Чума (Pestis)

Этиология. Возбудители чумы — пастереллы, имеют бочкообразную форму с закругленными концами. Они обладают очень высокой патогенностью для человека и животных, остаются жизнеспособными вне организма сравнительно длительное время. В трупах грызунов при 0°С пастереллы сохраняются до 5 мес, в человеческих трупах (замороженных)—от 7 до 12 мес. В мокроте они жизнеспособны от нескольких дней до 5 мес, в гное из бубонов — до 30 дней, в воде — до 2 1/2 мес. Пасте­реллы малоустойчивы по отношению к общеупотребляе- мым дезинфицирующим средствам.
Эпидемиология. Чума — прежде всего болезнь грызу­нов, которые являются первоисточниками заболевания людей. Высоковосприимчивы к чумной инфекции гры­зуны из семейства беличьих (сурки, суслики), хомяко­образные (песчанки, полевки и др.) и мышевидные (черная и серая крысы, домовая мышь и др.). Первич­ными резервуарами и основными хранителями чумной инфекции в природе являются суслики, песчанки, сурки и крысы. Грызуны заболевают обычно острой формой
чумы и погибают. Но у некоторых йз них — зимоспящйх (суслики, сурки) — инфекция переходит в латентное состояние и сохраняется до следующего года. В эпизоо­тию чумы могут вовлекаться и другие животные. Спон­танная зараженность чумой установлена у 300 видов грызунов и у 29 видов других животных (верблюды, обезьяны, шакалы, хорьки, ежи и др.). В распростране­нии чумы и сохранении ее в природе большую роль иг­рают также эктопаразиты — блохи, которые являются основными переносчиками возбудителя. Блохи быстро оставляют трупы погибших грызунов и нападают на другого хозяина. Кроме того, блохи могут продолжи­тельное время (350 дней) существовать в норках погиб­ших от чумы грызунов до их заселения новыми живот­ными.
В природных очагах чумы эпизоотии обусловлены циркуляцией чумных микробов по схеме грызун — бло­ха — грызун. Различают природные очаги степной («дикой») чумы и крысиной («домовой», «портовой») чумы. Природные очаги степной («дикой») чумы сфор­мировались независимо от человека и его хозяйственной деятельности. Такие очаги имеются и на территории СССР. Основной из них охватывает обширные прост­ранства среднеазиатских пустынь. Хранителями инфек­ции в этом очаге являются полуденные и краснохвостые песчанки. В степях Восточной Азии заболеваемость чу­мой в природе поддерживают сурки-тарбаганы, в вы­сокогорных долинах Тянь-Шаня, Центрально-азиатского плато и др. — алтайско-тянь-шаньский и длиннохвостый сурок. Известны природные очаги чумы на территории Африки, Северной и Южной Америки и на других кон­тинентах.
В очагах крысиной чумы источниками и хранителями инфекции являются синантропные грызуны: серая кры­са, или пасюк, черная крыса и александрийская, или египетская, крыса, а также мышь. У этих грызунов чума может протекать в виде затяжных форм или бессимп­томного носительства. Основные очаги крысиной чумы находятся в Южной и Восточной Азии.
Большую опасность для окружающих как источник инфекции представляет человек, больной первичной и вторичной легочной и септической формой чумы. Если же человек болен неосложненной формой бубонной чу­мы, он для окружающих практически не опасен.
Основной путь передачи инфекции от грызунов че­ловеку— трансмиссивный, через укус инфицированных чумой блох. После укуса инфицированного животного в преджелудке и желудке блох возбудитель находит бла­гоприятную среду и размножается. Активность заражен­ных чумой блох повышается: у них развивается «блок» преджелудка, вследствие чего они остаются голодными, и, стремясь насытиться, при отсутствии своих хозяев чаще кусают и заражают людей.
Однако в тех очагах чумы, где за дикими грызунами охотятся (сурки, суслики, зайцы и др.), заражение про­исходит и при непосредственном контакте человека с источником инфекции, когда охотники снимают шкурки или разделывают тушки убитых либо пойманных ими грызунов, больных чумой. Люди могут также инфициро­ваться при снятии шкуры и разделке мяса больного чу­мой верблюда. В этих случаях заражение человека про­исходит через поврежденную кожу или при занесении возбудителей инфицированными руками на слизистые оболочки. Заражение может произойти также при кон­такте с трупами умерших во время выполнения ритуала похорон (обмывание, одевание, укладывание в гроб, про­щание и т. д.), так как выделение возбудителя чумы из трупов людей происходит с сукровицей, вытекающей изо рта и носа.
Заражение может произойти и алиментарным путем в результате проникновения возбудителя через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта при употребле­нии в пищу инфицированного мяса верблюдов, сурков, а также других инфицированных продуктов.
