Этиология. Возбудитель бруцеллеза — группа микро­бов, включающая 6 видов возбудителей. Однако у лю­дей бруцеллез вызывают в основном три вида возбуди­телей: Brucella melitensis — возбудитель бруцеллеза
у мелкого рогатого скота, Brucella abortus bovis — воз­будитель бруцеллеза у крупного рогатого скота, Brucella abortus suis — возбудитель бруцеллеза у свиней. Возбу­дители впервые были открыты в 1886 г. английским вра­чом Брюсом в препаратах из селезенки человеческого трупа. В честь Брюса их назвали бруцеллами, а бо­лезнь — бруцеллезом.
Наиболее патогенен для человека возбудитель бруцел­леза мелкого рогатого скота. Козье-овечий бруцеллез протекает с тяжелыми клиническими проявлениями и да­же может привести к инвалидности. Brucella abortus bovis малопатогенна для человека, в связи с чем забо­левание протекает со слабо выраженными клиническими проявлениями. Brucella abortus suis в СССР редко вы­зывает заболевание людей. Все три представителя груп­пы бруцелл отличаются значительной устойчивостью во внешней среде.
В почве и воде возбудители бруцеллеза сохраняются до 3 мес, в молоке — до 38 дней, в брынзе — до IV2 — 2 мес. К высокой температуре бруцеллы малоустойчивы, при кипячении погибают мгновенно, при 60°С — через 30 мин, чувствительны к дезинфицирующим растворам (3% раствор лизола, 5% раствор хлорной извести).
Эпидемиология. Бруцеллез относится к типичным зо­онозам, так как источниками инфекции служат домаш­ние животные. Как указано выше, наиболее частым источником инфекции для человека является мелкий ро­гатый скот — овцы и козы, которые выделяют микрокок­ки Брюса. Меньшее значение в качестве источника инфек­ции имеют крупный рогатый скот и свиньи. При совмест­
ном содержании нескольких видов больных и здоровых животных возможна миграция бруцелл с мелкого рогато­го скота на крупный и другие виды животных. При этом возможны вспышки заболеваний бруцеллезом и среди людей.
Второстепенным источником инфекции служат кошки, собаки, верблюды, олени, лошади, у которых также обнаруживаются бруцеллезные микробы. Больные жи­вотные выделяют бруцеллы с мочой, испражнениями, молоком. Особенно много бруцелл в выделениях у жи­вотных при аборте и родах.
Больной человек не представляет опасности для окру­жающих.
Механизм передачи инфекции. Больные жи­вотные выделяют возбудителей с околоплодной жид­костью, абортированным плодом, мочой, испражнениями, молоком. Кроме того, возбудители содержатся в крови и мясе животного. Заражение происходит чаще всего при со­прикосновении непосредственно с выделениями больных животных и предметами, инцифированными этими вы­делениями. Инцифирование возможно и при уходе за животными, доении, стрижке, разделке туш. Второй путь передачи инфекции—через инфицированные про­дукты: сырое молоко, творог, брынзу, приготовленные из сырого молока, а также через мясо больного бруцел­лезом животного. Третий, сравнительно редкий путь распространения бруцеллеза — воздушно-пылевой (при обработке шерсти больных животных). В связи с дли­тельным сохранением бруцелл в воде нельзя исклю­чить водный путь передачи инфекции.
Восприимчивость к бруцеллезу, вызванному Brucella melitensis, высокая. Бруцеллез — профессиональное за­болевание.
После перенесенного заболевания вырабатывается на­пряженный иммунитет. Повторные заболевания встре­чаются в 2—7% случаев.
Наибольшее число заболеваний бруцеллезом прихо­дится на весенне-летний период. Первый подъем забо­леваемости в начале весны (март — апрель) связан с массовым окотом, отелом и абортами. Инфекция при этом распространяется контактно-бытовым путем в свя­зи с интенсивным выделением возбудителей в аборти­рованном плоде, плаценте, из родовых путей и т. п. Второй подъем заболеваемости сезонного характера
наблюдается 6 период Максимальной лактаций у живот­ных (май — июнь). В этот период заражение носит пре­имущественно алиментарный характер.
Патогенез. Проникнув в организм человека через по­врежденную кожу или слизистые оболочки, бруцеллы по лимфатическим путям достигают регионарных лимфа­тических узлов и здесь размножаются в течение всего инкубационного периода. Отсюда к моменту заболевания они попадают в кровь, а затем фиксируются органами ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы), где образуются вторичные очаги инфекции.
