Этиология. Возбудитель натуральной оспы — вирус, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК- вирус), относится к поксвирусам. Возбудитель оспы об­ладает большой устойчивостью во внешней среде. В вы­сохших оспенных пустулах и гнойных выделениях, за­грязняющих одежду и другие предметы, он может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Сухие оспенные корки остаются заразными многие го­ды.
В организме некоторых животных вирулентность ви­руса снижается, и он используется для оспопрививания.
Вирус устойчив к дезинфицирующим средствам. Он погибает только при воздействии на него 8% раствора лизола, 3% раствора хлорамина, 2% раствора гипохло­рита кальция, осветленного раствора хлорной извести и т. д.
Эпидемиология. Источник инфекции — больной чело­век. Он становится заразным с начала заболевания и продолжает выделять возбудителей до отпадения корок (6 нед). Наиболее заразны больные с 3-го по 9-й день болезни. Большую опасность для окружающих пред­ставляют больные с атипичным клиническим течением оспы (оспа без сыпи, вариолоид). Вирус выделяется со слизью дыхательных путей и отделяемым кожных эле­ментов. Трупы умерших от оспы сохраняют высокую заразительностН^яродолжительное время.
Основной путь передачи инфекции воздушно-капель­ный.
При чиханье, кашле, громком разговоре вирус вместе с отделяемым слизистых оболочек рассеивается на рас­стояние до 1 м и более. В связи с высокой устойчи­востью вируса к высушиванию возможна не только ка­пельная, но и пылевая передача инфекции. Заражение может произойти также при непосредственном контакте с больным и через желудочно-кишечный тракт при заглатывании корок. Возможна передача инфекции через предхметы, загрязненные выделениями больных (белье, одежда, носовые платки, игрушки).
Человек высоковосприимчив к оспе. В странах, где натуральная оспа наблюдается постоянно, болеют чаще дети. При заносе оспы в страны, где она ликвидирова­на, чаще болеют взрослые. Это объясняется тем, что ре­вакцинация среди населения проводится неудовлетвори­тельно и напряженность иммунитета к оспе снижается. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.
На XI сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1958 г. Советское правительство внесло предложение об осуществлении всемирной программы ликвидации оспы. Это предложение было принято. Реализация про­граммы дала возможность ликвидировать заболевае­мость оспой в мире.
В 60-х годах заносные вспышки натуральной оспы имели место в СССР, Англии, Франции, ФРГ и других странах.
Патогенез. Входными воротами вируса служат сли­зистые оболочки верхних дыхательных путей и повреж­денные кожные покровы, где он размножается внутри- клеточно. Из входных ворот вирус проникает в ток кро­ви и разносится в кожные покровы, слизистые оболочки и другие ткани. Размножение вируса в тканях приводит к второй волне вирусемии, которая способствует разли­тому специфическому поражению кожи и слизистых оболочек.
Клиника. Различают следующие клинические формы натуральной оспы: легкие, средней тяжести и тяжелые. Течение оспы можно разделить на следующие периоды: инкубационный, начальный, высыпание, подсыхание и отпадение корок. При оспе средней тяжести инкубаци­онный период чаще всего продолжается 9—12 дней с возможными колебаниями от 5 до 22 дней.
Начальный период длится 3—4 дня. Болезнь начина­ется с потрясающего озноба. Быстро повышается тем­пература, которая на 2-й день может достигать 40 и даже 41 °С. Пульс и дыхание учащены. Появляются слабость, тошнота, рвота, боль в ногах, пояснице, харак­терна боль в области крестца. Наступает бессонница. Возможны бред, потеря сознания, судороги. Лицо, конъ­юнктивы и слизистые оболочки гиперемированы. На 2—3-й день болезни у 30—40% больных возникает про­дромальная или токсическая сыпь, известная лод назва­нием «реш». Полиморфная сыпь кореподобного или скарлатинозного характера локализуется главным обра­зом на лице и конечностях, нижней половине живота и внутренней поверхности бедер (треугольник Симона),а также в области грудных мышц и на внутренней поверх­
ности верхней части плеча (пле­чевой треугольник) (рис. 15).
Сыпь сохраняется от нескольких часов до 2 сут, а затем исчезает.
