Этиология. Возбудитель малярии — плазмодий, отно­сящийся к типутгростейших, класс^спор!ов^ов',Потряду гемоспбр^й^^уществут^четьфе вида возбудителей у человека: Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии, который имеет две разновидности — северный штамм с длительной инкубацией и южный штамм с ко­роткой инкубацией, Plasmodium malariae — возбудитель четырехдневной малярии, Plasmodium falciparum — воз­будитель тропической малярии, Plasmodium ovale — возбудитель особой формы трехдневной малярии.
Бесполое размножение плазмодиев (шизогония) про­исходит в организма человека, полосой. шм„.Х?Л9£9^Г0" ния) (рис. 25) —в организме самки комара анофелес? При укусе инфицированного комара в организм челове­ка попадают спорозоиты, которые вместе с током крови заносятся в клетки печени и другие органы. В печеноч­ных клетках происходит их размножение — тканевая шизогония с образованием мерозоитов.

Рис. 25. Схема развития плазмодия трехдневной малярии. 1—12 — бесполый цикл развития плазмодия (1—5 — тканевые стадии, 6—12 — эритроцитарные стадии развития) в организме больного человека. Половые формы развития плазмодия: мужские (микрогаметоцнты — 13—15) и женские (макрогаметоциты — 16—18). Характерная форма плазмодия трехдневной маля­рии — «кольцо» (6), взрослый шизонт— 10. Форма 19—27 — развитие плазмо­дия в организме зараженного комара (половой цикл).

8 жгутиков, передвигается и, встретив макрогаметоциту, оплодотворяет ее. Оплодотворенная клетка_(овокинета) внедряется в стенку желудка комара и превращается в ооцисту. Содержимое ее делится и образуется до не­скольких тысяч спорозоитов. После разрыва овоцисты спорозоиты попадают в слюнные железы комара и при укусе человека вместе со слюной проникают в организм. Спорогония продолжается от 7 до 14 дней. При темпе­ратуре ниже 16°С спорогония приостанавливается. Спо­розоиты сохраняют жизнеспособность в слюнных желе­зах самки от 40 до 50 дней.
Эпидемиология. Источником инфекции является боль­ной человек и паразитоноситель. Заражение человека малярией происходит при укусе инфицированного кома­ра — самки рода анофелес.
На территории СССР встречается до 9 видов комаров рода анофелес. Основную роль в передаче малярии иг­рает Anopheles maculipennis. Самка анофелес отклады­вает яйца в хорошо прогреваемые стоячие или слабо проточные водоемы, ямы с водой, арыки, открытые боч­ки, наполненные водой и т.д., поэтому заболевание ма­лярией связано с н а л_и ч и ем заболевания мест. Продолжительность развития от яйца до взрослого комара и половой цикл развития плазмодия малярии в организме комара зависят от условий климата и местности. В се­верных широтах нашей страны успевает выплодиться только 1—2 поколения комаров, иа юге — 4—6, в сред­ней полосе — 3—4.
Окрыленный комар может пролетать до 2—3 км и нападать на людей и животных в период от захода до восхода солнца. Заражение малярией может произойти не только через укус комара, но и при переливании крови донора, у которого в крови паразиты содержатся даже в небольшом количестве, а также при гемотерапии.
Восприимчивость к малярии всеобщая независимо от возраста.
В эндемичных по малярии местностях чаще заболе­вают дети. После перенесенного заболевания у них по­является относительный иммунитет, который вырабаты­вается медленно. Продолжительность его зависит от
вида возбудителя, вызвавшего малярию. Например, пос­ле тропической малярии иммунитет сохраняется до 1 года 8 мес, после четырехдневной
30-3
тают, что при малярии наблюдается нестерильный им­мунитет, который сохраняется, пока в организме нахо­дится данный вид возбудителя.
В эпидемиологии малярии, кроме природного факто­ра, большую роль играют санитарно-бытовые условия: массовое передвижение населения, способствующее за­носу инфекции больными малярией и паразитоносите- лями в свободные от малярии местности или, наоборот, приезд высоковосприимчивого населения в эндемичные малярийные очаги. Для выплода комара могут создаться условия па торфоразработках, при выращивании неко­торых сельскохозяйственных культур, нуждающихся в обильном поливе и т.д.
В дореволюционной России ежегодно регистрирова­лось около 5 млн. человек, больных малярией. После Великой Октябрьской социалистической революции ме­роприятия по борьбе с малярией начали проводиться в плановом порядке в общегосударственном масштабе. Большая заслуга в борьбе с малярией в нашей стране принадлежит Е. И. Марциновскому, С. П. Покровскому, Е. М. Тарееву, И. А. Кассирскому, П. Г. Сергиеву и др.