Каждое обострение процесса связано с размножением возбудителей в очагах инфекции и поступлением их в кровь. В патогенезе бруцеллеза играют роль инфек­ционный, токсический и аллергический факторы. Изме­нения аллергического происхождения сводятся к систем­ному поражению сосудов, возникновению воспалитель­ных изменений в органах, артрита, параартрита, фибро- зита и т. д.
Болезнь принимает хроническое течение со сменой обострений и ремиссий, постепенным затуханием процес­са и длительным выздоровлением.
Клиника. Инкубационный период длится 2—3 нед с колебаниями от 1 нед до 2 мес. Клинические прояв­ления бруцеллеза разнообразны. Иногда заболевание протекает бессимптомно и диагностируется только на основании данных лабораторных исследований. В клини­чески выраженных случаях для бруцеллеза характерны обилие и разнообразие симптомов. Различают острый бруцеллез (до 3 мес от начала заболевания), подострый (от 3 до 6 мес), хронический (свыше 6 мес болезни) и остаточные или резидуальные явления после перенесен­ного заболевания.
Развитию клинической картины часто предшествует период продромы. Больные жалуются на общее недомо­гание, разбитость, подавленность, нарушение сна, боли в области поясницы, мышцах, суставах, небольшой озноб. Продромальный период продолжается от несколь­ких дней до нескольких недель. Постепенно за перио­дом предвестников развивается клиническая картина острой стадии бруцеллеза. Температура резко поднима­ется до высоких цифр, что сопровождается ознобом. В дальнейшем наблюдаются ее снижение и обильный
fiot. Длй*гелЬйбе йрёмй, йеёМотрй ria лйхораДку, общеё состояние не нарушается и больные сохраняют работо­способность. Затем они начинают жаловаться на быст­рую утомляемость, головную боль, раздражительность, кратковременные боли в отдельных крупных суставах. Температурные кривые бывают различных типов: волно­образные, ремиттирующие, интермиттирующие, реже постоянные.
У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы, чаще подчелюстные и шейные, реже подмышеч­ные и паховые.
С первых дней лихорадочного периода отмечается уве­личение селезенки и печени, сохраняющееся длительное время. Эти органы приобретают более плотную консис­тенцию.
Один их самых постоянных симптомов бруцеллеза у человека — болевые ощущения (алгии). К концу 2-й недели появляются боли в отдельных крупных суставах. Характерно, что они возникают периодами, волнообраз­но. Алгии зависят от поражения суставов (артриты), а также связочно-сумочной системы (пери- и параарт­риты), надкостницы (периоститы), слизистых сумок (бурситы), мышц (миозиты), кожи и подкожной клет­чатки (фиброзиты и целлюзиты) и пр.
В результате поражения нервной системы появляются головная боль, потливость, бледность кожных покровов. Для больных бруцеллезом характерна повышенная воз­будимость с наклонностью к плаксивости. Они стано­вятся придирчивыми, назойливыми. В крови отмечаются лейкопения (3-10³—2,8-10³ лейкоцитов в 1 мкл крови) с относительным лимфоцитозом, а.нэозинофилия, нейтро- пения, тромбоцитопения; СОЭ повышена.
Болезнь продолжается до 3 мес. Поздно начатое лече­ние при ослаблении реактивности организма может спо­собствовать переходу болезни в подострую ц хрониче­скую форму.
При подостром бруцеллезе, помимо перечисленных симптомов, появляются очаговые поражения аллерги­ческого происхождения в виде артритов, невритов, плекситов и др.
Постепенно подострый бруцеллез может перейти в хронический, для которого характерна дальнейшая перестройка аллергической реактивности организма с вовлечением в патологический процесс все новых
органов и систем. Температура чаще субфебрильная или нормальная в течение нескольких недель и месяцев (ремиссий). Наиболее часто при хронической форме бруцеллеза наблюдаются стойкие изменения в суставах с развитием анкилозов и контрактур, со стороны нерв­ной системы — невралгии и невриты, ослабление памяти. Отмечаются нарушения сердечно-сосудистой деятельно­сти. Поражается половая система: у мужчин наблюда­ются орхиты (воспаление яичка), орхоэпидидимиты (воспаление яичка и семявыводящих канальцев), у жен­щин— оофориты (воспаление яичников и труб), эндо­метриты, нарушение менструального цикла.
