Этиология. Возбудитель болезни — менингококк, от­носящийся в роду нейссерий. По антигеной структуре различают несколько серологических групп менингокок­ков: А, В, С, Ву X, У и 2. Некоторые серологические группы в свою очередь подразделяются на типы. Осо­бенно это относится к серологическим группам В и С. Преобладание в период эпидемий серологической груп­пы А связано, по-видимому, с повышенной их вирулент­ностью, способностью чаще других представителей се­рологических групп проникать через гематоэнцефаличе­ский барьер.
Во внешней среде менингококки быстро погибают, чему способствуют пониженная температура и высушивание.
Эпидемиология. Единственным источником менинго- кокковой инфекции является человек, больной явной или стертой формой менингита, носитель-реконвалес- цент или «здоровый» носитель.
В ^йЙДейЙЬлогичёйкой о^ноШейнй йо йй'гейёйвнисгй
заражения наиболее опасны больные менингококкавым назофарингитом* которые выделяют микробов во внеш­нюю среду при кашле и чиханье. Больные менингокок- ковым менингитом и менингококцемией выделяют воз­будителей во внешнюю среду в период продромы с от­деляемым носоглотки, но острые проявления болезни позволяют рано устанавливать диагноз и изолировать больных. Продолжительность заразного периода у боль­ного связана с длительностью нахождения менингокок­ка в его носоглотке. В период реконвалесценции носи- тельство может продолжаться до 3 нед.
«Здоровые» носители обладают значительно меньшей заражающей способностью, чем больные, но их в сотни раз больше, кроме того, их трудно выявить. «Здоровое» носительство продолжается 2—3 нед. Более продолжи­тельное носительство (до 6 нед) отмечается при хрони­ческих воспалительных процессах в носоглотке.
Для менингококковой инфекции характерна сравни­тельно небольшая пораженность населения даже при интенсивных эпидемиях (не более 10—15%). Основную часть инфицированных составляют носители и больные острым назофарингитом. Генерализованные формы ин­фекции регистрируются в виде единичных случаев.
В годы спорадической заболеваемости возбудителей менингококковой инфекции сохраняют носители, число которых колеблется от 1 до 3%. В условиях эпидемиче­ского подъема заболеваемости возбудители инфекции сохраняются в разнообразных источниках, в том числе в организме больных выраженными и стертыми формами менингококковой инфекции. Число носителей в очагах инфекции в этот период может превышать 39%.
Распространение возбудителя происходит воздушно­капельным путем при разговоре, кашле, чиханье. В свя­зи с малой устойчивостью менингококка во внешней среде передача инфекции осуществляется при близком и длительном общении восприимчивых лиц с источником инфекции. Восприимчивость к менингококку следует счи­тать всеобщей, но лишь у очень немногих лиц при общении с источником инфекции развивается выражен­ная клиническая картина болезни. Попадание возбуди­теля в организм независимо от вызываемой клиниче­ской картины сопровождается формированием специфи­ческого иммунитета.
Для менингококковой инфекцйи характерны перйб- дичность, сезонность и возрастное распределение. Пе­риодические подъемы заболеваемости наблюдаются че­рез 10—15 лет. В годы эпидемических подъемов в зим­не-весенний период (февраль — апрель) заболеваемость может возрастать в 6—10 раз по сравнению с летними месяцами.
Наиболее восприимчивы к менингококковой инфекции дети в возрасте до 5 лет. В межэпидемический период среди заболевших преобладают дети раннего возраста. Во время эпидемий заболеваемость сдвигается в сто­рону старших возрастных групп. При эпидемических подъемах могут возникнуть групповые заболевания ме­нингитом и менингококцемией прежде всего в дошколь­ных детских учреждениях, а также школах, интернатах, детских домах, училищах, воинских частях, общежи­тиях и т. д. Повышение заболеваемости в населенных пунктах носит затяжной характер.
Распространению менингита способствуют скучен­ность, низкая санитарная культура населения, плохие бытовые условия, оказывающие влияние на рост количе­ства носителей. Увеличение заболеваемости менингитом тесно связано с нарастанием частоты носительства.
Менингококковая инфекция распространена во всех странах.
Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка зева и носоглотки, где возникает воспалительный процесс (катар верхних дыхательных путей, ринит, назофарингит). Только у небольшой части больных менингококки преодолевают местный барьер лимфоидного кольца, попадают в кровь и размножаются в различных органах и тканях, вызывая бактериемию. При легком течении болезни бактериемия проявляется в виде полиморфной сыпи, которая исчезает через не­сколько часов. У чувствительных к менингококкам лиц заболевание протекает по типу менингококцемии, кото­рая может сопровождаться артритом, эндокардитом,* по­ражением сосудов почек и др. У части больных возбу­дитель достигает мозговых оболочек, вызывая их гной­ное воспаление. Если в процесс вовлекается вещество головного мозга, заболевание протекает по типу менин- гоэнцефалитов.
В патогенезе менингококковой инфекции играет роль не только инфекционный характер, но также токсине- ский и аллергический компоненты. Интоксикация наи­более выражена при тяжелых септических формах заболевания. В связи с массивным распадом менингокок­ков освобождается эндотоксин, который поражает мел­кие кровеносные сосуды, вызывая расстройство крово­обращения, 'Кровоизлияния в слизистые и серозные обо­лочки, а также в паренхиму внутренних органов. Токси­коз может привести к кровоизлияниям в надпочечники и развитию острой надпочечной недостаточности и ин­фекционному коллапсу, которые служат основной при­чиной смерти больных. Проявлением токсикоза служит также церебральная гипертензия, обусловленная отеком головного мозга, гиперпродукцией ликвора, застойным полнокровием мозга. При этом летальный исход может наступить от паралича дыхания.
Клиника. Инкубационный период при менингококко- вой инфекции продолжается 5—7 дней с колебаниями от 1 до 10 дней. Основными клиническими формами являются острый назофарингит, гнойный менингит или менингоэнцефалит, менингококковый сепсис.
Острый назофарингит диагностируется в основном в период эпидемических вспышек и может быть самостоя­тельным проявлением болезни или продромальной ста­дией гнойного менингита, менингококцемии.
Основными симптомами являются: головная боль, го­ловокружение, вялость, бледность кожных покровов лица, сухой кашель, першение и боли в горле, отечность и гиперемия задней стенки глотки, гиперплазия лимфо­идных фолликулов, герпес, заложенность носа и затруд­нение носового дыхания. Повышенная температура дер­жится 1—3 дня, воспалительные изменения слизистой оболочки — 5—7 дней, гиперплазия фолликулов — до 2 нед.
Гнойный менингит чаще начинается внезапно, с по­трясающего озноба. Температура быстро достигает 39—40 °С, возникают сильная головная боль, головокру­жение, рвота. У маленьких детей часто к этому присое­диняются судороги, коматозное состояние, появляется родничковая триада — выбухание и напряженность большого родничка, отсутствие нормальной пульсации его.
Могут появиться кожная гиперестезия (болезненная чувствительность кожных покровов), повышенная чув­ствительность к световым и звуковым раздражениям,

Рис. 22. Вид ребенка, больного гнойным цереброспинальным эпиде­мическим (менингококковым) менингитом.

стойкий дермографизм, герпес на губах, коже лица. К концу 1-х или в начале 2-х суток с момента заболе­вания отмечаются признаки поражения мозговых оболо­чек: ригидность затылочных мышц (больной не может коснуться грудной клетки подбородком), симптом Кер- нига (согнутую под прямым углом в тазобедренном су­ставе ногу не удается разогнуть в коленном), симптом Брудзинского (при попытке пригнуть голову к груди ноги больного подтягиваются к животу). Живот втянут. Больной принимает характерное положение на боку с запрокинутой головой и согнутыми, притянутыми к жи­воту ногами (рис. 22).
В процесс могут вовлекаться черепно-мозговые нервы, в связи с чем развиваются косоглазие (страбизм), не­равномерность ширины зрачков (анизокория), позже па­рез лицевого нерва, поражение слухового и отводящего нервов. Возможно нарушение психической деятельности, проявляющееся сонливостью, затемнением или потерей сознания, бредом.
Тахикардия сменяется брадикардией, что связано с набуханием и отеком мозга. В крови отмечается значи­тельный лейкоцитоз (20-10³—50-10³ в 1 мкл), нейтро- фильный сдвиг, анэозинофилия, повышение СОЭ.
При спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением. В 1-е сутки болезни он проз­рачный, а затем становится мутным, гнойным. При ис­следовании спинномозговой жидкости выявляется ней-
трофильный цитоз (12-10³—30 • 10³ клеток в 1 мкл). Содержание белка в ликворе повышено (до 1 —10 г/л). Спинномозговая жидкость может вытекать редкими кап­лями, что связано с повышенной вязкостью ликвора, высоким содержанием белка и клеток и наличием ча­стичного блока ликворных путей.
При своевременно начатом лечении в большинстве случаев болезнь заканчивается выздоровлением на 12—
14- й день от начала лечения.
Клинические формы течения менингита разнообразны. При менингоэнцефалите менингеальные симптомы выра­жены слабо, преобладают симптомы энцефалита: нару­шение сознания, судороги, рано появляющиеся параличи и парезы. При сверхостром или молниеносном течении менингита основные менингеальные симптомы выраже­ны слабо или отсутствуют, преобладает общая инток­сикация. На 2—3-й день появляются симптомы отека головного мозга: гипертермия, расстройство сознания, судороги. Артериальное давление повышается. Харак­терно расстройство дыхания (одышка, нарушение рит­ма); может наступить его остановка.
Менингококцемия начинается внезапно с озно­ба, лихорадки (интермиттирующего или постоянного ти­па), кожных высыпаний. Характерным симптомом явля­ется геморрагическая сыпь. Чаще сыпь имеет вид звез­дочек неправильной формы и различных размеров, плотная на ощупь, несколько выступает над уровнем кожи. Возможны кровоизлияния в склеры, слизистые оболочки зева, внутренние органы, носовые, желудоч­ные и маточные кровотечения, микро- и макрогемату­рия, поражения суставов, пневмония, эндокардит. Вы­ражены симптомы общей интоксикации: тахикардия,
снижение артериального давления, цианоз, одышка, су­хость кожных покровов, жажда.
Сверхострый менингококковый сепсис с кровоизлия­ниями в надпочечники — молниеносная форма менинго- кокцемии с острой недостаточностью надпочечников — развивается внезапно среди полного здоровья. У боль­ного в течение нескольких часов повышается темпера­тура, появляются озноб, головокружение, слабость, обморочное состояние, боли в мышцах, рвота, судороги. Нарастает цианоз, одышка, падает артериальное дав­ление, пульс нитевидный, частый и вскоре перестает оп­ределяться. На коже появляются обильная геморрагиче­ская звездчатая -сыпь и крупные кровоподтеки. Симпто­мы менингита резко выражены. В крови нейтрофильный лейкоцитоз. Изменения в ликворе чаще носят серозно-ге­моррагический характер.
Осложнения. При своевременно начатой специфиче­ской терапии осложнения эпидемического менингита встречаются редко. До введения в терапию сульфанил­амидных препаратов и антибиотиков частыми осложне­ниями были воспаление среднего и внутреннего уха с последующей глухотой, парезы и параличи черепно-моз­говых нервов, головная водянка и др.
Диагноз. Менингит диагностируется на основе клини­ческих и эпидемиологических данных. Решающее зна­чение имеет обнаружение менингококка, для чего иссле­дуют спинномозговую жидость, кровь, слизь из носоглот­ки, соскоб из кожных геморрагических элементов, орга­ны людей, умерших от менингококковой инфекции. Спин­номозговую жидкость берут в две стерильные пробирки. Первую порцию (до 1 мл) направляют в лабораторию для ликворологического исследования, вторую (2— 5 мл) доставляют в теплом виде для микробиологиче­ского исследования. Две — три капли ликвора засевают на поверхность сывороточного агара (прямой посев) и готовят два мазка (прямая бактериоскопия). Оставшую­ся часть ликвора заливают полужидким агаром (для обогащения).
Кровь немедленно засевают (5—10 мл) во флакон с 50 мл бульона, содержащего 0,1% агар-агара. Флакон помещают в термостат на 7 дней с ежедневными высе­вами в чашку Петри с сывороточным агаром.
