Туберкулез (Tuberculosis)


Этиология. Возбудитель туберкулеза — микобактерия. Различают четыре типа туберкулезного возбудителя: че­ловеческий, бычий, птичий и мышиный. В патологии че­ловека играют основную роль два первых типа, осо­бенно человеческий.
Туберкулезные микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В темном месте в мо­кроте они могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Под действием прямых солнечных лу­чей микобактерии гибнут через несколько часов. Они чувствительны к высокой температуре, активированным растворам хлорамина и хлорной извести.
Эпидемиология. Источником инфекции являются боль­ной человек, больные домашние животные и птицы. Наиболее опасны больные с открытой формой тубер­кулеза легких, выделяющие возбудителей с мокротой, каплями слизи при кашле, разговоре и т. д. Менее опас­ны в эпидемиологическом отношении больные с тубер­кулезными поражениями кишечника, мочеполовых и других внутренних органов. Среди домашних животных наибольшее значение как источник инфекции имеют крупный рогатый скот, выделяющий возбудителей с молоком, и свиньи.
Пути передачи инфекции различны. Чаще заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье, а также воздушно-пылевым путем. Немаловажную роль играет и контактно-бытовой путь распространения ин­фекции как непосредственно от больного (испачканные мокротой руки), так и через предметы обихода, загряз­ненные мокротой. Пищевые продукты может инфици­ровать больной туберкулезом. Кроме того, инфекция может передаваться от больных туберкулезом животных через их молоко, молочные продукты и мясо. Восприим­чивость к туберкулезу абсолютная. Течение инфекцион­ного процесса зависит от состояния организма и его со­противляемости, питания, жилищно-бытовой обстановки, условий труда и пр.
Для туберкулеза характерен нестерильный иммуни­тет, т. е. сохраняющийся до тех пор, пока в организме есть возбудитель. Наряду с выработкой иммунитета по­является повышенная чувствительность организма к возбудителю.
Перенесенные инфекционные болезни, особенно корь, коклюш, грипп, а также психические травмы, голодание, тяжелые условия труда и быта снижают напряжен­ность иммунитета против туберкулеза. Степень скучен­ности, гигиена жилищ, питание, специфические особен­ности производства и другие бытовые и профессиональ­ные причины влияют на заболеваемость туберкулезом и его течение.
При туберкулезе определенная сезонность не наблю­дается, однако ранней весной количество рецидивов и обострений увеличивается.
Патогенез. Входными воротами инфекции в большин­стве случаев являются дыхательные пути. Различают первичный и вторичный туберкулез.
Инфекция проникает в легкие, где образует так на­зываемый туберкулезный аффект. В процесс вовлека­ются регионарные лимфатические узлы, которые вместе с поражением участка легочной ткани составляют пер­вичный комплекс. Для первичного туберкулеза харак­терны склонность к распространению инфекции по лим­фатическим и кровеносным сосудам, выраженность экссудативного воспаления. Очаги воспаления состоят из эпителиоидных и гигантских клеток, а также участ­ков творожистого некроза. При достаточной сопротив­ляемости организма и своевременно начатом лечении очаги подвергаются обызвествлению, рубцеванию или полному рассасыванию. Микобактерии туберкулеза от­мирают или чаще длительно сохраняются в вирулент­ном состоянии. В некоторых случаях в результате пер­вичного заражения развивается острый милиарный ту­беркулез.
Вторичный туберкулез возникает в результате эндо­генной аутоинфекции у людей, перенесших первичный туберкулез, или при повторной экзогенной суперинфек­ции, особенно если в организм повторно попадают в большом количестве микобактерии туберкулеза. Для вторичного туберкулеза характерно появление в легких мелких или крупных фокусов специфического воспале­ния, которые претерпевают фиброзное превращение или, наоборот, распадаются, образуя изолированные или множественные каверны различной величины и формы. Процесс большей частью протекает хронически и рас­пространяется в основном лимфобронхогенным путем.
Клиника. Инкубационный период колеблется от 6 дней до 8 нед. Различают следующие основные кли­нические формы туберкулеза: первичный туберкулез
(ранняя туберкулезная интоксикация, первичный комп­лекс, бронхоаденит, хроническая туберкулезная интокси­кация), встречающийся преимущественно в детском и подростковом возрасте, гематогенно-диссеминированный туберкулез (острый милиарный, подострый и хрониче­ский гематогенно-диссеминированный), очаговый тубер­кулез легких, казеозную пневмонию (скоротечная «ча­хотка»), редко встречающуюся в настоящее время, ка­вернозный туберкулез, хронический фиброзно-каверноз­ный туберкулез и экссудативный плеврит.
