Дифтерия (Diphtheria)


Этиология. Возбудитель дифтерии относится к группе коринебактерий. По культуральным, биохимическим и другим свойствам различают следующие типы возбуди­телей: gravis, mitis и intermedius. Наиболее тяжелые клинические формы дифтерии вызывает тип gravis, бо­лее легкие — mitis. При росте возбудитель образует эк­зотоксин, который является основным фактором виру­лентности. Коринебактерии дифтерии довольно устойчи­вы во внешней среде. В высушенном состоянии на различных предметах (игрушки, посуда, белье и т. д.) они могут сохраняться много дней, в молоке и других пищевых продуктах— 10—15 сут. При температуре 60 °С дифтерийные микробы погибают в течение 10 мин, а под действием дезинфицирующих средств в обычно применяемых концентрациях — за несколько минут.
Эпидемиология. Источником инфекции является чело­век с клинически выраженной или бессимптомной фор­мой дифтерии. С эпидемиологической точки зрения более опасны больные легкими и стертыми формами болезни, которые в настоящее время преобладают, и больные дифтерией носа, кожи, уха.
В некоторых случаях больной становится заразным уже в последние дни инкубации и сохраняет зарази­тельность в течение всего заболевания. Клиническое вы­здоровление не всегда совпадает с бактериологическим. Носители-реконвалесценты особенно активно рассеивают инфекцию в первый период выздоровления, затем число микробов и их вирулентность постепенно снижаются. В затянувшихся случаях к концу 2-го месяца выделяе­мые микробы чаще утрачивают вирулентность.
Здоровое (контактное) носительство чрезвычайно распространено. В здоровом детском коллективе носи­тели могут составлять 3—5%, а в коллективе, где заре­гистрированы заболевания дифтерией, — 20% и более.
Здоровое носительство непродолжительно, микробы выделяются в небольшом количестве и в большинстве случаев невирулентны. В эпидемиологическом отноше­нии представляет интерес носительство токсигенных дифтерийных палочек. В настоящее время в иммунных коллективах, как правило, обнаруживается носительст­во нетоксигенных дифтерийных палочек.
Основной путь передачи инфекции при дифтерии воз­душно-капельный, так как больные и носители выделя­ют возбудителя в радиусе 1,5—2 м вместе с каплями слизи при кашле, чиханье, плаче, крике, разговоре. Воз­будители могут распространяться также через предме­ты обихода (посуда, игрушки и др.), пищевые продукты (молоко, различные холодные блюда и др.), инфициро­ванные больным или носителем.
Раньше наибольшая восприимчивость к дифтерии от­мечалась у детей в возрасте до 5—10 лет.
После перенесенного заболевания вырабатывается антитоксический и антимикробный иммунитет.
Для дифтерии характерна сезонность. Подъем забо­леваемости наблюдается в осенние и зимние месяцы. При высоком уровне активной иммунизации сезонные подъемы заболеваемости дифтерией не возникают.
Патогенез. Входными воротами инфекции при дифте­рии служат слизистые оболочки зева, носа, верхних ды­хательных путей. Реже возбудитель проникает через слизистую оболочку глаз, наружных половых органов и поврежденную кожу.
Коринебактерии дифтерии поселяются в области входных ворот инфекции, где они размножаются и об­разуют токсин. Местные изменения и общие проявления заболевания связаны с интоксикацией организма.
Местные изменения при дифтерии проявляются не­крозом слизистой оболочки и образованием фибриноз­ной пленки, тесно спаянной с подлежащими тканями. На поверхности воспаленной слизистой оболочки появ­ляются грязно-серые или желтоватые налеты, состоя­щие из фибрина, лейкоцитов, слущенного эпителия сли­зистой оболочки и дифтерийных бактерий. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослой­ным плоским эпителием (полость зева, глотки), некро­тизируется не только эпителиальный покров, но и сое­динительная основа слизистой оболочки. Образующаяся толстая фибринозная пленка с трудом отделяется от подлежащих тканей (дифтерИтическое воспаление). Пой­ле снятия пленки ватным тампоном или шпателем по­верхность миндалин слегка кровоточит.