С 3—4-го дня болезни, еще в на­чальном периоде, температура значительно снижается и боль­ные начинают себя чувствовать лучше.
В начале периода высыпания температура снижается до нор­мы. На лице, особенно на лбу, на волосистой части головы и на кистях рук появляются мелкие розовые пятна диаметром до 3 мм, которые затем становятся более темными, медно-красными и пре­образуются в папулы. В течение ближайших 2—3, реже 4—5 дней плотные папулы—узелки величи­ной с горошину возникают на всем теле и слизистых оболочках мягкого неба, носоглотки. Реже сыпь появляется на слизистых оболочках бронхов, конъюнктив, уретры, влагалища и прямой киш­ки, вызывая мучительную боль.
Через 2—3 дня узелки в той же последовательности (лицо, воло­систая часть головы, верхние ко­нечности, туловище, нижние конечности) превращаются в ве­зикулы — белесовато-розовые ок­руженные красным ободком пу­зырьки, наполненные прозрачной жидкостью. На 4—5-й день содержимое кожных везикул мутнеет и к 6-му дню высыпания (8—9-й день болезни) превращаются в пус­тулы (рис. 16). Ободок гиперемии, отек и инфильтрация вокруг пустул увеличиваются. Пустулы, как и везикулы, многокамерные, с пупкообразным втяжением в центре. Образование их также начинается с лица. ^Одновременно с нагноением температура ступенеоб­разно поднимается до 39—40 °С и выше и держится на таком уровне 3—5 дней. Ухудшается общее состояние
больного, помрачается сознание, учащается пульс, на­рушается его ритм, падает артериальное давление. Если сознание сохранено, больной очень страдает. Изо рта вытекают гной и слюна, появляется зловонный запах. Лицо больного неузнаваемо: веки отечны, глаза закры­ты, нос и губы вспухшие. Больной не знает, какое по­ложение принять из-за напряжения кожи при лежании и прикосновении к ней. Беспокоят боли при глотании и кожный зуд. Высыпания на слизистых оболочках приво­дят к нарушению жевания и глотания. При поражении носа и дыхательных путей нарушается дыхание. В крови отмечаются лейкоцитоз, повышение количества нейтро­филов.
С 11 — 12-го дня начинается период подсыхания и от­падения корок. Пустулы, частично лопнувшие, начина­ют подсыхать, образуя бурые корки. Отечность, припух­лость кожи, боль уменьшаются и исчезают. Зуд кожи усиливается, становясь мучительным. Одновременно в течение нескольких дней температура снижается до нор­мы, появляется аппетит, нормализуется сон, исчезают расстройства, связанные с поражением слизистых оболо­чек. Наступает стадия выздоровления и отпадения ко­рок, продолжающаяся 2—4 нед и более в зависимости от тяжести заболевания. После отпадения корок на их месте образуются красно-бурые пятна, которые в даль­нейшем бледнеют. После перенесенной болезни на всю жизнь остаются рубчики (рябины).
Кроме описанного типичного течения оспы, встреча­ются более тяжелые формы.
Геморрагическая форма оспы может проте­кать крайне тяжело с наличием геморрагического диа­теза. Эта форма известна под названием «оспенная ^ пурпура» и начинается остро после более короткого ин­кубационного периода (5—9 дней). Начальный период протекает значительно тяжелее, с резко выраженным токсикозом. С первых дней болезни на коже появляются краснота или крупные пурпурные пятна, внутри кото­рых находятся кровоизлияния. На 2—3-й день болезни кожные высыпания напоминают геморрагическую сыпь при кори или скарлатине. Появляются кровотечения из носа, маточные и кишечные кровотечения, кровавая рвота.
Смерть наступает на 3—4-й день от начала болезни, еще до появления везикул.
При пустулезной геморрагической фор­ме («черная оспа») (рис. 17) кровотечение может на­чинаться до появления сыпи с последующими кровоизли­яниями в пустулы, в результате чего они становятся темно-коричневыми, а затем черными. В связи с гемор­рагиями кровь обнаруживают в испражнениях, моче, мокроте. Появляются кровотечения из носа, десен. Смерть наступает на 8—10-й день болезни. Летальность при этой форме составляет от 70 до 100%.