Хронический бруцеллез протекает с рецидивами и ре­миссиями и может длиться 2—3 года.
В настоящее время клиническая картина бруцеллеза значительно изменилась. Редко наблюдаются тяжелые формы бруцеллеза. Преобладает более легкое течение с субфебрилитетом. Почти не встречаются тяжелые по­ражения опорно-двигательного аппарата, артриты, спон­дилиты, кокситы, бурситы и др., преобладают артралгии и миалгии. Редко обнаруживаются изменения перифери­ческой и особенно центральной нервной системы.
Осложнения. Наиболее типичными осложнениями яв­ляются орхиты и эпидидимиты, сальпингиты и оофори- ты, бурситы, пневмонии, острые и подострые эндокарди­ты, плекситы и невриты периферических нервов идр.
Диагноз. Разнообразие клинических симптомов за­трудняет распознавание бруцеллеза. Диагностике спо­собствуют тщательно собранный эпидемиологический анамнез и лабораторные методы исследования. Для лабораторной диагностики бруцеллеза у людей проводят бактериологическое и серологическое исследования, реакцию иммунофлюоресценции, антиглобулиновую про­бу Кумбса и внутрикожную аллергическую пробу. Ре­шающее значение имеет получение бруцелл из крови, костного мозга, мочи.
Для получения гемокультуры у больных стерильно берут по 5 мл крови в два флакона, содержащих по 50 мл мясо-пептонного или печеночного бульона. Для предотвращения свертываемости крови к бульону доба­вляют 0,5% раствор цитрата натрия.
Применение бактериологического метода на практике ограничено его трудоемкостью, длительностью и тем, что ответ цз специализированной лаборатории можно получить только через 20—25 дней. Для диагностики бруцеллеза обычно используют серологические реакции Райта, Хеддлсона, связывания комплемента (РСК), пас­сивной гемагглютинации (РПГА), кожную аллергичес­кую пробу Бюрне.
Реакции Райта и Хеддлсона становятся положитель­ными с 8—9-го дня болезни, а проба Бюрне — с 7—8-го дня и позднее. Для постановки реакции Райта в лабора­торию направляют 1—2 мл крови, взятой из пальца или вены. Доказательным диагностическим титром счи­тают положительную реакцию Райта в разведении сы­воротки 1:200 и выше. Реакцию Хеддлсона можно ста­вить непосредственно у постели больного; для этого берут 1 мл крови. Однако реакция эта качественная и не позволяет судить о высоте агглютинационного титра; имеет значение только положительный результат. Использовать ее можно лишь при массовом обследова­нии.
Более специфична реакция пассивной гемагглютина­ции (РПГА). Ее считают положительной в разведении 1:100.
После 10-го дня больным ставят кожную аллергичес­кую пробу Бюрне, для чего 0,1 мл бруцеллина вводят в толщу кожи на ладонной поверхности средней трети предплечья. В положительных случаях через 24—48 ч образуется болезненный отек. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром от 1 до 3 см ее считают слабоположительной, от 4 до 6 см — положи­тельной, более 6 см — резко положительной.
При хронических формах инфекции в диагно­стической практике бруцеллеза применяют реакцию Кумбса, которая основана на выявлении неполных антител с применением антиглобулиновой сыворотки.
Люминесцентно-серологический метод заключается в нанесении на фиксированный мазок капли меченой сыворотки в рабочем разведении. Мазок осматривают с помощью люминесцентного микроскопа.
Лечение. Больные бруцеллезом в остром периоде, а также при обострении хронического бруцеллеза подле­жат госпитализации.
При остром, подостром бруцеллезе и обострении хро­нического процесса с явлениями выраженной общей интоксикации, высокой температурой и т. д. назначают антибиотики. Наиболее эффективны антибиотики тетра- цйклйнового ряда (тетрациклин, террамицин) в Дозе 0,3 г 4 раза в сутки. Применяют также левомицетин по 0,5 г 4 раза в день и другие антибиотики. Общая для перечисленных антибиотиков схема лечения: препарат назначают внутрь в течение 5—7 дней, через 5 дней курс лечения повторяют. В случае необходимости прово­дят третий курс лечения. После 2—3 курсов лечения антибиотиками показана вакцинотерапия. Вакцину луч­ше всего вводить внутривенно, а при наличии противо­показаний — внутрикожно.