Проявления туберкулеза зависят от его клинической формы. Ранними симптомами туберкулезной интоксика­ции являются: периодические повышения температуры, общее недомогание, раздражительность, быстрая утом­ляемость, потливость и снижение аппетита.
Различают гладкотекущий и осложненный первичный комплекс. При гладкотекущем первичном комплексе че­рез 4—5 нед с момента заболевания симптомы интокси­кации исчезают, общее состояние улучшается. При ос­ложнении первичного комплекса повышается темпера­тура, усиливаются потливость, слабость, могут появиться боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда крово­харканье и др.
При острых формах туберкулеза (милиарный тубер­кулез и др.) после непродолжительного недомогания и субфебрилитета состояние больного резко ухудшается, температура достигает 39—40 °С, развиваются одышка и тахикардия. При прогрессировании милиарный тубер­кулез может осложниться плевритом, менингитом, пора­жением почек и других органов.
При хронической туберкулезной интоксикации отме­чаются субфебрильная температура, повышенная возбу­димость и раздражительность, нарушение аппетита и сна, бледность кожных покровов, увеличение перифери­ческих лимфатических узлов, уменьшение массы тела, отставание в физическом развитии, анемизация и др.
В крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз, лимфо- пения, левый сдвиг нейтрофилов, повышенная СОЭ.
Перкуторные и аускультативные изменения в легких зависят от клинической формы туберкулеза.
Осложнения. К наиболее частым осложнениям тубер­кулеза легких относятся туберкулезные пневмонии, ле­гочное кровотечение, туберкулезный плеврит, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, распространение ту­беркулезной инфекции на другие органы и т. д.
Диагноз. Туберкулез диагностируется на основании клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Общение с бактериовыделителем, сведения о перенесенных болезнях (особенно если в прошлом у больного был экссудативный плеврит), усло-
вия быта и труда помогают установить диагноз. Важная роль в распознавании туберкулеза принадлежит рент­генологическому методу исследования, помогающему уточнить наличие специфических воспалительных изме­нений в легких. К этому методу относятся рентгеноско­пия, рентгенография и флюорография (рентгенографи­рование на узкопленочной ленте). Данные рентгеногра­фического метода подтверждаются и дополняются аллергической пробой Манту.
В целях обнаружения возбудителя лабораторному ис­следованию при легочной форме подвергают мокроту, плевральную жидкость, промывные воды желудка, при подозрении на заболевание мочеполовых путей — мочу, при туберкулезном менингите — спинномозговую жид­кость. В лаборатории делают посев мокроты на среды Гона, Петраньяна и др. Из гнойных комочков готовят мазок и красят по Цилю — Нильсену. Промывные воды желудка смешивают с двойным количеством 6% раствора серной кислоты, центрифугируют, из осадка делают мазки и посев на специальные среды. Мочу также центрифугируют, из осадка делают мазки и посев на специальные среды. При любой форме туберкулеза ставят биопробу.
Лечение. При туберкулезе лечение должно быть комп­лексным: применение лекарственных препаратов, подав­ляющих жизнедеятельность микобактерий, средств, по­вышающих общую сопротивляемость организма и сни­жающих его чувствительность к туберкулезному токси­ну, а также хирургических методов лечения и симпто­матических средств. При всех формах туберкулеза ос­новной является туберкулостатическая терапия.
Из антибактериальных препаратов наиболее эффек­тивны препараты так называемого I ряда: изониазид, фтивазид, салюзид, ларусан (препараты ГИНК. — гид- разида изоникотиновой кислоты), стрептомицин, ПАСК (натриевая соль парааминосалициловой кислоты). Пре­параты II ряда (циклосерин, этионамид, этоксид, тио- ацетазон, солютизон, сульфонин и др.) более токсичны и менее эффективны.
Йод влиянием антибактериального лечения быстро исчезают симптомы интоксикации организма, уменьша­ются кашель и количество мокроты, рассасываются участки перифокального воспаления, рубцуются свежие очаги, заживают каверны. Слабое действие оказывают
Препараты на творожистые очаги в легких, лимфатиче­ских узлах и на старые каверны. В связи с этим очень важно своевременно диагностировать туберкулез, назна­чить лечение и определить устойчивость микобактерий к тем или иным препаратам. Более эффективна комби­нированная химиотерапия: стрептомицин сочетают с изо- ниазидом или фтивазидом и ПАСК.