При поражении слизистой оболочки трахеи и бронхов, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием, нек­розу чаще подвергается эпителиальный слой, поэтому образующаяся пленка непрочно связана с подлежащей тканью и легко отделяется от нее (крупозное воспале­ние). В процесс вовлекаются и регионарные лимфати­ческие узлы.
При токсической форме дифтерии возникает отек сли­зистой оболочки зева, глотки и отек шейной клетчатки.
Дифтерийный токсин поражает в первую очередь нервную и сердечно-сосудистую системы, надпочечники и почки.
Клиника. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней. По локализации патологического процесса различают следующие клинические формы: дифтерию зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, глаз, уха, наруж­ных половых органов, раны и кожи. Кроме того, каждая из этих форм по тяжести подразделяется на легкие, субтоксические и токсические формы.
Дифтерия зева — наиболее частая клиническая форма, которая за последние годы регистрируется в 80—90%. случаев. При дифтерии зева может поражать­ся только область миндалин (локализованная форма). Если налеты распространяются за пределы миндалин (на слизистую оболочку небных дужек, языка, глотки), говорят о распространенной форме. При токсической форме, кроме обширного процесса в зеве (рис. 19), от-* мечается выраженная реакция со стороны регионарных лимфатических узлов с токсическим отеком шейной клет­чатки и явлениями общей интоксикации организма. Наи­более часто встречается локализованная форма дифте­рии. Подвидами ее являются катаральная форма (без налетов) и островчатая, при которой налеты на минда­линах отмечаются в виде отдельных островков.
Заболевание начинается постепенно, с умеренного по­вышения температуры до 38 °С, общего недомогания, по­нижения аппетита, головной боли и небольшой боли при глотании. В конце 1-х или на 2-е сутки появляется гиперемия в зеве. На одной или, чаще, на обеих минда­линах возникают небольшие налеты беловато-серого цвета умеренной плотности; после снятия их ватным там-
ПойоМ или шпателем остается кровоточащая поверх­ность. Слегка увеличиваются подчелюстные и передне­шейные лимфатические узлы. Явления токсикоза отсут­ствуют. При своевременно назначенном лечении в тече­ние 2—5 дней налеты исчезают, температура снижается до нормы.
При распространенной форме болезнь начинается ча­ще остро, температура достигает 38,5—39 °С, появляют­ся озноб, слабость, головная боль, расстройство сна. Миндалины отечны, увеличены, налеты серого цвета, плотные, покрывают миндалины с обеих сторон, распро­страняясь на дужки, мягкое небо и носоглотку. Регио­нарные лимфатические узлы увеличены несколько больше, чем при локализованной форме, болезненны. Распространенная форма дифтерии часто является ре­зультатом прогрессирования процесса вследствие от­сутствия специфического лечения при локализованной форме. При своевременно назначенном специфическом лечении заболевание длится 7—10 дней.
Токсическая форма дифтерии зева чаще начинается бурно: температура повышается до 39—40 °С, резко вы­ражена общая слабость, лицо бледное, несколько одут­ловатое. Тоны сердца глухие, тахикардия (пульс 140— 160 в минуту). Налеты плотные, грязно-белого или бу­ро-серого цвета, покрывают миндалины, распространя­ясь на мягкое или даже твердое небо. В процесс могут быть вовлечены носоглотка и полость носа, откуда по­ступают сукровичные выделения. Изо рта ощущается неприятный сладковатый зловонный запах. Отек сли­зистой оболочки зева и налеты могут вызвать механи­ческое затруднение дыхания, которое становится шум­ным, хрипящим.
Характерным симптомом токсической формы дифтерии являются изменения верхнешейных лимфатических уз­лов и отек шейной клетчатки. Распространенность оте­ка подкожной клетчатки соответствует силе интоксика­ции, в связи с чем различают три степени токсической дифтерии: I степень — распространение отека до сере­дины шеи, II степень — до ключицы и III степень—ни­же ключицы. При очень быстро развивающейся инток­сикации (гипертоксическая форма) смерть может на­ступить через 1—2 сут при явлениях сердечной слабости.
После специфического лечения противодифтерийной сывороткой отек и налеты исчезают только через 5—
10 дней. Местные проявления болезни ликвидируются но к этому времени могут появиться токсические ослож­нения со стороны сердца и периферической нервной системы.