Носоглоточную слизь берут натощак или через 3—4 ч после еды с задней стенки глотки стерильным ватным тампоном, укрепленным на изогнутой мягкой проволоке толщиной 2—3 мм. Корень языка удерживают шпате­лем. Взятую слизь немедленно засевают на плотные питательные среды. При доставке в лабораторию засе­янный на питательные среды материал необходимо за­щищать от холода.
Лечение. При острых назофарингитах менингококко­вой этиологии назначают сульфаниламидные препараты взрослым в дозе 4—6 г в сутки, а детям — в соответст­вующих дозировках (по 0,3 г на 1 кг массы тела) в течение 5 дней. Для лечения взрослых больных можно использовать сульфаниламиды пролонгированного дей­ствия — сульфапиридаэин или сульфадиметоксин в дозе
2 г в первый день и 1 г в последующие 4 дня.
Больным менингококковым менингитом и менингокок-
цемией назначают антибиотики. Наиболее эффективно лечение больных пенициллином в дозе 300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в течение 5—7 дней. Детям до
3 мес вводят 300 000—400 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, в запущенных случаях — до 1 000 000 ЕД на 1 кг массы. Суточную дозу вводят внутримышечно на
6— 8 инъекций с интервалом не более 4 ч. Детям пени­циллин вводят с интервалом 3 ч. Отменяют пеницил­лин после контрольной люмбальной пункции при цито- зе менее 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфо­цитов.
С целью коррекции патогенетических расстройств больным назначают внутривенно кортикостероиды (гид­рокортизон, преднизолон), затем вводят гемодез, поли- глюкин, неокомпенсан и др. С ацидозом борются путем введения 4% раствора натрия гидрокарбоната или лак­тата. Применяют симптоматическое лечение, полноцен­ное питание. Большое значение имеет уход.
Профилактика. Все больные менингитом, а также лица с подозрением на менингококковую инфекцию под­лежат немедленной госпитализации в специализирован­ные отделения, боксы, изолированные палаты. Больных острым наз'офарингитом госпитализируют по клиниче­ским показаниям из закрытых коллективов (детские до­ма, интернаты, воинские части и т. д.) и при неблаго­приятной санитарно-эпидемиологической обстановке в окружении.
Выписка выздоравливающих разрешается после дву­кратного бактериологического исследования слизи из носоглотки. Исследование проводится через 3 дня после окончания курса лечения антибиотиками с интервалом 1—2 дня.
Реконвалесценты допускаются в дошкольные детские учреждения, школы-интернаты и профессионально-тех­нические училища при наличии однократного отрица­тельного ответа, полученного через 10 дней после вы­писки из стационара.
Выявление носителей проводится по эпидемиологиче­ским показаниям в очагах инфекции. Носители подвер­гаются санации сульфаниламидными препаратами в те­чение 4 дней. Через 3 дня после окончания санации про­водится троекратное бактериологическое обследование, повторяющееся через день.
Работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица на время санации отстраняются от работы, де­ти не допускаются в детские учреждения. В профилак­тике менингита большую роль играют борьба со ску­ченностью и санитарно-просветительная работа среди населения. Специфическая профилактика находится в стадии разработки.
Мероприятия в очаге. До госпитализации больного в очаге проводится текущая дезинфекция, пос­ле госпитализации — заключительная. За лицами, со­прикасавшимися с больным, в течение 10 дней осущест­вляется медицинское наблюдение с двукратной термо­метрией. Все соприкасавшиеся с больным подлежат двукратному обследованию на носительство с интерва­лом в 3 дня и осмотру отоларинголога. Выявленных лиц с воспалительными явлениями в носоглотке подвергают лечению сульфаниламидными препаратами в течение 4 дней.
В детских учреждениях после госпитализации боль­ного производят заключительную дезинфекцию и уста­навливают карантин по приему на 10 дней. В отношении соприкасавшихся с больным проводят двукратное об­следование на носительство, осмотр отоларингологом, изоляцию и лечение детей с воспалительными явления­ми в носоглотке, медицинский осмотр с термометрией 2 раза в день. Эффективно введение соприкасавшимся с больным 3 мл гамма-глобулина. Профилактическое действие его сохраняется 1 мес. В течение всего каран­тина проводят влажную уборку с применением 0,5% осветленного раствора хлорной извести, кварцевание помещений, проветривание. В случае необходимости де­тей распускают по домам на 7—10 дней.