Антибактериальную терапию проводят регулярно в течение 4 мес и дольше. При отсутствии достаточного эффекта химиотерапии при кавернозных формах тубер­кулеза применяются хирургические методы лечения: резекцию всего или части пораженного легкого, торако­пластику, наложение искусственного пневмоторакса путем введения воздуха в межплевральную полость, внеплевральный пневмоторакс и др.
При любой форме туберкулеза показано дополнитель­ное введение витамина С и витаминов группы В (Вь Вв).
Симптоматическое лечение направлено на снижение температуры, для чего назначают амидопирин как от­дельно, так и в сочетании с фенацетином и др.
Для лучшего отделения мокроты применяют термоп­сис, щелочные минеральные воды, при сухом кашле — кодеин, дионин и др., из сердечно-сосудистых средств — камфору, коргликон, адонизид. При легочных кровоте­чениях назначают переливание крови (100—150 мл), витамины С и К, внутривенные вливания кальция хло­рида или натрия хлорида.
Большую роль в лечении больных играет гигиениче­ский и диетический режим (режим питания, поведения, отдыха, труда, личная гигиена). Все больные на период обострения заболевания и при наличии свежего про­цесса подлежат госпитализации. Питание больных ту­беркулезом должно быть достаточным и разнообразным. Суточное количество белка повышают до 100—120 г, снижая суточную норму углеводов до 300—350 г.
Профилактика. Борьба с туберкулезом в нашей стра­не ведется по двум основным направлениям: 1) меро­приятия государственного характера с целью устране­ния тех социальных факторов, которые способствуют распространению туберкулеза; 2) специальные проти­вотуберкулезные мероприятия, направленные на все три фактора эпидемического процесса.
Большое значение имеют социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия: повышение жизненного уровня населения, сокращение рабочего дня, улучшение условий труда, жилищно-бытовых усло­вий, питания, борьба с профессиональными интоксика­циями и пылью, особенно содержащей двуокись крем­ния, повышение санитарной культуры населения, разви­тие физкультуры и спорта. Больным туберкулезом должны предоставляться изолированные квартиры.
Очень важно своевременно выявлять, диагностировать и лечить начальные формы туберкулеза. С эпидемиоло­гической точки зрения к своевременно выявленным больным туберкулезом можно относить лишь тех, у кого туберкулез диагностирован в фазе инфильтрации до появления признаков распада легочной ткани.
Для выявления больных туберкулезом необходимы: обеспечение населения квалифицированной лечебной помощью, тесная связь в работе фтизиатров, терапев­тов, педиатров и других специалистов, санитарно-про­светительная работа среди населения, обследование на туберкулез детей, подростков и взрослых с помощью рентгеноскопии, рентгенографии и флюорографии.
В первую очередь обследованию на туберкулез под­лежат часто и длительно болеющие гриппом, пневмо­ниями, катарами верхних дыхательных путей, бронхи­тами, а также лица с неустановленным диагнозом. Всех беременных женщин берут на учет и направляют на обследование в лечебные учреждния для исключения у них туберкулеза. С целью выявления больных туберку­лезом среди детей и подростков широко применяют внут- рикожную аллергическую пробу Манту. Для постановки этой пробы выпускается препарат туберкулина в виде раствора, готового к употреблению. Препарат называ­ется 2 ТЕ ППД—Л; 0,1 мл его соответствует 2 между­народным туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т. е. одной дозе. Буквы ППД—Л указывают на состав препарата (протеин, пуретит дериват) и фамилию автора —
М. А. Линниковой, по методу которой приготовлен оте­чественный сухой туберкулин.
Пробу Манту применяют с целью выявления тубер­кулеза у детей и подростков, начиная с 12-месячного возраста, и при отсутствии противопоказаний проводят систематически один раз в год независимо от предыду­щего результата. Пробу производят внутрикожно на предплечье (правое и левое предплечье чередуется). Результат оценивают через 72 ч путем измерения ин­фильтрата прозрачной миллиметровой линейкой. Реак­ция считается отрицательной при отсутствии инфильтра­та и гиперемии, сомнительной — при инфильтрате раз­мером 2—4 мм или только гиперемии любого размера. Реакцию расценивают как положительную при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергической у детей и подростков считается реакция при диаметре инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и бо­лее, а также везикулонекротическая реакция.
Обязательное рентгенологическое исследование груд­ной клетки производят всем лицам, впервые обратив­шимся в текущем году в поликлинику, амбулаторию, а также всем поступающим на стационарное лечение в общие и специальные учреждения.