Дифтерия носа. Наблюдалась у детей младшего возраста. Температура субфебрильная или нормальная, носовое дыхание затруднено, появляются сукровичные выделения из носа. На кожных покровах у носовых от­верстий возникают экскориации и трещины. На слизи­стой оболочке носа обнаруживаются пленки или язвоч­ки, покрытые корками. Интоксикация организма мало выражена.
Дифтерия гортани (истинный круп). Чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 3—4 лет. Может развиваться как самостоятельное заболевание или присоединяется к дифтерии зева или носа (вторич­ный круп).
Катаральная стадия болезни начинается с повышения температуры, недомогания, охриплости. Больных бес­покоит грубый, «лающий» кашель, который, по мере того как исчезает голос (афония), также теряет звуч­ность и становится хриплым.
Через 1—3 дня заболевание переходит в стадию сте­ноза. Наиболее ранний его симптом — характерное шумное дыхание, которое напоминает звук пилы в сы­ром дереве. Вторым симптомом стеноза верхних дыха­тельных путей является втяжение при вдохе податли­вых мест грудной клетки (подключичные ямки, межре- берья, подложечная область) в связи с отрицательным давлением в грудной полости. В акте дыхания начинают принимать участие вспомогательные мышцы. Продол­жительность стадии стеноза колеблется от нескольких часов до 2—3 дней. Если больному не оказана опера­тивная помощь (интубация, трахеотомия), заболевание переходит в стадию асфиксии.
Стадия асфиксии характеризуется выраженным бес­покойством ребенка, которое сменяется сонливостью, появлением цианоза губ, носа, ногтей. Дыхание частое, поверхностное, пульс слабеет, становится аритмичным, артериальное давление падает, на лбу появляется холод­ный пот, часто присоединяются судороги и наступает смерть от асфиксии.
Редкие клинические формы дифтерии наблюдаются преимущественно у детей младшего воз- рйстй а рейульШе ЙтЬЬй^ного йрйсоёдййенйй к дифте­рии зева и носа.
Дифтерия глаза характеризуется отеком век, гиперемией конъюнктивы и наличием на ней пленок, сужением глазной щели, появлением гнойных выделе­ний, иногда с примесью крови.
При дифтерии уха наблюдаются отек барабанной перепонки, поражение кожи слухового прохода, кровя­нисто-гнойные выделения из уха. Дифтерия уха имеет склонность к длительному течению.
Дифтерия наружных половых органов наблюдается преимущественно у девочек и характери­зуется припухлостью больших и малых половых губ, появлением грязно-серых налетов и гнойных выделений.
Дифтерия кожи развивается вторично на месте различных повреждений кожных покровов: в области трещин, царапин, опрелостей появляются гиперемия и отечность с образованием грязно-серых налетов.
При дифтерии раны на ее поверхности возника­ют серовато-грязные налеты, грануляции приобретают серый цвет. Наблюдается обильное серозно-гнойное или гнойное отделяемое, часто с примесью крови.
В связи с проведением плановых прививок против дифтерии среди детей клиническое течение дифтерии изменилось. Дифтерия зева часто протекает как ката­ральная или лакунарная ангина.
Осложнения. В связи со специфической интоксикаци­ей организма наиболее частыми осложнениями при дифтерии являются сердечно-сосудистые расстройства, невриты и полиневриты, нефроз. Осложнения наблюда­ются главным образом при токсической форме дифтерии.
Различают ранние и поздние расстройства кровооб­ращения. Ранние расстройства возникают в первые дни болезни и связаны с появлением тахикардии, кратко­временным повышением, а затем понижением артери­ального давления и особенно падением минимального давления. Пульс становится малым, нитевидным, отме­чаются резкая бледность кожных покровов, адинамия. При нарастающих явлениях коллапса может наступить смерть. Поздние расстройства кровообращения развива­ются на 2—3-й неделе и связаны чаще с развитием ми­окардита. Появляются вялость, резкая бледность кож­ных покровов, рвота, тахикардия, расширение перкутор­ных границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке. Артериальное давление падает, пульс легко сжимаем при пальпации, границы печени увеличивают­ся, в моче обнаруживается белок. Смерть от дифтерий­ного миокардита может наступить через несколько дней, реже через 6—7 нед.