Восприимчивость человека к чумной инфекции чрезвы­чайно высока. При заражении от животного чаще воз­никает бубонная форма чумы, для которой характерно медленное нарастание количества случаев заболеваний.
Основную роль в распространении бубонной чумы иг­рает крысиная блоха. Эпидемии этой фор или «дикой» чумы, где в эпизоотии вовлекаются крысы и мыши, обитающие в жилище человека. В очаге «дикой» чумы, где крыс нет или мало, отмечаются единичные случаи заболеваний, не приводящие к развитию боль­ших эпидемий.
При первичной или вторичной легочной чуме инфек­ция передается от больного человека здоровому воз-
душно-капельным путем, что представляет большую эпи­демиологическую опасность, так как за короткое время чума может получить широкое распространение. Легоч­ная чума обычно следует за бубонной и быстро стано­вится основной эпидемиологической и клинической формой.
После перенесенной болезни остается продолжитель­ный иммунитет. Повторные заболевания чумой встреча­ются редко.
Патогенез зависит от путей проникновения возбуди­теля чумы в организм. При заражении через кожные покровы возбудитель чаще распространяется по лим­фатической системе до регионарных лимфатических узлов. Здесь микробы, размножаясь, накапливаются в большом количестве и вызывают различные воспали­тельные процессы с геморрагической инфильтрацией. В воспалительный процесс вовлекается вся группа лимфатических узлов и прилегающая к ним подкожная клетчатка. Образуется первичный бубон (бубонная форма), откуда микробы попадают в ток крови, вызы­вая бактериемию. С кровью они проникают во внутрен­ние органы и лимфатические узлы, удаленные от вход­ных ворот инфекции, образуя вторичные бубоны. Осо­бенно опасно присоединение вторичной легочной чумы. Реже на месте входных ворот инфекции отмечаются из­менения с образованием папулы, везикулы, переходящей в пустулу с кровянисто-гнойным содержимым. Пустула изъязвляется и образуется язва с приподнятыми краями в виде валика. В патологический процесс вовлекаются также регионарные лимфатические узлы (кожно-бубон­ная форма).
В случаях заражения через дыхательные пути разви­ваются геморрагическая пневмония и сепсис (первич­но-легочная и вторично-септическая формы), а через желудочно-кишечный тракт —- геморрагический энтерит и сепсис (кишечная и вторично-септическая формы). При первично-септической форме в результате слабости лимфатического барьера, массивности дозы инфекции и пониженной реактивности организма возбудитель через входные ворота проникает в ток крови и вызывает ге­нерализацию процесса.
После гибели возбудителей освобождается эндотоксин, обусловливающий интоксикацию организма. Появляют­ся симптомы со стороны сердечно-сосудистой и нервной
систем (изменения пульса, падение артериального дав­ления, возбуждение, бред и т.д.).
Клиника. Инкубационный период чумы длится 2— 3 дня. При легочной форме он короче, а у привитых иногда затягивается до 8—10 сут. Чума начинается вне­запно сильным ознобом и быстрым подъемом темпера­туры до 39°С и выше. Для всех клинических форм характерно быстрое нарастание токсикоза: сильная го­ловная боль и головокружение, бессонница, мышечные боли, общая слабость, тошнота и рвота. Вначале боль­ной возбужден. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, язык покрывается белым налетом (меловой язык) и припухает, речь становится невнятной. Все эти симпто­мы в сочетании с шатающейся походкой напоминают поведение пьяного. Резко нарушается кровообращение, появляется тахикардия (120—160 ударов в минуту и больше), падает артериальное давление, в тяжелых слу­чаях появляется аритмия пульса. При тяжелом течении отмечаются цианотичность, заострение черт лица, иногда выражение ужаса, бред, галлюцинации. Наряду с пере­численными выше симптомами, общими для всех клини­ческих форм чумы, появляются признаки, характерные для данной формы.
При бубонной форме на 1—2-й день болезни развивается лимфаденит (чумной бубон). На месте раз­вивающегося бубона обнаруживается болезненность не только при пальпации, но и в покое. В связи с болезнен­ностью больной принимает вынужденное положение: при паховом бубоне сгибает ногу, при подмышечном — лежа на спине, отводит руку. Бубоны спаиваются с ок­ружающей подкожной клетчаткой, кожа над ними натя­гивается, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем бубон либо полностью рассасывается, либо подвергается нагноению или склерозированию.
При кожно-бубонной формев месте входных ворот образуется вначале пятно, затем папула, везику­ла, пустула, язва. Язва окружена зоной красноты. В дальнейшем она покрывается темным струпом и долго не заживает. Чумной карбункул в отличие от си­биреязвенного болезнен. Почти всегда в процесс вовле­каются регионарные лимфатические узлы. Бубонная и кожно-бубонная формы чумы могут осложниться появ­лением вторичных бубонов (рис. 26), вторично-легочной ' чумы и сепсиса.