Рентгенофлюорографическое обследование проводят один раз в год учащимся, начиная с 5-го класса, под­росткам, допризывникам и не реже одного раза в 2 года всем остальным группам взрослого населения.
Обязательным (один раз в 6 мес и при поступлении на работу) обследованиям на туберкулез подлежат ра­ботники детских учреждений, детских лечебно-профи­лактических и санаторно-курортных учреждений, педа­гоги и воспитатели школ.
При поступлении на работу и в дальнейшем один раз в год обследуют на туберкулез работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, а также рабо­тающих в сфере санитарно-гигиенического обслужива­ния населения.
Выявленных больных туберкулезом направляют в противотуберкулезные диспансеры и отделения поли­клиник. О выявленных больных извещают санитарно- эпидемиологическую станцию, где также проводится учет всех больных туберкулезом.
Госпитализируют больных по клиническим и эпиде­миологическим показаниям. В первую очередь госпита­лизации подлежат впервые выявленные больные с ак­тивным процессом и выделяющие микобактерии тубер­кулеза. После продолжительного лечения в стационаре больных направляют для долечивания в противотубер­кулезную больницу или санаторий.
С целью своевременного выявления больных туберку­лезом животных за ними осуществляют ветеринарный надзор. Выявленные больные животные подлежат убою; мясо их считается условно годным. Крупный рогатый скот, положительно реагирующий на туберкулезные пробы, но не имеющий явных клинических признаков заболевания, направляют в специальные хозяйства, оздоровляют и т. д.
В отношении путей передачи инфекции проводят сле­дующие мероприятия:
1. Обезвреживание мокроты больного путем кипя­чения вместе с плевательницей в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин с момента закипания или обработка 5% раствором хлорамина. Обезврежива­ние посуды, грязного белья, окружающих предметов, помещения. Привитие больному навыков личной гигие­ны (мытье рук, пользование плевательницей, отдельной посудой, постелью и т. д.). Проведение заключительной дезинфекции в случае выезда больного, госпитализации или смерти.
2. Перевод на работу, не связанную с пищевыми продуктами, детским коллективом и т. д., больных ту­беркулезом работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных.
3. Утилизация мяса больных туберкулезом живот­ных с явными признаками истощения. Мясо больных животных без признаков истощения подлежит продол­жительной термической обработке, а молоко — пастери­зации пли кипячению.
К главным мероприятиям по борьбе с туберкулезом относится специфическая иммунизация вакциной БЦЖ. В нашей стране внутрикожно вакцинируют всех здоро­вых детей на 5—7-й день после рождения при отсутст­вии у них противопоказаний.
Ревакцинацию внутрикожным методом проводят де­тям в возрасте 6!/2—7, 12 и 17 лет. В дальнейшем ре­вакцинации осуществляют с интервалом 5—7 лет до 30-летнего возраста. Ревакцинация показана клинически здоровым лицам, у которых реакция Манту с 2 ТЕ дала отрицательный результат. Доза вакцины БЦЖ для про­ведения вакцинации и ревакцинации 0,05 мг.
Мероприятия в очаге. Все больные с откры­той формой туберкулеза (при выделении бактерий) подлежат госпитализации с последующим долечивани­ем в специальных санаториях. Больного берут на учет в противотуберкулезном диспансере и на санитарно-эпи­демиологической станции. В очаге проводят тщательное эпидемиологическое обследование, текущую дезинфек-
цию до госпитализации больного и заключительную — после его госпитализации или выбытия на срок не ме­нее 1 мес.
За лицами, контактировавшими с больным в семье и квартире, устанавливают медицинское наблюдение. Дети, соприкасавшиеся с больным туберкулезом, подле­жат осмотру в противотуберкулезном диспансере 4 ра­за в год, а взрослые — 2 раза в год. Остальных лиц, проживающих в коммунальной квартире, где имеется больной с активной формой туберкулеза, обследуют на туберкулез один раз в год. Лиц, контактировавших с больным туберкулезом, снимают с учета в противоту­беркулезном учреждении через 2 года после снятия с учета больного.
Дети, подростки и взрослые, находящиеся в контакте с бациллярными больными, а также клинически здоро­вые дети, ^подростки и взрослые с недавним виражом туберкулезных реакций подлежат химиопрофилактике изониазидом или фтивазидом. Можно назначать эти препараты в сочетании с ПАСК.

Источник: М. Л. ВОЛОВСКЛЯ, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ С ОСНОВАМИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ» 1979

А так же в разделе «Туберкулез (Tuberculosis) »