Доза вакцины зависит от состояния больного, способа введения, аллергизации организма (по результатам про­бы Бюрне), ответной реакции на предыдущее введение. Для снижения реакции организма внутривенно вакцину вводят двухэтапно по методу Руднева. Суточную дозу вакцины вводят не сразу, а в два приема с интервалом П/г—2 ч; всего на курс лечения 7—10 вливаний с интер­валом между инъекциями 3—5 дней. Для определения чувствительности вводят 1—2 млн. микробных тел с промежутками 2—3 дня, затем последовательно — 5—10—25—75—100—125 млн. микробных тел. Через
2— 3 ч после введения вакцины появляется озноб, усили­ваются боли в суставах, спустя 6—8 ч температура по­вышается до 38—40°С. Через 1—2 дня снижается тем­пература, наблюдается повышенное потоотделение, уве­личивается печень и селезенка. Последующее введение вакцины сопровождается десенсибилизацией организма, уменьшением болей, снижением температуры, улучше­нием общего состояния больных.
В наиболее тяжелых случаях бруцеллеза при пораже­ниях суставов, центральной и периферической нервной системы, орхитах и др. назначают (одновременно с ан­тибиотиками) преднизон или преднизолон по 20—30 мг в течение 4—6 дней. Лечение кортикостероидными пре­паратами сочетают с назначением бутадиона и других противовоспалительных средств. Следует широко приме­нять симптоматическую терапию: общеукрепляющие,
повышающие аппетит средства, витамины группы В и аскорбиновую кислоту, сердечные, анальгетики. Для уменьшения болей в суставах внутривенно вводят по
3— 5—10 мл 0,25% раствор новокаина. Для повышения общей реактивности организма показаны повторные пе­реливания крови по 100—150—200 мл или сухой плазмы по 100—200 мл с интервалом от 2 до 4 дней.
Для лечения бруцеллеза Шйроко используются физио­терапевтические процедуры: УВЧ-терапия, электрофорез, индуктотерапия, токи Бернара, облучение кварцевой лампой, согревающие компрессы, местные парафиновые и грязевые аппликации, лечение ультразвуком и др.При остаточных явлениях рекомендуются лечебная гимнасти­ка и массаж. Через 6 мес после выздоровления больных по показаниям направляют на курорт (Пятигорск, Цхал- тубо, Серноводск, Сергиевские минеральные воды, Се- ры-Агач и др.).
Профилактика и меры борьбы. Мероприятия по пре­дупреждению бруцеллеза должны быть направлены на ликвидацию инфекции среди сельскохозяйственных жи­вотных и обеззараживание объектов внешней среды, а также продуктов и сырья животного происхождения, создание специфического иммунитета у людей, подвер­гающихся опасности инфицирования, и защиту их от заражения.
С этой целью в неблагополучных по бруцеллезу ме­стностях проводятся аллергическая внутрикожная проба Бюрне и серологические реакции, которые помогают своевременно выделять больных животных.
Продукты от больных животных подлежат обезврежи­ванию: молоко пастеризуют или кипятят, молочные про­дукты приготовляют только из пастеризованного или кипяченого молока. Мясо подвергают термической обра­ботке или длительному засолу с 10% концентрацией со­ли. Брынзу выдерживают до 60 дней.
В эндемичных по бруцеллезу районах животным де­лают профилактические прививки, а также организуют карантинные мероприятия по предупреждению распрост­ранения инфекции. С целью профилактики бруцеллеза в районах, неблагополучных по козьему или овечьему бруцеллезу, проводят прививки лицам, обслуживающим животных в смешанных хозяйствах, владельцам мелкого рогатого скота и членам их семей, а также работникам предприятий, перерабатывающих сырье и продукты жи­вотноводства.
Прививки проводят накожным методом однократно, ревакцинацию — через 8—12 мес накожно. Лица, нахо­дящиеся в условиях возможного заражения бруцелле­зом (работники животноводства и предприятий, перера­батывающих сырье и продукты животноводства), под­лежат диспансерному наблюдению.
Среди населения неблагоприятных по бруцеллезу местностей и работников бруцеллезных хозяйств про­водится санитарно-просветительная работа.
Мероприятия в очаге. Больных бруцеллезом в острой стадии, хотя они не опасны для окружающих, госпитализируют для лечения в стационарных условиях. Лица, перетлевшие бруцеллезом, подлежат системати­ческому диспансерному наблюдению в течение 2 лет после выздоровления.