Рис. 26. Первичный правосторонний подмышечный бубон и вторич­ный (метастатический) правосторонний паховый бубон у мальчика, больного бубонной формой чумы (МоЬгу Ь.).

Для первично-легочной чумы типично бурное течение с появлением одышки (40—60 дыханий в мину­ту), резкой боли в груди, кашля, сопровождающегося выделением жидкой пенистой мокроты с примесью кро* ви. С первых дней заболевания наблюдаются признаки падения сердечно-сосудистой деятельности.
Раньше больные легочной формой чумы умирали на 1—2-е сутки болезни. В настоящее время в связи с лече­нием антибиотиками прогноз более благоприятный.
При первично-септической форме отмечает­ся буйный бред или полная адинамия, одышка, частый пульс слабого наполнения и напряжения. Часто появля­ются геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровавая рвота, кровотече­ния. Без лечения больные умирают в первые дни забо­левания.
Диагноз. Заболевание диагностируется на основании клинических, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований, которые проводят в спе­циальных лабораториях. При взятии материала, достав­ке его в лабораторию и проведении исследований не­обходимо соблюдать все меры предосторожности, пре­дусмотренные действующей инструкцией по режиму ра­боты с материалами, зараженными или подозрительны-
ми на зараженность возбудителями чумы, холеры, сапа и др. (1975). В зависимости от клинической формы не­обходимо взять следующие материалы: пунктат из бу­бона, содержимое пустул, язв, мокроту, испражнения, секционный материал, при всех формах заболевания — кровь. В лаборатории проводятся окраска мазков по Граму и синим Леффлера, посев на мясопептонный агар и среду Туманского, биопроба на белых мышах или морских свинках.
Для обнаружения антител к чумному микробу одно­временно ставят реакции пассивной гемагглютинации и нейтрализации.
Бактериологическому исследованию подлежат блохи и грызуны, отловленные в очаге чумы, трупы павших животных, особенно верблюдов.
Лечение. Наиболее эффективным специфическим сред­ством лечения всех клинических форм чумы является стрептомицин. Суточная доза его зависит от клиниче­ской формы чумы, тяжести заболевания и сроков нача­ла лечения. При бубонной и кожно-бубонной формах чумы суточная доза стрептомицина равна 2—2,5 г. При первично- и вторично-легочной и септической чуме дозу повышают до 4—4,5 г. Курс лечения стрептомицином продолжается от 7 до 10 дней. При появлении у возбу­дителя устойчивости к стрептомицину применяют анти­биотики тетрациклинового ряда (окситетрациклин по 0,2 г внутримышечно 6 раз в сутки и др.). Назначают также витамины С, Вь В12, а при геморрагических явле­ниях— витамин К.
Кроме специфического лечения, большое значение имеет борьба с интоксикацией организма. Рекомендует­ся внутримышечно вводить 25% раствор магния сульфа­та по 10—15 мл, внутривенно — растворы глюкозы, рео- полиглюкина, Рингера, гемодез и др. Назначают сердеч­но-сосудистые средства: кордиамин, адреналин, строфан­тин, мезатон и др. При нагноении бубона иногда производят разрез.
Профилактика и меры борьбы. Чума относится к ка­рантинным инфекциям. В Советском Союзе она ликви­дирована, но наличие природных очагов в разных стра­нах мира и случаи заболеваний в некоторых из них (Индия, страны Центральной Африки, Южной Америки и др.) заставляют помнить о возможности заноса этой инфекции и в нашу страну. Наличие природных очагов
на территории ¿ССР также не исключает возможностй заражения людей в энзоотических зонах.
В СССР противочумные мероприятия проводятся в двух направлениях. Мероприятия первого вида осущест­вляются в соответствии с Приложением к приказу ми­нистра здравоохранения СССР от 18 октября 1973 г. № 822 «Правила по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и дру­гих инфекционных болезней». Специальными мерами по предупреждению заноса чумы предусматриваются выяв­ление и изоляция лиц, подозрительных на заболевание чумой, обсервация соприкасавшихся с больными, бакте­риологическое исследование подозрительных на чуму объектов, проведение прививок, текущей и заключитель­ной дезинфекции, дезинсекции, дератизации, карантин­ных мероприятий и др.
Мероприятия второго вида проводятся специализиро­ванными территориальными учреждениями Министерст­ва здравоохранения СССР, которые непосредственно подчиняются Главному управлению карантинных ин­фекций.
