Коклюш (Pertussis)

Этиология. Возбудители коклюша — бордетеллы — от­носятся к группе гемоглобинофильных бактерий. Они характеризуются высокой заразительностью и очень ма­лой устойчивостью во внешней среде, в связи с чем вне человеческого организма практически не обнаружива­ются.
Эпидемиология. Основным источником инфекции яв­ляется больной человек, заразность которого особенно выражена в начальном периоде болезни. По мере раз­вития заболевания контагиозность больных снижается, и к концу 6-й недели даже при затянувшемся кашле они не опасны для окружающих.
Активным источником инфекции являются больные с легкой, атипичной формой коклюша, распространен­ность которой очень велика (по данным литературы, от 10 до 50% всех больных коклюшем). Источником ин­фекции могут быть и носители. Она распространяется воздушно-капельным путем. Передача возбудителя про­исходит только непосредственно в окружении больного, выделяющего капли слизи из дыхательных путей во время кашля.
Восприимчивость к коклюшу велика. Чаще болеют дети от 1 года до 6 лет. Дети более старшего возраста, особенно старше 10 лет, болеют коклюшем редко. Среди взрослых встречаются единичные случаи заболевания. После перенесенного коклюша приобретается стойкий иммунитет, сохраняющийся в течение всей жизни.
Эпидемическому распространению коклюша способ­ствуют неблагоприятные санитарно-бытовые условия и наличие высокого уровня восприимчивости детского на­селения. Периодические подъемы и снижения заболевае­мости повторяются каждые 2—3 года. Сезонные коле­бания заболеваемости для коклюша не характерны.
Патогенез. Входными воротами инфекции при коклю­ше являются верхние дыхательные пути. Возбудитель размножается на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, бронхиол. Токсин коклюшной палочки дейст­вует непосредственно на центральную нервную систему, раздражает нервные рецепторы слизистой дыхатель­ных путей и приводит в действие кашлевой рефлекс, в результате чего возникают приступы судорожного кашля.
Клиника. Инкубационный период продолжается от 2 до 15 дней. В течении болезни различают три периода: катаральный, период спазматического кашля и период разрешения.
Катаральный период длится 1—2 нед и проявляется недомоганием, умеренным повышением температуры, по­явлением сухого кашля, небольшого насморка.
Второй, спазматический, период наступает постепенно. Кашель приобретает характер более или менее длитель­ных приступов, возникающих преимущественно в ноч­ные часы. Приступы спазматического или конвульсив­ного кашля начинаются внезапно и после коротких предвестников (аура) — чувства жжения или щекотания позади грудины. За короткой паузой следует глубокий вдох, а затем серия коротких кашлевых толчков, воз­никающих непосредственно один за другим без пере­дышки. За кашлевыми толчками появляется свистящий протяжный звук (реприз), связанный с прохождением воздуха через спастически суженную голосовую щель. В течение приступа может быть несколько репризов. В конце приступа выделяется небольшое количество вязкой прозрачной слизи. Иногда после приступа кашля возникает рвота.
Во время приступа лицо ребенка краснеет, принимает синюшную окраску, шейные вены набухают, глаза на­ливаются кровью, может произойти непроизвольное вы­деление кала и мочи. У детей старшего возраста обна­руживается язвочка на уздечке языка, которая возни­кает в результате механического трения ее об острые края нижних резцов. В сутки может наблюдаться 8—10, а в тяжелых случаях — до 30 и более приступов. В за­висимости от тяжести течения болезни продолжитель­ность их колеблется от 1—2 до 15 мин с количеством репризов от 1 до 10—20. Между приступами при кок­люше средней тяжести ребенок чувствует себя удовле­творительно, может играть и резвиться.
Судорожный Период коклюша продолжается 3—4неД, затем приступы становятся короче и появляются реже. Заболевание переходит в период разрешения. В этом периоде после приступа больной выделяет густую мок­роту с зеленоватым оттенком.