Для заболеваемости малярией характерна сезонность, которая связана с периодичностью активности комара анофелес. Ранее на территории СССР различались три типа сезонных кривых: 1) южный тип с максимальным подъемом заболеваемости в августе — сентябре за счет свежих заражений данного года; 2) северный тип с мак­симальным подъемом заболеваемости в мае за счет ре­цидивов и появления свежих случаев трехдневной маля­рии с длительной инкубацией (заражение в прошлом году); 3) в средней полосе два подъема заболеваемо­сти — весной за счет рецидивов и в августе — сентябре в результате заражений в текущем сезоне.
Наличие малярийных комаров во многих местностях нашей страны, климатические условия, обеспечивающие созревание малярийных плазмодиев в комарах, возмож­ность заноса инфекции из стран, где встречается маля­рия, наличие единичных больных в остаточных очагах нашей страны заставляют постоянно проводить ряд ме­роприятий по борьбе с малярией. В 1955 г. Всемирная организация здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации во всем мире малярии.
Патогенез. Периодичность появления приступов маля­рии связана с попаданием в кровь большого количества мерозоитов л внедрением их в эритроциты. Кроме того, в кровь поступают белковые вещества, образующиеся во время деления шизонтов и при разрушении эритро­цитов, которые действуют на теплорегулирующие цент­ры. В результате распада эритроцитов развивается про­грессирующая анемия и происходит отложение буро­черного пигмента гемомеланина в печени, селезенке, костном мозге.
Длительное раздражение ретикулоэндотелия пигмен­том ведет к увеличению селезенки, печени, развитие цирротических изменений. "
Клиника. При тропической малярии инкубационный период длится 9-16 дней, при четырехдневной — 21- 42 дня, при трехдневной — 7—21 день (заражение южным подвидом) и 6—14 мес (заражение северным под­видом).
В очагах малярии человек может заражаться различ­ными видами ее, в связи с чем отсутствует закономер­ность в течении малярийных приступов.
Различают: 1) первичную малярию продолжитель­ностью до 2 мес; 2) ранние рецидивы, которые могут появиться в течение 2—3 мес после первичной атаки;
3) межприступный латентный период длительностью 7—
11 мес, характеризующийся отсутствием клинических проявлений болезни и эритроцитарной шизогонии;
4) поздние (отдаленные) рецидивы (возобновление при­ступов после латентного периода, совпадающее чаще с весенним временем).
Малярийный приступ начинается потрясающим озно­бом. Больной жалуется, что ему холодно, не может со­греться, хотя тепло укрыт. Появляется цианоз губ, кон­чика носа, пальцев. Температура тела быстро повыша­ется и через 1^1/2—2 ч достигает 40—41° С. Озноб через 1—2 ч сменяется жаром. Лицо краснеет, кожа стано­вится сухой. Больной сбрасывает с себя все, чем был укрыт, и даже белье, становится беспокойным. Дыхание учащается, появляются тахикардия, головная боль, жажда, судороги, нарушение сознания. Иногда бывают тошнота, рвота, боли в области селезенки. Через 5—8 ч от начала приступа появляется профузный пот, темпе­ратура критически падает до субнормальной. Больной чувствует слабость, его клонит ко сну. Продолжитель­ность приступа 8—12 ч. В межприступный период само­чувствие удовлетворительное.
Лихорадочные приступы повторяются с закономерной последовательностью: при трехдиевной малярии—через день, при четырехдиевной — через 2 дня. При тропиче­ской малярии, несмотря на продолжительность шизого­нии 48 ч, приступы могут возникать ежедневно и даже 2 раза в день. Это связано с наступлением эритроцитар­ной шизогонии в разные сроки. Приступы малярии чаще начинаются в первой половине дня.
Уже через несколько дней после первого приступа малярии увеличиваются селезенка и печень. Появляются изменения в крови: снижается количество гемоглобина .и эритроцитов (до 3,5-10°—2-10⁶ в 1 мкл), СОЭ повы­шается. Со стороны белой крови отмечаются лейкопения, нейтропения с ядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, моноцитоз. Поражение нервной системы характеризуется появлением головной боли, бреда, пси­хозов, потерей сознания.
Малярия может протекать с рецидивами, во время ко­торых наблюдаются такие же лихорадочные приступы, как и при первичном заболевании. Ранние рецидивы возникают чаще при неполноценном лечении больного, поздние— в связи с провоцирующим влиянием на орга­низм солнечных лучей весной, общего охлаждения, нерв­ного потрясения, физической перегрузки.