Комплекс противочумных профилактических меро­приятий включает: а) эпидемиологическую разведку;
б) борьбу с грызунами (дератизация) и уничтожение блох-переносчиков (дезинсекция); в) вакцинацию насе­ления против чумы; г) санитарно-разъяснительную ра­боту среди населения.
Ликвидация природных очагов чумы, расположенных преимущественно в малонаселенных и неосвоенных районах, — весьма трудоемкое мероприятие, требующее много средств и времени. В связи с этим в энзоотиче­ских районах систематически ведут наблюдение за ви­довым составом и численностью грызунов, их эктопара­зитов, проводят лабораторное исследование для свое­временного выявления эпизоотии, уничтожают грызунов и эктопаразитов в населенных пунктах и на окру­жающей их территории. При выявлении эпизоотии осу­ществляются широкие дератизационные и дезинсекцион­ные мероприятия на территории эпизоотической зоны.
Для проведения специфической иммунизации против чумы применяют противочумную сухую живую вакцину. Прививки делают по эпидемическим показаниям по ре­шению Министерства здравоохранения союзной рес­публики.
После прививки сухой живой вакциной в организме вырабатывается иммунитет продолжительностью до 6 мес. Противочумная сухая живая вакцина применя­ется накожно.
Мероприятия в очаге. При появлении случая чумы или подозрении на заболевание чумой проводятся мероприятия, имеющие целью локализацию и ликвида­цию очага. Эти мероприятия препятствуют дальнейшему распространению инфекции и заключаются в: 1) выяв­лении и госпитализации больных, выявлении и изоляции в специально приспособленных изоляторах лиц, кон­тактировавших с больными, трупами или Инфицирован­ными вещами; 3) выявлении и захоронении трупов лю­дей, умерших от чумы; 4) проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации в очаге и карантина.
В комплекс мероприятий по ликвидации очага вхо­дит лечение больных и соприкасавшихся с ними лиц, окончательное обеззараживание очага. Проведение все­го комплекса мероприятий по локализации и ликвида­ции очага возглавляет Чрезвычайная противоэпидемиче­ская комиссия (ЧПК), созданная при местном Испол­нительном комитете Советов народных депутатов.
Больного чумой или подозрительного на чуму боль­ного направляют в специально организованный госпи­таль. Для предварительной изоляции больного можно использовать любое помещение, а затем немедленно удалить всех контактировавших из помещения, где рань­ше находился больной. О случае заболевания немед­ленно извещают санитарно-эпидемиологическую стан­цию, которая ставит в известность вышестоящие органы здравоохранения. Каждого больного помещают в от­дельную палату или отгораживают от других больных ширмой. Госпиталь постоянно находится под охраной. Персонал госпиталя во время работы должен носить специальную одежду — защитный противочумный кос­тюм первого, второго, третьего или четвертого типа. Тип противочумного костюма зависит от условий работы и формы заболевания.
Лиц, контактировавших с больным чумой, изолируют на 6 дней. Соприкасавшиеся с больным легочной чумой подлежат индивидуальной изоляции. Всем лицам, сопри­касавшимся с больными, трупами умерших от чумы людей, зараженными вещами, измеряют температуру не менее 2 раз в день и проводят профилактическое лече­ние (стрептомицин по 1 г в сутки внутримышечно в те­чение 6 дней).
В помещении, выделенном под изолятор, должны иметься приемное отделение, палаты, санитарный про­пускник для обслуживающего персонала, помещение для дежурного персонала, кухня с передаточным пунктом (если близко от госпиталя, пищу получают на общей кухне) и кладовая для одежды изолированных Изоля­тор также находится под круглосуточной охраной. Лиц, подозреваемых на заболевание чумой, или больных изо­лируют в госпитале.
Трупы людей, умерших от чумы, обеззараживают пу­тем захоронения в гробу или без него в яме глубиной 1,5—2 м. Дно ямы засыпают сухой хлорной известью. Трупы можно также подвергать кремации. В тех случа­ях, когда госпитализация всех контактировавших прак­тически невыполнима вследствие значительного распро­странения инфекции, особенно необходима обсервация. Она проводится путем подворных обходов с обязатель­ным измерением температуры. Список температурящих больных передается врачу. После посещения больного врач устанавливает предварительный диагноз и направ­ляет больного в соответствующий стационар. В случае необходимости обсервацию сочетают с вакцинацией на­селения и санитарно-просветительной работой.
Текущую дезинфекцию в очаге проводят во время ухода за больным, при эвакуации больного и лиц, сопри­касавшихся с ним. Заключительную дезинфекцию делают в жилых помещениях после эвакуации больных и лиц, соприкасавшихся с ними, а также после захоронения умерших.

Источник: М. Л. ВОЛОВСКЛЯ, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ С ОСНОВАМИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ» 1979

А так же в разделе «Чума (Pestis) »