При исследовании крови обнаруживаются лейкоцитоз и лимфоцитоз. Количество лейкоцитов достигает 12-103—50-103 и более в 1 мкл, СОЭ снижена или нор­мальна. Плотность мочи повышена. Общая продолжи­тельность болезни колеблется от 5 до 12 нед.
Различают три основные клинические формы коклю­ша: легкую, средней тяжести и тяжелую. На тяжесть клинического течения влияет иммунизация детского на­селения. У привитых против коклюша заболевание про­текает в основном легко и без осложнений, у детей до 1 года — тяжело.
Осложнения. Наблюдаются носовые кровотечения, ла­рингиты, бронхиты, бронхопневмонии, пневмонии, эмфи­зема легких, кровоизлияние в коньюнктиву глаз и др. У детей в возрасте до 2 лет могут возникать энцефало­патии (поражение нервной системы). Помимо высокой летальности, эти осложнения могут быть чреваты тяже­лыми последствиями в виде нарушения дальнейшего психического развития ребенка.
Диагноз. Коклюш диагностируется на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. В связи с тем что только по клиническим данным трудно отличить коклюш от паракоклюша, большое значение в диагно­стике имеют бактериологические и серологические ме­тоды исследования.
Лабораторное исследование на коклюш­ную палочку проводят по способу «кашлевых пласти­нок». Открытую чашку со средой (угольно-казеиновый агар) помещают на расстоянии 8—12 см от рта больно­го в момент кашля. Кроме того, специально изогнутым стерильным ватным тампоном берут слизь с задней стенки глотки и тут же делают посев на угольно-казеи­новую среду. При доставке в лабораторию материал необходимо беречь от охлаждения. Предварительный ответ дают на 3-и, окончательный — на 5-е сутки.
Реакцию агглютинации можно ставить со 2—3-й не­дели болезни. Положительной она считается в титре 1 : 20 и выше. В связи с массовыми прививками против кокЛюша достоверным для диагностики считается ре­зультат реакции агглютинации, при котором отмечается нарастание титра антител при повторных исследова­ниях.
Реакцию связывания комплемента можно ставить со 2-й недели. Положительной ее считают в титре 1 : 10 и выше.
Лечение. Большое значение в лечении больных кок­люшем детей имеют гигиеническое содержание, уход и питание. Постельный режим назначают только при тя­желых осложнениях и лихорадке. Хорошее действие на течение болезни оказывает свежий воздух, поэтому не­обходимо тщательно проветривать помещение, где нахо­дится больной ребенок. В летнее время он должен быть на свежем воздухе как можно больше, зимой — несколь­ко часов в сутки. Необходимо правильно организовать досуг больных детей (чтение интересных книг, игры и т. д.), так как, отвлекаясь, они реже кашляют.
При коклюше назначают высококалорийную, полно­ценную, богатую витаминами пищу. Кормить детей не­обходимо хмалыми порциями вскоре после приступа кашля.
В катаральном периоде и в начале спазматического периода для лечения детей раннего возраста с тяжелым течением и при наличии осложнений применяют анти­биотики тетрациклинового ряда (0,025 г на 1 кг массы тела в сутки в течение 8—10 дней), левомицетин (0,02 г на 1 кг массы тела в течение 7—8 дней). Детям раннего возраста можно назначить стрептомицин внут­римышечно (0,02—0,025 г на 1 кг массы тела в сутки). В больничных условиях широко проводят оксигеноте- рапию, витаминотерапию, стимулирующую терапию (пе­реливание плазмы, внутримышечные инъекции материн­ской крови, гемотрансфузии и т. д.). Из симптоматиче­ских средств используют бромиды и фенобарбитал. При судорогах назначают хлоралгидрат. Доза его зависит от возраста. Хлоралгидрат вводят в прямую кишку в от­варе крахмала после очистительной клизмы.
Профилактика. Предупреждение коклюша основыва­ется на ранней диагностике, изоляции больных и про­ведении активной иммунизации. В связи с трудностью установления диагноза в первые 2 нед заболевания специфическая профилактика является основным мето­дом борьбы с коклюшем.