На 2—4-й неделе от начала болезни могут развивать­ся периферические параличи мягкого неба и аккомода­ции, полиневрит. Параличи мышц гортани и глотки, мышц туловища и конечностей встречаются реже.
Осложнения со стороны почек — нефрозы — характе­ризуются изменениями со стороны мочи: альбуминури­ей, цилиндрурией и появлением единичных эритроцитов.
Диагноз. Дифтерия диагностируется на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных дан­ных.
Большую роль в распознавании дифтерии играет бак­териологический метод, для чего в лабораторию направ­ляют слизь из зева и носоглотки, взятую с помощью от­дельных стерильных сухих ватных тампонов. Мазок из зева лучше брать натощак или не ранее чем через 2 ч после еды и немедленно направлять в лабораторию. При транспортировке на дальние расстояния применя­ют среды обогащения или тампоны, смоченные 5% рас­твором глицерина. Взятый материал необходимо предо­хранять от охлаждения. В сопроводительном документе, кроме фамилии, адреса, указания о том, откуда взят анализ (зев, нос, кожа) и названия учреждения, направ­ляющего материал, должна быть отмечена цель иссле­дования.
Возбудителей можно обнаружить при микроскопии окрашенного по Нейссеру мазка, сделанного непосред­ственно с тампона. Эффективность этого метода невели­ка. Более надежно бактериологическое исследование. Посев производят на свернутую сыворотку и среду Клау- берга. Через 24 и 48 ч из подозрительных колоний го­товят мазки и красят их метиленовым синим, разведен­ным фуксином или по Нейссеру. Для выделения чистой культуры часть подозрительной колонии засевают на свернутую сыворотку (среду Ру), а вторую половину — на поверхность среды для определения токсигенности.
Лечение. Основное средство лечения дифтерии — вве­дение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Перед введением ее обязательно определяют индивиду­альную чувствительность организма к чужеродному белку путем внутрикожной пробы. Количество вво­димой сыворотки зависит от клинических форм бо­лезни, ее тяжести и сроков, прошедших с момента забо­левания. Чем тяжелее протекает болезнь и чем позже начато лечение, тем больше должна быть доза сыворотки.
В 1-й день лечения при локализованной форме диф­терии больному вводят 15 000—20 000 МЕ, при распро­страненной — 20 000—40 000 МЕ, при токсической — 40 000—60 000 МЕ сыворотки. Повторное введение сыво­ротки осуществляют через 8—12 ч, а затем ежедневно до исчезновения явлений интоксикации и очищения зева от налетов. В зависимости от тяжести течения дифте­рийного крупа в 1-е сутки лечения вводят от 20 000 до 60 000 МЕ сыворотки.
Оперативное лечение больных крупом (интубация и трахеотомия) применяется при тяжелом стенозе, когда консервативные методы (тепловые процедуры, паровые ингаляции, кислородная терапия и т. п.) оказываются безуспешными и вторая стадия стеноза переходит в третью — асфиксическую. Сущность интубации заклю­чается в том, что больному вставляют трубку в просвет суженной гортани.
Сывороточное лечение дифтерии сочетают с антибио- тикотерапией. Антибиотики тетрациклинового ряда и эритромицин применяют в обычных дозировках в зави­симости от возраста больного в течение 5—7 дней.
Из неспецифических средств назначают комплекс ви­таминов С, В1 и Р, глюкозу, эфедрин, кордиамин, стрих­нин, камфору. При токсических формах дифтерии и крупе назначают, кроме того, стероидные гормоны — кортизон, преднизолон.
При легких формах дифтерии после исчезновения ост­рых явлений больные находятся на полупостельном ре­жиме.
При токсической дифтерии, даже при отсутствии осложнений, больных содержат в стационаре с соблю­дением постельного режима в течение следующих сро­ков: при субтоксической дифтерии и токсикозе I сте­пени — не менее 1 мес, при токсической дифтерии II сте­пени — 40—45 дней, III степени — 50—60 дней.
Профилактика. Основную роль в борьбе с дифтерией играет активная иммунизация. Прививки проводят де­тям в возрасте 5—6 мес адсорбированной коклюшно- дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакцина).