Сливная оспа характеризуется слиянием элемен­тов сыпи и образованием сплошных пузырей, напол­ненных гноем (рис. 18). Температура тела 41—42 °С. Сознание затемнено, артериальное давление падает, отмечается тахикардия. Поражение дыхательных путей может привести к асфиксии. Период выздоровления на­ступает позже в связи с появлением осложнений и дли­тельным рубцеванием, после чего остаются обезображи­вающие рубцы. Летальность при сливной форме оспы достигает 30%.
Легкие формы оспы могут протекать по типу варио- лоида (видоизмененная стертая форма), оспы без сыпи и оспы без температуры. При вариолоиде интоксикация слабо выражена, сыпь скудная и, не нагнаиваясь, оста­навливается в своем развитии в стадии везикул. Появля­ется сыпь на 3—4-й день болезни. После отпадения ко­рок рубцы не образуются или остаются малозаметные нежные рубцы. Температура держится только первые 3—4 дня, и второй лихорадочной волны не бывает. При оспе без сыпи в начале болезни появляются повышение температуры, головная боль, боль в области крестца, иногда сыпь продромы, но характерная оспенная сыпь отсутствует. При оспе без температуры на теле больного возникает скудная узелково-папулезная сыпь, которая быстро исчезает.
Осложнения. К числу наиболее тяжелых осложнений относятся энцефалиты, менингоэнцефалиты и энцефало­миелиты. Часто при оспе поражаются органы дыхания: рано наблюдаются бронхиты, позже — пневмонии с ис­ходом в абсцесс и гангрену легких, плевриты. В резуль­тате присоединения вторичной инфекции развиваются поражения кожных покровов (абсцессы, флегмоны, рожа), общая гнойная инфекция, отиты, реже мастои­диты.
В прошлом у 25—30% переболевших оспа приводила к потере зрения вследствие образования рубцов на ро­говой оболочке.
Диагноз. Натуральная оспа диагностируется на осно­вании клинических данных, эпидемиологического анам­неза и результатов лабораторных методов исследования. При подозрении на натуральную оспу очень важно про­вести лабораторное исследование, так как у вакциниро­ванных оспа чаще протекает в атипичной, стертой форме.
Материалом для лабораторного исследова­ния служат содержимое высыпаний на коже и слизи­стых оболочках — везикул, пустул, а также корки, сос- коб макул и папул.
Если нет выраженных явлений (особенно в первые дни заболевания), в стерильные (пробирки берут кровь (1 — 2 мл) с помощью стерильных тампонов и отделяемое слизистой оболочки носоглотки. Кровь сразу разводят дистиллированной водой (1:3). Для серологического ис­следования из крови получают сыворотку. Для взятия материала из везикул или пустул их прокалывают у основания тонко оттянутым капилляром пастеровской пипетки. Конец пипетки наклоняют вниз для облегчения сбора жидкости. Соскоб макул или папул производят с помощью скальпеля, корки отделяют пинцетом. Мате­риал собирают не менее чем от 10 кожных элементов. При исследовании секционного материала берут стериль­но содержимое кожных элементов, кровь из сердца, ку­сочки внутренних органов (легкие, печень, селезенка, почки, надпочечники). Одновременно из взятого матери­ала на двух обезжиренных предметных стеклах делают тонике мазки из везикулярной, пустулезной жидкости и содержимого папул. Мазки высушивают на воздухе. Стекла складывают так, чтобы они не соприкасались той стороной, на которую нанесен мазок.
^Для серологического исследования кровь берут из ве­ны (1—3 мл) и получают из нее сыворотку. Если это невозможно, кровь берут из пальца с помощью иглы и микропипетки. Кровь (0,2—0,4 мл) помещают в стериль­ную пробирку, содержащую соответственно 1,8 или 1,6 мл изотонического раствора натрия хлорида, и цент­рифугируют 5 мин при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость, которая представляет собой разведенную 1:20 или 1:10 сыворотку, отсасывают. Собранный мате­риал помещают в пробирки или маленькие флаконы, закрывают резиновыми пробками и заклеивают лейко­пластырем. Плотно закрытые пробирки и флаконы, за­вернутые в целлофан стекла с мазками помещают, пе­рекладывая ватой, в металлическую коробку или пенал. Пространство между крышкой и корпусом коробки тщательно заклеивают лейкопластырем. Материал пе­ресылают с нарочным. В сопроводительной карточке указывают фамилию, имя и отчество, возраст больного, дату начала заболевания, появления сыпи, взятия мате­риала, историю контакта и характер материала для ис­следования, сведения о вакцинации и ревакцинации.