Прививки против коклюша проводят адсорбирован­ной коклюшно-дифтерийно-столбнячной и коклюшной вакцинами[2]. Прививкам подлежат не болевшие коклю­шем дети в возрасте от 5—6 мес до 6 лет включитель­но. Коклюшную вакцину вводят трехкратно подкожно по 1 мл с интервалом 30—40 дней детям, ранее приви­тым против дифтерии. Ревакцинацию против коклюша проводят адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столб­нячной вакциной в сроки, установленные для ревакцина­ции против дифтерии.
Больных коклюшем изолируют на дому. Госпитализа­ции подлежат дети с тяжелой и осложненной формой коклюша, особенно в возрасте до 2 лет, дети из семей, проживающих в неблагоприятных условиях, а также из семей, где имеются дети, не болевшие коклюшем. Изо­ляция больного продолжается 25 дней с начала заболе­вания при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, 3-й день — без бак­териологического исследования.
Широко проводимая специфическая профилактика против коклюша значительно изменила клиническое те­чение болезни, что затрудняет своевременную диагно­стику. В связи с этим особенно важное значение имеет бактериологическая диагностика коклюша. Кроме того, она является единственным методом дифференциации коклюша и паракоклюша. Бактериологическое исследо­вание с диагностической целью проводят детям, у ко­торых в течение нескольких дней отмечается кашель, при отсутствии изменений органов дыхания.
Борьба с распространением инфекции сводится к мак­симальному разуплотнению и созданию санитарно-ги­гиенической обстановки, препятствующей распростране­нию капельной инфекции.
Мероприятия в очаге. Помещение, где нахо­дится больной, тщательно проветривают. Дети, соприка­савшиеся с больным и не болевшие коклюшем, подле­жат медицинскому наблюдению в течение 14 дней от момента разобщения с больным. Появление катара и кашля вызывает подозрение на коклюш. Такого ребенка необходимо изолировать от здоровых детей до уточне- ния диагноза.
Дети до 7 лет, контактировавшие с больным и не бо­левшие коклюшем, подвергаются карантину на 14 дней с момента изоляции больного, а при отсутствии разоб­щения — в течение 25 дней с момента заболевания.
Все не болевшие коклюшем дети, общавшиеся с боль­ным, подлежат обследованию на носительство коклюш­ной палочки. При выявлении носительства детей, у ко­торых нет кашля, допускают в детские учреждения после троекратного отрицательного результата бакте­риологических исследований, проводимых с интервалом 3 дня, и по предъявлении справки из поликлиники о том, что ребенок здоров.
Соприкасавшимся с больным детям в возрасте до 1 года, не привитым против коклюша и не болевшим им, внутримышечно вводят 6 мл гамма-глобулина (по 3 мл через день). В очагах коклюша по эпидемиологи­ческим показаниям детям, соприкасавшимся с больным и ранее вакцинированным против коклюша, если после последней прививки прошло более 2 лет, проводят ре­вакцинацию однократно в дозе 1 мл.
Профилактика коклюша в детских уч­реждениях. Группа, в которой зарегистрировано за­болевание коклюшем, подвергается карантину на 14 дней. Прием новых детей в группу или перевод из нее в другую в течение этого периода запрещается. Не­болевшим и непривитым детям в возрасте до 1 года вводят внутримышечно 6 мл гамма-глобулина (по 3 мл через день).
Все дети и обслуживающий персонал, соприкасавшие­ся с больным, подлежат двукратному обследованию на носительство 2 дня подряд или с интервалом 1—2 дня.
При заболевании коклюшем значительной части детей с разрешения врача-эпидемиолога можно организовать «коклюшную» группу, куда изолируют всех заболевших детей, группу детей с незначительным кашлем для изо­ляции до выяснения диагноза и группу для здоровых детей, соприкасавшихся с больным.

Источник: М. Л. ВОЛОВСКЛЯ, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ С ОСНОВАМИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ» 1979

А так же в разделе «Коклюш (Pertussis) »