Вакцину вводят 3 раза внутримышечно (по 0,5 мл) с интервалами 30—40 дней. Ревакцинацию проводят че­рез 17г—2 года после вакцинации и в возрасте 6 лет однократно. В 11 лет ревакцинацию проводят однократ­но адсорбированным дифтерийно-столбнячным анаток­сином (АДС) в дозе 0,5 мл. Для оценки состояния им­мунитета против дифтерии у привитых ставят реакцию Шика.
Показания к проведению реакции Шика следующие: сомнительное качество прививок у детей в возрасте от 4 до И лет, отсутствие документации о проведенных прививках, эпидемические показания, выявление воспри­имчивых к дифтерии лиц в возрасте от 12 до 19 лет в организованных коллективах и другие показания в со­ответствии с инструкцией.
Борьба с источником инфекции проводится в отноше­нии больных дифтерией и в отношении носителей. При обнаружении больного или лиц, подозрительных на за­болевание дифтерией, их немедленно изолируют, а за­тем госпитализируют. Каждый случай заболевания ре­гистрируют и проводят эпидемиологическое обследова­ние очага. Для бактериологического исследования при осмотре берут мазок раздельно из зева и носа. Важным мероприятием является своевременное введение боль­ному противодифтерийной сыворотки. Изоляция больно­го прекращается после клинического выздоровления и двукратного отрицательного с интервалом 2 дня кон­трольного бактериологического исследования отделяе­мого зева и носоглотки.
Кроме больных дифтерией, однократно обследуют на бактерионосительство лиц с острыми воспалительными явлениями в носоглотке при подозрении на дифтерий­ную этиологию. Однократное обследование на бактерио­носительство проводят также по эпидемиологическим показаниям (реконвалесценты дифтерии перед допуском их в детские коллективы, соприкасавшиеся с больными дифтерией и носителями токсических дифтерийных бак­терий).
Профилактическому обследованию подлежат учащие­ся школ-интернатов, профтехучилищ в начале учебного года с целью ограничения заноса инфекции по заклю­чению эпидемиолога. Все выявленные бактерионосители подлежат учету. Носителей токсигенных дифтерийных микробов, допущенных в коллектив, подвергают еже­
недельному бактериологическому исследованию до по­лучения двух отрицательных результатов исследования мазков из зева и носа и лечению носоглотки.
Ликвидация путей передачи инфекции при дифтерии должна осуществляться путем обеспечения гигиеничес­кого режима жилищ, особенно детских учреждений и пищевых предприятий.
Мероприятия в очаге. До госпитализации боль­ного в очаге проводят текущую, а после госпитализа­ции — заключительную дезинфекцию с обязательным камерным обеззараживанием вещей и постельных при­надлежностей (см. с. 66).
Необходимо медицинское наблюдение за очагом в те­чение 7 дней после изоляции больного. Всех лиц, нахо­дившихся в контакте с больным, осматривают с целью выявления стертых форм дифтерии (ангина, затруднен­ное носовое дыхание и т. д.) и обследуют однократно на носительство (слизь из зева и носа).
Дети, посещающие детские учреждения, а также ра­ботники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются в детские учреждения и на работу после получения отрицательного результата обследова­ния на носительство и при наличии справки от врача о состоянии здоровья. В очаге проводится беседа о про­филактике дифтерии.
В детских коллективах все дети в возрасте до 11 лет должны быть привиты против дифтерии. Группа, в ко­торой зарегистрирован случай дифтерии или токсиген- ного носительства, подлежит разобщению. Всех сопри­касавшихся (дети и обслуживающий персонал) обсле­дуют на носительство путем взятия мазков из зева и носа. Разобщение прекращается после заключительной дезинфекции, получения отрицательного результата ис­следования и при отсутствии острых воспалительных явлений в зеве и носоглотке. Если отсутствует возмож­ность лабораторного исследования, разобщение прекра­щается через 7 дней с момента изоляции больного и при отсутствии воспалительных явлений со стороны зева й носа.
За детьми и персоналом устанавливается медицин­ское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным дву­кратным осмотром и обязательной термометрией.
Детям, подлежащим ревакцинации, делают прививки Против дифтерии.

Источник: М. Л. ВОЛОВСКЛЯ, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ С ОСНОВАМИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ» 1979

А так же в разделе «Дифтерия (Diphtheria) »