Осложнения. Наиболее часты осложнения при тропи­ческой малярии. К ним относятся малярийная кома, острый диффузный нефрозонефрит, малярийный гепа­тит, анемия и др. " ..
Малярийная кома является результатом закупорки капилляров мозга плазмодиями малярии и продуктами распада эритроцитов, что ведет к нарушению питания мозга. Кома развивается неожиданно или постепенно.
У больного появляется сонливость или он становится беспокойным, отмечаются частый напряженный пульс, учащенное дыхание, расширение зрачков. Затем разви­вается сопорозное и коматозное состояние. Лицо блед­ное, появляются судороги, рефлексы снижены или от­сутствуют, артериальное давление падает, дыхание на­рушается. Температура повышенная или нормальная. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. В мазке, окрашенном по Романовскому— Гимзе, обнаруживается большое количество малярий­ных плазмодиев. Если своевременно не проводится лече­ние, больной умирает через 3—5 дцей,
При остр,ом диффузном нефрозонефрите появляются отеки, белок и эритроциты в моче.
Диагноз. Малярия диагностируется на основании кли­нических и эпидемиологических данных при обязатель­ном подтверждении диагноза нахождением возбудителей в крови больного. У больного берут кровь из пальца и готовят два мазка и две толстые капли на предметных стеклах. Окраску производят по Романовскому -Гимзе. Кровь у больного можно брать как во время приступа’, так и при нормальной температуре.
Лечение. Для проведения специфического лечения ма­лярии применяют препараты, которые различают по дей­ствию на различные виды и стадии развития возбуди­телей малярии.
Хингамин, акрихин, бигумаль и др. активны в отно- шении бесполых эритроцитарных форм (шизотропные препараты). Их применяют для купирования приступов малярии. Доза хингамина в 1-й день лечения равна I г (вводят в два приема), в последующие 2 дня — 0,5 г (в один прием). Бигумаль назначают по 0,3 г в сутки (в 1-й день дозу удваивают) в течение 4—5 дней, акри­хин — по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней. В послед­нее время как противомалярийные средства бигумаль и акрихин вытесняются другими, более активными, более длительно действующими и менее токсичными препара­тами (хингамин, хлоридин и др.).
С целью предупреждения рецидивов (кроме тропиче­ской малярии) по окончании лечения шизотропными препаратами назначают хиноцид. Хиноцид действует на параэритроцитарные шизонты, за счет которых насту­пают отдаленные рецидивы при трехдневной и четырех­дневной малярии. Хиноцид назначают по 0,03 г в сутки в течение 10 дней.
Активны в отношении половых форм (гамотропные) хиноцид и примахин. Примахин применяют внутрь по 0,009 г 3 раза в день в течение 14 дней.
При лечении малярийной комы антималярийные пре­параты назначают парентерально. Хингамин вводят внутримышечно по 10 мл 5% раствора 2 раза в сутки, акрихин — по 8 мл в виде 4% раствора внутримышеч­но, спустя 6—8 ч введение акрихина повторяют в той же дозировке; на 2-й день препарат дают внутрь.
Бигумаль показан в виде 1% раствора внутривенно в дозе 0,15 г препарата; через 4—6 ч вливание повторяют в той же дозировке. После выведения больного из комы препарат назначают внутрь в обычной дозе до оконча­ния курса лечения.
Противопоказанием к назначению акрихина являются заболевания печени, почек, нервно-психические болезни*. Хингамин противопоказан при диффузных поражениях почек, нарушении функции печени, тяжелых поражениях сердца с нарушением ритма.
Профилактика. Меропрития по борьбе с малярией проводятся по заранее намеченным государственным планам, в выполнении которых участвуют не только органы здравоохранения, но и хозяйственные организа­ции. Большую роль в борьбе с малярией играют специа­лизированные институты, а также паразитологические отделы и отделения санитарно-эпидемиологических станций.
Комплекс противомалярийных мероприятий направ­лен на все три фактора эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи и восприимчивое на­селение. Выбор ведущего мероприятия зависит от со­стояния заболеваемости малярией. При высокой забо­леваемости основным мероприятием, обеспечивающим ее снижение, является борьба с переносчиком инфекции.
В условиях ликвидации малярии ведущее место зани­мают борьба с источником инфекции и мероприятия по профилактике ее заноса. В местностях, ранее неблаго­получных по малярии, для выявления больных и парази- тоносителей усиливается эпидемиологический надзор за населением. Раннее выявление больных проводится пу­тем исследования крови на малярию (два мазка и две толстые капли) у лихорадящих больных и при подозре­нии на малярию. Одновременно необходимо выявлять больных малярией и паразитоносителей среди лиц, при­бывших из неблагополучных по малярии стран, и про­водить своевременное их лечение.