В соответствии с инструкцией по лабораторной диа­гностике натуральной оспы, утвержденной Министерст­вом здравоохранения СССР 4 апреля 1976 г., в лабора­тории применяют вирусоскопические, вирусологические и серологические исследования. В целях экстренной диа­гностики натуральной оспы используют методы экс­пресс-диагностики: окраску по Морозову, электронную микроскопию, метод флюоресцирующих антител (МФА), реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА) и реакцию* микропреципитации в агаре (РМПА). Методы экспресс- диагностики дают возможность быстро получить лишь ориентировочный ответ, но не позволяют отличить вирус оспы от вируса вакцины. С этой целью применяют ме­тод выделения и идентификации вируса путем зараже­ния материалом, взятым у больного, развивающихся 12-дневных куриных эмбрионов или культуры тканей. При отсутствии вируса эмбрионы не погибают. Начиная с 5—6-го дня болезни определяется также титр антиге- магглютининов с помощью реакции торможения гемаг­глютинации (РТГА).
Лечение. Лечение должно быть комплексным и зави­сит от тяжести и периода течения болезни. Специфичес­кие методы лечения натуральной оспы не разработаны. Иногда дает положительный результат раннее введение специфического гамма-глобулина из расчета 1 мл на 1 кг массы тела. При появлении гнойных осложнений применяют парентерально антибиотики: пенициллин,
стрептомицин, левомицетина сукцинат натрия и др.Для снижения токсикоза внутривенно вливают: гемодез,
реополиглюкин, полиглюкин, 5% раствор глюкозы и др. При сердечно-сосудистой недостаточности приме­няют строфантин, коргликон, адреналин, кокарбоксила- зу и др.
Ёольшое значение имеет уход за больным. Матрац в кровати должен быть удобным. Рекомендуется приме­нение надувных подушек и подкладных кругов. Натель­ное и постельное белье необходимо часто менять.
Везикулы и пустулы смазывают 5—10% раствором калия перманганата. Применяют охлажденные растворы борной кислоты в виде примочек, обтирание кожи спир­том, глицерином. Для уменьшения зуда кожу смазывают цинковой или ментоловой мазью, рекомендуются теп­лые ванны.
В период поражения слизистых оболочек пищевари­тельного тракта назначают жидкую и полужидкую пи­щу. Боль при глотании можно уменьшить смазыванием слизистых оболочек 0,5% раствором кокаина. Больным рекомендуется полоскать рот 2% раствором натрия гидрокарбоната, борной кислоты. Губы и слизистую оболочку носа смазывают вазелиновым, персиковым или другим маслом. В тяжелых случаях полость рта обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором глицерина с борной кислотой.
Глаза промывают 1% раствором борной кислоты и за­капывают 20% раствор альбуцида.
С целью проф?1лактики вторичной инфекции необхо­димо следить, чтобы больные не расчесывали кожу, ко­ротко стричь им ногти. Руки должны содержаться в чистоте. Маленьким детям руки следует забинтовывать.
Профилактика. В борьбе с натуральной оспой глав­ное значение имеют специфическая профилактика — вакцинация, карантинные мероприятия по предупреж­дению заноса оспы из-за рубежа, а в случае заноса — проведение противоэпидемических мероприятий по лик­видации возникающих очагов оспы.
Для оспопрививания применяется сухая оспенная вакцина, которую непосредственно перед прививками растворяют 50% стерильным глицерином.
Вакцинации против оспы подлежит все население СССР, за исключением лиц, имеющих противопоказа­ния. Иммунизацию проводят детям в возрасте от 1 года до 2 лет. Прививки делают накожным методом на на­ружной поверхности плеча (в верхней его трети) На очищенную спиртом или эфиром кожу наносят две кап­ли вакцины на расстоянии 2 см друг от друга. Стериль­ным ланцетом, пером Дженнера или иглой через эти кап­ли производят два поверхностных некровоточащих над­реза кожи (длиной до 0,5 см). Место прививки остается открытым в течение 5—10 мин. Результаты проверяют на 7—8-й день после прививки. Она считается положитель­ной, если имеется хотя бы одна пустула — оспина.
