойных цехов и цехов выращивания птицы. Иммунологические показатели у рабочих подразделений обслуживания оказались наименьшими. Причем достоверных различий в интенсивности иммунных сдвигов у сотрудников ППК в зависимости от стажа работы (до года, 1 - 5 лет, 6 - 10 лет, 11 - 15 лет, более 15 лет) не было обнаружено, что свидетельствует о том, что инфицирование персонала ППК сальмонеллами наблюдается уже в первый год трудовой деятельности, а в дальнейшем происходит неоднократно.
Таблица 11
Результаты серологического обследования сотрудников ППК в РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом
Объекты К-во Титры антител Сред. К-во
обсле- геом. диаг.
1: 1: 1: 1: 1: 1: 1: 1: 1: РПГА,
дован- титров,
8 16 32 64 12/8 256 512 1024 2048 О2 х %
ных
ПТФМ: 162 6 9 29 51 29 11 10 10 7 6,6±0,2 85,2±2,8
-цех убойный 42 1 1 6 15 8 4 3 2 2 6,8±0,3 88,1±4,9
-цех выращив. 44 1 1 6 16 9 2 3 4 2 6,8±0,3 93,2±3,8
-ветблок 10 0 0 0 1 2 0 3 2 2 8,9±0,5 100
-отд.обслужив. 66 4 7 17 19 10 5 1 2 1 5,9±0,2 75,4 5,3
ПТФЯ: 154 12 40 46 32 14 8 0 2 0 4,4±0,2 38,9±3,9
-цех убойный 58 6 16 18 12 4 8 0 0 0 4,9±0,2 38,3±0,3
-цех выращив. 75 2 16 26 17 9 3 0 2 0 5,5±0,2 29,3±5,9
-ветблок 7 0 0 0 3 1 3 0 0 0 7,0±0,4 46,7±5,8
отд.обслужив. 14 4 8 2 0 0 0 0 0 0 3,9±0,2 100
Птицецех 50 5 15 14 11 3 2 0 0 0 4,9±0,2 50 ±7,1
мясокомби-
ната
Всего 366 23 64 89 94 46 21 10 12 7 5,8±0,1 60,7±2,6
Примечание: ПТФМ- птицефабрика по производству мяса, ПТФЯ - птицефабрика по производству яиц.

С целью выявления хронического носительства сальмонелл среди сотрудников ППК был проведен клинический осмотр и бактериологическое обследование лиц с наиболее существенными иммунными сдвигами. Результаты бактериологического исследования кала оказались отрицательными. Вместе с тем из числа осмотренных было выявлено 5 человек с выраженными клиническими симптомами со стороны печени и желчевыводящих путей. Последние были госпитализированы и подвергнуты
углубленному клинико - лабораторному обследованию на сальмонеллез. В итоге у ветеринарного врача бройлерной птицефабрики на фоне лямблиозного холецистохолангита из желчи была выделена S. enteritidis.
Обращает внимание факт, что при столь высоких уровнях сальмонеллезных антител в сыворотке крови изученных профессионально-социальных групп населения заболеваемость сальмонеллезами этих контингентов, согласно официальным данным, была относительно невысокой. Так, среднегодовые показатели заболеваемости работ­ников ППК за 1987 - 1989 гг. (0,77 ± 0,3 на 1000) существенно не отличались от показателя заболеваемости взрослого населения в целом (0,52 ± 0,01). По-видимому, в условиях постоянного инфицирования малыми дозами сальмонелл у работников ППК вырабатывается специфическая защита, что препятствует развитию манифестных форм, инфекции, но не исключает формирования хронического сальмонеллезного бакте­рионосительства.
Группами риска заболевания и инфицирования при ОКИ нередко оказываются пациенты и персонал лечебно-профилактических учреждений. Чаще всего внутрибольничное заражение наблюдается при сальмонеллезе и РВИ.
Внутрибольничный сальмонеллез, как правило, связан с распространением вариантов возбудителей, устойчивых ко многим антибиотикам и дезинфектантам. Обычно внутрибольничные случаи обусловлены такими сероварами, как S. haifa, S. virchow, S. infantis, S. derbi, S. isangi, S. anatum, S. panama. Для вспышек сальмонеллезов антропонозного характера характерным является длительное течение с периодическими подъемами и спадами заболеваемости, преимущественная активизация эпидемического процесса в холодное период года, палатная очаговость, значительное вовлечение в эпидемический процесс персонала, выраженная клиника заболевания в связи с высокой вирулентностью госпитального штамма сальмонелл (В .Г. Акимкин, 2000). Источниками инфекции при внутрибольничных вспышках сальмонеллезов обычно являются пациенты, проступившие в стационар в инкубационном периоде. Наиболее часто реализуется бытовой путь передачи инфекции. Однако возможен воздушно-пылевой путь. Регистрируются также случаи заболевания у лиц, находящихся на зондовом питании.
По данным клинико-лабораторных исследований, среди новорожденных в г. Москве больные РВИ составили 70% (Т.Т. Волохович и соавт., 1999). Среди медперсонала инфекционных детских стационаров и родильных домов выявлен 71% носителей ротавирусов. При обследовании женщин-рожениц экскреция ротавирусов с фекалиями была выявлена у 16%. Антитела к ротавирусам были обнаружены в 62,5% проб сыворотки крови новорожденных, в 60,8% - их матерей, в 16,0% - грудного молока. В г. Омске среди новорожденных, находившихся на искусственном вскармливании, ротаантиген был выявлен у 51,0%, а среди получавших грудное молоко - у 27,6%. Персонал перинатального центра оказался инфицированными ротавирусом в 13,3% случаев (В.М. Миленина, 2004). По данным Т.А. Блохиной и соавт. (1991), новорожденные, родильницы и медицинский персонал оказались инфицированы ротавирусом в 6,7 - 4,3 - 7,7% соответственно. Проведенный и. РагаБЬаг е! а1. (1998) анализ внутрибольничных вспышек РВИ в стационарах США в 1993 - 1995 гг. выявил, что частота возникновения нозокомиальной инфекции зависит от числа коек в стационарах и существенно возрастает в учреждениях, насчитывающих более 100 коек.

Источник: В.И. СЕРГЕВНИН, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ» 2008

А так же в разделе «Возрастно-социальная структура эпидемического процесса »