Выявленных больных (в период острых проявлений) и паразитоносителей помещают в стационар или лечат на дому. Обязательной госпитализации подлежат боль­ные с тяжелыми клиническими формами малярии, дети и беременные женщины. Выписка из стационара разре­шается не ранее чем через 1—2 дня после исчезновения плазмодиев в крови больных. Реконвалесценты и пара- зитоносители должны находиться под диспансерным на­блюдением. При трехдневной малярии наблюдение про­должается в течение 2^,/₂ лет, при тропической — 172 года.
Мероприятия по сокращению численности переносчи­ков направлены на ликвидацию мест выплода комаров, истребление личинок в водоемах и окрыленных кома­ров. С целью уничтожения мест выплода комаров про­водятся различные гидротехнические мероприятия: лик­видация мелких, не имеющих хозяйственного значения водоемов в населенных пунктах и в радиусе 3 км от них, недопущение заболоченности, своевременная очист­ка водоемов и предупредительный санитарный надзор за строящимися водоемами, текущий надзор за ороси­тельной сетью.
В новых, еще осваиваемых районах при строительстве поселков необходимо предусматривать зоопрофилакти­ку: на пути от мест выплода комаров к жилищу челове­ка размещать скотные дворы, стойла, хлевы и пр.
В крупных очагах малярии, в местах, где они появи­лись вновь или где увеличились анофелогенные площа­ди, кроме систематического выявления источника ин­фекции, необходимо наблюдение за численностью пере­носчиков малярии. В случае увеличения численности комаров следует по эпидемиологическим показаниям проводить борьбу с ними путем истребления личинок и окрыленных комаров.
Для истребления личинок комаров водоемы обраба­тывают химическими препаратами (гексахлоран, париж­ская зелень и др.), производят нефтевание водоемов, не представляющих хозяйственной ценности, прерывистое орошение посевов, при котором происходит гибель личи­нок до выплода из них комаров, разводят водоплаваю­щую птицу и рыбок-гамбузий, пожирающих личинок, и др.
Для уничтожения окрыленных комаров в населенных пунктах проводят сплошную, барьерную и очаговую об­работку помещений химическими препаратами (гекса­хлоран, хлорофос и др.). Обработку помещений начи­нают перед вылетом комара. В зависимости от оста­точного действия применяемого яда обработка бывает однократной или двукратной.
При высокой заболеваемости малярией в населенных пунктах применяют сплошную обработку жилых и нежи­лых помещений, помещений для скота. В крупных насе­ленных пунктах проводят барьерную обработку, т. е.
обрабатывают жилые и нежилые помещения, помещения для скота в кварталах, прилегающих к анофелогенному водоему. Очаговую обработку осуществляют при низкой заболеваемости малярией. При этом обрабатывают только те дома, в которых живут больные малярией или паразитоносители, и соседние с ними дома.
Механическая защита от укусов комаров достигается засетчиванием окон в помещениях, блокировкой дверей, защитой спящих пологами, применением мер индиви­дуальной защиты, репеллентов, отпугивающих комаров (дихметилфталат, репудин и др.).
Большую роль в профилактике малярии играет пре­дупреждение завоза ее из-за рубежа.
Возвратившихся из местности, неблагополучной по малярии, подвергают соответствующему лабораторному обследованию и диспансернохму наблюдению в течение года. Переболевшие малярией за рубежом по возвраще­нии подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет. Иностранцев, прибывших из государств, неблаго­получных по малярии, необходимо обследовать на ма­лярию при любом лихорадочном заболевании. В отно­шении лиц, отбывающих в зарубежные страны, населе­ние которых поражено малярией, проводится специаль­ная подготовка. Индивидуальная химиопрофилактика осуществляется одним из следующих препаратов: бигу- маль по 0,2 г (2 таблетки), акрихин по 0,2 г или хинга- мин по 0,25 г 2 раза в неделю за 10 дней до въезда в очаг в течение сезона передачи малярии и 4 нед после выезда из неблагополучной по малярии местности.
Мероприятия в очаге. Больных и паразитоно- сителей госпитализируют в стационаре или на дому. После окончания приема шизотропных препаратов при трехдневной и четырехдневной малярии назначают хи- ноцид, который действует на тканевые формы паразита. Необходимо защищать больного и паразитоносителя от укусов комаров. В очаге проводят дизенсекцию контакт­ными инсектицидами.
Эпидемиологическое обследование очага помогает на­метить ряд мероприятий, предупреждающих распростра­нение инфекции. Усиленный комплекс мероприятий по профилактике малярии проводится на протяжении 3 лет после выявления последнего местного случая заболе­вания.