Детям, начиная с 3-летнего возраста, вакцинацию проводят после введения специфического противооспен- ного гамма-глобулина.
Ревакцинацию осуществляют в возрасте 8 и 16 лет. По­следующей ревакцинации с интервалом 5 лет подлежат медицинские работники, работники гостиниц, пансиона­тов, санаториев, домов отдыха, парикмахерских, пра­чечных, а также работники транспорта, непосредственно занятые перевозкой пассажиров.
В редких случаях вакцинация против оспы может со­провождаться осложнениями. Они могут протекать как очень тяжелые заболевания и в некоторых случаях за­канчиваться смертью. Осложнения после прививки ос­пенной вакцины можно разделить на три основные Группы: 1) осложнения, сопровождающиеся кожными проявлениями; 2) осложнения со стороны центральной нервной системы; 3) обострение соматических или хро­нических инфекционных заболеваний в результате при­вивки (в основном прививки при наличии противопока­заний).
С целью предупреждения осложнений прививки дела­ют в строгом соответствии с инструкцией по проведению обязательных прививок против натуральной оспы.
Во избежание заноса оспы извне необходимо соблю­дать «Правила по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней» (приложение к приказу ми­нистра здравоохранения СССР от 18 октября 1973 г. № 822).
Лица, выезжающие из неблагополучных по нату­ральной оспе стран, должны быть привиты против оспы и иметь сертификат о прививках давностью не менее 14 дней до прибытия в СССР. Если с момента прививки прошло менее 14 дней, они подлежат медицинскому на­блюдению до истечения 14 дней со дня прививки.
В случае обнаружения больных натуральной оспой, а также лиц, подозрительных на это заболевание, среди пассажиров самолета, судна или поезда немедленно сообщают в местные органы здравоохранения. Больного изолируют, а пассажиров и экипаж, контактировавших
с ним, подвергают изоляции или медицинскому на« блюдению в течение 14 дней с момента прибытия с уче­том ранее сделанных прививок и степени контакта с больным, вакцинации или ревакцинации. Дезинфекции подлежат предметы багажа, постельные принадлежнос­ти и зараженные части транспортного средства.
Мероприятия в очаге. Обнаружение больного оспой или даже больного с явлениями, подозрительными на оспу, должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Об этом немедленно сообщают в выше­стоящее учреждение, а также одновременно в Мини­стерство здравоохранения союзной республики и в Ми­нистерство здравоохранения СССР.
До момента госпитализации прекращают общение с больным; ухаживать за ним может лишь человек, ко­торому сделана прививка. Вынос вещей из помещения, где изолирован больной, не допускается до госпитали­зации его и дезинфекции. В очаге до госпитализации осуществляют текущую дезинфекцию, после госпитали­зации — заключительную. Работа в очаге проводится в защитной одежде (медицинские перчатки, очки, ватно­марлевая маска).
Во избежание распространения инфекции в пути больного отправляют в больницу в сопровождении медицинского работника (обязательно привитого). В больнице заболевший оспой находится до полного от­падения корок, но не менее 40 дней с момента заболе­вания.
В очаге проводят эпидемиологическое обследование для выявления источника инфекции, а также всех лиц, бывших в контакте с больным. В случае необходимости организуют подворные обходы населенных пунктов с целью выявления больных и лиц, подозрительных на заболевание оспой.
Лица, контактировавшие с больным, подлежат изоля­ции в специально выделенные помещения на 14 сут со времени контакта независимо от предшествовавшей вакцинации и ревакцинации. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение до конца каран­тина. С профилактической целью им немедленно делают прививки против оспы и вводят противооспенный гамма- глобулин тем лицам, которым прививки противопоказа­ны. Новорожденных, имевших контакт с больным, вак­цинируют в первые дни- жизни.
Прививки в короткие сроки проводят также среди всего населения данного населенного пункта, где заре­гистрирован случай заболевания натуральной оспой.
Лица, имевшие непрямой или сомнительный контакт с больным, находятся под наблюдением в течение 14 дней с момента изоляции больного. Среди них также немедленно проводят оспопрививание.